胃脘痛（慢性胃炎）診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳）及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）》。
主要癥狀：不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。
次要癥狀：可兼有胃脘部脹滿、脹悶、噯氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。
本病可見(jiàn)于任何年齡段，以中老年多見(jiàn)，常反復(fù)發(fā)作。
2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)”（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)全國(guó)第二屆慢性胃炎共識(shí)會(huì)議，2006，上海）。
慢性胃炎常見(jiàn)上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。癥狀缺乏特異性，確診依賴于胃鏡及內(nèi)鏡下病理。
（1）內(nèi)鏡診斷
淺表性胃炎：內(nèi)鏡下可見(jiàn)紅斑（點(diǎn)狀、條狀、片狀）、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)或出血斑、黏膜水腫或滲出。
萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅白相間、以白為主、黏膜皺襞變平甚至消失、黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。
如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。
（2）病理診斷
根據(jù)需要可取2～5塊活檢組織，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材的部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果和簡(jiǎn)要病史。病理醫(yī)師應(yīng)報(bào)告每一塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，對(duì)Hp、慢性炎癥、活動(dòng)性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應(yīng)予以分級(jí)。
慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)與程度，臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見(jiàn)，做出病變范圍與程度的判斷。
（二）證候診斷
參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳）及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）》。
1．肝胃氣滯證：胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，噯氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。
2．肝胃郁熱證：胃脘饑嘈不適或灼痛，心煩易怒，嘈雜反酸，口干口苦，大便干燥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。
3．脾胃濕熱證：脘腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩脈滑或數(shù)。
4．脾胃氣虛證：胃脘脹滿或胃痛隱隱，餐后明顯，飲食不慎后易加重或發(fā)作，納呆，疲倦乏力，少氣懶言，四肢不溫，大便溏薄，舌淡或有齒印，苔薄白，脈沉弱。
5．脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。
6．胃陰不足證：胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，苔少或無(wú)，脈細(xì)或數(shù)。
7．胃絡(luò)瘀阻證：胃脘痞滿或痛有定處，胃痛拒按，黑便，面色暗滯，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥和中成藥
1．肝胃氣滯證
治法：疏肝理氣
推薦方藥：柴胡疏肝散加減。選用柴胡、香附、枳殼、白芍、陳皮、佛手、百合、烏藥、甘草。
中成藥：氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒等。
2．肝胃郁熱證
治法：疏肝清熱
推薦方藥：化肝煎合左金丸加減。選用柴胡、赤芍、青皮、陳皮、龍膽草、黃連、吳茱萸、烏賊骨、浙貝母、丹皮、梔子、甘草。
中成藥：加味左金丸等。
3．脾胃濕熱證
治法：清熱化濕
推薦方藥：黃連溫膽湯加減。選用黃連、半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹、黃芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。
中成藥：三九胃泰膠囊等。
4．脾胃氣虛證
治法：健脾益氣
推薦方藥：香砂六君子湯加減。選用黨參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、木香、法半夏、炙甘草。
中成藥：香砂六君丸等。
5．脾胃虛寒證
治法：溫中健脾。
推薦方藥：黃芪健中湯合理中湯加減。選用黃芪、桂枝、干姜、白術(shù)、法半夏、陳皮、黨參、茯苓、炙甘草。
中成藥：溫胃舒膠囊、虛寒胃痛顆粒等。
6．胃陰不足證
治法：養(yǎng)陰益胃。
推薦方藥：沙參麥冬湯加減。選用北沙參、麥冬、生地、玉竹、百合、烏藥、佛手、生甘草。
中成藥：養(yǎng)胃舒膠囊、陰虛胃痛顆粒等。
7．胃絡(luò)瘀阻證
治法：活血通絡(luò)。
推薦方藥：丹參飲合失笑散加減，選用丹參、砂仁、生蒲黃、莪術(shù)、五靈脂、三七粉（沖服）、元胡、川芎、當(dāng)歸等。
中成藥：復(fù)方田七胃痛膠囊、胃復(fù)春等。
（二）針灸治療
根據(jù)病情，選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針灸等治療方法。
（三）其他療法
根據(jù)病情需要，可選用穴位注射、背腧穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導(dǎo)入、胃腸動(dòng)力治療儀等療法。
（四）護(hù)理
根據(jù)不同證型進(jìn)行辨證施食、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)攝及健康教育等。
三、療效評(píng)價(jià)
（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1．主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
主要癥狀（胃脘痛及痞滿）的記錄與評(píng)價(jià)。按癥狀改善百分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%，計(jì)算主要癥狀改善百分率。
（1）痊愈：癥狀消失。
（2）顯效：癥狀改善百分率≥80%。
（3）進(jìn)步：50%≤癥狀改善百分率<80%。
（4）無(wú)效：癥狀改善百分率<50%。
（5）惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。
痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率。
2．證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。
臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。
顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%。
有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%。
無(wú)效：癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。
3.內(nèi)鏡下胃粘膜療效評(píng)定
分別對(duì)胃鏡下紅斑、糜爛、出血、膽汁反流，花斑、蒼白、血管顯露、黏膜結(jié)節(jié)等情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)鏡下表現(xiàn)的改善等級(jí)及總積分改善程度.
（1）痊愈：胃粘膜恢復(fù)正常。
（2）顯效：胃粘膜病變積分減少2級(jí)以上。
（3）有效：胃粘膜病變積分減少1級(jí)。
（4）無(wú)效：胃粘膜病變無(wú)改變或加重。
4．胃粘膜組織學(xué)療效評(píng)定
分別對(duì)病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動(dòng)性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)病理表現(xiàn)的改善等級(jí)及總積分改善程度.
（1）痊愈：胃粘膜病理恢復(fù)正常。
（2）顯效：胃粘膜病理積分減少2級(jí)。
（3）有效：胃粘膜病理積分減少1級(jí)。
（4）無(wú)效：胃粘膜炎癥程度無(wú)改變或加重。
5.量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的總積分及各領(lǐng)域積分前后變化進(jìn)行直接比較判定。
（二）評(píng)價(jià)方法
1．入院時(shí)的診斷與評(píng)價(jià)：在入院1～7天內(nèi)完成。內(nèi)容包括評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)內(nèi)容。
2．治療過(guò)程中的評(píng)價(jià)：對(duì)中醫(yī)證候?qū)W內(nèi)容進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，每周進(jìn)行一次。
3．出院時(shí)的評(píng)價(jià)：對(duì)所有患者進(jìn)行“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”中“中醫(yī)證候?qū)W”和“生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)需要和實(shí)際情況進(jìn)行 “胃鏡、病理組織學(xué)”評(píng)價(jià)。
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