第九章 其他外科疾病
第一節(jié) 凍瘡
凍瘡是人體遭受寒邪侵襲所引起的局部性或全身性損傷。相當(dāng)于西醫(yī)的凍傷。臨床上以暴露部位的局部性凍瘡為最常見.局部性者常根據(jù)受凍部位的不同，分別稱為“水浸足”、“水浸手”、“凍爛瘡”等；全身性凍傷稱為“凍死”，西醫(yī)稱為“凍僵”。
凍瘡病名始見于《諸病源候論》。 本病的特點(diǎn)是：局部性者以局部腫脹發(fā)涼﹑瘙癢﹑疼痛﹑皮膚紫斑，或起水皰﹑潰爛為主要表現(xiàn)；全身性者以體溫下降，四肢僵硬，甚則陽氣亡絕為主要表現(xiàn)，若不及時(shí)救治，可危及生命。
【病因病機(jī)】
《外科正宗》謂：“凍瘡乃天時(shí)嚴(yán)冷，氣血冰凝而成”。概括地說明了凍瘡的發(fā)病原因主要為寒冷所致。人體遭到嚴(yán)寒侵襲后，尤其是在潮濕﹑刮風(fēng)﹑防寒設(shè)備不良、衣帽和鞋襪緊小、長時(shí)間不活動(dòng)等情況下更易發(fā)生；若平素氣血衰弱﹑疲勞﹑饑餓﹑對(duì)寒冷敏感，亦容易導(dǎo)致本病發(fā)生。寒邪侵襲過久，耗傷元?dú)?，以致氣血運(yùn)行不暢，氣血凝滯，而成凍瘡；重者肌膚壞死，骨脫筋連，甚則陽氣絕于外，榮衛(wèi)結(jié)澀，不復(fù)流通而死。此外暴凍著熱、暴熱著凍也可導(dǎo)致氣血瘀滯而壞死成瘡。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是因肌體受低溫侵襲后，體溫調(diào)節(jié)中樞失常，血液循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝不良，繼之復(fù)溫后的微循環(huán)方面的改變，是凍傷引起組織損傷和壞死的基本原因。
【診斷】
1． 臨床表現(xiàn)
以兒童、婦女為多見。有在低溫環(huán)境下長時(shí)間停留史。
(1)局部性凍瘡 主要發(fā)生在手足、耳廓、面頰等暴露部位，多呈對(duì)稱性。輕者受凍部位先有寒冷感和針刺樣疼痛，皮膚呈蒼白﹑發(fā)涼，繼則出現(xiàn)紅腫﹑硬結(jié)或斑塊,自覺灼痛﹑麻木﹑瘙癢；重者受凍部位皮膚呈灰白、暗紅或紫色，并有大小不等的水皰或腫塊，疼痛劇烈,或局部感覺消失。如果出現(xiàn)紫血皰，勢將腐爛，潰后流膿、流水，甚至形成潰瘍。嚴(yán)重的可導(dǎo)致肌肉、筋骨損傷。凍瘡輕癥一般經(jīng)10天左右痊愈，愈后不留瘢痕。重癥患者往往需經(jīng)1～2個(gè)月，或氣溫轉(zhuǎn)暖時(shí)方能痊愈。
根據(jù)凍瘡復(fù)溫解凍后的損傷程度，可將其分為三度。
Ⅰ度（紅斑性凍瘡） 損傷在表皮層。局部皮膚紅斑、水腫，自覺發(fā)熱﹑瘙癢或灼痛。
Ⅱ度（水皰性凍瘡） 損傷達(dá)真皮層。皮膚紅腫更加顯著，有水皰或大皰形成，皰內(nèi)液體色黃或成血性。疼痛較劇烈，對(duì)冷﹑熱﹑針刺感覺不敏感。
Ⅲ度（壞死性凍瘡） 損傷達(dá)全皮層，嚴(yán)重者可深及皮下組織﹑肌肉﹑骨骼，甚至機(jī)體壞疽。初似Ⅱ度凍瘡，但水皰液為血性，繼則皮膚變黑或紫黑，直至出現(xiàn)組織壞疽,一般多呈干性壞疽，皮溫極低，觸之冰冷，疼痛遲鈍或消失。有的表現(xiàn)為壞死組織周圍水腫，疼痛明顯。若壞死區(qū)域波及肌肉、骨骼甚至整個(gè)肢體時(shí)，則局部完全失去感覺和運(yùn)動(dòng)功能。壞死組織脫落后，創(chuàng)面愈合甚慢而留有瘢痕。嚴(yán)重者形成頑固性潰瘍，經(jīng)久不愈，治愈后多留有功能障礙或致殘。若染毒腐潰，可呈現(xiàn)濕性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，甚至合并內(nèi)陷而危及生命。
(2)全身性凍瘡 開始時(shí)全身血管收縮產(chǎn)生寒戰(zhàn)，隨著體溫的下降，患者出現(xiàn)疼痛性發(fā)冷、發(fā)紺、知覺遲鈍﹑頭暈﹑四肢無力﹑昏昏欲睡等表現(xiàn)。繼而出現(xiàn)肢體麻木﹑僵硬﹑幻覺﹑視力或聽力減退﹑意識(shí)模糊﹑呼吸淺快﹑脈博細(xì)弱﹑知覺消失甚至昏迷，如不及時(shí)搶救，可導(dǎo)致死亡。
2． 實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查
Ⅲ度凍瘡懷疑有骨壞死時(shí)，可行X線檢查；出現(xiàn)濕性壞疽或合并肺部感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增加；創(chuàng)面有膿液時(shí)，可做膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
【鑒別診斷】
1.類丹毒 多發(fā)生于接觸魚類和豬肉的手部，手指和手背出現(xiàn)局限性深紅色或青紫色斑，腫脹明顯，陣發(fā)性疼痛和瘙癢，有游走性，很少超越腕部。一般2周內(nèi)自愈，不會(huì)潰爛。
2.多形性紅斑 多發(fā)于春秋兩季，以手足、面部、頸旁多見，皮損為風(fēng)團(tuán)樣丘疹或紅斑，顏色鮮紅或紫暗，典型者中心部常發(fā)生重疊水皰，形成特殊的虹膜狀。常伴有發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。
【治療】
本病因寒盛陽虛，氣血冰凝所致，故治宜溫通散寒，補(bǔ)陽活脈為原則。Ⅰ﹑Ⅱ度凍瘡以外治為主。Ⅲ度凍瘡要內(nèi)外合治。全身性凍瘡要立即搶救復(fù)溫，忌用直接火烘或暴熱解凍之法，否則反失生機(jī)。
1． 辨證論治
(1)內(nèi)治
①寒凝血瘀證
證侯：局部麻木冷痛，膚色青紫或暗紅，腫脹結(jié)塊，或有水皰，發(fā)癢，手足清冷。舌淡苔白，脈沉或沉細(xì)。
治法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。
方藥：當(dāng)歸四逆湯或桂枝加當(dāng)歸湯加減。可加黃芪、丹參、紅花。
②寒盛陽衰證
證侯：時(shí)時(shí)寒戰(zhàn)，四肢厥冷，感覺麻木，幻覺幻視，意識(shí)模糊，蜷臥嗜睡，呼吸微弱，甚則神志不清。舌淡紫苔白，脈微欲絕。
治法：回陽救脫，散寒通脈。
方藥：四逆加人參湯或參附湯加味。休克者加生龍骨﹑生牡蠣﹑白芍﹑炙甘草。
③寒凝化熱證
證侯：凍傷后局部壞死，瘡面潰爛流膿，四周紅腫色暗，疼痛加重，伴發(fā)熱口干，舌紅苔黃，脈數(shù)等。
治法：清熱解毒，活血止痛。
方藥：四妙勇安湯加減。熱盛加蒲公英、地??；氣虛加黃芪；疼痛甚者加延胡索、炙乳香、炙沒藥等。
④氣血虛瘀證
證侯：神疲體倦，氣短懶言，面色少華，瘡面不斂，瘡周圍暗紅漫腫、麻木。舌淡，苔白，脈細(xì)弱或虛大無力。
治法：益氣養(yǎng)血，祛瘀通脈。
方藥：人參養(yǎng)榮湯或八珍湯合桂枝湯加減。
(2) 外治
①Ⅰ﹑Ⅱ度凍瘡 10﹪胡椒酒精浸液（取胡椒粉10g，加95﹪酒精至100ml，浸7天后,其上清液即可外用），外涂，每日數(shù)次；或凍傷膏外敷，每日2次，并加以包扎；紅靈酒或生姜辣椒酊（生姜、干辣椒各60g，放入95﹪酒精300ml內(nèi),浸泡10天，去渣貯瓶備用）外擦，輕揉按摩患處，每天2～3次，用于紅腫痛癢未潰者；凍瘡膏或陽和解凝膏外涂；或芫花﹑甘草各15g，煎水洗浴患處，每天3次。
有水皰的Ⅱ度凍瘡，局部消毒后，用無菌注射器抽出皰液，或用無菌剪刀在水皰低位剪個(gè)小口放出皰液，外涂凍傷膏、紅油膏、或生肌白玉膏等。
②Ⅲ度凍瘡 用75﹪酒精或碘伏液消毒患處及周圍皮膚，有水皰或血皰者，用注射器抽液后用紅油膏紗布包扎保暖；有潰爛時(shí)用紅油膏摻八二丹外敷；腐脫新生時(shí)，用紅油膏摻生肌散或用生肌玉紅膏外敷；局部壞死嚴(yán)重，骨脫筋連者，可配合手術(shù)修切；肢端全部壞死或濕性壞疽威脅生命時(shí)，可行截肢（趾、指）術(shù)。
⒉ 其他療法
(1) 急救和復(fù)溫
嚴(yán)重的全身性凍瘡患者，必須立即采取急救措施。迅速使患者脫離寒冷環(huán)境，首先脫去冰冷潮濕的衣服、鞋襪（如衣服﹑鞋襪連同肢體凍結(jié)者，不可勉強(qiáng)，以免造成皮膚撕脫，可立即浸入40℃左右溫水中，待融化后脫下或剪開）。必要時(shí)還應(yīng)施行人工呼吸和抗休克等各種對(duì)證處理。對(duì)凍僵患者立即施行局部或全身快速復(fù)溫，用38℃～42℃恒熱溫水浸泡傷肢或浸泡全身，局部20分種，全身30分鐘內(nèi)，體溫迅速提高至接近正常，以指（趾）甲床出現(xiàn)潮紅有溫?zé)岣袨橹?，不宜過久。復(fù)溫后立即離開溫水，覆蓋保暖?？山o予姜湯﹑糖水﹑茶水等溫?zé)犸嬃希嗫缮倭匡嬀萍昂骑嬃?，以促進(jìn)血液循環(huán)，擴(kuò)張周圍血管。必要時(shí)靜脈輸入加溫（不超過37℃）的葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐﹑能量合劑等。早期復(fù)溫過程中，嚴(yán)禁用雪搓﹑用火烤或冷水浴等。在急救時(shí)，如一時(shí)無法獲得熱水，可將凍肢置于救護(hù)者懷中或腋下復(fù)溫。
(2) 西醫(yī)治療
全身性凍瘡復(fù)溫后出現(xiàn)休克者，給予人工呼吸﹑心臟按摩﹑抗休克治療。并根據(jù)情況給予輸液、吸氧（或應(yīng)用高壓氧）、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、維持營養(yǎng)、選用改善血循環(huán)藥物等。Ⅲ度以上凍瘡注射破傷風(fēng)抗毒素，并應(yīng)用抗生素防治感染。嚴(yán)重凍傷有肌膚壞死者，多采用暴露療法，待界限清楚后，切除壞死組織，較大創(chuàng)面可植皮，嚴(yán)重肢體壞疽者行截肢術(shù)。
【預(yù)防和調(diào)護(hù)】
⒈ 普及預(yù)防知識(shí)，加強(qiáng)抗寒鍛煉。
⒉ 在寒冷環(huán)境下工作的人員注意防寒保暖。尤其對(duì)手﹑足﹑耳﹑鼻等暴露部位的保護(hù)。
⒊ 防濕、防靜，保持服裝鞋襪干燥，腳汗多者，可涂3﹪～5﹪甲醛液。冬天戶外作業(yè)，靜止時(shí)間不易過長，適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。
⒋ 受凍后，不宜立即用火烤，防止?jié)€成瘡。
⒌ 凍瘡未潰發(fā)癢，切忌用力搔抓，防止皮膚破傷感染。
第二節(jié) 燒傷
燒傷是由于熱力（火焰、灼熱的氣體、液體或固體）、電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等作用于人體而引起的一種局部或全身急性損傷性疾病。在古代，一般以火燒和湯燙者居多，故又稱為水火燙傷、湯潑火傷、火燒瘡、湯火瘡、火瘡等。由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了化學(xué)燒傷、放射性燒傷、電擊傷等。
祖國醫(yī)學(xué)在治療燒傷方面歷史悠久，早在晉代《肘后方》中就有“燙火灼傷用年久石灰敷之，或加油調(diào)”和“豬脂煎柳白皮成膏”外敷的記載。歷代醫(yī)家不斷完善和提高，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，有些至今仍在臨床上應(yīng)用。近代，我國在中西醫(yī)結(jié)合防治燒傷方面取得了可喜成績。
【病因病機(jī)】
強(qiáng)熱侵害人體，導(dǎo)致皮肉腐爛而成。主要有火焰、熱水（油）、蒸汽、電流、激光、放射線、化學(xué)物質(zhì)和戰(zhàn)時(shí)火器等。輕者，僅皮肉損傷；重者，除皮肉損傷外，因火毒熾盛，傷津耗液，損傷陽氣，致氣陰兩傷?；蛞蚧鸲厩秩霠I血，內(nèi)攻臟腑，導(dǎo)致臟腑失和，陰陽平衡失調(diào)，重者可致死亡。
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為高溫可直接造成局部組織細(xì)胞損害，發(fā)生變質(zhì)、壞死、甚至炭化。大面積嚴(yán)重?zé)齻梢鹑硇宰兓?，早期可因大量體液丟失和劇烈疼痛引起休克。在體液回收期和焦痂脫落期細(xì)菌感染可引起膿毒敗血癥。創(chuàng)面修復(fù)愈合可形成大量瘢痕或形成頑固性潰瘍。
【診斷】
1. 臨床表現(xiàn)
(1) 輕度燒傷 面積較小，一般無全身表現(xiàn)，僅有局部皮膚潮紅，腫脹，劇烈疼痛，或有水皰。
(2) 重度燒傷 面積大，多因火毒熾盛，入于營血，甚至內(nèi)攻臟腑而出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀。病程一般分三期：
①早期（休克期） 往往發(fā)生在燒傷后48小時(shí)之內(nèi)，主要為體液大量滲出和劇烈疼痛引起。表現(xiàn)為全身或局部出現(xiàn)反應(yīng)性水腫，創(chuàng)面出現(xiàn)水皰、焦痂和大量體液滲出?；颊邿┰瓴话?，口渴喜飲，呼吸短促，尿少或惡心嘔吐。嚴(yán)重者出現(xiàn)面色蒼白，身疲肢冷，淡漠嗜睡，呼吸氣微，體溫不升，血壓下降。脈微欲絕或微細(xì)而數(shù)等津傷氣脫、亡陰亡陽的危候。
②中期（感染期） 燒傷后熱毒熾盛，體表大面積創(chuàng)面存在，全身抵抗力下降，火毒內(nèi)陷（細(xì)菌入侵感染），內(nèi)攻臟腑，證見：壯熱煩渴，寒戰(zhàn)，躁動(dòng)不安，口干唇燥，呼吸淺快，甚則神昏譫語，皮膚發(fā)斑，吐血衄血，四肢抽搐，納呆，腹脹便秘，小便短赤。舌紅或紅絳而干，苔黃或黃糙，或黑苔，或舌光無苔，脈洪數(shù)或弦數(shù)等。此時(shí)創(chuàng)面出現(xiàn)壞死斑或出血點(diǎn)，膿腐增多，膿液黃稠腥臭或淡黃稀薄，或呈綠色。有焦痂者，焦痂軟化潮濕，或痂下積膿。
以上癥狀多發(fā)生在三個(gè)時(shí)期，一是傷后3～7天體液回流期，隨著組織間液返回血管，火毒內(nèi)陷（細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)）；二是燒傷后2～4周焦痂自溶脫痂期，大量焦痂脫落，出現(xiàn)新鮮創(chuàng)面，創(chuàng)面繼發(fā)感染；三是燒傷一個(gè)月后恢復(fù)期，患者體質(zhì)消耗嚴(yán)重，氣陰兩傷，正氣虛損，抵抗力低下，火熱余毒乘虛內(nèi)陷臟腑。
③后期（修復(fù)期） 邪退正虛，患者形體消瘦，神疲乏力，面白無華，納谷不香，腹脹便溏，口渴心煩，低熱，盜汗，口干少津。舌紅或淡紅，或舌光無苔，脈細(xì)或細(xì)弱無力。此期創(chuàng)面基本愈合，深Ⅱ度燒傷愈合后，留有輕度瘢痕。Ⅲ度燒傷愈合后產(chǎn)生大量瘢痕或畸型愈合；若創(chuàng)面較大時(shí)，如不經(jīng)植皮，多難愈合，有時(shí)可形成頑固性潰瘍。
(3) 燒傷面積的計(jì)算
①手掌法 傷員本人五指并攏時(shí)，一只手掌的面積占體表面積的1﹪。此法常用于小面積或散在燒傷的計(jì)算。
②中國九分法 將全身體表面積分為11個(gè)9等份。成人頭、面、頸部為9﹪；雙上肢為2×9﹪；軀干前后包括外陰部為3×9﹪；雙下肢包括臀部為5×9﹪＋1﹪＝46﹪。
③兒童燒傷面積計(jì)算法 小兒的軀干和雙上肢的體表面積所占百分比與成人相似。特點(diǎn)是頭大下肢小，隨著年齡的增長，其比例也不同。計(jì)算公式如下：
頭頸面部：9 ＋（12－年齡）＝？﹪
雙下肢：46 －（12－年齡）＝？﹪
(4) 燒傷深度的計(jì)算 燒傷深度一般采用三度四分法，即Ⅰ度、Ⅱ度（又分淺Ⅱ度、深Ⅱ度）和Ⅲ度燒傷（見圖9—1，表9—1）。
表9—1 燒傷深度的計(jì)算
分度
深 度
創(chuàng)面表現(xiàn)
創(chuàng)面無感染時(shí)的愈合過程
Ⅰ度（紅斑）
達(dá)表皮角質(zhì)層
紅腫熱痛，感覺過敏，表面干燥
2～3天后脫屑痊愈，無瘢痕
Ⅱ
度︵水皰︶
淺Ⅱ度
達(dá)真皮淺層，部分生發(fā)層健在
劇痛，感覺過敏，有水皰，基底部呈均勻紅色、潮濕，局部腫脹
1～2周愈合，無瘢痕，有色素沉著
深Ⅱ度
達(dá)真皮深層，有皮膚附件殘留
痛覺消失，有水皰，基底蒼白，間有紅色斑點(diǎn)、潮濕
3～4周愈合，可有瘢痕
Ⅲ度（焦痂）
達(dá)皮膚全層，甚至傷及皮下組織，肌肉和骨骼
痛覺消失，無彈力，堅(jiān)硬如皮革樣，蠟白焦黃或炭化，干燥。干后皮下靜脈阻塞如樹枝狀
2～4周焦痂脫落，形成肉芽創(chuàng)面，除小面積外，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕攣縮
燒傷的深度可因時(shí)間、條件而繼續(xù)
發(fā)展，如在燒傷后48小時(shí)左右，Ⅰ度
燒傷可因組織反應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行而轉(zhuǎn)變?yōu)棰蚨龋?div style="height:15px;">
深Ⅱ度燒傷處理不當(dāng)可變?yōu)棰蠖?。因此?div style="height:15px;">
在燒傷48小時(shí)后和創(chuàng)面愈合過程中，應(yīng)
分別對(duì)損傷深度重新復(fù)核。
(5) 燒傷嚴(yán)重程度分類
為了設(shè)計(jì)治療方案，需要對(duì)燒傷的
嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，一般分為4類：
①輕度燒傷 Ⅱ度燒傷面積在10﹪
（小兒在5﹪）以下。
②中度燒傷 Ⅱ度燒傷面積在
11﹪～30﹪（小兒6﹪～15﹪）；或
Ⅲ度面積在10﹪（小兒5﹪）以下。
③重度燒傷 總面積在31﹪～50﹪ ；
或Ⅲ度燒傷在11﹪～20﹪（小兒總面積在
15﹪～25﹪或Ⅲ度在5﹪～10﹪）；Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖達(dá)不到上述百分比，但已發(fā)生休克、嚴(yán)重呼吸道燒傷或合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷或化學(xué)中毒者。
④特重?zé)齻?nbsp; 總面積在50﹪以上；或Ⅲ度燒傷20﹪以上（小兒總面積25﹪以上，或Ⅲ度燒傷在10﹪以上）。
2．實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查
重度燒傷早期，體液丟失，血液濃縮時(shí)，血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和紅細(xì)胞壓積明顯增高，尿比重增高；代謝性酸中毒時(shí)，二氧化碳結(jié)合力降低，非蛋白氮升高，有條件時(shí)可查血?dú)夥治?，以及血清Na+、K+、CI--的測定，以確定有否酸中毒；膿毒敗血癥時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)常在10×109/L～25×109/L之間，中性粒細(xì)胞達(dá)85﹪以上，并可見中性核左移及中毒顆粒。血培養(yǎng)陽性時(shí)有助于診斷；膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)有助于確定致病菌種類，可針對(duì)性地選擇抗生素。
【治療】
小面積輕度燒傷，可單用外治法；大面積重度燒傷，必須內(nèi)外兼治，中西醫(yī)結(jié)合治療。內(nèi)治原則以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰為主。外治在于正確處理燒傷創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔，預(yù)防和控制感染，促進(jìn)愈合為原則。深Ⅱ度創(chuàng)面要爭取和促進(jìn)痂下愈合，減少瘢痕形成；Ⅲ度創(chuàng)面早期保持焦痂完整干燥，爭取早期切痂植皮，縮短療程。
⒈ 辨證論治
(1) 內(nèi)治
①火毒傷津證
證侯：壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤。舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或舌光無苔，脈洪數(shù)或弦細(xì)數(shù)。
治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。
方藥：黃連解毒湯﹑銀花甘草湯﹑犀角地黃湯或清營湯加減?？诟缮跽呒吁r石斛﹑天花粉等；便秘加生大黃；尿赤加白茅根﹑淡竹葉等。
②陰傷陽脫證
證侯：神疲倦臥，面色蒼白，呼吸氣微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，體溫不升反低，尿少；全身或局部水腫，創(chuàng)面大量液體滲出。舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩無苔，脈微欲絕或虛大無力等。
治法：回陽救逆，益氣護(hù)陰。
方藥：四逆湯﹑參附湯合生脈散加味。冷汗淋漓加煅龍骨﹑煅牡蠣﹑黃芪﹑白芍﹑炙甘草。
③火毒內(nèi)陷證
證侯：壯熱不退，口干唇燥，躁動(dòng)不安，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或焦干起刺，脈弦數(shù)等。若火毒傳心，可見煩躁不安，神昏譫語；若火毒傳肺，可見呼吸氣粗，鼻翼煽動(dòng)，咳嗽痰鳴，痰中帶血；若火毒傳肝，可見黃疸，雙目上視，痙攣抽搐；若火毒傳脾，可見腹脹便結(jié)，便溏粘臭，惡心嘔吐，不思飲食，或有嘔血、便血；若火毒傳腎，可見浮腫，尿血或尿閉。
治法：清營涼血解毒。
方藥：清營湯或黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。神昏譫語者，加服安宮牛黃丸或紫雪丹；氣粗咳喘加生石膏﹑知母﹑貝母﹑桔梗﹑魚腥草﹑桑白皮﹑鮮蘆根；抽搐加羚羊角粉（沖）﹑鉤藤﹑石決明；腹脹便秘，惡心嘔吐加大黃﹑玄明粉﹑枳實(shí)﹑厚樸﹑大腹皮﹑木香；嘔血﹑便血加地榆炭﹑側(cè)柏炭﹑槐花炭﹑白芨﹑三七﹑藕節(jié)炭；尿少或尿閉加白茅根﹑車前子﹑淡竹葉﹑澤瀉；血尿加生地﹑大小薊﹑黃柏炭﹑琥珀等。
④氣血兩虛證
證侯：疾病后期，火毒漸退，低熱或不發(fā)熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色無華，食欲不振，自汗，盜汗；創(chuàng)面肉芽色淡，愈合遲緩。舌淡，苔薄白或薄黃，脈細(xì)弱等。
治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼清余毒。
方藥：托里消毒散或八珍湯加金銀花﹑黃芪。食欲不振加神曲﹑麥芽﹑雞內(nèi)金﹑薏苡仁﹑砂仁。
⑤脾虛陰傷證
證侯：疾病后期，火毒已退，脾胃虛弱，陰津耗損，面色萎黃，納呆食少，腹脹便溏，口干少津，或口舌生糜。舌暗紅而干，苔花剝或光滑無苔，脈細(xì)數(shù)等。
治法：補(bǔ)氣健脾，益胃養(yǎng)陰。
方藥：益胃湯合參苓白術(shù)散加減。
(1) 外治
①清創(chuàng)術(shù) 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，盡量清除創(chuàng)面沾染。重癥患者一般在冬眠下進(jìn)行。并發(fā)休克者，待休克糾正后施行。清創(chuàng)前可先注射鎮(zhèn)靜止痛劑。修剪創(chuàng)面處毛發(fā)和過長的指（趾）甲，然后用37oC左右的消毒生理鹽水、1‰新潔爾滅或2﹪黃柏液等沖洗創(chuàng)面，輕輕抹去沾附物，修去失去活力的表皮，大水皰剪開，直至創(chuàng)面清潔。創(chuàng)周皮膚用碘伏或1‰新潔爾滅消毒。清創(chuàng)后肌注破傷風(fēng)抗毒素1500IU～3000IU，重傷患者2周后再注射一次。
②初期 根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位、深淺，選用不同方法。一般肢體部位、中小面積燒傷創(chuàng)面多采用包扎療法；頭面、頸部、會(huì)陰部和大面積創(chuàng)面多采用暴露療法。
小面積Ⅰ、Ⅱ度燒傷可外涂京萬紅燙傷藥膏、清涼膏、紫草膏、萬花油等，暴露或包扎；或用地榆粉、大黃粉各等份，麻油調(diào)敷后包扎，隔日換藥一次。
較大面積的Ⅱ度燒傷，皮膚無破損者，抽出皰內(nèi)液體后，用虎地酊噴灑創(chuàng)面，每日數(shù)次；水皰完整或水皰已破者，剪去破損外皮，外用濕潤燒傷膏；或外用液體石蠟（滅菌后）100ml加入慶大霉素80萬U，調(diào)勻后外涂，每日數(shù)次；或用安醫(yī)3號(hào)制痂酊，每2～4小時(shí)噴灑或外涂一次，12～24小時(shí)左右結(jié)痂，以后每日3～4次。
Ⅲ度燒傷可外涂碘伏，保持焦痂干燥，防止感染。全身情況好者，于3～6天后采取分批多次切痂并植皮，或保痂開窗植皮；傷員情況及條件不允許切痂植皮時(shí)，可采用“蠶食脫痂”法，于傷后2～3周左右痂下自溶時(shí)，分批分區(qū)剪去痂皮并植皮；亦可外用水火燙傷膏、創(chuàng)灼膏等脫痂。
③中期 創(chuàng)面感染者，可根據(jù)創(chuàng)面大小、感染性質(zhì)（一般細(xì)菌感染、綠膿桿菌感染或真菌感染）的不同，采用不同的外用藥和方法。一般小面積感染創(chuàng)面可外用黃連膏、紅油膏、生肌玉紅膏外敷。亦可用綿白糖（量要大，細(xì)菌在高滲環(huán)境下無法生存）加九一丹少許直接外用，每日包扎換藥一次；較大面積感染創(chuàng)面，滲液較多，可選用2﹪黃連液、2﹪黃柏液、10﹪虎仗液、0.75﹪枯礬混懸液、銀花甘草液濕敷；痂下積膿者，要盡快去痂引流，用上述藥液浸泡或濕敷。（應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查，指導(dǎo)用藥）。對(duì)綠膿桿菌感染者，創(chuàng)面有綠色膿液，可用10﹪甲磺滅膿﹑1﹪慶大霉素紗布濕敷。
③后期 腐脫新生時(shí)，用生肌白玉膏、生肌玉紅膏或生肌散外敷。
⒉ 其他療法
(1) 現(xiàn)場急救 迅速消除致傷原因，脫離現(xiàn)場。如鄰近有涼水，可先浸泡或沖淋以降低溫度。用剪刀將傷處衣服剪開脫下，避免強(qiáng)脫，以免加重皮膚損傷。用消毒或清潔敷料、被單、衣服等簡單包扎或覆蓋創(chuàng)面，避免污染和再損傷；酸﹑堿等化學(xué)物質(zhì)致傷時(shí)，迅速脫去被浸濕的衣服，用大量清水沖洗20分鐘以上；大面積燒傷患者給予口服云南白藥、去痛片或三七粉等止痛藥，甚至可使用杜冷丁、嗎啡等；呼吸道燒傷出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即行氣管切開，氧氣吸入；昏迷患者立即輸液搶救，并將傷員頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐物、血快阻塞呼吸道；呼吸、心跳停止者，立即進(jìn)行人工呼吸、心臟按摩；合并大出血者，立即止血；有骨折者予以簡單固定。爭取在短時(shí)間內(nèi)，休克未發(fā)生前送醫(yī)院，如有發(fā)生休克可能者，在途中繼續(xù)靜脈輸液。
(2) 西醫(yī)治療原則 西醫(yī)治療輕度燒傷，主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染；對(duì)大面積重度燒傷，則采取局部治療和全身治療并重的原則。燒傷后著重防治低血流量休克，盡快給予輸液以恢復(fù)血容量，并給予營養(yǎng)支持，糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂。合理應(yīng)用抗生素防治感染，一般首選青霉素和第一代﹑第二代頭孢菌素等，或根據(jù)創(chuàng)面膿液細(xì)菌培養(yǎng)選用足量敏感的抗生素。對(duì)創(chuàng)面處理多采用暴露療法，局部應(yīng)用抗菌藥物。Ⅲ度燒傷多采用切痂植皮術(shù)等治療。
【預(yù)防和調(diào)護(hù)】
⒈ 加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，開展防火宣傳教育。
⒉ 在家庭或幼兒園，開水﹑熱粥﹑熱湯要放好，以免燙傷小孩；教育小孩不要玩火。
⒊ 大面積燒傷患者住院后實(shí)施無菌隔離1～2周，病室要定時(shí)通風(fēng)，保持干燥，限制人員進(jìn)出，接觸患者的敷料﹑被單﹑物品等注意滅菌。
⒋ 精心護(hù)理，勤翻身，防止創(chuàng)面長期受壓，保持痂皮干燥和完整。
⒌ 鼓勵(lì)患者進(jìn)食，可以綠豆湯、西瓜汁、水果露、銀花甘草湯等代茶頻服；多食新鮮蔬菜、水果、禽蛋、瘦肉之品。忌食辛辣、肥膩、魚腥之品。
第三節(jié) 毒蛇咬傷
目前已知我國的蛇類有173種，其中毒蛇48種，華南地區(qū)較多，主要出沒于山林、田野、海邊等處，是一種對(duì)勞動(dòng)人民危害較大的災(zāi)害性、外傷性外科疾病。毒蛇咬傷雖然在我國南方多見，但毒蛇在全國范圍內(nèi)均有不同程度分布。危害較大，能致人死亡的主要有10種。神經(jīng)毒者有銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇，血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇和烙鐵頭蛇，混合毒者有眼鏡蛇、眼鏡王蛇和蝮蛇。
【蛇毒的一般理化性質(zhì)】
蛇毒是一種復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，含有多種毒蛋白。新鮮毒液粘稠、透明或淡黃色，含水65%，比重1.030~1.080，加熱65℃以上，容易破壞。新鮮蛇毒呈弱酸性，腥苦味，與空氣接觸易生泡沫，在常溫下24小時(shí)變性，冰箱內(nèi)保存15~30天毒性不變，干燥蛇毒保持原毒力25年以上。眼鏡蛇毒經(jīng)100℃加熱15分鐘，仍保持部分毒力，非經(jīng)久煮，不能破壞。凡能使蛋白質(zhì)沉淀、變性的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、氧化劑、還原劑、消化酶及重金屬鹽類，均能破壞蛇毒。
【蛇毒的有毒成分】
蛇毒主要成分是神經(jīng)毒、血循毒和酶，其成分的多少或有無，隨著蛇種而異。
1．神經(jīng)毒（風(fēng)毒） 主要是阻斷神經(jīng)肌肉的接頭引起弛緩型麻痹，終至周圍性呼吸衰竭，引起缺氧性腦病、肺部感染及循環(huán)衰竭，若搶救不及可導(dǎo)致死亡。
神經(jīng)毒作用有兩種表現(xiàn)，一種作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢的突觸前及突觸后部位，主要抑制運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體，使肌肉內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿不能發(fā)揮其原有的去極化作用，從而導(dǎo)致橫紋肌松弛。故在臨床上銀環(huán)蛇咬傷危重型病人，其所致的呼吸麻痹恢復(fù)較慢。眼鏡蛇毒是另一種作用，對(duì)乙酰膽堿受體的功能無影響，卻有抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末稍釋放介質(zhì)的作用，這種呼吸麻痹的病人，用新斯的明有一定的療效。
神經(jīng)毒主要產(chǎn)生肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，如舌肌運(yùn)動(dòng)障礙產(chǎn)生語言困難，咽縮肌運(yùn)動(dòng)障礙產(chǎn)生吞咽困難，眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙產(chǎn)生眼球運(yùn)動(dòng)遲鈍及復(fù)視，胸肌、肋間肌和膈肌運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生呼吸麻痹。這些癥狀從中醫(yī)的角度看來，是屬于風(fēng)邪阻絡(luò)癥狀，故中醫(yī)將神經(jīng)毒命名為“風(fēng)毒”。
2．血循毒（火毒） 血循毒的種類很多，成分復(fù)雜，血循毒對(duì)心血管和血液系統(tǒng)產(chǎn)生多方面的毒性作用。
（1）心臟毒 毒性極強(qiáng)，可損害心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能。高濃度的心臟毒能引起離體的蛙心收縮期停跳，低濃度的卻能興奮，此毒素對(duì)哺乳動(dòng)物心臟有極強(qiáng)的毒害作用，發(fā)生短暫興奮后轉(zhuǎn)入抑制，心搏動(dòng)障礙，心室纖顫，心肌壞死，最后死于心力衰竭。
（2）出血毒素 是一種血管毒，作用于細(xì)胞的粘合物質(zhì)，使其通透性增加，而形態(tài)仍然完整，沒有損害細(xì)胞作用。如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起廣泛性血液外滲透，導(dǎo)致顯著的全身出血，甚至心、肺、肝、腎、腦實(shí)質(zhì)出血而致死亡。
（3）溶血毒素 有直接和間接溶血因子，間接溶血因子為磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子存在眼鏡蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解紅細(xì)胞。直接與間接溶血因子有協(xié)同作用，近年來研究證明直接溶血因子與心臟毒是同一物質(zhì)。血循毒能導(dǎo)致局部腫脹，進(jìn)而壞死，引起全身性出血及溶血等嚴(yán)重癥狀。中醫(yī)認(rèn)為熱毒壅滯則腫，熱勝則肉腐，熱迫血妄行則出血、衄血，故將血循毒命名為“火毒”?；鸲緝?nèi)陷，傳入心包，可出現(xiàn)閉、脫危重之癥。
3．酶 蛇毒中含有各種酶，使蛇毒的致病作用更為復(fù)雜。根據(jù)國內(nèi)外資料，已查明蛇毒中含的酶有25種左右，這里只簡單介紹常見四種酶。
（1）蛋白質(zhì)水解酶 多種蛇毒均含有此種酶。它可損害血管壁內(nèi)皮細(xì)胞，增加管壁的通透性，導(dǎo)致血漿外滲，組織水腫，局部肌肉壞死，甚至深部組織潰爛。此酶相當(dāng)中醫(yī)的“火毒”。
（2）磷脂酶A 其毒性作用是間接溶血作用，它使卵磷脂轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎蚜字氯苎鸬娜苎Y是極為嚴(yán)重的。磷脂酶A可促成產(chǎn)生溶血卵磷脂而損及神經(jīng)組織，或直接協(xié)助蛇毒中的神經(jīng)毒或心臟毒進(jìn)入神經(jīng)組織中，結(jié)果表現(xiàn)出嚴(yán)重的外周神經(jīng)癥狀。此酶還可以使毛細(xì)血管通透性增加而引起出血，并可釋放組織胺、5-羥色胺、腎上腺素、緩動(dòng)素等，間接干擾心血管系統(tǒng)的功能。此酶的毒性作用相當(dāng)于中醫(yī)的“風(fēng)火毒”。
（3）透明質(zhì)酸酶 多數(shù)蛇毒中含有此酶。它能溶解細(xì)胞與纖維間質(zhì)（結(jié)締組織間的透明質(zhì)酸酶凝膠），破壞結(jié)締組織的完整性，促使蛇毒從咬傷局部向其周圍迅速擴(kuò)散、吸收。此酶亦相當(dāng)中醫(yī)的“火毒”。
（4）三磷酸腺甙酶 破壞三磷酸腺甙，而減少體內(nèi)能量供給，影響體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)、蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致各系統(tǒng)的生理功能障礙。此酶相當(dāng)于中醫(yī)的“風(fēng)火毒”。
【蛇毒的體內(nèi)過程】
毒蛇咬人時(shí)，其毒液通過管或溝狀的毒牙注入皮下組織。蛇毒主要由淋巴吸收再進(jìn)入血液循環(huán)分布全身。分子較小的神經(jīng)毒等也可直接進(jìn)入血液循環(huán)吸收。完好的皮膚沾染了蛇毒是沒有危險(xiǎn)的，因?yàn)樯叨静荒艽┩竿旰玫钠つw。蛇毒也不能穿透完好的粘膜，但經(jīng)過蛇毒作用發(fā)生炎癥反應(yīng)卻可以吸收蛇毒。蛇毒不可以通過原來有炎癥、有破損或有潰瘍的粘膜。
蛇傷早期，局部蛇毒比較集中，濃度較高。借助于其中的透明質(zhì)酸酶使之易于擴(kuò)散、穿透、迅速吸收。蛇毒擴(kuò)散至周圍組織與組織蛋白非特異性結(jié)合，游離蛇毒的擴(kuò)散梯度降低，故在局部以較緩慢的速度吸收。急救時(shí)，及早作傷肢結(jié)扎則蛇毒在局部停留時(shí)間會(huì)延長，擴(kuò)創(chuàng)、吸吮排毒及注射解毒藥物均要及早進(jìn)行。
蛇毒在體內(nèi)的分布，一般認(rèn)為肺、腎、心、局部、淋巴結(jié)等處含量較多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)極少。認(rèn)為這可能與器官血流量、蛇毒吸收通路及血腦屏障阻擋有關(guān)。有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明蛇毒與其靶細(xì)胞的特異性結(jié)合非常牢固。 蛇毒吸收后在血液循環(huán)中存在較多且較久，這可能是蛇毒在血中與血漿蛋白結(jié)合而使之停留較久。
蛇傷早期游離的蛇毒可流經(jīng)腎臟通過腎小球過濾排泄，而且還可以通過肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)進(jìn)行體內(nèi)解毒。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，人和動(dòng)物的消化腺體分泌物能破壞蛇毒，肝臟有解毒作用，而且可以從小便排出約70%的毒素。
【中醫(yī)對(duì)蛇毒體內(nèi)傳變過程的認(rèn)識(shí)】
中醫(yī)認(rèn)為蛇毒系風(fēng)、火二毒。風(fēng)者善行數(shù)變；火者生風(fēng)動(dòng)血，耗傷陰津。風(fēng)毒偏盛，每多化火；火毒熾盛，極易生風(fēng)。風(fēng)火相煽，則邪毒鴟張，必客于營血或內(nèi)陷厥陰，形成嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。
當(dāng)毒蛇咬傷人體后，風(fēng)火邪毒壅滯不通則痛則腫；風(fēng)火之邪化熱腐肌溶肉，故局部潰爛。風(fēng)火相煽，蛇毒鴟張，正不勝邪，則邪毒內(nèi)陷。毒熱熾盛，內(nèi)傳營血，耗血?jiǎng)友谑怯腥苎?、出血的癥狀；火毒熾盛，最易傷陰，陰傷而熱毒熾盛；熱極生風(fēng)，又有神昏譫語、抽搐等癥見。若邪毒內(nèi)陷厥陰，毒入心包，可發(fā)生邪毒蒙閉心包的閉證；或邪熱耗傷心陽的脫癥?？傊?，風(fēng)火毒邪均為陽熱之邪，具有發(fā)病急，變化快，病熱兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，其傳變規(guī)律與溫病近似，故辨證施治可借助于溫病學(xué)理論為指導(dǎo)。
毒蛇之風(fēng)火邪毒
注入人體局部
風(fēng)火毒邪壅滯
不通則腫則痛化
熱則腐肌溶肉
風(fēng)火相煽，蛇毒鴟張
正不勝邪，邪毒內(nèi)陷
—營血
→耗血?jiǎng)友苎?，出?div style="height:15px;">
→火毒傷陰————→陰虛毒盛
→火熱生風(fēng)
煩躁，抽搐
—厥陰
誘動(dòng)肝風(fēng)
毒入心包————→內(nèi)閉外脫
【診斷】
毒蛇咬傷屬于急診，必須迅速作出蛇屬那種，毒屬何類的診斷。否則貽誤病人的救治時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重的后果。毒蛇咬傷的診斷需要詳細(xì)的問診，仔細(xì)觀察局部情況及全身癥狀，參考必要的理化檢查，進(jìn)行綜合分析，以求做出正確診斷及治療方案。
1．病史
（1）咬傷的時(shí)間 詢問病人被蛇咬傷的具體日期、時(shí)間，治療經(jīng)過，以估計(jì)蛇毒侵入人體的淺深程度。
（2）咬傷的地點(diǎn)及蛇之形態(tài) 根據(jù)不同蛇類活動(dòng)的地點(diǎn)結(jié)合患者所訴蛇之形態(tài)，協(xié)助判斷蛇之所屬。如能帶蛇前來就診，診斷依據(jù)則更為可靠。
（3）咬傷的部位 注意蛇咬傷部位與其他因皮炎、癤腫、外傷所致的皮損區(qū)別開來。一般病人神志清楚，問診不難。如病人神志不清，或有些蛇咬傷局部癥狀不明顯，往往不易分辨?zhèn)跍?zhǔn)確部位，以致局部處理的不徹底。此外還應(yīng)了解局部傷口在自救互救過程中，作過什么方式的處理，均應(yīng)特別注意。
（4）宿因 應(yīng)著重詢問傷者是否有其它系統(tǒng)的慢性疾病史，特別應(yīng)詢問是否有肝炎、腎炎、高血壓、心臟病等。若合并這類疾病，往往預(yù)后不好。
2．局部癥狀 被毒蛇咬傷后，患部一般有較大而深的毒牙痕，往往是判斷何種蛇咬傷的重要依據(jù)。無毒蛇傷的牙痕小而排列整齊。患部如被污染或經(jīng)處理，則牙痕常難辨認(rèn)。神經(jīng)毒的毒蛇咬傷后，局部不紅不腫，無滲液、微痛、甚至麻木，常易被忽視而不及時(shí)處理，但所導(dǎo)向的淋巴結(jié)腫大和觸痛。血循毒的毒蛇咬傷后，傷口劇痛、腫脹、起水皰，所屬淋巴管、淋巴結(jié)發(fā)炎，有的傷口短期內(nèi)壞死形成潰瘍。混合毒的毒蛇咬傷后，即感疼痛，且逐漸加重，伴有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅腫，可擴(kuò)展整個(gè)肢體，常有水皰；嚴(yán)重者，傷口迅速變黑壞死，形成潰瘍，所導(dǎo)向淋巴結(jié)腫大和觸痛。
3．全身癥狀 神經(jīng)毒的毒蛇咬傷主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受損害，多在咬傷后1-6小時(shí)出現(xiàn)癥狀。輕者有頭暈、出汗、胸悶、四肢無力等；嚴(yán)重者出現(xiàn)瞳孔散大、視物模糊、語言不清、流涎、牙關(guān)緊閉、吞咽困難、昏迷、呼吸減弱或停止、脈象遲弱或不整、血壓下降，最后呼吸麻痹而死亡。
血循毒的毒蛇咬傷主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)受損害，有寒戰(zhàn)發(fā)熱，全身肌肉酸痛，皮下或內(nèi)臟出血（尿血、血紅蛋白尿、便血、衄血和吐血），繼而可以出現(xiàn)貧血、黃疸等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、循環(huán)衰竭。
混合毒的毒蛇咬傷主要表現(xiàn)神經(jīng)和血循環(huán)系統(tǒng)的損害，出現(xiàn)頭暈頭痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱，四肢無力，惡心嘔吐，全身肌肉酸痛，瞳孔縮小，肝大，黃疸等，脈象遲或數(shù)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能衰竭及呼吸停止。
4．中毒程度及預(yù)后的估計(jì) 蛇毒對(duì)機(jī)體所造成的損害和毒性強(qiáng)度及其注入機(jī)體的毒量有著密切關(guān)系。即蛇毒毒性愈強(qiáng)或注毒量愈多，則對(duì)機(jī)體所造成的損害愈嚴(yán)重。凡毒蛇咬傷后僅有局部反應(yīng)或一般全身反應(yīng)，而未出現(xiàn)全身中毒的典型癥狀或體征者，可作為輕度蛇傷；凡局部癥狀明顯，并出現(xiàn)全身中毒的典型癥狀或體征者可作為中度蛇傷；凡局部癥狀明顯并出現(xiàn)全身中毒嚴(yán)重的典型癥狀或體重者，可作為重度蛇傷；而有危象出現(xiàn)者可作為危型。但也應(yīng)注意某些特殊情況，如有的蛇傷雖無明顯的局部癥狀，只有典型的全身中毒嚴(yán)重癥狀或危象出現(xiàn)的病人，亦應(yīng)作為重度或危型蛇傷，引發(fā)重視。反之，如有的蛇傷雖未出現(xiàn)典型的全身中毒癥狀，但咬傷的部位是在頭頸部，局部癥狀嚴(yán)重又發(fā)展較迅速者，亦應(yīng)視為重度蛇傷。
蛇毒進(jìn)入人體對(duì)機(jī)體產(chǎn)生中毒的程度，關(guān)鍵取決于人體內(nèi)因。如病人體質(zhì)健壯，精神樂觀，對(duì)蛇傷有正確的認(rèn)識(shí)，則能發(fā)揮機(jī)體對(duì)蛇毒的主觀能動(dòng)作用，這類病人產(chǎn)生的中毒癥狀往往較輕，預(yù)后也比較好。另一種情況，如有些年老體弱病人、孕婦、經(jīng)期婦女、小兒或有肝腎功能減退的病人，機(jī)體抵抗力較弱，或?qū)ι邆狈φ_的知識(shí)的人，他們?cè)诒簧咭螅襁^度緊張，每因緊張而活動(dòng)過多，致使蛇毒被吸收增快增多，這類病人所產(chǎn)生的中毒癥狀就可能較重，治療效果和預(yù)后也較差。
【治療】
1．局部常規(guī)處理 毒蛇咬傷的局部常規(guī)處理，是指咬傷后，在短時(shí)間內(nèi)采取的緊急措施。包括早期結(jié)扎、擴(kuò)創(chuàng)排毒、燒灼、針刺、火罐排毒、封閉療法、局部用藥等。
（1）早期結(jié)扎 被毒蛇咬傷后，即刻用柔軟的繩子或布帶，或就近拾取適用的植物藤或莖葉等，在傷口上方超過一個(gè)關(guān)節(jié)，結(jié)扎松緊度以能阻斷淋巴液和靜脈血的回流，但不得妨礙動(dòng)脈血流。結(jié)扎后即可用清水、冷開水、肥皂水等沖洗傷口，以洗去周圍粘附的毒液。并每隔15-20分鐘放松1-2分鐘，以免肢體因缺血而壞死。在應(yīng)用有效的蛇藥30分鐘后，可去掉結(jié)扎。
（2）擴(kuò)創(chuàng)排毒 常規(guī)消毒后，沿牙痕作縱行切開1.5cm，深達(dá)皮下或作“+”切口，如有毒牙遺留應(yīng)取出，同時(shí)以1：5000高錳酸鉀溶液，或雙氧水反復(fù)多次沖洗，使傷口處蛇毒破壞，促進(jìn)局部排毒，以減輕中毒。但必須注意，凡尖吻蝮蛇、蝰蛇、蝮蛇咬傷后，傷口流血不止，且有全身出血現(xiàn)象，則不宜擴(kuò)創(chuàng)，以免發(fā)生出血性休克。
（3）燒灼、針刺、火罐排毒 在野外被毒蛇咬傷以后，可即用火柴頭5-7個(gè)，放在傷口上點(diǎn)燃燒灼1-2次，以破壞蛇毒。
出現(xiàn)腫脹時(shí)，可于手指蹼間（八邪穴）或足蹼間（八風(fēng)穴），皮膚消毒后用三棱針或粗針頭，與皮膚平等刺入約1cm，迅速拔出后將患肢下垂，并由近心端向遠(yuǎn)端擠壓以排除毒液，但被蝰蛇、尖吻蝮蛇咬傷時(shí)應(yīng)慎用，以防出血不止。
民間常用拔火罐的方法，以吸除傷口內(nèi)血性分泌物，達(dá)到減輕局部腫脹和蛇毒的吸收作用。
（4）封閉療法 毒蛇咬傷后，及早應(yīng)用普魯卡因溶液加地塞米松局部環(huán)封。其方法是在0.25%～0.5%普魯卡因溶液中，加入地塞米松5mg或氫化可的松50-100mg，在傷口周圍與患肢腫脹上方一寸處作深部皮下環(huán)封。
如果血循毒中毒局部腫脹迅速，還可采用10％～15%二乙胺四乙酸二鈉4ml加入0.25%普魯卡因溶液80-100ml中在肢體的腫脹上方1～2cm處環(huán)封，每日或隔日1次，以抑制蛇毒中蛋白水解酶的活性，防止或減輕局部組織壞死。
胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，對(duì)多種毒蛇咬傷有效。其方法是：胰蛋白酶2,000U加0.5%普魯卡因5～20ml，在牙痕中心及周圍注射達(dá)肌肉層或結(jié)扎上端進(jìn)行套式封閉。根據(jù)病情，12-24小時(shí)后重復(fù)注射，個(gè)別病人發(fā)生蕁麻疹過敏反應(yīng)，可用異丙嗪25mg肌肉注射。
（5）局部用藥 經(jīng)排毒方法治療后，可用1：5000呋喃西林溶液或高猛酸鉀溶液濕敷傷口，保持濕潤引流，以防創(chuàng)口閉合。同時(shí)可以用鮮草藥外敷，外敷草藥可分為兩大類，一是引起發(fā)泡草藥，如生南星、野芋、鵝不食草等，可選1-2種搗爛，外敷傷處周圍，以引發(fā)局部充血、發(fā)皰，借以拔毒外出，對(duì)創(chuàng)口已潰爛者不宜使用。另一類是清熱解毒的草藥，如半邊蓮、馬齒莧、七葉一支花、八角蓮、蒲公英、芙蓉葉等，適應(yīng)于腫脹較重者，可選擇1-2種搗爛敷于傷口周圍腫脹部位。
敷藥時(shí)不可封住傷口，以防阻礙毒液流出，并保持藥料新鮮與濕潤，確保較長時(shí)間的療效，避免局部感染。如尋找草藥不方便，還可以用內(nèi)服的蛇藥片搗爛水調(diào)外涂。對(duì)已有水、血皰者，可先用消毒注射器吸出滲出液，或開小口引流，然后再以呋喃西林溶液或雷弗奴爾液濕敷。
2．辨證論治 根據(jù)毒蛇咬傷的毒理、病理和癥狀，將毒蛇咬傷分為風(fēng)毒證、火毒證、風(fēng)火毒證、蛇毒內(nèi)陷證四個(gè)證型進(jìn)行辨證施治。
（1）風(fēng)毒證
證候：局部傷口無紅、腫、痛，僅有皮膚麻木感；全身癥狀有頭昏、眼花、嗜睡、氣急，嚴(yán)重者呼吸困難，四肢麻痹、張口困難、眼瞼下垂，神志模糊甚至昏迷；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦數(shù)。
治法：活血通絡(luò)，驅(qū)風(fēng)解毒。
方藥：活血驅(qū)風(fēng)解毒湯（經(jīng)驗(yàn)方）。藥物有：當(dāng)歸、川芎、紅花、威靈仙、白芷、防風(fēng)、僵蠶、七葉一枝花、半邊蓮、地丁等。
早期，加車前草、澤瀉、木通等利尿排毒；大便不暢，加生大黃、厚樸通便泄毒；咬傷在下肢加獨(dú)活，咬傷在上肢加羌活；引經(jīng)用；視物模糊，瞳孔散大，加青木香、菊花；動(dòng)風(fēng)抽搐，加蜈蚣、蟬衣、全蝎等以搜風(fēng)鎮(zhèn)驚。
（2）火毒證
證候：局部腫痛嚴(yán)重，常有水皰、血皰或瘀斑，嚴(yán)重者出現(xiàn)局部組織壞死；全身癥可見惡寒發(fā)熱，煩躁，咽干口渴，胸悶心悸，肋脹脅痛，大便干結(jié)，小便短赤或尿血；舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。
治法：瀉火解毒，涼血活血。
方藥：龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減。小便短赤，血尿，加白茅根、茜草、車前草、澤瀉等利尿止血；發(fā)斑、吐血、衄血，加犀角以加強(qiáng)涼血化斑解毒；煩躁抽搐，加羚羊角、鉤藤以涼肝熄風(fēng)；局部腫脹甚，加赤小豆、冬瓜皮、澤瀉以利水消腫。
（3）風(fēng)火毒證
證候：局部紅腫較重，一般多有創(chuàng)口劇痛，或有水皰、血皰、瘀斑、瘀點(diǎn)或傷處潰爛；全身癥狀有頭暈頭痛，眼花，寒戰(zhàn)發(fā)熱，胸悶心悸，惡心嘔吐，大便秘結(jié)，小便短赤，嚴(yán)重者煩躁抽搐，甚至神志昏憒；舌質(zhì)紅，苔白黃相兼，后期苔黃，脈弦數(shù)。
治法：清熱解毒，涼血熄風(fēng)。
方藥：黃連解毒湯合五虎追風(fēng)散加減。吞咽困難，加玄參、山豆根、射干以清熱利咽；煩躁不安或抽搐，加羚羊角、勾藤、珍珠母以鎮(zhèn)靜安神熄風(fēng)；瞳孔縮小，視物模糊，加青木香、菊花；神志昏憒，加服安宮牛黃丸。
（4）毒蛇內(nèi)陷證
證候：毒蛇咬傷后，失治、誤治出現(xiàn)高熱、躁狂不安、驚厥抽搐或神昏譫語；局部傷口由紅腫突然變?yōu)樽习祷蜃虾?，腫熱反而消減；舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。
治法：清營、涼血、解毒。
方藥：清營湯加減。神昏譫語、痙厥抽搐，加服安宮牛黃丸或紫雪丹；若正氣耗散，正不勝邪，導(dǎo)致心陽衰微，出現(xiàn)面色蒼白，淡漠神昏，汗出肢冷，則宜用參附湯以益氣回陽。
3．抗蛇毒血清治療 抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有單價(jià)和多價(jià)兩種?？股叨狙逄禺愋暂^高，效果確切，應(yīng)用越早，療效越好。但對(duì)腦、心、腎等實(shí)質(zhì)性器官已發(fā)生器質(zhì)性改變時(shí)，則難以奏效。使用劑量多少，應(yīng)根據(jù)該血清的效價(jià)和該種毒蛇排毒量來決定。一般應(yīng)大于中和排毒量所需要的劑量。如使用抗蝮蛇毒血清，一般注射1安瓿（10ml）即可，視病情也可以酌情增加。小孩用量與成人相等，不能減少。但都必須先做過敏試驗(yàn)，抽抗蛇毒血清0.1ml，用等滲鹽水1.9ml稀釋，皮內(nèi)注射0.1ml，15分鐘后，無紅暈蜘蛛足者為陰性。陽性者要按脫敏法處理。同時(shí)可配合使用糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松、地塞米松等。
4．危重癥搶救
（1）蛇傷腎功能衰竭
①發(fā)病機(jī)理：除現(xiàn)有理論外，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)：蛇毒引起溶血，溶解的血細(xì)胞可堵塞腎小球動(dòng)脈，導(dǎo)致濾過停止。蛇毒還直接損害腎組織。腎小管損害后，小管腔原尿返流擴(kuò)散腎間質(zhì)，造成間質(zhì)水腫，加重腎損害。蛇毒的細(xì)胞毒素，破壞肌肉，肌球蛋白釋放，從血液流經(jīng)腎臟，導(dǎo)致腎小管阻塞。
②治療：腎衰早期：出現(xiàn)血紅蛋白尿則提示進(jìn)入腎衰早期，堿化尿液用5%碳酸氫鈉200ml靜滴，地塞米松20mg加入10%葡萄糖液250ml中靜滴。應(yīng)用擴(kuò)溶、化栓療法：低分子右旋糖酐500ml靜滴；復(fù)方丹參注射液10-20ml加入5%葡萄糖液中點(diǎn)滴。
腎衰尿少或尿閉：上述措施可繼續(xù)應(yīng)用。 要特別注意,控制輸液量每日在1000-1500ml之內(nèi)。防治高鉀：一旦高鉀出現(xiàn)，應(yīng)用10%葡萄酸鈣或正規(guī)胰島素。利尿：速尿靜脈推注，20mg起點(diǎn)，15-30分鐘無尿，再翻倍應(yīng)用，最大量可一次性應(yīng)用320mg，也可以靜脈點(diǎn)滴。
辨證施治：腎衰早期應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯加減：麻黃10g、連翹20g、赤小豆30g、蟬衣20g、地龍10g、防風(fēng)10g、半邊蓮30g、七葉一支花20g、車前草10g、梔子6g。腎衰少尿或無尿，五苓散加減：茯苓15g、土茯苓30g、萆解15g、澤瀉10g、肉桂面5g（沖服）、炒白術(shù)10g、益母草20g、穿山甲10g、石葦30g、海金砂10g、半邊蓮20g、車前草10g。無尿用疏鑿飲子：澤瀉10g、赤小豆20g、商陸6g、羌活10g，大腹皮15g、椒目10g、通草6g、秦艽10g、檳榔10g、茯苓皮30g、半邊蓮30g、益母草20g。腎衰后期多尿，為脾不統(tǒng)攝，氣虛不運(yùn)所致，用歸脾湯合補(bǔ)中益氣湯加減。
人工腎：血透是治療蛇傷腎衰的有效方法。即是進(jìn)行血透療法，仍可參考上述中藥治療。有的蛇傷腎衰患者，血液呈高凝狀態(tài)，這類病人行血透時(shí)，往往會(huì)造成血透管血凝、阻塞，無法正常血透。
（2）蛇傷呼吸衰竭
①發(fā)病機(jī)理：以往多認(rèn)為是神經(jīng)毒作用于呼吸肌與神經(jīng)接頭處，阻斷了神經(jīng)介質(zhì)對(duì)肌肉的效應(yīng)，產(chǎn)生呼吸麻痹?，F(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為蛇毒也可進(jìn)入大腦屏障作用于呼吸中樞。再者其它繼發(fā)因素，如腦水腫，酸中毒等對(duì)呼吸亦有影響。
②治療：保持呼吸道通暢，持續(xù)有效給氧。使用高靈敏度人工呼吸機(jī)，注意人機(jī)對(duì)抗，避免液體負(fù)荷過重。當(dāng)每小時(shí)尿量小于50ml，盡管臨床癥狀不明顯，都有可能輸液過量，應(yīng)該應(yīng)用利尿脫水療法。避免輸入過多白蛋白，以免白蛋白漏到肺泡，加重肺間質(zhì)水腫。使用中樞興奮劑，洛貝林、可拉明交替注射，或各10支加入10%葡萄糖液250ml中靜脈點(diǎn)滴。興奮平滑肌應(yīng)用新斯的明，興奮橫紋肌用加蘭他敏?？诜裢杩煞枷汩_竅，起到興奮呼吸的作用。
蛇傷呼衰中藥處方組成是：促進(jìn)胸廓運(yùn)動(dòng)，用小陷胸湯寬胸開結(jié)；興奮膈肌用三拗湯；解神經(jīng)毒藥：青木香10g、全蝎3g、蜈蚣2g、七葉一支花15g、茜草10g。
（3）蛇傷循環(huán)衰竭
①發(fā)病機(jī)理：蛇毒血循毒作用心血管和血液系統(tǒng)，發(fā)生溶血、出血、凝血。其心臟毒毒力最強(qiáng)。心臟毒的毒害一般從左心室開始，最后導(dǎo)致心臟整合功能失調(diào)。右心室向肺排血相對(duì)多于左心向全身排血，又由于蛇毒作用于肺血管粘膜可造成滲出至肺組織，左心受損又可導(dǎo)致肺瘀血，況且臨床輸液治療蛇傷很難定量，諸多因素都可造成肺水腫。因此，這類心衰應(yīng)用洋地黃療效不佳。
有關(guān)蛇傷DIC機(jī)理研究認(rèn)為，由于蛇毒內(nèi)的促凝物質(zhì)，血液凝血系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致血管內(nèi)彌漫性凝血（DIC）發(fā)生。隨后，可繼發(fā)凝血因子和血小板消耗及纖溶系統(tǒng)的激活，纖維蛋白酶溶解亢進(jìn)而造成出血，這就是中醫(yī)的耗血?jiǎng)友^程。應(yīng)該指出的是蛇毒促凝物質(zhì)有直接促凝和間接促凝物質(zhì)二種。直接促凝物質(zhì)，類似凝血酶作用，促凝作用短暫而不穩(wěn)定，可出現(xiàn)假性DIC或類DIC，往往凝血和出血相繼出現(xiàn)。此類DIC應(yīng)用肝素治療不但無效而且有害。間接促凝物質(zhì)，有蛋白質(zhì)水解酶，細(xì)胞毒素、心臟毒、膜毒，由于造成血管內(nèi)皮受損、組織壞死、紅細(xì)胞崩解、組織因子釋入、膠原暴露，而激活凝血的內(nèi)、外源系統(tǒng)，形成DIC，此類DIC應(yīng)用肝素治療有效。
②治療：心肌損害：大劑量應(yīng)用維生素C、1.6磷酸果糖、能量合劑。激素治療，地塞米松10～20mg/日。輸氧，糾正酸中毒。血壓下降：參脈注射液40mg加入10%葡萄糖液250ml中靜滴或使用升壓藥，如阿拉明、多巴胺。654-2能對(duì)抗缺氧導(dǎo)致的內(nèi)源性兒茶酚胺引起的肺血管痙攣，降低心臟后負(fù)荷及肺動(dòng)脈壓，減低肺阻力，減輕心臟前負(fù)荷。一般可應(yīng)用20mg一日靜脈點(diǎn)滴。
DIC的治療：抗毒，使用有效的抗蛇毒血清和激素，還可用清開靈40～60ml加入5%的葡萄糖液中靜滴。改善微循環(huán)：可使用低分子右旋糖酐500ml/日靜滴，因?yàn)槠溆斜Ｗo(hù)內(nèi)膜，保護(hù)血細(xì)胞、血小板，降低血粘稠度，使微循環(huán)通暢。其缺點(diǎn)是封閉吞噬系統(tǒng)，減低清除凝血物質(zhì)能力。但利大于弊，臨床可大膽使用。654-2解痙、擴(kuò)血管，增加微循環(huán)的自律運(yùn)動(dòng)。慎用肝素，合理使用激素。血液若呈低凝、出血狀態(tài)，應(yīng)輸血小板和鮮血。庫存血有抗凝物質(zhì)，一般不宜使用。
辨證施治，按衛(wèi)氣營血和三焦辨證。熱毒在氣分用黃連解毒湯，苦寒直折熱邪，加用解毒之五味消毒飲。營血分熱毒，表現(xiàn)為血熱動(dòng)血、血熱動(dòng)風(fēng)、血熱傷陰，故可用清營湯、犀角地黃湯、五味消毒飲合方。若屬三焦證治表現(xiàn)為熱毒證有胸悶、腹脹、二便不利，可選用甘露消毒飲加減治療。另可配服安宮牛黃丸或肌注醒腦凈、靜滴清開靈。
以上敘述既適宜蛇傷的呼衰、腎衰、心衰循環(huán)衰竭。若同時(shí)多臟器衰竭，可綜合應(yīng)用，靈活變化。只要診斷清楚，病情分析透徹，治療措施得當(dāng)，就能有效地?fù)尵群椭委熒邆亩嗯K器衰竭。
第四節(jié) 破傷風(fēng)
破傷風(fēng)是指皮肉破傷，風(fēng)毒之邪乘虛侵入而引起發(fā)痙的一種急性疾病。西醫(yī)亦稱本病為破傷風(fēng)，屬特異性感染。外傷所致者，又稱金創(chuàng)痙；產(chǎn)后發(fā)生者，稱產(chǎn)后痙；新生兒斷臍所致者，稱小兒臍風(fēng)或臍風(fēng)撮口。臨床上以外傷所致者最常見。
歷代醫(yī)家對(duì)本病的診治有較詳細(xì)的記載，但是定名為破傷風(fēng)則首見于宋代《太平圣惠方》。其特點(diǎn)是：有皮肉破傷史，有一定的潛伏期，發(fā)作時(shí)呈現(xiàn)全身或局部肌肉的強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐為主要特征。間歇期全身肌肉仍持續(xù)性緊張收縮，可伴有發(fā)熱，但神志始終清楚，多因并發(fā)癥而死亡。
【病因病機(jī)】
本病是因皮肉破傷，感受風(fēng)毒之邪所引起?！吨T病源候論》謂:“金創(chuàng)得風(fēng)”,簡要的說明了破傷風(fēng)的發(fā)生,必須具備創(chuàng)傷和感受風(fēng)毒這兩個(gè)因素。創(chuàng)傷后,皮破血損,衛(wèi)外失固,在機(jī)體抵抗力下降的情況下,風(fēng)毒之邪從傷口侵襲人體,從外達(dá)里而發(fā)病。若外傷后,失于調(diào)治,流血過多,血脈虛竭,營衛(wèi)空虛,風(fēng)毒侵襲后可迅速發(fā)病,且病情多危重。風(fēng)為陽邪,善行數(shù)變,通過經(jīng)絡(luò)、血脈入里傳肝,外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),筋脈失養(yǎng),而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉,角弓反張,四肢抽搐。如不及時(shí)控制,必然導(dǎo)致臟腑功能失和,筋脈拘急不止,甚至造成呼吸、循環(huán)衰竭和全身衰竭而危及生命。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由破傷風(fēng)桿菌從傷口侵入人體而致病。破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭氏染色陽性的厭氧梭狀芽胞桿菌,廣泛存在于泥土和人畜的糞便中,必須通過皮膚或粘膜的傷口侵入人體,特別是傷口窄而深﹑有異物﹑壞死組織多﹑引流不暢等傷口缺氧的環(huán)境下,當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或缺乏免疫力時(shí),細(xì)菌在傷口局部迅速繁殖,并產(chǎn)生大量外毒素，外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，引起癥狀的主要是痙攣毒素,此毒素對(duì)神經(jīng)有特殊的親和力,能引起肌肉痙攣；溶血毒素能引起組織局部壞死和心肌損傷。
【診斷】
1. 臨床表現(xiàn)
（1）潛伏期 長短不一,一般為4～14天,短者24小時(shí)之內(nèi),長者數(shù)月或數(shù)年不等。潛伏期的長短,與創(chuàng)傷性質(zhì)﹑部位和傷口的早期處理方式以及是否接受過預(yù)防注射因素有關(guān)。潛伏期越短,病情越嚴(yán)重,預(yù)后也越差,死亡率也越高。
（2）前驅(qū)期 一般1～2天,患者常有頭痛、頭暈、乏力、多汗、煩躁不安、打呵欠,下頜微感緊張酸脹,咀嚼無力,張口略感不便；傷口往往干陷無膿,周圍皮膚暗紅,創(chuàng)口疼痛并有緊張牽制感。
（3）發(fā)作期 典型的發(fā)作癥狀是全身或局部肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。
肌肉強(qiáng)直性痙攣，首先從頭面部開始,進(jìn)而延展至軀干四肢。其順序?yàn)榫捉兰 ⒚婕?、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便,咀嚼肌緊張,疼痛,然后出現(xiàn)張口困難,牙關(guān)緊閉；面部肌群痙攣，形成苦笑面容；頸項(xiàng)肌痙攣時(shí)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭略向后仰，不能做點(diǎn)頭動(dòng)作；咽喉部肌肉痙攣，可引起吞咽和呼吸困難；背腹肌痙攣時(shí)，腰部前凸，頭和足后屈，角弓反張狀；膈肌和肋間肌痙攣，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息；膀胱括約肌痙攣，可引起排尿困難，甚至尿潴留。
陣發(fā)性抽搐，是在肌肉持續(xù)性痙攣的基礎(chǔ)上，輕微的刺激，如聲音、光亮、震動(dòng)、飲水、注射等均可誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性抽搐。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘不等，發(fā)作時(shí)患者面色蒼白，口唇紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流誕，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，表情非常痛苦。強(qiáng)烈的肌肉痙攣和抽搐，有時(shí)可使肌肉斷裂、出血、甚至發(fā)生骨折、脫位和舌咬傷等。
發(fā)作間歇期長短不一，在間歇期，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛?？捎邪l(fā)熱，大便秘結(jié)，小便短赤或尿閉，舌紅或紅絳，苔黃或黃濁，脈弦數(shù)等。因喉頭痙攣，呼吸道不暢，粘痰阻塞氣管等，均可導(dǎo)致肺炎、肺不張，可出現(xiàn)高熱，甚至可導(dǎo)致窒息，是患者死亡的主要原因。
（4）后期 因長期肌肉痙攣和頻繁抽搐，大量體力消耗，水、電解質(zhì)紊亂或酸中毒，可致全身衰竭而死亡?；蛞蚝粑÷楸砸鹬舷ⅰ⑿募÷楸陨踔列菘恕⑿牟E停而危及生命。病程一般3～4周，嚴(yán)重可達(dá)6周以上。
2．實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查
膿液培養(yǎng)可有破傷風(fēng)桿菌生長。血常規(guī)檢查初期白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正?；蚱?，發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增加。合并肺部感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)常在15×109/L以上，中性粒細(xì)胞達(dá)80﹪以上。
【鑒別診斷】
⒈ 化膿性腦膜炎 與破傷風(fēng)一樣出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張等癥狀，但一般無咀嚼肌痙攣，無陣發(fā)性抽搐。患者常有高熱，劇烈頭痛，噴射性嘔吐，嗜睡等。腦脊液檢查有壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等。
⒉ 狂犬病 有被瘋狗、貓咬傷史，潛伏期較長，以吞咽肌肉抽搐為主，病人呈興奮、恐懼狀，聽到水聲，或看到水，便發(fā)生咽肌痙攣，被稱為“恐水癥”?？梢螂跫∈湛s產(chǎn)生大聲呃逆，如犬吠聲。很少出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。腦脊液中淋巴細(xì)胞增高。
⒊ 下頜關(guān)節(jié)炎、齒齦炎、咽喉炎、腮腺炎等 早期可有張口困難，但無頸項(xiàng)強(qiáng)直，并有炎癥病灶存在。
【治療】
破傷風(fēng)的發(fā)生和發(fā)展過程甚為迅速，死亡率高，必須堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。以熄風(fēng)、鎮(zhèn)痙、解毒為原則。盡快消除毒素來源和中和體內(nèi)毒素，有效地控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開，不能進(jìn)食者可鼻飼，防止并發(fā)癥等。
1． 辨證論治
（1）內(nèi)治
① 風(fēng)毒在表證
證侯：輕度吞咽困難和牙關(guān)緊閉，全身肌肉痙攣，或只限于破傷部位局部肌肉痙攣，抽搐較輕，間歇期較長。舌苔薄白，脈弦數(shù)。
治法：祛風(fēng)鎮(zhèn)痙。
方藥：玉真散和五虎追風(fēng)散加減。抽搐嚴(yán)重時(shí)加蜈蚣、地龍、葛根、鉤藤；新生兒破傷風(fēng)，內(nèi)服撮風(fēng)散0.3g～0.6g，日3～4次。
②風(fēng)毒入里證
證侯：發(fā)作頻繁而間歇期短，全身肌肉痙攣，抽搐，牙關(guān)緊閉，角弓反張，高熱，大汗淋漓，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，或伴胸悶腹脹，大便秘結(jié)，小便短赤或尿閉。舌紅或紅絳，苔黃或黃糙，脈弦數(shù)等。
治法：祛風(fēng)止痙，清熱解毒。
方藥：木萸散加減?？蓽p桂枝、藁本、刺蒺藜，加白芍、地龍、蜈蚣、鉤藤；高熱加黃芩、黃連、金銀花、生石膏；傷津煩渴加沙參、生地、知母﹑麥冬、天花粉；大便秘結(jié)加生大黃、枳實(shí)、芒硝；小便短赤加淡竹葉、車前子、白茅根；產(chǎn)后或外傷失血過多者可加黃芪、當(dāng)歸、熟地、白芍。
③陰虛邪留證
證侯：疾病后期，抽搐停止，倦怠乏力，頭暈，心悸，口渴，面色蒼白或萎黃，時(shí)而汗出，牙關(guān)不適，偶有痙攣或屈伸不利，或肌膚有蟻行感。舌淡紅，脈細(xì)弱無力等。
治法：益胃養(yǎng)津，疏通經(jīng)絡(luò)。
方藥：沙參麥冬湯加減?？杉痈鸶⒛竟?、金銀花藤、絲瓜絡(luò)等。
⑵ 外治
在控制痙攣和應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素(或清創(chuàng)前在傷口周圍注射破傷風(fēng)抗毒素5000IU～1萬IU)后進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)，以消除毒素來源，清除壞死組織和異物，開放創(chuàng)口，用3﹪過氧化氫溶液沖洗傷口和濕敷；亦可外敷玉真散，隔日換藥一次；創(chuàng)面有殘余壞死組織時(shí)，可外用七三丹、紅油膏；創(chuàng)面干凈，膿盡新生，用生肌散、生肌白玉膏。
2． 其他療法
⑴ 一般處理 將患者隔離于安靜的暗室。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口鼻﹑咽腔的分泌物。因喉頭痙攣或痰涎壅盛不易吸出，導(dǎo)至呼吸困難或窒息時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開。輕癥患者在發(fā)作間歇期盡量鼓勵(lì)自行進(jìn)食，重癥患者要定時(shí)鼻飼（最好行氣管切開術(shù)后，放置胃管進(jìn)行管飼），保證水和營養(yǎng)的攝入。也可做全胃腸外營養(yǎng)。
⑵ 西醫(yī)治療 主要采用盡快中和毒素，控制和解除痙攣，防止并發(fā)癥等方
法。
①中和游離毒素 確診后首次用破傷風(fēng)抗毒素2萬IU～5萬IU（皮試后）靜脈滴入（已經(jīng)與神經(jīng)結(jié)合的毒素則無效），以后視病情變化，每天靜脈滴入或肌肉注射1萬IU～2萬IU，持續(xù)4～6天。新生兒破傷風(fēng)可用2萬IU靜脈滴入，亦可做臍周封閉注射。
②控制和解除痙攣 病情較輕時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物，用安定（5mg口服或10mg靜脈注射），魯米那鈉（0.1mg～0.2mg肌肉注射），10﹪水合氯醛（15ml口服或20ml～40ml直腸灌注），以上三種藥物，6小時(shí)交替應(yīng)用一次。
病情嚴(yán)重者，可用冬眠療法，常用冬眠一號(hào)（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg），每次1/3或1/2劑量，4～8小時(shí)肌注一次，病情好轉(zhuǎn)后可間歇或逐漸減量。應(yīng)用時(shí)要密切觀察生命體征變化。
③防治并發(fā)癥 補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)。必要時(shí)可輸血或血漿。應(yīng)用抗生素，抑制破傷風(fēng)桿菌和其他感染，首選青霉素和甲硝唑。
⑶ 針刺療法 牙關(guān)緊閉，取下關(guān)、頰車、合谷、內(nèi)庭；角弓反張，取風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、長強(qiáng)、承山、昆侖；四肢抽搐，取曲池、外關(guān)、合谷、后溪、風(fēng)市、陽陵泉、太沖、申脈。一律采用瀉法，留針15～20分鐘。
【預(yù)防與調(diào)護(hù)】
⒈ 正確處理傷口 特別是污染的或較深的創(chuàng)口要早期徹底清創(chuàng)，去除壞死組織和異物，對(duì)可疑感染的傷口，須通暢引流，不做縫合，用3﹪過氧化氫溶液或高錳酸鉀溶液沖洗傷口。
⒉ 預(yù)防注射破傷風(fēng)類毒素 可使人獲得自動(dòng)免疫。“基礎(chǔ)注射”共需皮下注射三次：第一次0.5ml，后兩次每隔3～6周各注射1ml。第二年再注射1ml，作為“強(qiáng)化注射”。以后每隔5年重復(fù)“強(qiáng)化注射”1ml，能有效地預(yù)防破傷風(fēng)。
⒊ 常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素 創(chuàng)口有污染時(shí)，尤其小而深的傷口，于傷后24小時(shí)內(nèi)肌注破傷風(fēng)抗毒素1500IU。若污染嚴(yán)重，一周后再注射一次。
⒋ 中藥預(yù)防 如無抗毒素時(shí)，可用蟬衣6g～9g研末，每次1g，每日3次，黃酒送服；或玉真散5g，每日3次，黃酒送服，連服3日。
5. 患者隔離 保持環(huán)境安靜，避免聲﹑光、風(fēng)等外界刺激，必要的治療，應(yīng)爭取在安靜下進(jìn)行。
⒍ 專人護(hù)理 防止發(fā)生窒息，嚴(yán)重患者在上下牙齒之間放置橡皮開口器，防止舌咬傷；抽搐發(fā)作時(shí)防止摔傷和骨折；吸痰器放在床邊，隨時(shí)吸出口腔分泌物；注意口腔及皮膚護(hù)理；患者用過的器具嚴(yán)格消毒，敷料予以燒毀。
第五節(jié) 腸癰
腸癰是指發(fā)生于腸道的癰腫,屬內(nèi)癰范疇。臨床上，西醫(yī)稱謂的急性闌尾炎、迴腸末端憩室炎、克隆氏病等均屬腸癰范疇，其中以急性闌尾炎最為常見。本節(jié)所講的腸癰則專指急性闌尾炎。該病可發(fā)生于任何年齡，以青壯年為多，男性多于女性。約占外科住院病人的10%~15%，居外科急腹癥的首位。
腸癰病名最早見于《素問.闕論》：“少陽闕逆……發(fā)腸癰”?！督饏T要略》總結(jié)了腸癰辨證論治的基本規(guī)律，推出了大黃牡丹皮湯等有效方劑，至今仍為后世醫(yī)家所應(yīng)用。本病的特點(diǎn)是：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，右下腹局限性壓痛或拒按。
【病因病機(jī)】
1．飲食不節(jié) 暴飲暴食，嗜食生冷、油膩，損傷脾胃，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，糟粕積滯，濕熱內(nèi)生，積結(jié)腸道而成癰。
2．飽食后急劇奔走或跌仆損傷 致氣血瘀滯，腸道運(yùn)化失司，敗血濁氣壅遏而成癰。
3．寒溫不適 外邪侵入腸中，經(jīng)絡(luò)受阻，郁久化熱成癰。
4．情志所傷 郁怒傷肝，肝失疏泄，憂思傷脾，氣機(jī)不暢，腸內(nèi)痞塞，食積痰凝，瘀結(jié)化熱而成癰。
上述因素，均可損傷腸胃，導(dǎo)致腸道傳化失司，糟粕停滯，氣滯血瘀，瘀久化熱，熱勝肉腐而成癰腫。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要是闌尾管腔阻塞和胃腸道疾病的影響，導(dǎo)致闌尾血運(yùn)障礙，細(xì)菌入侵而形成炎癥。其致病菌多為腸道內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。
【診斷】
1．臨床表現(xiàn)
（1）初期 腹痛多起于臍周或上腹部，數(shù)小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，疼痛呈持續(xù)性、進(jìn)行性加重。約70%~80%的病人有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點(diǎn)，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。右下腹壓痛是本病常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線上的中、外三分之一交界處），可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。兩側(cè)足三里、上巨虛穴附近（闌尾穴）可有壓痛點(diǎn)。一般可伴有輕度發(fā)熱，惡心納減，舌苔白膩，脈弦滑或弦緊等。
（2）釀膿期 若病情發(fā)展，漸至化膿，則腹痛加劇，右下腹明顯壓痛、反跳痛，局限性腹皮攣急；或右下腹可觸及包塊；壯熱不退，惡心嘔吐，納呆，口渴，便秘或腹瀉。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。
（3）潰膿期 腹痛擴(kuò)展至全腹，腹皮攣急，全腹壓痛、反跳痛；惡心嘔吐，大便秘結(jié)或似痢不爽；壯熱自汗，口干唇燥。`舌質(zhì)紅或絳，苔黃糙，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)等。
（4）變癥 ①慢性腸癰 本病初期腹痛較輕，身無寒熱或微熱，病情發(fā)展緩慢，苔白膩，脈遲緊。或有反復(fù)發(fā)作病史者，為寒濕挾瘀血凝結(jié)所致。②腹部包塊 本病發(fā)病4~5天后，身熱不退，腹痛不減，右下腹出現(xiàn)壓痛性包塊（闌尾周圍膿腫），或在腹部其它部位出現(xiàn)壓痛性包塊（腸間隙、膈下或盆腔膿腫），是為濕熱瘀結(jié)，熱毒結(jié)聚而成。③濕熱黃疸 本病發(fā)病過程中，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，肝腫大和壓痛，黃疸（門靜脈炎）；延誤治療可發(fā)展為肝癰。④內(nèi)、外瘺形成 腹腔膿腫形成后若治療不當(dāng)，部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿潰，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，膿液從瘺管排出。
2．實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查
血常規(guī)檢查：初期，多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，在釀膿期和潰膿期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升至18×109/L以上。盲腸后位闌尾炎可刺激右側(cè)輸尿管，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。診斷性腹腔穿刺檢查和B型超聲檢查對(duì)診斷有一定幫助。膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)有助于確定致病菌種類，針對(duì)性地選擇抗生素。
【鑒別診斷】
1．胃、十二指腸潰瘍穿孔 穿孔后溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。病人既往多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹肌板狀強(qiáng)直，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克。多有肝濁音界消失，X線透視或攝片多有腹腔游離氣體。如診斷有困難，可行診斷性腹腔穿刺。
2．右側(cè)輸尿管結(jié)石 腹痛多在右下腹，為突發(fā)性絞痛，并向外生殖器部放射，腹痛劇烈但體征不明顯。腎區(qū)叩痛，尿液檢查有較多紅細(xì)胞。B型超聲檢查表現(xiàn)為特殊結(jié)石聲影和腎積水等。X線攝片約90%在輸尿管走行部位可顯示結(jié)石影。
3．婦產(chǎn)科疾病 ①宮外孕 常有急性失血癥狀和下腹疼痛癥狀，有停經(jīng)史，婦科檢查陰道內(nèi)有血液，陰道后穹窿穿刺有血等。②卵巢濾泡或黃體破裂 臨床表現(xiàn)與宮外孕相似。③卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 腹痛突然而劇烈，盆腔檢查可發(fā)現(xiàn)右側(cè)囊性腫物。④急性輸卵管炎 腹部檢查時(shí)壓痛部位較闌尾炎部位低，且左右兩側(cè)均有壓痛，白帶增多或有膿性分泌物，分泌物涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。
此外，有時(shí)還需與急性胃腸炎、右側(cè)肺炎和胸膜炎、急性膽囊炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等疾病進(jìn)行鑒別。
【治療】
六腑以通為用，通腑瀉熱是治療腸癰的關(guān)鍵。清熱解毒、活血化瘀法及早應(yīng)用可以縮短療程。初期（急性單純性闌尾炎）、釀膿期輕證（輕型急性化膿性闌尾炎）及右下腹出現(xiàn)包塊者（闌尾周圍膿腫），采用中藥治療效果較好。反復(fù)發(fā)作或病情嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合治療。
1．辨證論治
（1）內(nèi)治
①瘀滯證
證侯：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按，伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱。苔白膩，脈弦滑或弦緊。
治法：行氣活血,通腑瀉熱。
方藥：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。氣滯重者，加青皮、枳實(shí)、厚樸；瘀血重者，加丹參、赤芍；惡心加姜半夏、竹茹。
②濕熱證
證侯：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急；右下腹可摸及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。
治法：通腑瀉熱，解毒利濕透膿。
方藥：復(fù)方大柴胡湯加減?；虼簏S牡丹湯合紅藤煎劑加敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英。濕重者加藿香、佩蘭、薏苡仁；熱甚者，加黃芩、黃連、蒲公英、生石膏；右下腹包塊加炮山甲、皂刺。
③熱毒證
證侯：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急；高熱不退或惡寒發(fā)熱，時(shí)時(shí)汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽。舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃糙，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。
治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。
方藥：大黃牡丹湯合透膿散加減。若持續(xù)性高熱或往來寒熱，熱在氣分者加白虎湯，熱在血分者加犀角地黃湯或黃連解毒湯；腹脹加厚樸、青皮；腹痛劇烈加延胡索、廣木香；口干舌燥加生地、玄參、石斛、天花粉；大便似痢不爽加廣木香、黃連；大便秘結(jié)加甘遂末1g，沖服；小便不爽加白茅根、車前子。若見精神萎頓，肢冷自汗，或體溫不升反降，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)等，此為陰損及陽，治宜溫陽健脾，化毒排膿，方用薏苡附子敗醬散合參附湯加減。病情較重時(shí)，宜生變證，要嚴(yán)密觀察，中藥最少每日2劑，分4~6次服，若病情發(fā)展，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。
（2）外治
無論膿已成或未成，均可選用金黃散、玉露散或雙柏散，用水或蜜調(diào)成糊狀，外敷右下腹；或用消炎散加黃酒或加醋調(diào)敷；如闌尾周圍膿腫形成后，可先行膿腫穿刺抽膿，注入抗生素（2~3天抽膿1次），用金黃膏或玉露膏外敷。
采用通里攻下、清熱解毒等中藥，如大黃牡丹湯、復(fù)方大柴胡湯等煎劑150ml~200ml，直腸內(nèi)緩慢滴入（滴入管插入肛門內(nèi)15cm以上，藥液30分鐘左右滴完），使藥液直達(dá)下段腸腔，加速吸收。以達(dá)到通腑瀉熱排毒的目的。
2．其它療法
（1）手術(shù)療法 西醫(yī)治療急性闌尾炎的原則是早期行手術(shù)治療。對(duì)急性單純性闌尾炎還可經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除 。
（2）一般療法 ①輸液 對(duì)禁食或脫水或有水、電解質(zhì)紊亂者，靜脈補(bǔ)液予以糾正。②胃腸減壓 闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎伴有腸麻痹者，應(yīng)行胃腸減壓，目的在于抽吸上消化道所分泌的液體，以減輕腹脹，并為灌入中藥準(zhǔn)備條件。③抗生素 腹膜炎體征明顯，或中毒癥狀較重，可選用廣譜抗生素。
（3） 針刺療法 可作為輔助治療，具有促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促使停滯物的排出，改善血運(yùn)，止痛、退熱，提高人體免疫機(jī)能等作用。主穴：雙側(cè)足三里或闌尾穴。配穴：發(fā)熱加曲池、合谷或尺澤放血；惡心嘔吐加內(nèi)關(guān)、中脘；痛劇加天樞；腹脹加大腸俞、次髎。均取瀉法，每次留針0.5~1小時(shí)，每隔15分鐘強(qiáng)刺激1次，每日2次。加用電針可提高療效。
【預(yù)防與調(diào)護(hù)】
1．避免飲食不節(jié)和食后劇烈運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成規(guī)律性排便習(xí)慣。驅(qū)除腸道內(nèi)寄生蟲，預(yù)防腸道感染。
2．初期、釀膿期腸癰（急性單純性、輕度化膿性闌尾炎和闌尾周圍膿腫），可根據(jù)食欲情況給清淡軟食或半流食，并發(fā)腹膜炎者應(yīng)根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或禁食。
3．除初期腸癰（急性單純性闌尾炎）外，一般應(yīng)臥床休息，對(duì)并發(fā)腹膜炎及闌尾周圍膿腫的病人，采取有效的半臥位，防止過早下床活動(dòng)，以免病情反復(fù)。
4．本病復(fù)發(fā)率很高，為了防止復(fù)發(fā)，一般主張?jiān)谂R床癥狀和體征消失后，繼續(xù)堅(jiān)持服用中藥7~14天，可明顯降低復(fù)發(fā)率。
