肛門直腸疾病是指發(fā)生于肛門直腸部位的疾病。常見(jiàn)的有痔、肛隱窩炎、肛裂、肛癰、肛漏、脫肛、息肉痔、鎖肛痔等，在古代文獻(xiàn)中統(tǒng)稱為痔瘡、痔瘺。
【解剖生理概要】
肛門直腸是消化道的末端，是通于體外的出口。直腸生發(fā)于內(nèi)胚層，肛管生發(fā)于外胚層。
直腸全長(zhǎng)12~14 cm，上端約在第三骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接，下端在尾骨尖稍上方與肛管相連，其上下兩端狹小，中間部分膨大，膨大部分稱為直腸壺腹。直腸沿骶尾骨彎曲前方下行，與肛管形成了一近似于90o的角，稱肛直角。因此，在作窺鏡檢查時(shí)，要注意順應(yīng)這一角度，以避免損傷。直腸前面的上2/3有腹膜遮蓋，并向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹。直腸兩側(cè)上1/3有腹膜遮蓋，且向兩側(cè)形成腹膜反折。直腸后壁無(wú)腹膜遮蓋。直腸壁由漿膜層、肌層、粘膜下層、粘膜層四層組織構(gòu)成，粘膜層豐厚，粘膜下層疏松，因此易與肌層分離而造成直腸粘膜脫垂。直腸腔內(nèi)有三個(gè)半月形的粘膜皺襞，稱為直腸瓣，其主要作用是防止糞便的逆行。
肛管長(zhǎng)約3cm，上接直腸，下端止于肛門緣，其周圍有內(nèi)外括約肌環(huán)繞。肛管的表層為復(fù)層上皮，下部為鱗狀上皮，表面光滑，無(wú)汗腺、皮脂腺和毛囊。由于直腸下端變得縮窄，腸腔內(nèi)粘膜被折成了6~10個(gè)縱形的皺襞，稱為直腸柱或肛柱。相鄰的兩個(gè)直腸柱下端之間有半月形皺襞，稱為肛門瓣。肛門瓣與直腸柱之間的腸襞粘膜形成開(kāi)口向上的袋狀間隙，稱肛隱窩或肛竇。隱窩底部有肛腺開(kāi)口。由于該處常積存糞屑，易發(fā)生感染，引發(fā)肛隱窩炎，進(jìn)而導(dǎo)致肛門直腸周圍膿腫、肛瘺等疾病。直腸柱的基底部有2~6個(gè)乳頭狀突起稱肛乳頭(圖)。
肛瓣與直腸柱的基底在直腸與肛管交界處形成一條不整齊的交界線，稱為齒線。齒線上下的組織結(jié)構(gòu)明顯不同，是臨床上的重要標(biāo)志線。其主要區(qū)別如下表：
表 齒線上、下解剖的比較
部位
組織
動(dòng)脈供應(yīng)
靜脈回流
神經(jīng)支配
淋巴回流
齒線以上
粘膜
直腸上、下動(dòng)脈
直腸上靜脈叢回流入門靜脈
植物神經(jīng)支配無(wú)痛覺(jué)
腹主動(dòng)脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)
齒線以下
皮膚
肛管動(dòng)脈
直腸下靜脈叢回流入下腔靜脈
陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配疼痛敏感
腹股溝淋巴結(jié)或髂外淋巴結(jié)
肛門括約肌分為內(nèi)括約肌與外括約肌。內(nèi)括約肌是直腸環(huán)肌在下端的增厚部分。圍繞肛管的上部，是不隨意肌，有協(xié)助排便作用。外括約肌分皮下部、淺部、深部，受脊髓神經(jīng)支配，為隨意肌。皮下部在肛門緣皮下，是環(huán)形肌束，圍繞肛管下部，位于內(nèi)括約肌的外下方，兩者之間形成一環(huán)形的溝稱為括約肌間溝，恰是肛門白線的部位。手術(shù)時(shí)皮下部常被切斷，但不引起大便失禁。淺部在皮下部與深部之間，其肌纖維起源于尾骨，向前延伸到肛管后緣附近，分為兩束，于肛門內(nèi)括約肌平面呈弧形繞過(guò)肛管兩側(cè)，至肛管前又合二為一，止于會(huì)陰中心腱。深部位于淺部的上外側(cè)，亦為環(huán)形肌束，后半部與恥骨直腸肌相融合。前方肌纖維交叉附于對(duì)側(cè)坐骨結(jié)節(jié)。肛提肌薄而闊，起于骨盆的前壁和側(cè)壁，分恥骨直腸肌，恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分。其主要作用是載托盆內(nèi)臟器，啟閉肛門，協(xié)助排便。外括約肌的深淺二部圍繞直腸縱肌及肛門內(nèi)括約肌并聯(lián)合肛提肌的恥骨直腸肌，環(huán)繞肛管直腸連接處，組成一肌環(huán)，稱為肛管直腸環(huán)。手術(shù)時(shí)切斷該環(huán)將引起肛門失禁。
肛管和直腸周圍有五個(gè)間隙：這些間隙內(nèi)充滿脂肪組織，容易感染發(fā)生膿腫。①兩個(gè)骨盆直腸間隙位于肛提肌上，腹膜反折以下，直腸的兩側(cè)。②一個(gè)直腸后間隙位于骶骨前面與直腸后方之間，兩側(cè)與骨盆直腸間隙以直腸側(cè)韌帶相隔，間隙內(nèi)有骶神經(jīng)叢和交感神經(jīng)支以及直腸下動(dòng)脈及骶中動(dòng)脈。③兩個(gè)坐骨直腸間隙位于肛管兩側(cè)、肛提肌下方，坐骨、閉孔內(nèi)肌的內(nèi)側(cè)，間隙內(nèi)有肛門動(dòng)脈及神經(jīng)。在肛管的前方和后方，感染的膿液可以由一個(gè)坐骨直腸窩至對(duì)側(cè)坐骨直腸窩，形成蹄鐵型膿腫。
肛門直腸部位的血液供應(yīng)主要來(lái)自于四支動(dòng)脈即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、肛門動(dòng)脈及骶中動(dòng)脈。①直腸上動(dòng)脈是腸系膜下動(dòng)脈的終末支，在直腸上端第三骶椎分為左右兩支，沿直腸兩側(cè)下行，在齒線以上分出許多小支與直腸下動(dòng)脈、肛門動(dòng)脈吻合。②直腸下動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的一個(gè)分支，主要供應(yīng)直腸前壁肌層和直腸下部各層，其大小與分布不規(guī)則。③肛門動(dòng)脈由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分出，分?jǐn)?shù)支至肛門內(nèi)、外括約肌及肛管末端。④骶中動(dòng)脈是由腹主動(dòng)脈分叉上方后壁發(fā)出，該動(dòng)脈細(xì)小，分支不定。肛門直腸部位有兩個(gè)靜脈叢，其一為齒線上的直腸上靜脈叢，分布于齒線以上直腸粘膜下層，在右前、右后、左側(cè)較為屈曲和豐富，上述三處為內(nèi)痔的好發(fā)部位，所以稱為母痔區(qū)。該靜脈叢匯集成數(shù)支靜脈，穿過(guò)直腸壁合成為直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈，入脾靜脈、門靜脈。這些靜脈無(wú)瓣膜，穿過(guò)肌層時(shí)易受壓迫，使直腸上靜脈叢擴(kuò)張而形成內(nèi)痔。其二為位于齒線以下的直腸下靜脈叢，匯集于直腸下靜脈、肛門靜脈，入髂內(nèi)靜脈，進(jìn)下腔靜脈。直腸上靜脈叢和直腸下靜脈叢在肛門白線附近互為交通，使門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)相通，門靜脈高壓病人此處為一側(cè)支循環(huán)的通路，故門脈高壓病人引起的內(nèi)痔不宜作手術(shù)結(jié)扎（圖）。
肛門直腸的淋巴組織分為上、下兩組。上組在齒線以上，包括直腸粘膜下層、肌層、漿膜下以及腸壁外淋巴網(wǎng)。這些淋巴網(wǎng)的淋巴液主要向三個(gè)方向匯流：向上至直腸后骶骨前淋巴結(jié)，再至乙狀結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)，最后至腹主動(dòng)脈根部淋巴結(jié)；向兩旁至肛提肌上淋巴結(jié)，再至閉孔淋巴結(jié)，最后至髂內(nèi)淋巴結(jié)；向下至兩側(cè)坐骨直腸窩淋巴結(jié)，然后穿過(guò)肛提肌至髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組在齒線以下，包括外括約肌、肛管和肛門周圍皮下的淋巴網(wǎng)，經(jīng)會(huì)陰部流入腹股溝淋巴結(jié)，至髂外淋巴結(jié)。上下組淋巴網(wǎng)經(jīng)吻合支可彼此相通。
直腸受屬于植物神經(jīng)系統(tǒng)的交感、副交感神經(jīng)支配。肛管部的神經(jīng)支配為體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部?jī)?nèi)神經(jīng)的分支支配，分布至肛提肌、外括約肌、肛管及肛門周圍皮膚。所以，齒線以上的粘膜對(duì)痛感遲鈍，但在直腸脹滿和按壓時(shí)可感到不適；而肛管和肛門周圍皮膚感覺(jué)異常敏銳，炎癥或手術(shù)后刺激可以引起劇烈疼痛，并引起反射性肛提肌和內(nèi)括約肌痙攣。另外，膀胱頸部的肌肉也受陰部神經(jīng)支配，因此，肛門部疾病或手術(shù)可引起小便困難、尿潴留等。
肛管與直腸的主要生理功能是排泄糞便、分泌粘液、吸收水分和部分藥物。排便是一復(fù)雜而協(xié)調(diào)的反射性生理動(dòng)作。在正常情況下，糞便貯存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸內(nèi)無(wú)糞便，當(dāng)結(jié)腸出現(xiàn)總?cè)鋭?dòng)時(shí)，將糞便推入直腸，使直腸下端膨脹而引起便意，反射性地引起內(nèi)括約肌舒張和外括約肌松弛，排出糞便。直腸下端的切除、神經(jīng)反射的障礙、括約肌張力的喪失都可以引起大便失禁。
【病因病機(jī)】
肛門直腸疾病的致病因素很多，但常見(jiàn)的主要有風(fēng)、濕、燥、熱、氣虛、血虛等。
1.風(fēng) 《證治要訣》：“血清而色鮮者為腸風(fēng)……”。說(shuō)明風(fēng)邪可引起下血。風(fēng)有善行而數(shù)變的特征，且多挾熱，熱傷腸絡(luò)，血不循經(jīng)，下溢而便血。因風(fēng)而引起的便血，其色鮮明，出血急暴，呈噴射狀，多見(jiàn)于內(nèi)痔實(shí)證。
2.濕 濕有內(nèi)濕與外濕之分，外濕多因久居霧露潮濕之處而發(fā)?。粌?nèi)濕多由飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失運(yùn)化，濕自內(nèi)生。濕性重濁，常先傷于下，故肛腸病中因濕邪致病者較多。濕與熱結(jié)，致肛門部氣血縱橫、筋脈交錯(cuò)而發(fā)內(nèi)痔；濕熱蘊(yùn)阻肛門，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，熱盛肉腐而成膿，易形成肛周膿腫；濕熱下注大腸，腸道氣機(jī)不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血凝聚，發(fā)為直腸息肉。
3.熱 肛腸病中因熱邪而致者亦較多見(jiàn)。熱為陽(yáng)邪，易傷津動(dòng)血，熱積腸道，耗傷津液，而致熱結(jié)腸燥，大便秘結(jié)不通。便秘日久，可導(dǎo)致局部氣血不暢，瘀滯不散，結(jié)而為痔；熱盛迫血妄行，血不循經(jīng)，則發(fā)生便血。熱與濕結(jié)，蘊(yùn)阻肛門，腐蝕血肉而發(fā)肛周膿腫。
4.燥 《醫(yī)宗金鑒》：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也?！痹镉袃?nèi)外之分，引起肛門疾病者多為內(nèi)燥，常因飲食不節(jié)，恣飲醇酒，過(guò)食辛辣厚味，以致燥熱內(nèi)結(jié)，耗傷津液，無(wú)以下潤(rùn)大腸，則大便干結(jié)；或素有血虛，血虛津乏，腸道失于濡潤(rùn)，而致大便干燥，臨廁努責(zé)，常使肛門裂傷或擦傷痔核而致便血等。
5.氣虛 氣虛也是肛門直腸病的發(fā)病因素之一，以脾胃失運(yùn)，中氣不足為主。婦人生育過(guò)多，小兒久瀉久痢，老年氣血不足，機(jī)能衰退以及某些慢性疾病等，都能導(dǎo)致中氣不足，氣虛下陷，無(wú)以攝納而引起直腸脫垂不收、內(nèi)痔脫出不納；氣虛，正不勝邪，不能托毒外出，故肛門直腸周圍發(fā)生膿腫時(shí)，初起癥狀不明顯，難消難潰，潰后膿水稀薄。
6.血虛 血虛常因失血過(guò)多或脾虛生血乏源所致。在肛門直腸疾病中，常因長(zhǎng)期便血而致血虛，血虛則氣虛，氣虛則無(wú)以攝血而致下血，更導(dǎo)致血虛，如此往復(fù)，形成惡性循環(huán)。血虛生燥，無(wú)以潤(rùn)滑腸道，則大便燥結(jié)，損傷肛門而致肛裂，或擦傷內(nèi)痔而便血；創(chuàng)口的愈合需賴血的濡養(yǎng)，血虛故陳舊性肛裂難以愈合，肛癰易成肛瘺。
總之，上述致病因素可以單獨(dú)致病，也可多種因素同時(shí)存在，如風(fēng)多挾熱、濕熱相兼等。在病程中，有的為實(shí)證，有的為虛證，有的則為虛中挾實(shí)，所以在審證求因時(shí)，要進(jìn)行全面分析。
【辨證】
1.辨癥狀 肛門直腸疾病常見(jiàn)的癥狀有便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、分泌物等。由于病因不同，表現(xiàn)的癥狀及輕重程度也不一致。
（1）便血 便血是肛門直腸疾病最常見(jiàn)的癥狀，可見(jiàn)內(nèi)痔、肛裂、直腸息肉、直腸癌等多種疾病。由于疾病不同，病因各異，其表現(xiàn)特點(diǎn)也不一樣。血不與大便相混，附于大便表面，或便時(shí)點(diǎn)滴而下，或一線如箭，無(wú)疼痛者，多為內(nèi)痔；便血少而肛門部有撕裂樣疼痛者，多為肛裂；兒童便血，大便次數(shù)和性質(zhì)無(wú)明顯改變者，多為直腸息肉；血與粘液相混，其色晦暗，肛門有重墜感者，應(yīng)考慮有直腸癌的可能。便血鮮紅，血出如箭，并伴有口渴、便秘、尿赤、舌紅、脈數(shù)等癥狀，多屬風(fēng)熱腸燥；便血色淡，日久而量多，伴有面色無(wú)華、頭暈心悸、神疲乏力、舌淡、脈沉細(xì)等癥狀，屬血虛腸燥。
（2）腫痛 常見(jiàn)于肛旁膿腫、內(nèi)痔嵌頓、外痔水腫、血栓外痔等病。腫勢(shì)高突，疼痛劇烈，多為濕熱阻滯，可伴有胸悶腹脹、體倦身重、食欲不振、發(fā)熱、苔黃膩、脈濡數(shù)等癥狀，常見(jiàn)于肛旁膿腫、外痔水腫等。微腫微痛者，每因氣血、氣陰不足，又兼濕熱下注之虛中挾實(shí)證，可伴發(fā)熱不高、神疲乏力、頭暈心悸、盜汗、便溏或便秘、舌淡或紅，苔黃或膩，脈濡細(xì)等癥狀，常為肛旁膿腫癥狀不明顯者或結(jié)核性肛周感染。
（3）脫垂 是Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔、息肉痔、直腸脫垂的常見(jiàn)癥狀。直腸脫垂呈管狀、環(huán)形；內(nèi)痔脫出呈顆粒狀，如棗形；息肉痔頭圓而有長(zhǎng)蒂。肛門松弛易脫出，不能自行回納，伴有面色無(wú)華、頭暈眼花、心悸氣短、自汗盜汗、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)弱等，為氣血虛衰、中氣下陷；內(nèi)痔脫出，嵌于肛外，紅腫疼痛，不易復(fù)位者，多為濕熱下迫；若復(fù)因染毒，熱毒熏灼則局部糜爛壞死，可伴有寒熱煩渴、便干溲赤、舌紅苔黃或膩、脈弦數(shù)等癥狀。
（4）流膿 常見(jiàn)于肛癰或肛瘺。膿出黃稠帶糞臭者，多為濕熱蘊(yùn)阻肛門，熱盛肉腐而成膿，伴有發(fā)熱等。膿出稀薄不臭，或微帶糞臭，淋漓不盡，瘡口凹陷，周圍有空腔，不易斂合者，多為氣陰兩虧兼濕熱下注之證，可伴低熱盜汗、面色萎黃、神疲納呆、舌淡紅、脈濡細(xì)或細(xì)數(shù)等。
（5）便秘 是痔、肛裂、肛癰等許多肛門直腸病的常見(jiàn)癥狀。腹?jié)M脹痛、拒按、大便秘結(jié)，伴口臭、心煩、身熱、溲赤、舌紅苔黃燥、脈數(shù)等，多為燥熱內(nèi)結(jié)，熱結(jié)腸燥；腹?jié)M作脹，喜按而大便燥結(jié)，伴有面色恍白、頭暈心悸、神疲乏力、舌質(zhì)淡、脈細(xì)無(wú)力等，多為血虛腸燥。
（6）分泌物 常見(jiàn)于內(nèi)痔脫出、直腸脫垂、肛瘺等。多為濕熱下注或熱毒蘊(yùn)結(jié)所致，多伴有局部腫痛、口干、食欲不振、胸悶不舒、便溏或干結(jié)、溲赤、舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)。內(nèi)痔、直腸脫垂嵌頓及實(shí)證肛瘺多見(jiàn)。分泌物清稀不臭，多為氣虛脫肛、內(nèi)痔脫垂或虛證肛瘺。
2.辨部位 肛門病的部位常用膀胱截石位表示，以時(shí)鐘面的十二等分標(biāo)記法，將肛門分成十二個(gè)部位。會(huì)陰部正中稱12點(diǎn)，骶尾部正中稱6點(diǎn)，左面中央稱3點(diǎn)，右面中央稱9點(diǎn)，其余依次類推。內(nèi)痔好發(fā)于肛門齒線以上3、7、11點(diǎn)處；贅皮外痔多發(fā)生于6、12點(diǎn)處；環(huán)形的結(jié)締組織性外痔多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦；血栓外痔好發(fā)于肛緣3、9點(diǎn)處；肛裂好發(fā)于6、12點(diǎn)處。過(guò)3、9點(diǎn)作一連線，肛瘺瘺管外口發(fā)生于連線上方的、其管道多為直行，發(fā)生于下方的，其管道往往彎曲，且其內(nèi)口多在6點(diǎn)附近；凡瘺管外口距肛緣近的，其管道亦短（直通向肛內(nèi)），凡肛瘺外口距肛緣較遠(yuǎn)的，則其管道亦長(zhǎng)；環(huán)肛而生的肛瘺，其內(nèi)口往往在6點(diǎn)附近。通過(guò)辨部位，對(duì)各病的發(fā)生情況可直接用圖表示，作為記錄之用。同時(shí)對(duì)肛門直腸病的好發(fā)部位，以及瘺管管道的發(fā)展規(guī)律，可以具備一個(gè)初步的概念，便于在診查時(shí)有的放矢，更迅捷地找到病變部位。
【檢查】
1.檢查的注意事項(xiàng) 肛門直腸疾病的診斷在詳細(xì)詢問(wèn)病史后，必須進(jìn)行必要的肛門直腸檢查，才能作出正確的診斷。檢查前要給予病員適當(dāng)?shù)慕忉屌c安慰，不可在病員毫無(wú)思想準(zhǔn)備的情況下突然進(jìn)行，以免病員不合作。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡可能減輕病人的痛苦。作肛門直腸檢查時(shí)要囑病人作深呼吸或進(jìn)行努掙，在指套或肛門鏡上涂以潤(rùn)滑劑，先將指端或鏡頭抵在肛門口，待肛門松弛時(shí)，徐徐插入。
2.體位 為了利于檢查，暴露病變部位，臨床上常采用以下幾種體位，各種體位均有一定的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)檢查和治療的要求選擇不同的體位。
（1）側(cè)臥位 患者向左側(cè)或右側(cè)臥于檢查床上，雙腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及肛門充分暴露。為常用的檢查和治療體位。（圖）
（2）膝胸位 患者跪伏在檢查床上，胸部貼近床面，臀部抬高，使肛門充分暴露。適用于檢查直腸下部、直腸前壁或身體肥胖病人。（圖）
（3）截石位 患者仰臥于手術(shù)床上，兩腿屈曲放在腿架上，將臀部移至臺(tái)邊緣，使肛門暴露良好。為肛門直腸手術(shù)時(shí)常用的體位。（圖）
（4）蹲位 患者蹲踞并用力增加腹壓。為檢查脫出性疾病的常用體位，可查到Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔、脫肛、息肉痔等。（圖）、
（5）倒置位：患者俯伏于床上，髖關(guān)節(jié)屈曲，兩腿跪于床端，臀部抬高，頭部稍低。為肛門直腸手術(shù)時(shí)常用體位。
（6）彎腰扶椅位：病人向前彎腰，雙手扶椅，露出臀部。此種體位方法適用于團(tuán)體檢查。
3.檢查方法
（1）肛門視診：病人取側(cè)臥位，了解肛門周圍有無(wú)外痔、內(nèi)痔、息肉、脫垂、肛周膿腫、瘺管外口、肛周濕疹、肛門白斑等。
（2）肛管直腸指診：了解直腸下部、肛管以及肛門周圍病變。病人可取側(cè)臥位或膝胸位。
（3）窺肛器檢查：病人取側(cè)臥位或膝胸位，囑病人作深呼吸，放松肛門，將已插入塞芯的窺肛器輕慢地插入肛門內(nèi)，觀察直腸粘膜有無(wú)充血、潰瘍、息肉、腫瘤等病變，再將窺肛器緩緩?fù)说烬X線附近，查看有無(wú)內(nèi)痔、肛瘺內(nèi)口、乳頭肥大、肛隱窩炎等。
（4）乙狀結(jié)腸鏡檢查：適用于直腸和乙狀結(jié)腸的各種病變。尤其是對(duì)直腸和乙狀結(jié)腸腫瘤的早期診斷有重要意義。對(duì)原因不明的血便、粘液便、膿血便、慢性腹瀉、里急后重、肛門直腸疼痛、糞便變形等癥，應(yīng)用乙狀結(jié)腸鏡檢查，以便明確診斷。但肛管狹窄、婦女月經(jīng)期、精神病以及有嚴(yán)重的心、肺、腎病患者、高血壓患者、不宜作此檢查。操作方法：檢查清潔灌腸，取膝胸位，將涂上潤(rùn)滑劑的鏡筒緩緩插入肛門，開(kāi)始時(shí)指向腹側(cè)，當(dāng)進(jìn)入5cm深度時(shí)拿掉閉孔器，開(kāi)亮電燈，裝上接目鏡和橡皮球，打入空氣。一面察看，一面把鏡緩緩地放入直腸壺腹，再將鏡端指向骶骨部，距肛緣8cm可見(jiàn)直腸瓣。距肛緣15cm處可見(jiàn)腸腔縮窄，即直腸與乙狀結(jié)腸交界部位。再調(diào)轉(zhuǎn)方向，在直視下將鏡筒放入乙狀結(jié)腸，可以放入25～35cm深度。當(dāng)推進(jìn)鏡筒時(shí)常須打入空氣，使腸腔充盈。檢查完畢,以螺旋式慢慢退出鏡筒。檢查時(shí)注意粘膜顏色、有無(wú)瘢痕、炎癥、出血點(diǎn)、分泌物、結(jié)節(jié)、息肉、潰瘍、腫塊等病理改變。對(duì)于腫塊、息肉、潰瘍可作活體組織檢查，進(jìn)一步明確診斷。取下組織后的創(chuàng)面，可用干棉球蘸上止血散、5﹪酚甘油或明膠海綿壓迫止血。術(shù)后應(yīng)休息數(shù)小時(shí)，并觀察病人有無(wú)腹痛、便血。必要時(shí)測(cè)血壓及脈博變化，有出血及腸穿孔時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查： 根據(jù)病人的具體情況作必要的化驗(yàn)檢查。如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、大小便常規(guī)、肝功能或其他檢查。在手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、凝血機(jī)能、心電圖、肝臟B超等必要檢查。
5.X線檢查：可疑肺部病變和腫瘤轉(zhuǎn)移?？勺餍夭繑z片，鋇劑灌腸拍片可查直腸和結(jié)腸的形狀，腸內(nèi)容物是否通過(guò)順利，有無(wú)梗阻或狹窄。直腸和結(jié)腸外部病變?nèi)琪竟乔盎チ?，可?jiàn)有直腸移位。復(fù)雜性肛瘺，瘺管通道不清，內(nèi)口不明的可作碘化油或15%碘化鈉水溶劑從外口注入造影。直腸腫瘤與乙狀結(jié)腸部位的息肉、腫瘤均可通過(guò)攝片發(fā)現(xiàn)病灶。
【治療】
1.內(nèi)治 一般用于肛門直腸疾病的初期或不需手術(shù)治療者，或伴有嚴(yán)重的心、肝、腎臟疾病及年老體衰不宜手術(shù)者。
（1）清熱涼血：適用于風(fēng)熱腸燥便血，血栓外痔初期等。方用涼血地黃湯或槐角丸等。
（2）清熱利濕：適用于肛癰實(shí)證、肛隱窩炎、外痔腫痛等偏濕盛者。方用萆薢滲濕湯或龍膽瀉肝湯加減。
（3）清熱解毒：適用于肛癰實(shí)證、外痔腫痛、脫肛嵌頓等。方用黃連解毒湯或仙方活命飲加減。
（4）清熱通腑：適用于熱結(jié)腸燥便秘者。方用大承氣湯或脾約麻仁丸加減。
（5）活血化瘀：適用于氣滯血瘀或瘀血凝結(jié)之外痔。方用活血散瘀湯加減。
（6）補(bǔ)養(yǎng)氣血：適用于素體氣血不足或久病氣血虛弱者。方用八珍湯或十全大補(bǔ)湯加減。
（7）生津潤(rùn)燥：適用于血虛津乏便秘者。方用潤(rùn)腸湯或五仁湯加減。
（8）補(bǔ)中升陷：適用于小兒或年老體衰，經(jīng)產(chǎn)婦氣虛下陷之直腸脫垂、內(nèi)痔脫出等。方用補(bǔ)中益氣湯。
2.外治
（1）熏洗法：以藥物加水煮沸或用散劑沖泡，先熏后洗，具有清熱解毒，消腫止痛，收斂止血，祛風(fēng)除濕，殺蟲(chóng)止癢等作用。適用于內(nèi)痔脫垂、嵌頓、術(shù)后水腫、外痔腫痛、脫肛、肛周濕疹等。常用五倍子湯、苦參湯加減。
（2）敷藥法：即以藥物敷于患處。每日大便后先坐浴，再外敷藥物，每日1~2次，方用九華膏、五倍子散、黃連膏、消痔膏等。具有消炎、止痛、生肌、收斂、止血等作用。此外，尚有清熱消腫的金黃膏，提膿化腐的九一丹，生肌收口的生肌散和白玉膏等。
（3）塞藥法：是將藥物制成栓劑，納入肛內(nèi)，可以溶化、吸收，直接作用于病變部位。一般用于內(nèi)痔、肛腸疾病術(shù)后，肛裂、肛周膿腫等。常用的栓劑有痔瘡栓、九華栓、消炎痛栓等。
（4）手術(shù)：有關(guān)肛門直腸疾病的手術(shù)治療，如結(jié)扎療法、掛線療法見(jiàn)總論，其他各種手術(shù)詳見(jiàn)有關(guān)各病。
【預(yù)防】
1.保持大便通暢，每天定時(shí)排便，臨廁不宜久蹲努責(zé)。
2.注意飲食衛(wèi)生，少食辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果，以助大便通暢。
3.保持肛門清潔，常用溫水清洗肛門，勤換內(nèi)褲，便紙要柔軟，防止擦傷。
4.加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)全身氣血流暢和增加腸道蠕動(dòng)。采用導(dǎo)引法，提肛運(yùn)動(dòng)等方法加強(qiáng)肛門功能鍛煉，是防治肛門直腸疾病的有效方法之一。
5.積極治療易引起痔瘺的高血壓病、門靜脈高壓癥、糖尿病等全身疾病，肛門周圍的瘡、癰、腸道寄生蟲(chóng)病要及時(shí)檢查與治療，以防繼發(fā)肛瘺、肛周濕疹等。
第一節(jié) 痔
痔是直腸末端粘膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)。是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，故民間有“十人九痔”之說(shuō)。本病好發(fā)于20歲以上的成年人，兒童很少發(fā)生。根據(jù)發(fā)病部位的不同，分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。
內(nèi)痔
內(nèi)痔是指肛門齒狀線以上，直腸末端粘膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團(tuán)。是肛門直腸病中最常見(jiàn)的疾病。好發(fā)于截石位的3、7、11點(diǎn)處，又稱為母痔區(qū)，其余部位發(fā)生的內(nèi)痔，均稱為子痔。其特點(diǎn)是便血，痔核脫出，肛門不適感。
【病因病機(jī)】
內(nèi)痔的發(fā)生，主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大腸，以及久坐久蹲、負(fù)重遠(yuǎn)行、便秘努責(zé)、婦女生育過(guò)多、腹腔癥瘕，致血行不暢，血液瘀積，熱與血相搏，則氣血縱橫，筋脈交錯(cuò)，結(jié)滯不散而成。
【診斷】
1.臨床表現(xiàn)
（1）便血：是內(nèi)痔最常見(jiàn)的早期癥狀。初起多為無(wú)痛性便血，血色鮮紅，不與糞便相混?？杀憩F(xiàn)為手紙帶血，滴血、噴射狀出血，便后出血停止。出血呈間歇性，飲酒、疲勞、過(guò)食辛辣食物、便秘等誘因，常使癥狀加重。出血嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。
（2）脫出：隨著痔核增大，排便時(shí)可脫出肛門外。若不及時(shí)回納，可致內(nèi)痔嵌頓。
（3）肛周潮濕、瘙癢：痔核反復(fù)脫出，肛門括約肌松弛常有分泌物溢于肛門外，故感肛門潮濕；分泌物長(zhǎng)期刺激肛周皮膚，易發(fā)濕疹、瘙癢不適。
（4）疼痛：脫出的內(nèi)痔發(fā)生嵌頓，引起水腫、血栓形成，糜爛壞死，可有劇烈疼痛。
（5）便秘：患者常因出血而人為的控制排便，造成習(xí)慣性便秘，干燥糞便又極易擦傷痔核表面粘膜而出血，形成惡性循環(huán)。
由于病程的長(zhǎng)短不同，可分為三期。
Ⅰ期 痔核較小，不脫出，以便血為主。
Ⅱ期 痔核較大，大便時(shí)可脫出肛外，便后自行回納，便血或多或少。
Ⅲ期 痔核更大，大便時(shí)痔核脫出肛外，甚者行走、咳嗽、噴嚏、站立時(shí)痔核脫出，不能自行回納，須用手推或平臥、熱敷后才能回納，便血不多或不出血。痔核脫出，未能及時(shí)回納，因充血、水腫和血栓形成而發(fā)生嵌頓。
2.實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查
指診檢查可觸及柔軟、表面光滑、無(wú)壓痛的粘膜結(jié)節(jié)，肛門鏡下可見(jiàn)齒線上粘膜有結(jié)節(jié)突起，呈暗紫色或深紅色。
【鑒別診斷】
1.直腸息肉 多見(jiàn)兒童，脫出息肉一般為單個(gè)。頭圓而有長(zhǎng)蒂，表面光滑，質(zhì)較痔核稍硬，活動(dòng)度大，容易出血，但多無(wú)射血，滴血現(xiàn)象。
2.肛乳頭肥大 呈錐形或鼓錘狀，灰白色，表面為上皮，一般無(wú)便血，常有疼痛或肛門墜脹，過(guò)度肥大者，便后可脫出肛門外。
3.脫肛 直腸粘膜或直腸環(huán)狀脫出，有螺旋狀皺折，表面光滑，無(wú)靜脈曲張，一般不出血，脫出后有粘液分泌。
4.直腸癌 多見(jiàn)于中、老年人，糞便中混有膿血、粘液、腐臭的分泌物，便意頻數(shù)，里急后重，晚期大便變細(xì)。指檢?？捎|及菜花狀腫物，或凸凹不平潰瘍，質(zhì)地堅(jiān)硬，不能推動(dòng)，觸之易出血。
5.下消化道出血 潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、直腸血管瘤、憩室病、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需作乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸造影才能鑒別。
6.肛裂 便鮮血，量較少，肛門疼痛劇烈，呈周期性，多伴有便秘，局部檢查可見(jiàn)6點(diǎn)或12點(diǎn)處肛管有梭形裂口。
【治療】
1.辨證施治
（1）內(nèi)治 多適用于Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔，或內(nèi)痔嵌頓有繼發(fā)感染，或年老體弱，或內(nèi)痔兼有其它嚴(yán)重慢性疾病，不宜手術(shù)治療者。
①風(fēng)熱腸燥證
癥候 大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。
治法 清熱涼血祛風(fēng)
方藥 涼血地黃湯加減。大便秘結(jié)者，加潤(rùn)腸湯。
②濕熱下注證
癥候 便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。
治法 清熱利濕止血
方藥 臟連丸加減。出血多者加地榆炭、仙鶴草。
③氣滯血瘀證
癥候 肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。
治法 清熱利濕，行氣活血
方藥 止痛如神湯加減。
④脾虛氣陷證
證候 肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
治法 補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷
方藥 補(bǔ)中益氣湯加減。血虛者合四物湯。
（2）外治 適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔嵌頓腫痛等。
①熏洗法 以藥物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸藥液作濕熱敷，具有活血止痛、收斂消腫等作用，常用五倍子湯、苦參湯等。
②外敷法 將藥物敷于患處，具有消腫止痛、收斂止血、祛腐生肌等作用。應(yīng)根據(jù)不同癥狀選用油膏、散劑，如消痔膏、五倍子散。
③塞藥法 將藥物制成栓劑，塞入肛內(nèi)，具有消腫、止痛、止血等作用，如痔瘡栓。
④枯痔法 即以藥物如枯痔散、灰皂散敷于Ⅱ、Ⅲ期能脫出肛外的內(nèi)痔痔核的表面，具有強(qiáng)度腐蝕作用，能使痔核干枯壞死，達(dá)到痔核脫落痊愈的目的。此法目前已少采用。
2.其它療法
（1）插藥療法（枯痔釘療法） 該療法是中醫(yī)學(xué)治療內(nèi)痔的一種有效方法。它是將藥末與糯米粉混合后加水制成兩頭尖、形如釘子的藥條，插入痔核內(nèi)，使痔核產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，纖維組織增生或干枯壞死，從而使痔核萎縮或脫落，達(dá)到治療目的。本方法具有操作簡(jiǎn)單、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)痔核表面呈灰白色（纖維化）、質(zhì)較硬的Ⅲ期內(nèi)痔療效較差。
適應(yīng)癥 各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。
禁忌癥 各種急性疾病，嚴(yán)重的慢性疾病，肛門直腸急性炎癥，腹瀉，惡性腫瘤，有出血傾向者。
操作方法：術(shù)前囑患者排空大便或灌腸1次。然后取側(cè)臥位或截石位，充分暴露肛門，術(shù)者左手中、食兩指在患者肛緣處按壓向外牽拉，使內(nèi)痔暴露固定于肛外，作痔表面消毒。右手拇、食指捏住枯痔釘?shù)奈捕?，距齒線上0.3~0.5cm處，沿腸壁縱軸成25~35°方向行旋轉(zhuǎn)插入痔核中心，深約1cm，以不插入肌層為度。插釘多少視痔核大小而定，一般每痔一次插4~6根，間距0.3~0.5cm。剪去多余的藥釘，但應(yīng)使釘外露1mm，才能保持固定和防止插口出血。藥釘插畢后，即將痔核推回肛門內(nèi)。同時(shí)塞入黃連膏，約7天左右痔核萎縮脫落。
注意事項(xiàng)；①插釘不要重疊，深淺要適當(dāng)，過(guò)深可引起括約肌壞死、感染、疼痛。太淺則藥釘易脫落引起插口出血。②先插小的痔核，后插大的痔核。若有出血者，可先在出血點(diǎn)插釘一根即可止血。③一次插釘數(shù)量不超過(guò)20根。
（2）注射法
注射法是目前治療內(nèi)痔的常用方法之一。根據(jù)其藥理作用的不同，分為硬化萎縮和壞死枯脫兩種方法。由于壞死枯脫療法術(shù)后常有大出血、感染、直腸狹窄等并發(fā)癥，故目前臨床上普遍采用內(nèi)痔硬化劑注射療法。由于不斷地改進(jìn)了注射法和注射劑，因此擴(kuò)大了注射療法的適應(yīng)范圍。
適應(yīng)證 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，內(nèi)痔兼有貧血者，混合痔的內(nèi)痔部分。
禁忌證 外痔、內(nèi)痔伴肛門周圍急慢性炎癥或腹瀉；內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核或高血壓、肝、腎疾病或血液病患者；因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和臨產(chǎn)期孕婦。
常用藥物 5%~10%碳酸甘油、5%魚(yú)肝油酸鈉、4~6%明礬液、消痔靈（硬化萎縮劑），枯痔液、新六號(hào)枯痔注射液等（壞死枯脫劑）。
操作方法：
①硬化萎縮注射法 病人側(cè)臥位，一般不用麻醉，在肛門鏡直視下用碘伏或絡(luò)合碘作局部消毒，以皮試針筒（5號(hào)針頭）抽取5%碳酸甘油，或4~6%明礬液在齒線上0.5cm的痔核上進(jìn)針，刺至粘膜下層，針頭斜向15°向上注射，每個(gè)痔核注射0.3~0.5ml，一般每次注射不超過(guò)3個(gè)痔核。注射后當(dāng)天避免過(guò)多活動(dòng)，不宜排便，相隔7天后再進(jìn)行注射，一般需要3~4次治療。對(duì)止血有明顯的效果。但要防止注射部位過(guò)淺，以免引起粘膜潰爛，過(guò)深則易引起肌層組織發(fā)生硬化（圖）。
附：消痔靈注射法
適用于各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。局部麻醉，消毒后,在肛門鏡下，或?qū)⒅毯吮┞队诟赝?，檢查內(nèi)痔的部位、數(shù)目，并作直腸指檢，確定母痔區(qū)有無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)。粘膜消毒。用不同濃度的消痔靈液分四步注射：第一步, 痔核上方的痔上動(dòng)脈區(qū)注射，用1：1濃度（即消痔靈液用1%普魯卡因稀釋一倍）注射1~2ml。第二步 ,痔粘膜下層注射，用1：1濃度在痔核中部進(jìn)針，刺入粘膜下層后行扇形注射，使藥液盡量充滿粘膜下層血管叢中。注入藥量多少的標(biāo)志以痔核彌漫腫脹為度，一般為3~5ml。第三步, 痔核粘膜固有層注射，當(dāng)?shù)诙阶⑸渫戤?，緩慢退針，多?shù)病例有落空感，可作為針尖退到粘膜肌板上的標(biāo)志，注藥后粘膜呈水泡狀，一般注射1~2ml。第四步 洞狀靜脈區(qū)注射，用1：1濃度在齒狀線上0.1cm處進(jìn)針，刺入痔體的斜上方0.5~1cm呈扇形注射，一般注藥1~3ml，一次注射總量15~30ml。注射完畢，肛內(nèi)放入凡士林紗條，外蓋紗布，膠布固定，本療法是目前治療內(nèi)痔的較好的注射方法。
②壞死枯脫注射法 患者取截石位，在腰俞穴或局部麻醉下，使肛門部充分暴露，用碘伏或絡(luò)合碘液消毒，將內(nèi)痔脫出肛門外，用蚊式止血鉗于齒線上方將痔核夾住一部分拉出固定，右手持盛有枯痔注射液的注射器，在齒線上0﹒3~0﹒5cm處刺入痔核粘膜下層，緩緩將藥液由低向高，呈柱狀注入痔核內(nèi)，使痔核略微膨大變色為度。如此法逐個(gè)將所有的內(nèi)痔進(jìn)行注射后，將痔核推回肛門內(nèi)。
注意事項(xiàng)：注射時(shí)必須注意嚴(yán)格消毒，每次注射都須消毒。必須用5號(hào)針頭進(jìn)行注射，否則針孔過(guò)大，進(jìn)針處容易出血。進(jìn)針后應(yīng)先作回血試驗(yàn)，注射藥液宜緩慢進(jìn)行。進(jìn)針的針頭勿向各方亂剌，以免過(guò)多地?fù)p傷痔內(nèi)血管，引起出血，致使痔核腫大，增加局部的液體滲出，延長(zhǎng)痔核的枯脫時(shí)間。勿將藥液注入外痔區(qū)，或注射位置過(guò)低使藥液向肛管擴(kuò)散，造成肛門周圍水腫和疼痛。操作時(shí)應(yīng)先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核擠壓、遮蓋，從而遺漏或增加操作困難。便時(shí)內(nèi)痔脫出后及時(shí)托回以免嵌頓腫痛。7天左右為痔核脫落時(shí)期，防止便秘努掙撕脫痔核引起大出血。
（3）結(jié)扎療法
痔結(jié)扎療法，早在《太平圣惠方》中就有記載：“用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭，不覺(jué)自落?！彼怯媒z線或藥制絲線、紙裹藥線纏扎在痔核的根部，阻斷了痔核的氣血流通，使痔核壞死脫落，創(chuàng)面經(jīng)修復(fù)而愈的治療方法。目前常用的有貫穿結(jié)扎法和膠圈套扎法兩種。
①貫穿結(jié)扎法
適應(yīng)癥：Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，對(duì)纖維型內(nèi)痔更為適宜。
禁忌癥：肛門周圍有急性膿腫或濕瘡者；內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉患者，因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔；內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核、高血壓、肝臟、腎臟疾患或血液病患者；臨產(chǎn)期孕婦。
術(shù)前準(zhǔn)備 清潔灌腸，如在門診手術(shù)者，囑先排空大便?；颊呷?cè)臥位（患側(cè)在下）或截石位。肛門周圍剃毛，并用1：5000的高錳酸鉀溶液沖洗，拭凈。肛周消毒后鋪消毒巾。
操作方法 局麻或腰俞麻醉后消毒肛管及直腸下段，再用雙手食指進(jìn)行擴(kuò)肛,使痔核暴露。用彎血管鉗夾住痔核基底部，用左手向肛外同一方向牽引，右手用持針鉗夾住已穿有絲線的縫針，將雙線從痔核基底部中央稍偏上穿過(guò)。將已貫穿痔核的雙線交叉放置，并用剪刀沿齒線剪一淺表裂口，再分端進(jìn)行“8”字形結(jié)扎。結(jié)扎完畢后，用彎血管鉗擠壓被結(jié)扎的痔核，亦可在被結(jié)扎的痔核內(nèi)注射6%明礬溶液，加速痔核的壞死。最后將存留在肛外的線端剪去，再將痔核送回肛內(nèi)，并用紅油膏少許涂入肛內(nèi)，用紗布橡皮膏固定（圖）。
環(huán)形內(nèi)痔宜采用分段結(jié)扎，先將根部相連環(huán)形內(nèi)痔以隆起最明顯處為重點(diǎn)，劃分為幾個(gè)痔塊，在所劃分的痔塊的一側(cè)，用兩把止血鉗夾住粘膜，于中間剪開(kāi)，同法處理痔塊的另一側(cè)。然后用止血鉗將痔塊基底夾住，同時(shí)去掉痔塊兩側(cè)的止血鉗，于齒線附近剪開(kāi)一小口用圓針絲線貫穿“8”字結(jié)扎。同法一一處理其它痔塊。
注意事項(xiàng)：結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)，先結(jié)扎小的痔核，后扎大的痔核?？p針貫穿痔核基底時(shí)，不可穿入肌層，否則結(jié)扎后可引起肌層壞死，或并發(fā)肛周膿腫。結(jié)扎緊線時(shí)，夾住痔的止血鉗要隨緊線緩慢放松退出，不放松易過(guò)多地扎到直腸粘膜；過(guò)早松開(kāi)，線易向外滑，扎住痔的半截。結(jié)扎術(shù)后當(dāng)天不宜大便，若便后痔核脫出，應(yīng)立即將痔核送回肛內(nèi)，以免發(fā)生水腫，加重疼痛反應(yīng)。痔下端的結(jié)扎線要嵌入小切口內(nèi)，否則扎到肛管皮膚會(huì)引起劇痛。在結(jié)扎后的7天左右，為痔核脫落階段，囑患者減少活動(dòng)，大便時(shí)不宜用力努張，以避免術(shù)后的大出血。
②膠圈套扎法 是通過(guò)套扎器或雙鉗將小乳膠圈套扎在痔核基底部，利用膠圈較強(qiáng)的彈力阻止血循環(huán)，致使痔核缺血、壞死、脫落，從而治愈內(nèi)痔。
適應(yīng)癥： Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。
禁忌癥： 同貫穿結(jié)扎法。
操作方法：常用的有套扎器套扎和雙鉗套扎法。
套扎器套扎法 讓患者排便后，取膝胸位或側(cè)臥位。先作直腸指檢以排除其它病變。插入肛門鏡，檢查痔核位置與數(shù)目，選定套扎部位。消毒痔核區(qū)域，助手固定肛門鏡并充分暴露痔核區(qū)。術(shù)者左手持套扎器套住痔核，右手持組織鉗，經(jīng)套扎圈鉗夾痔核根部，將痔核牽拉入套扎器內(nèi)，按壓套扎器柄，使套圈的外套向痔核根部移動(dòng)，將膠圈推出扎到痔核根部。（圖：）然后松開(kāi)組織鉗，與套扎器一并取出，最后退出肛門鏡。
雙鉗套扎法 局部消毒、麻醉，待肛門松弛痔核顯露后，將乳膠圈套在一把止血鉗的根部用此鉗夾住痔核基底部，用另一把止血鉗夾住乳膠圈的一側(cè)，將乳膠圈拉長(zhǎng)繞過(guò)痔核上端套扎在痔核基底部，放松血管鉗退出即可。術(shù)后處理同貫穿結(jié)扎法。
(4)手術(shù)后的常見(jiàn)反應(yīng)及處理方法:
①疼痛 手術(shù)后用1%鹽酸普魯卡因10ml在中寥或下寥穴封閉（每側(cè)5ml），或口服去痛片，必要時(shí)肌注苯巴比妥那0﹒1或鹽酸哌替啶50~100mg。
②小便困難 消除患者精神緊張；用車前子水煎代茶；下腹部熱敷或針剌三陰交，關(guān)元、中極等穴，留針15~30分鐘；或用1%鹽酸普魯卡因10ml長(zhǎng)強(qiáng)穴封閉；因肛門敷料過(guò)多或壓迫過(guò)緊引起者，可適當(dāng)放松敷料；必要時(shí)采用導(dǎo)尿術(shù)。
③出血 內(nèi)痔結(jié)扎不牢而脫落，或內(nèi)痔枯萎脫落時(shí)可出現(xiàn)創(chuàng)面出血，甚至小動(dòng)脈出血。對(duì)于創(chuàng)面滲血，可用凡士林紗條填塞壓迫，或用桃花散外敷，至于小動(dòng)脈出血，必須顯露出血點(diǎn)，、進(jìn)行縫扎，徹底止血，如出血過(guò)多，面色蒼白，血壓下降者，給快速補(bǔ)液，輸血，抗休克。
④發(fā)熱 一般因組織壞死、吸收而引起的發(fā)熱不超過(guò)38℃，除加強(qiáng)觀察外，無(wú)需特殊處理。局部感染引起的應(yīng)用清熱解毒藥或抗生素等。
⑤水腫 以樸硝30g煎水熏洗，每日1~2次，或用1：5000高錳酸鉀溶液作熱水坐浴后，外敷消痔膏，也可用熱水袋外敷。
【預(yù)防與調(diào)護(hù)】
1.養(yǎng)成每天定時(shí)排便的良好習(xí)慣，防止便秘，蹲廁時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免肛門部瘀血。
2.注意飲食調(diào)和，多喝開(kāi)水，多食蔬菜，少食辛辣食物。
3.避免久坐久立，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或定時(shí)作肛門括約肌運(yùn)動(dòng)。
4.發(fā)生內(nèi)痔應(yīng)及時(shí)治療，防止進(jìn)一步發(fā)展。
外痔
外痔發(fā)生于齒狀線以下，是由痔外靜脈叢擴(kuò)大曲張或痔外靜脈叢破裂或反復(fù)發(fā)炎纖維增生而成的疾病。其表面被皮膚覆蓋，不易出血。其特點(diǎn)是自覺(jué)肛門墜脹、疼痛，有異物感。由于臨床癥狀和病理特點(diǎn)及其過(guò)程的不同，可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和結(jié)締組織外痔等。
一、結(jié)締組織外痔
結(jié)締組織外痔是指急慢性炎癥的反復(fù)刺激，使肛門緣皺襞的皮膚發(fā)生結(jié)締組織增生、肥大，痔內(nèi)無(wú)曲張的靜脈叢。包括哨兵痔、贅皮外痔。肛門異物感為其主要癥狀。
【病因病機(jī)】
肛門裂傷、內(nèi)痔反復(fù)脫垂或產(chǎn)育努力，導(dǎo)致邪毒外侵，濕熱下注，使局部氣血運(yùn)行不暢，筋脈阻滯，瘀結(jié)不散，日久結(jié)為皮贅。
【診斷】
肛門邊緣處贅生皮瓣，逐漸增大，質(zhì)地柔軟，一般無(wú)疼痛，不出血，僅覺(jué)肛門有異物感，常因染毒而腫脹，自覺(jué)疼痛，腫脹消失后，贅皮依然存在。若發(fā)生于截石位6、12點(diǎn)處的外痔，常由肛裂引起，又稱哨兵痔或裂痔；若發(fā)于3、7、11點(diǎn)處的外痔，多伴有內(nèi)痔；贅皮呈環(huán)形或形如花冠狀的，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦。
【治療】
一般不需治療，當(dāng)外痔染毒，腫脹發(fā)亮，墜脹疼痛者，可用熏洗法，方用苦參湯加減，或外敷消痔膏、黃連膏等。
對(duì)反復(fù)發(fā)炎或贅皮較大、影響清潔衛(wèi)生者，可考慮在無(wú)炎癥的情況下手術(shù)切除。
二、靜脈曲張性外痔
靜脈曲張性外痔是齒狀線以下的痔外靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張，在肛緣形成的柔軟團(tuán)塊。以肛門墜脹不適為主要癥狀。
【病因病機(jī)】
多因Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔反復(fù)脫出，或經(jīng)產(chǎn)、負(fù)重努力，腹壓增加致筋脈橫解，瘀結(jié)不散而成。
【診斷】
發(fā)生在肛管或肛緣皮下，局部有橢圓形或長(zhǎng)形腫物，觸之柔軟。便時(shí)或下蹲等致腹壓增加時(shí)，腫物增大，并呈暗紫色，按之較硬，便后或按摩后腫物縮小變軟。一般不疼痛，僅覺(jué)肛門部墜脹不適。若便后腫物不縮小，可致周圍組織水腫而引起疼痛。有靜脈曲張外痔的患者，多伴有內(nèi)痔。
【治療】
一般不需內(nèi)治。若染毒者，可按下述證型治療。
1.辨證施治
（1）內(nèi)治
濕熱下注 便后肛緣腫物隆起不縮小，墜脹明顯，甚則灼熱疼痛，便秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法 清熱利濕，活血散瘀
方藥 萆薢化毒湯合活血散瘀湯加減。
（2）外治 腫脹疼痛者，可用苦參湯加減熏洗，外敷黃連膏等。
2.其它療法
徹底治療應(yīng)作靜脈叢剝離術(shù)。
適應(yīng)癥 靜脈曲張性外痔
操作方法 取側(cè)臥位或截石位。局部消毒鋪巾，局麻。用組織鉗提起外痔組織，在痔中心自下緣至齒線作一縱行“V”字形切口，再用剪刀分離皮下曲張的靜脈叢，將皮膚及皮下組織一并切除，用凡士林紗條納敷創(chuàng)面引流，無(wú)菌紗布包扎。每天便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，更換敷料。
三.血栓性外痔
血栓性外痔是指痔外靜脈破裂出血，血積皮下而形成的血凝塊。其特點(diǎn)是肛門部突然劇烈疼痛，并有暗紫色血塊。好發(fā)于膀胱截石位的3、9點(diǎn)處。
【病因病機(jī)】
由于排便努掙或用負(fù)重致肛緣痔外靜脈破裂，離經(jīng)之血瘀積皮下而成。
【診斷】
肛門部突然劇烈疼痛，肛緣皮下有一觸痛性腫物，排便、坐下、行走，甚至咳嗽等動(dòng)作均可使疼痛加劇。檢查時(shí)在肛緣皮膚表面有一暗紫色圓形硬結(jié)節(jié)。界限清楚，觸按痛劇。有時(shí)經(jīng)3~5天血塊自行吸收，疼痛緩解而自愈。
【鑒別診斷】
1.內(nèi)痔嵌頓 齒線上內(nèi)痔脫出、嵌頓，疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，皮瓣水腫，消退緩慢，痔核表面糜爛伴有感染時(shí)有分泌物和臭味。
2.肛裂 肛門疼痛呈周期性，便鮮血，局部檢查可見(jiàn)6或12點(diǎn)處有縱形裂口。
【治療】
1.辨證施治
（1） 內(nèi)治
血熱瘀結(jié)證
癥候 肛緣腫物突起，其色暗紫，疼痛劇烈難忍，肛門墜脹。伴口渴便秘，舌紫、苔薄黃，脈弦澀。
治法：清熱涼血、散瘀消腫。
方藥：涼血地黃湯合活血散瘀湯加減
（2）外治 用苦參湯熏洗，外敷消痔膏。
2.其它療法
必要時(shí)行血栓外痔剝離術(shù)。
適應(yīng)癥：血栓外痔較大，血塊不易吸收，炎癥水腫局限者。
操作方法：取側(cè)臥位，病側(cè)在下方，局部消毒。局麻后在痔中央作放射狀或梭形切口，用止血鉗將血塊分離，并摘除。修剪傷口兩側(cè)皮瓣，使創(chuàng)口敞開(kāi)，用凡士林紗條嵌塞，外蓋無(wú)菌紗布，寬膠布固定。每日便后熏洗換藥。
混合痔
混合痔是指同一方位的，內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者。多發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)處，以11點(diǎn)處最為多見(jiàn)。兼有內(nèi)痔、外痔的雙重癥狀。
【病因病機(jī)】
多因Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔反復(fù)脫出，或經(jīng)產(chǎn)努力，腹壓增加致筋脈橫解，瘀結(jié)不散而成。
【診斷】
內(nèi)痔與外痔相連，無(wú)明顯分界，括約肌間溝消失。用力排便或負(fù)重等致腹壓增加，可一并擴(kuò)大隆起。內(nèi)痔部分較大者，?？擅摮龈亻T外。
【治療】
1.辨證施治
（1） 內(nèi)治 參見(jiàn)內(nèi)痔。
（2） 外治 參見(jiàn)靜脈曲張外痔。
2.其它療法
必要時(shí)行外痔剝離，內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)。
操作方法：取側(cè)臥位或截石位，局部消毒，行局麻或腰俞穴麻醉。將混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮膚切口，用血管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢，至齒線稍上。然后用彎形血管鉗夾住被剝離的外痔皮瓣和內(nèi)痔基底部，在內(nèi)痔基底正中用圓針粗絲線貫穿作“8”字形結(jié)扎，剪去“V”字形內(nèi)的皮膚及靜脈叢，使在肛門部呈一放射狀傷口。同法處理其他痔核，創(chuàng)面外用桃花散、紅油膏紗布敷蓋。術(shù)后當(dāng)天限制大便，以后每次便后用1：5000高錳酸鉀溶液或溫水坐浴，常規(guī)換藥。
若混合痔的外痔靜脈叢不很明顯，可在外痔中間作一放射狀切口，然后用止血鉗剝離靜脈叢，剪修兩側(cè)皮瓣，成一小“V”字形切口。外痔剝離時(shí)要選好切口，照顧外痔部分的整體關(guān)系，手術(shù)中注意保留適當(dāng)?shù)恼衬ず推つw，以防術(shù)后肛門直腸狹窄。術(shù)后處理參見(jiàn)內(nèi)痔貫穿結(jié)扎法。
第二節(jié) 息肉痔
息肉痔是指直腸內(nèi)粘膜上的贅生物，是一種常見(jiàn)的直腸良性腫瘤。其臨床特點(diǎn)為：腫物蒂小質(zhì)嫩，其色鮮紅，便后出血。分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種，前者多見(jiàn)于兒童，后者多見(jiàn)于青壯年，息肉多數(shù)是腺瘤性。很多息肉積聚在一段或全段大腸稱息肉病。部分患者可以發(fā)生癌變，尤以多發(fā)性息肉惡性變較多。
【病因病機(jī)】
本病多因濕熱下迫大腸，以致腸道氣機(jī)不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血濁氣凝聚而成。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病可能與遺傳有關(guān)，或因慢性刺激、慢性炎癥、痢疾、血吸蟲(chóng)病感染等所致。
【診斷】
1．臨床表現(xiàn)
因息肉大小及位置的高低不同，其臨床表現(xiàn)亦有差異。位置較高的小息肉一般無(wú)癥狀，如息肉發(fā)炎，表面糜爛，大便時(shí)往往有鮮血及粘液隨糞便排出；直腸低位帶蒂息肉，大便時(shí)可脫出肛門外，小的能自行回納，大的便后需用手推回。常伴有排便不暢、下墜等。多發(fā)性息肉以腹痛、腹瀉、便血為主要癥狀。若息肉并發(fā)潰瘍及感染，則癥狀加重，大便次數(shù)增多，稀便內(nèi)常見(jiàn)泡沫，穢臭，有時(shí)帶膿血粘液，里急后重。久之則體重減輕，消瘦無(wú)力，貧血等。
2． 實(shí)驗(yàn)室和其它輔助檢查
肛門指診對(duì)低位息肉有重要診斷價(jià)值，可觸及大小不等的腫物，質(zhì)柔軟，活動(dòng)度大，有長(zhǎng)蒂時(shí)常有腫物出沒(méi)不定的情況。直腸鏡與乙狀結(jié)腸鏡檢并取活組織行病理檢查是十分必要的。結(jié)腸氣鋇造影檢查對(duì)于診斷也有一定幫助。
【鑒別診斷】
1． 直腸癌
可有大便習(xí)慣的改變，大便變扁變細(xì)，便血，指診可觸及堅(jiān)硬不規(guī)則、活動(dòng)范圍小、基底粘連而壓痛的腫物，指套上有膿血粘液，有惡臭味，病理檢查可明確診斷。
2． 肛乳頭肥大
位置在肛竇附近，質(zhì)韌，表面光滑，呈灰白色，多無(wú)便血，可脫出肛外，常伴有肛裂等。
3． 內(nèi)痔
二者均可脫出，便血。但內(nèi)痔多位于齒線上左中、右前、右后三處，基底較寬而無(wú)蒂，便血量較多。多見(jiàn)于成年人。
【治療】
本病以外治為主，伴出血或其它兼癥者，或多發(fā)性息肉者可應(yīng)用內(nèi)治法治療。
1．辨證施治
（1） 內(nèi)治
①胃腸濕熱證
癥候：大便不爽，小腹脹痛，便內(nèi)有鮮血或粘液，氣味臭穢。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。
治法：清熱利濕，解毒散結(jié)
方藥：萆薢滲濕湯加減。腹瀉加黃連、馬齒莧；便血加地榆、槐角、炒荊芥。
②脾胃虛弱證
癥候：腹痛綿綿，大便稀薄，常伴有泡沫和粘液，息肉脫出不易還納，面色萎黃，納差，消瘦，舌淡，苔薄白，脈弱。
治法：補(bǔ)益脾胃
方藥：參苓白術(shù)散加減。
（2） 外治
息肉病，可用具有收斂、軟堅(jiān)散結(jié)作用之藥液保留灌腸。
① 6%明礬液50ml,保留灌腸，每日1次。
② 烏梅12g、五倍子6g、五味子6g、牡蠣30g、夏枯草30g、海浮石12g、
紫草15g、貫眾15g。濃煎為150～200ml,每次50 ml,保留灌腸，每日1次。
2．其它療法
（1） 注射療法
適應(yīng)癥：適用于小兒無(wú)蒂息肉。
藥物：6～8%明礬液，或5%魚(yú)肝油酸鈉。
操作：側(cè)臥位，局部消毒麻醉，在肛鏡下找到息肉，再消毒，將藥液注入息肉基底部，一般用藥0.3～0.5ml.術(shù)后防止便秘，每日服麻仁丸9 g 或液體石蠟20ml。
（2） 結(jié)扎法
適應(yīng)癥：適用于低位帶蒂息肉。
操作：側(cè)臥位或截石位，局部消毒，局麻擴(kuò)肛后，用食指將息肉輕輕拉出肛外，或在肛鏡下，用組織鉗夾住息肉輕輕拉出肛外，用圓針絲線在息肉基底貫穿結(jié)扎，然后切除息肉，肛內(nèi)注入九華膏。
（3） 電烙法
適應(yīng)癥：適用于較高位的小息肉。
操作：膝胸位或俯臥位，在肛鏡或乙狀結(jié)腸下找到息肉，直接用電灼器燒灼息肉根部，無(wú)蒂息肉可燒灼中央部，但須注意，切勿燒灼過(guò)深，以免引起腸穿孔。術(shù)后臥床休息1小時(shí)，1周后復(fù)查。如脫落不全，可電灼第二次。
（4） 病變腸段切除術(shù)
對(duì)高位多發(fā)性腺瘤，必要時(shí)可考慮作病變腸段切除術(shù)。
【預(yù)防與調(diào)護(hù)】
1． 及時(shí)治療內(nèi)外痔、肛竇炎、肛裂、慢性腸炎等疾病。
2． 防止便秘，注意保持肛門部清潔衛(wèi)生。
第三節(jié) 肛隱窩炎
肛隱窩炎是肛隱窩、肛門瓣發(fā)生的急慢性炎癥性疾病，又稱肛竇炎，常并發(fā)肛乳頭炎、肛乳頭肥大。其特點(diǎn)是肛門部不適和肛門潮濕有分泌物。肛隱窩炎是肛周化膿性疾病的重要誘因，因此對(duì)本病的早期診斷、治療有積極的意義。
【病因病機(jī)】
多因飲食不節(jié)，過(guò)食醇酒厚味，辛辣炙煿；或蟲(chóng)積騷擾，濕熱內(nèi)生，下注肛部；或因腸燥便秘，破損染毒而成。
【診斷】
臨床表現(xiàn)
自覺(jué)肛門部不適，排便時(shí)因糞便壓迫肛隱窩，可感覺(jué)肛門疼痛，一般不甚劇烈，數(shù)分鐘內(nèi)消失。若括約肌受刺激而攣縮則疼痛加劇，?？沙霈F(xiàn)不排便時(shí)的短時(shí)間陣發(fā)性刺痛，并波及臀部和股后側(cè)。急性期常伴便秘，糞便常帶少許粘液，此種粘液常在糞便前流出，有時(shí)混有血絲。若并發(fā)肛乳頭肥大，并從肛門脫出，可使肛門潮濕瘙癢。
肛門指檢可見(jiàn)肛門口緊縮感，肛隱窩發(fā)生炎癥處有明顯壓痛、硬結(jié)或凹陷，或可觸及腫大、壓痛的肛乳頭。
肛鏡檢查 可見(jiàn)肛隱窩和肛乳頭紅腫，并有膿性分泌物，或有紅色肉芽腫脹。
探針檢查 探查肛隱窩時(shí)，肛隱窩變深，并有膿液排出。
【鑒別診斷】
1．肛裂 疼痛的時(shí)間長(zhǎng)，有特殊的疼痛周期和疼痛間歇期。檢查可見(jiàn)肛管有縱行裂口。
2．直腸息肉 若并發(fā)肛乳頭肥大時(shí)，則需和直腸息肉鑒別。直腸息肉在齒線以上的直腸粘膜，色鮮紅或紫紅，易出血。
【治療】
積極治療本病，對(duì)預(yù)防肛癰、肛漏有重要意義，可先采用保守治療，無(wú)效或有合并癥時(shí)，即采用手術(shù)治療。
1．辨證論治
（1）內(nèi)治
濕熱下注證
證候 常見(jiàn)肛門墜脹不適，或可出現(xiàn)灼熱刺痛，便時(shí)加劇，糞便夾有粘液，肛門濕癢，伴口干、便秘。苔黃膩、脈滑數(shù)。
治法 清熱利濕
方藥 止痛如神湯或涼血地黃湯加減。
（2）外治
①熏洗法 用苦參湯煎水先熏后洗，每天2次。
②塞藥法 痔瘡寧栓，每天坐浴后塞入肛內(nèi)，每天2次?；蛴眉t油膏、九華膏搽入肛門。
2．其它療法
肛隱窩內(nèi)已成膿者，或伴有肛乳頭肥大、隱性瘺管者，宜手術(shù)治療。
（1）切開(kāi)引流術(shù)
適應(yīng)證 單純肛隱窩炎或膿者；或有隱性瘺管者。
操作方法 肛門部皮膚常規(guī)消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉下，取截石位或側(cè)臥位，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，沿肛隱窩作縱行切口，使引流通暢，創(chuàng)口用紅油膏紗條或黃連膏紗條壓迫止血引流。術(shù)后每天便后坐浴、換藥。
2．切除術(shù)
適應(yīng)證 本病伴肛乳頭肥大者
操作方法 準(zhǔn)備同上，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，將肛竇、肛門瓣作縱行切口，并剝離至肛乳頭根部，用止血鉗夾住肛乳頭基底部，貫穿結(jié)扎切除，創(chuàng)口用藥及術(shù)后處理同上。
【預(yù)防與調(diào)攝】
1．保持排便通暢及肛門清潔，及時(shí)治療慢性腸道炎癥、便秘及腹瀉等。
2．肛門有痔、漏病變時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
第四節(jié) 肛 癰
肛癰是指肛管直腸周圍間隙發(fā)生急慢性感染而形成的膿腫。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肛門直腸周圍膿腫。由于發(fā)生的部位不同，可有不同的名稱，如肛門旁皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫（圖6- ）。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病也有不同的稱謂，如臟毒、懸癰、坐馬癰、跨馬癰等。其特點(diǎn)是多發(fā)病急驟，疼痛劇烈，伴高熱，破潰后多形成肛漏。
【病因病機(jī)】
多因過(guò)食肥甘、辛辣、醇酒等物，濕熱內(nèi)生，下注大腸，蘊(yùn)阻肛門；或肛門破損染毒，致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而成。也有因肺、脾、腎虧損，濕熱乘虛下注而成。
現(xiàn)化醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病系由于肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙組織蔓延而成。
【診斷】
1．臨床表現(xiàn)
發(fā)病男性多于女性，尤以青壯年為多，主要表現(xiàn)為肛門周圍疼痛、腫脹、有結(jié)塊，伴有不同程度發(fā)熱、倦怠等全身癥狀。
由于膿腫的部位和深淺不同，癥狀也有差異，如提肛肌以上的間隙膿腫，位置深隱，全身癥狀重，而局部癥狀輕；提肛肌以下的間隙膿腫，部位淺、局部紅、腫、熱、痛明顯，而全身癥狀較輕。
（1）肛門旁皮下膿腫 發(fā)生于肛門周圍的皮下組織內(nèi)，局部紅、腫、熱、痛明顯，膿成按之有波動(dòng)感，全身癥狀輕微。
圖6— 肛門直腸周圍膿腫部位
（2）坐骨直腸間隙膿腫 發(fā)于肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間，感染區(qū)域比肛門皮下膿腫廣泛而深。初起僅感肛門部不適或微痛，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲不振等癥狀，爾后局部癥狀加劇，肛門有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走時(shí)疼痛加劇，甚則坐臥不安。肛門指診，患側(cè)飽滿，有明顯壓痛和波動(dòng)感。
（3）骨盆直腸間隙膿腫 位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隱，局部癥狀不明顯，有時(shí)僅有直腸下墜感，但全身癥狀明顯。肛門指診，可觸及患側(cè)直腸壁處隆起、壓痛及波動(dòng)感。
（4）直腸后間隙膿腫 癥狀與骨盆直腸間隙膿腫相同，但直腸內(nèi)有明顯的墜脹感，骶尾部可產(chǎn)生鈍痛，并可放射至下肢，在尾骨與肛門之間有明顯的深部壓痛。肛門指診，直腸后方腸壁處有觸痛、隆起和波動(dòng)感。
本病約5—7天成膿，若成膿期逾月，潰后膿出灰色稀薄，不臭或微臭，無(wú)發(fā)熱或低熱，應(yīng)考慮結(jié)核性膿腫。
2．實(shí)驗(yàn)室和其它輔助檢查
血常規(guī) 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞可有不同程度的增加。
超聲波檢查 有助于了解肛癰的大小、位置及與肛門括約肌和肛提肌的關(guān)系。
【鑒別診斷】
1．肛周毛囊炎、癤腫 病灶僅在皮膚或皮下，因發(fā)病與肛竇無(wú)病理性聯(lián)系，破潰后不會(huì)形成肛漏。
2．骶骨前畸胎瘤繼發(fā)感染 有時(shí)與直腸后部膿腫相似。肛門指診直腸后有腫塊，光滑，無(wú)明顯壓痛，有囊性感。X線檢查可見(jiàn)骶骨與直腸之間的組織增厚和腫物，或見(jiàn)骶前腫物將直腸推向前方，腫物內(nèi)有散在鈣化陰影、骨質(zhì)、牙齒。
3．骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核性膿腫 病程長(zhǎng)，有結(jié)核病史，病灶與肛門和直腸無(wú)病理聯(lián)系。X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)改變。
【治療】
肛癰的治療以手術(shù)為主，注意預(yù)防肛漏的形成。
1．辨證論治
（1）內(nèi)治
①熱毒蘊(yùn)結(jié)證
證候 肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，皮膚焮熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。
治法 清熱解毒
方藥 仙方活命飲、黃連解毒湯加減。若有濕熱之象，如舌苔黃膩，脈滑數(shù)等，可合用萆薢滲濕湯。
②火毒熾盛證
證候 肛周腫痛劇烈，持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，難以入寐，伴惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動(dòng)感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。
治法 清熱解毒透膿
方藥 透膿散加減。
③陰虛毒戀證
證候 肛周腫痛，皮色暗紅，成膿時(shí)間長(zhǎng)，潰后膿出稀薄，瘡口難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，盜汗。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。
治法 養(yǎng)陰清熱、祛濕解毒
方藥 青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。肺虛者，加沙參、麥冬，脾虛者，加白術(shù)、山藥、扁豆；腎虛者，加龜版、玄參，生地改熟地。
（2）外治
①初起 實(shí)證用金黃膏、黃連膏外敷，位置深隱者，可用金黃散調(diào)糊灌腸；虛證用沖和膏或陽(yáng)和解凝膏外敷。
②成膿 宜早期切開(kāi)引流，并根據(jù)膿腫部位深淺和病情緩急選擇手術(shù)方法。
③潰后 用九一丹紗條引流，膿盡改用生肌散紗條。日久成瘺者，按肛漏處理。
3、其他療法
（1）手術(shù)方法
①膿腫一次切開(kāi)法
適應(yīng)證 淺部膿腫
操作方法 在腰俞穴麻醉或局麻下，取截石位，局部消毒，于膿腫處切口，切口呈放射狀，長(zhǎng)度應(yīng)與膿腫等長(zhǎng)，使引流通暢，同時(shí)尋找齒線處感染的肛隱窩或內(nèi)口，將切口與內(nèi)口之間的組織切開(kāi)，并搔刮清除，以避免形成肛漏。
②一次切開(kāi)掛線法
適應(yīng)證 高位膿腫，如由肛隱窩感染而致坐骨直腸間隙膿腫，骨盆直腸間隙膿腫，直腸后間隙膿腫及馬蹄形膿腫等。
操作方法 在腰俞穴麻醉下，病人取截石位，局部消毒，于膿腫波動(dòng)明顯處，或穿刺抽膿，指示部位，作放射狀或弧形切口，充分排膿后，以食指分離膿腔間隔，然后用雙氧水或生理鹽水沖洗膿腔，修剪切口擴(kuò)大成梭形（可切取膿腔壁送病理檢查）。然后用球頭探針，自膿腫切口探入并沿膿腔底部輕柔地探查內(nèi)口，另一食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)協(xié)助尋找內(nèi)口，探通內(nèi)口后，將球頭探針拉出，以橡皮筋結(jié)扎于球頭部，通過(guò)膿腔拉出切口，將橡皮筋兩端收攏，并使之有一定張力后結(jié)扎，創(chuàng)口內(nèi)填以紅油膏紗條，外敷紗布，寬膠布固定。
③分次手術(shù)
適用于體質(zhì)虛弱或不愿住院治療的深部膿腫。切口應(yīng)在壓痛或波動(dòng)明顯部位，盡可能靠近肛門，切口呈弧狀或放射狀，須有足夠長(zhǎng)度，用紅油膏紗布條引流，以保持引流通暢。待形成肛漏后，再按肛漏處理。病變炎癥局限和全身情況良好者，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，可采用切開(kāi)掛線法，以免二次手術(shù)。
（2）術(shù)后處理
酌情應(yīng)用清熱解毒、托里排膿的中藥或抗生素，以及緩瀉劑。術(shù)后每次便后用苦參湯或1:5000高錳酸鉀液坐浴，換藥。掛線者，一般約10天自行脫落，可酌情緊線或剪除，此時(shí)創(chuàng)面已修復(fù)淺平，再經(jīng)換藥后，可迅速愈合，無(wú)肛門失禁等后遺癥。各種方式的手術(shù)后，須注意有無(wú)高熱、寒戰(zhàn)等，如有則應(yīng)及時(shí)處理。
（3）手術(shù)中的注意事項(xiàng)
①定位要準(zhǔn)確 一般在膿腫切開(kāi)引流前應(yīng)先穿刺，待抽出膿液后，再行切開(kāi)引流。
②切口 淺部膿腫可行放射狀切口，深部膿腫應(yīng)行弧形切口，避免損傷括約肌。
③引流要徹底 切開(kāi)膿腫后要用手指去探查膿腔，分開(kāi)膿腔內(nèi)的纖維間隔以利引流。
④預(yù)防肛漏形成 術(shù)中應(yīng)切開(kāi)原發(fā)性肛隱窩炎（即內(nèi)口），可防止肛漏形成。
【預(yù)防與調(diào)護(hù)】
1、保持大便通暢，注意肛門清潔。
2、積極防治肛門病變，如肛隱窩炎、肛腺炎、肛乳頭炎、直腸炎、內(nèi)外痔等。
3、患病后應(yīng)及早治療，防止炎癥范圍擴(kuò)大。
第五節(jié) 肛 漏
肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管，也稱肛瘺。一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有僅具內(nèi)口或外口者。內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)；外口是繼發(fā)的，在肛門周圍皮膚上，常不止一個(gè)。肛漏多是肛癰的后遺癥。臨床上分為化膿性或結(jié)核性兩類。其特點(diǎn)是以局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探及瘺管通到直腸。
【病因病機(jī)】
肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏；亦有虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損，邪乘于下，郁久肉腐成膿，潰后成漏。故宋·《太平圣惠方》說(shuō)：“夫痔瘺者，由諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合。時(shí)有膿血，腸頭腫疼，經(jīng)久不差，故名痔瘺也。”漏管久不收口，邪氣留連，耗傷氣血。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個(gè)病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期即為肛瘺。
【診斷】
1．臨床表現(xiàn)
（1）肛漏的主要癥狀 本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，但以成年人為多見(jiàn)。通常有肛癰反復(fù)發(fā)作史，并有自行潰破或曾作切開(kāi)引流的病史。
①流膿 局部間歇性或持續(xù)性流膿，久不收口。一般初形成的漏流膿較多，有糞臭味，色黃而稠；久之，則膿水稀少，或時(shí)有時(shí)無(wú)，呈間歇性流膿；若過(guò)于疲勞，則膿水增多，有時(shí)可有糞便流出；若膿液已少而突然又增多，兼有肛門部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。
②疼痛 當(dāng)瘺管通暢時(shí)，一般不覺(jué)疼痛，而僅有局部墜脹感。若外口自行閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部疼痛，或有寒熱；若潰破后膿水流出，癥狀可迅速減輕或消失。但也有因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是排便時(shí)疼痛加劇。
③瘙癢 由于膿液不斷刺激肛門周圍皮膚而引起瘙癢，有時(shí)可伴發(fā)肛周濕瘡。
（2）查體
肛門視診可見(jiàn)外口，外口凸起較小者多為化膿性；外口較大，凹陷，周圍皮膚暗紫，皮下有穿鑿性者，應(yīng)考慮復(fù)雜性或結(jié)核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下觸及硬索，高位或結(jié)核性者一般不易觸及。以探針探查，?？烧业絻?nèi)口。
（3）分類
①單純性肛漏 指肛門旁皮膚僅有一個(gè)外口，直通入齒線上肛隱窩之內(nèi)口者，稱為完全漏，又叫內(nèi)外漏；若只有外口下連瘺管，而無(wú)內(nèi)口者，稱為單口外漏，又叫外盲漏；若只有內(nèi)口與瘺管相通，而無(wú)外口的，稱為單口內(nèi)漏，又叫內(nèi)盲漏。
②復(fù)雜性肛漏 指在肛門內(nèi)、外有三個(gè)以上的開(kāi)口；或管道穿通兩個(gè)以上間隙；或管道多而支管橫生；或管道繞肛門而生，形如馬蹄者，稱為馬蹄形肛漏。
1975年全國(guó)首屆肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定了肛漏的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，以外括約肌深部劃線為標(biāo)志，漏管經(jīng)過(guò)此線以上者為高位，在此線以下者為低位，其分類如下：
低位單純性肛漏 只有一個(gè)漏管，并通過(guò)外括約肌深層以下，內(nèi)口在肛竇附近。
低位復(fù)雜性肛漏 漏管在外括約肌深層以下，有兩個(gè)以上外口，或兩條以是管道，內(nèi)口在肛竇部位。
高位單純性肛漏 僅有一條管道，漏管穿過(guò)外括約肌深層以上，內(nèi)口位于肛竇部位。
高位復(fù)雜性肛漏 有兩個(gè)以上外口及管道有分支竇道，其主管道通過(guò)外括約肌深層以上，有一個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口者。
（4）肛漏的發(fā)展規(guī)律 將肛門兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)劃一條橫線，當(dāng)漏管外口在橫線之前距離肛緣4cm以內(nèi)，內(nèi)口在齒線處與外口位置相對(duì)，其管道多為直行；如外口在距離肛緣4cm以外，或外口在橫線之后，內(nèi)口多在后正中齒線處，其漏管多為彎曲或馬蹄形。
2．實(shí)驗(yàn)室和其它輔助檢查
X線碘油造形術(shù) 可顯示漏管走行、深淺、有無(wú)分枝及內(nèi)口的位置，與直腸及周圍臟器的關(guān)系等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。
【鑒別診斷】
1．肛門部化膿性汗腺炎 是皮膚及皮下組織的慢性炎性疾病，?？稍诟刂芷は滦纬陕┕芗巴饪凇⒘髂?，并不斷向四周蔓延。檢查時(shí)可見(jiàn)肛周皮下多處漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管內(nèi)無(wú)內(nèi)口。
2．骶前畸胎瘤潰破 骶前畸胎瘤是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病。多在青壯年時(shí)期發(fā)病，初期無(wú)明顯癥狀，如腫瘤增大壓迫直腸可發(fā)生排便困難。若繼發(fā)感染，可從肛門后潰破而在肛門后尾骨前有外口，但肛門指診?？捎|及骶前有囊性腫物感，而無(wú)內(nèi)口。手術(shù)可見(jiàn)腔內(nèi)有毛發(fā)、牙齒、骨質(zhì)等。
【治療】
一般以手術(shù)治療為主，內(nèi)治法多用于手術(shù)前后以增強(qiáng)體質(zhì)，減輕癥狀，控制炎癥發(fā)展。
1．辨證論治
（1）內(nèi)治
①濕熱下注證
證候 肛周經(jīng)常流膿液，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部灼熱。肛周有潰口，按之有索狀物通向肛內(nèi)。舌紅，苔黃，脈弦或滑。
治法 清熱利濕
方藥 二妙丸合萆薢滲濕湯加減。
②正虛邪戀證
證候 肛周流膿液，質(zhì)地稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，漏口時(shí)潰時(shí)愈。肛周有潰口，按之質(zhì)較硬，或有膿液從潰口流出，且多有索狀物通向肛內(nèi)。伴神疲乏力。舌淡，苔薄，脈濡。
治法 托里透毒
方藥 托里消毒飲加減。
③陰液虧損證
證候 肛周潰口，外口凹陷，漏道潛行，局部常無(wú)硬索狀物可捫及，膿出稀薄，可伴有潮熱盜汗，心煩口干。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法 養(yǎng)陰清熱
方藥 青蒿鱉甲湯加減。肺虛者加沙參、麥冬；脾虛者加白術(shù)、山藥。
2．其它療法
以手術(shù)治療為主。將漏管全部切開(kāi)，必要時(shí)可將漏管周圍的瘢痕組織作適當(dāng)修剪，使之引流通暢，創(chuàng)口逐漸愈合。手術(shù)成敗的關(guān)鍵，在于正確地找到內(nèi)口，并將內(nèi)口切開(kāi)或切除，否則創(chuàng)口就不能愈合，即使暫時(shí)愈合，日久又會(huì)復(fù)發(fā)。目前常用的手術(shù)療法，有掛線療法、切開(kāi)療法、切開(kāi)與掛線相結(jié)合等三種，分述如下。
（1）手術(shù)療法
①掛線療法
此法早在明代就已采用。《古今醫(yī)統(tǒng)》中說(shuō)：“藥線日下，腸肌隨長(zhǎng)，僻處即補(bǔ)，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消?！焙?jiǎn)要敘述了本療法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，不影響肛門功能，具有瘢痕小，引流通暢等優(yōu)點(diǎn)。其機(jī)理在于利用結(jié)扎線的機(jī)械作用，以其緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，緩慢勒開(kāi)管道，給斷端以生長(zhǎng)和周圍組織產(chǎn)生炎癥粘連的機(jī)會(huì)，從而防止了肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起的肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線，可縮短療程，減輕術(shù)后疼痛。
適應(yīng)證 適用于距離肛門4cm以內(nèi)，有內(nèi)外口的低位肛漏；亦作為復(fù)雜性肛漏切開(kāi)療法或切除療法的輔助方法。
禁忌證 肛門周圍有皮膚病患者；漏管仍有釀膿現(xiàn)象存在者；有嚴(yán)重的肺結(jié)核病、梅毒等，或極度虛弱者；有癌變者。
操作方法 以腰俞穴麻醉或局部浸潤(rùn)性麻醉，取側(cè)臥位病側(cè)在下或截石位。常規(guī)消毒，先在球頭探針（銀質(zhì)或銅質(zhì)）尾端縛扎一橡皮筋，再將探針從漏管外口輕輕的向內(nèi)探入，將食指伸入肛管，協(xié)助探針，在肛管齒線附近找到內(nèi)口，并由內(nèi)口將探針探出后，將探針彎曲，從肛門口拉出。使橡皮筋經(jīng)過(guò)漏管外口進(jìn)入漏管，由內(nèi)口拉出后，提起橡皮筋，切開(kāi)漏管內(nèi)、外口之間的皮膚及皮下組織，拉緊橡皮筋，緊貼皮下切口用止血鉗夾住，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋（圖6- ）并雙重結(jié)扎之，然后在結(jié)扎線外1.5cm處剪去多余的橡皮筋。松開(kāi)止血鉗，用紅油膏紗布條填塞傷口壓迫止血，外墊紗布，寬膠布固定。
若以藥線掛線，將藥線收緊，打一、二扣活結(jié)，以備以后緊線；也可將藥線的一端穿入另一段藥線內(nèi)，由肛門牽出，使線漏管周圍成為雙股線，然后收緊，打一活結(jié)，每隔1-2天緊線1次，直至掛線脫落。
圖6- 橡皮筋掛線法
②切開(kāi)療法
適應(yīng)證 低位單純性肛漏和低位復(fù)雜性肛瘺，對(duì)高位肛瘺切開(kāi)時(shí)，必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁。
禁忌癥 同掛線療法。
操作方法 以腰俞穴麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，取截石位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒后，先在肛門內(nèi)塞入一塊鹽水紗布，再用鈍頭針頭注射器，由漏管外口注入1%亞甲藍(lán)（美藍(lán)）或龍膽紫溶液，如紗布染有顏色，則可有助于尋找內(nèi)口，也便于在手術(shù)時(shí)辨認(rèn)漏管走向；將有槽探針從漏管外口輕輕插入，然后沿探針走行切開(kāi)皮膚和皮下組織及漏管外壁，使瘺管部分敞開(kāi)，再將有槽探針插入漏管殘余部分，同樣方法切開(kāi)探針的表面組織，直到整個(gè)漏管完全切開(kāi)為止。漏管全部敞開(kāi)后用刮匙將漏管壁上染藍(lán)色的壞死組織和肉芽組織刮除，修剪創(chuàng)口兩側(cè)的皮膚和皮下組織，形成一口寬底小的創(chuàng)面，使引流通暢；仔細(xì)止血，創(chuàng)面填塞紅油膏紗布條，外墊紗布，寬膠布?jí)浩裙潭ā?div style="height:15px;">
（2）手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng) ①探針由外口探入時(shí)，不能用力，以免造成假道。②如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過(guò)，可以一次全部切開(kāi)漏管。如漏管通過(guò)肛管直腸環(huán)的上方，必須加用掛線療法，即先切開(kāi)外括約肌皮下部淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這樣可避免由一次切斷肛管直腸環(huán)，而造成失禁。如肛管直腸環(huán)已纖維化者，也可一次全部切開(kāi)無(wú)須掛線。③漏管若在外括約肌深、淺兩層之間通過(guò)者，該處肌肉未形成纖維化時(shí)，不能同時(shí)切斷兩處外括約肌，在切斷外括約肌時(shí)，要與肌纖維成直角，不能斜角切斷。④高位肛漏通過(guò)肛尾韌帶，可以作縱行切開(kāi)，不能橫行切斷肛尾韌帶，以免造成肛門向前移位。
（3）術(shù)后處理 ①術(shù)后須保持大便通暢，必要時(shí)可給予潤(rùn)下劑。②術(shù)后疼痛者可給予止痛劑或采用耳針。③每天便后用苦參湯或1：5000高錳酸鉀溶液坐浴、換藥。④一般掛線后，橡皮筋在7天左右可以脫落，若10天以后不脫落，可以剪開(kāi)，若結(jié)扎橡皮筋較松，需要再緊線1次。⑤傷口必須從基底部開(kāi)始生長(zhǎng)防止表面過(guò)早粘連封口，形成假愈合。⑥管道切開(kāi)或掛開(kāi)后，改用生肌散紗條或生肌玉紅膏紗條換藥至收口。⑦肛漏在切開(kāi)或掛開(kāi)后，可有少量膿水流出，四周腫脹逐漸消散，如仍有較多膿水，應(yīng)檢查有無(wú)支管或殘留的管道。⑧如有局部感染，應(yīng)及時(shí)予以治療。
肛管的皮膚全層縱行裂開(kāi)并形成感染性潰瘍者稱肛裂。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛門前后正中位，尤以后位多見(jiàn)，位于前正中線的肛裂多見(jiàn)于女性。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點(diǎn)。中醫(yī)將本病稱為“鉤腸痔”、“裂痔”等。
《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也。”故陰虛津乏，或熱結(jié)腸燥，而致大便秘結(jié)，排便努責(zé)，而使肛門皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。
（1）疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要癥狀，常因排便時(shí)，肛管擴(kuò)張刺激潰瘍面，引發(fā)撕裂樣疼痛，或灼痛，或刀割樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘后減輕或緩解，稱為疼痛間歇期，時(shí)間一般在5分鐘左右，隨后括約肌持續(xù)性痙攣收縮而劇烈疼痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，使病人坐臥不安，十分痛苦，直到括約肌疲勞松弛后，疼痛逐漸緩解，這一過(guò)程為肛裂疼痛周期（圖6- ）。病情嚴(yán)重時(shí)，咳嗽、噴嚏都可以引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。
就診時(shí)可見(jiàn)肛管縱行裂口或縱行梭形潰瘍，多位于截石位6點(diǎn)和12點(diǎn)處。肛門括約肌痙攣，指檢時(shí)可引起劇裂疼痛，故禁止指檢。陳舊性肛裂可見(jiàn)到贅皮外痔、肛乳頭肥大等并發(fā)癥。
（2）陳舊性肛裂 早期肛裂未經(jīng)適當(dāng)治療，繼續(xù)感染，由于括約肌經(jīng)常保持收縮狀態(tài)，造成創(chuàng)口引流不暢，于是邊緣變硬變厚，裂口周圍組織發(fā)炎、充血、水腫，使淺部靜脈及淋巴回流受阻，引起水腫及結(jié)締組織增生，形成贅皮性外痔。在裂口上端齒線附近并發(fā)肛竇炎、肛乳頭炎，形成單口內(nèi)瘺及肛乳頭肥大。潰瘍基底因炎癥刺激結(jié)締組織增生，櫛膜增厚變硬形成櫛膜帶，妨礙括約肌松馳，致使裂口邊緣不整齊，缺乏彈性，形成較深大潰瘍而不易愈合。裂口、櫛膜帶、贅皮性外痔、單口內(nèi)瘺、肛竇炎、肛乳頭炎和肛乳頭肥大的六種病理改變，成為陳舊性肛裂的特征。
2．肛門皸裂 多由肛門濕疹、肛門瘙癢等繼發(fā)，裂口為多發(fā)，位置不定，一般較表淺，疼痛輕出血少。不會(huì)引起贅皮性外痔和肛乳頭肥大等并發(fā)癥。
3．梅毒性潰瘍 患者多有性病史，潰瘍不痛，位于肛門側(cè)面，對(duì)觸診不敏感。潰瘍呈圓形或梭形，微微突起，較硬，有少量分泌物。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。
早期肛裂可采用保守治療，陳舊性肛裂多需采用手術(shù)治療。在治療過(guò)程中，應(yīng)注意防止便秘，解除括約肌痙攣，以中斷惡性循環(huán)，促使肛裂愈合。
證候 大便干結(jié)，數(shù)日一行，便時(shí)疼痛點(diǎn)滴下血，裂口深紅?？诟裳试?，五心煩熱。舌紅，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。
①早期肛裂 可用生肌玉紅膏蘸生肌散，涂于裂口，每天1～2次。每天便后以1：5000高錳酸鉀液坐浴，也可用苦參湯或花椒食鹽水坐浴，有促進(jìn)血液循環(huán)，保持局部清潔，減少刺激的作用。
②陳舊性肛裂 可用七三丹或桔痔散等腐蝕藥搽于裂口，二、三天腐脫后，改用生肌白玉玉膏、生肌散收口?；蛴?%石碳酸甘油涂擦患處后，再用75%乙醇擦去。另外，可選用封閉療法，于長(zhǎng)強(qiáng)穴用0.5～1%普魯卡因5～10ml作扇形注射，隔天1次，5天為一療程；亦可于裂口基底部注入長(zhǎng)效止痛液（亞甲藍(lán)0.2g，鹽酸普魯卡因2g，加水至100ml，過(guò)濾消毒）3～5ml，每周1次。
操作方法 取截石位或側(cè)臥位，在腰俞穴麻醉下，術(shù)者戴橡皮手套，并將雙手食指和中指涂上潤(rùn)滑劑，先用右手食指插入肛內(nèi)，再插入左手食指，兩手腕部交叉，兩手食指掌側(cè)向外側(cè)擴(kuò)張肛管，以后逐漸伸入兩中指，持續(xù)擴(kuò)張肛管3～4分鐘，使肛管內(nèi)外括約肌松弛，術(shù)后即可止痛。肛裂創(chuàng)面經(jīng)擴(kuò)大并開(kāi)放、引流通暢，創(chuàng)面很快愈合。手術(shù)中注意勿用暴力快速擴(kuò)張肛管，以免撕裂粘膜和皮膚。術(shù)后，每天便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。
操作方法 取側(cè)臥位或截石位，局部消毒、麻醉，在肛裂正中縱行切口，上至齒線，切斷櫛膜帶及部分內(nèi)括約肌環(huán)形纖維，下端向下適當(dāng)延長(zhǎng)，切斷部分外括約肌皮下部肌纖維，使引流通暢，同時(shí)將贅皮外痔、肥大乳頭等一并切除，修剪潰瘍邊緣發(fā)硬的疤痕組織，成一頂小底大的“V”字形開(kāi)放創(chuàng)口，用紅油膏紗條嵌壓創(chuàng)面，再用紗布覆蓋固定。術(shù)后，每天便后坐浴，換藥至痊愈。
操作方法 側(cè)臥于或截石位，局部消毒、麻醉，在肛門一側(cè)距肛緣1.5cm處作一縱形切口，深達(dá)皮下，以止血鉗暴露內(nèi)括約肌及櫛膜帶，在直視下用兩把血管鉗夾化住括約肌下緣后剪斷之，切口一般不縫合，以紅油膏紗條嵌壓引流。術(shù)后每天便后坐浴，換藥至痊愈。
操作方法 在腰俞穴麻醉下，取側(cè)臥位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一縱切口，上至齒線上0.5cm，下至肛緣外0.5cm，切斷櫛膜帶及部分內(nèi)括約肌纖維，如有潛行性皮下瘺管、贅皮痔、肛乳頭肥大、肛竇炎也一并切除，修剪裂口創(chuàng)緣，再游離切口下端的皮膚，以減少?gòu)埩Γ瑥氐字寡?，然后用?xì)絲線從切口上端進(jìn)針，稍帶基底組織，再?gòu)那锌谙露似つw穿出，拉攏切口兩端絲線結(jié)扎，使縱切口變成橫縫合，一般縫合3～4針，外蓋紅油膏紗布，紗布?jí)浩龋z布固定。
脫肛是直腸粘膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門外的一種疾病。其特點(diǎn)是以直腸粘膜及直腸反復(fù)脫出肛門外伴肛門松馳。相當(dāng)于西醫(yī)的直腸脫垂。
小兒氣血未旺，老年人氣血衰退，中氣不足，或婦女分娩用力耗氣，氣血虧損，以及慢性瀉痢，習(xí)慣性便秘，長(zhǎng)期咳嗽均易導(dǎo)致氣虛下陷，固攝失司，以致肛管直腸向外脫出。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，全身機(jī)能狀況尤其是神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能減退對(duì)直腸脫垂的發(fā)生有重大影響。但局部因素如解剖結(jié)構(gòu)缺陷和機(jī)能不全、腸源性疾病、腹壓增高等，亦是造成脫垂的重要條件。
起病緩慢，無(wú)明顯全身癥狀，早期便后有粘膜肛門脫出，便后能自行還納，以后漸漸不能自然回復(fù)，須手托或平臥方能復(fù)位。日久失治，致使直腸各層組織向下移位，直腸或部分乙狀結(jié)腸脫出，甚至咳嗽，蹲下或行走時(shí)也可脫出?；颊叱Ｓ写蟊悴槐M和大便不暢，或下腹部墜痛，腰部、腹股溝及兩側(cè)下肢有痠脹和沉重感覺(jué)。因直腸粘膜反復(fù)脫出暴露在外，常發(fā)生充血、水腫、糜爛、出血，故肛門可流出粘液，刺激肛周皮膚，可引起瘙癢。
二度脫垂 為直腸全層脫出，脫出物長(zhǎng)5～10cm，呈圓錐狀，淡紅色，表面為環(huán)狀而有層次的粘膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，便后有時(shí)需用手回復(fù)。
內(nèi)痔脫出 應(yīng)與I度直腸脫垂鑒別。內(nèi)痔脫出時(shí)痔核分顆脫出，無(wú)環(huán)狀粘膜皺襞，黯紅色或青紫色，容易出血。
分內(nèi)、外藥物治療、針灸、注射和手術(shù)治療。內(nèi)、外藥物及針灸治療可以增強(qiáng)盆腔內(nèi)張力，增強(qiáng)對(duì)直腸支持固定作用。對(duì)一度直腸脫垂，尤其對(duì)于兒童可收到較好療效。但對(duì)于二、三度直腸脫垂僅能改善癥狀，很難徹底治愈。注射與手術(shù)治療，主要是使直腸與周圍組織或直腸各層組織粘連固定，使直腸不再下脫。
證候 便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，輕重不一，色淡紅，伴有肛門墜脹，大便帶血，神疲乏力，食欲不振，甚則頭昏耳鳴，腰膝酸軟。舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。
操作方法 取側(cè)臥位或截石位，局部消毒后，將直腸粘膜暴露肛外，或在肛門鏡下，齒線上1cm，環(huán)形選擇2—3個(gè)平面，或縱行選擇4—6行。每個(gè)平面或每行選擇4—6點(diǎn)，各點(diǎn)距離相互交錯(cuò)，每點(diǎn)注藥0.2～0.3ml，不要過(guò)深刺入肌層，或過(guò)淺注入粘膜內(nèi)，以免無(wú)效或壞死。總量一般為6—10ml，注射完畢，用塔形紗布?jí)浩裙潭?。柱狀注射，在暴露肛外直腸粘膜3、6、9、12點(diǎn)齒線上1cm，粘膜下層工作柱狀注射。長(zhǎng)短視脫出長(zhǎng)度而定，每柱藥量2～3ml，注射完畢，送回肛內(nèi)。注射當(dāng)天適當(dāng)休息，不宜劇烈活動(dòng)。流質(zhì)飲食，控制大便1～3天。一般1次注射后可收到滿意效果，若療效不佳，7—10天后再注射1次。
操作方法 在腰俞麻醉或局麻下，取截石位。局部和肛內(nèi)消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，選定在距離肛緣1.5cm，3、6、9三個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，然后用細(xì)長(zhǎng)腰穿針頭和20ml注射器，吸入注射藥液，選3點(diǎn)處刺入皮膚、皮下，進(jìn)入坐骨直腸窩，大約進(jìn)入4～5cm，針尖遇到阻力，即達(dá)肛提肌，穿過(guò)有提肌，進(jìn)入骨盆直腸間隙。此時(shí)，另手食指伸入直腸內(nèi)，仔細(xì)尋摸針尖部位，確定針尖在直腸壁外，再將針深入2—3cm，為了保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以針尖在直腸壁外可以自由滑動(dòng)為準(zhǔn)，然后緩慢注入藥物6～8ml，使藥液呈扇形均勻散開(kāi)。用同法注射對(duì)側(cè)，最后在6點(diǎn)處注射，沿直腸后壁進(jìn)針，刺入4～5cm，到直腸后間隙，注藥4～5ml，三點(diǎn)共注射藥量16～20ml。注射完畢，局部消毒后，用無(wú)菌紗布覆蓋。臥床休息，控制大便3天。注射后1～3小時(shí)內(nèi)肛門周圍脹痛，一般可自行緩解。術(shù)后2～3天，有時(shí)有低熱，如不超過(guò)38℃，局部無(wú)感染者為吸收熱，可不予特殊處理。如超過(guò)38℃，局部有紅、腫等感染性炎癥改變時(shí)，應(yīng)給予抗生素治療。
本病是發(fā)生在肛管直腸的惡性腫瘤，病至后期，腫瘤阻塞，肛門狹窄，排便困難，猶如鎖住肛門一樣，故稱為鎖肛痔。相當(dāng)于西醫(yī)的肛管直腸癌?！锻饪拼蟪伞分姓f(shuō)：“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)流臭水，……”。對(duì)本病的癥狀和預(yù)后作了詳細(xì)的描述。本病的發(fā)病年齡多在40歲以上，偶見(jiàn)于青年人，其早期特點(diǎn)是便血、大便習(xí)慣改變。
憂思抑郁，脾胃不和，濕熱蘊(yùn)結(jié)，日久化毒，乘虛下注，浸淫腸道，氣滯血瘀，濕毒瘀滯凝結(jié)而成腫瘤；或飲食不潔，久痢久瀉，息肉蟲(chóng)積，損傷脾胃，運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)生，熱毒蘊(yùn)結(jié)，流注大腸，蘊(yùn)毒積聚，結(jié)而為腫?？傊瑵駸嵯伦?、火毒內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)而為腫是病之標(biāo)；正氣不足，脾腎兩虧，乃病之本。
直腸癌多為腺癌，好發(fā)于直腸上段及與乙狀結(jié)腸交界處。肛管癌原發(fā)于肛管皮膚，多為鱗狀細(xì)胞癌。肛門部疤痕組織、濕疣、肛瘺等病變亦可誘發(fā)癌變。
（1）便血 是直腸癌最常見(jiàn)的早期癥狀。大便帶血，血為鮮紅或暗紅，量不多，常同時(shí)伴有粘液，呈持續(xù)性，此時(shí)常被誤認(rèn)為“痔瘡”。病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)大便次數(shù)增多，有里急后重，排便不盡感，糞便中有血、膿、粘液，并有特殊的臭味。
（2）排便習(xí)慣改變 也是直腸癌常見(jiàn)的早期癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，便意頻繁，便不盡感等。有時(shí)為便秘，同時(shí)肛門內(nèi)有不適或下墜感。
（4）轉(zhuǎn)移征象 首先是直接蔓延，后期穿過(guò)腸壁，侵入膀胱、陰道壁、前列腺等鄰近組織，若侵及膀胱、尿道時(shí)有排尿不暢及尿痛、尿頻。侵及骶前神經(jīng)叢時(shí)，在直腸內(nèi)或骶骨部可有劇烈持續(xù)性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可經(jīng)淋巴向上輕移至沿直腸上靜脈走行的淋巴結(jié)。約10～15%的患者在確診時(shí)癌癥已經(jīng)過(guò)門靜脈血行轉(zhuǎn)移至肝臟，出現(xiàn)肝腫大、腹水和黃疸等。
（5）查體 肛管癌較少見(jiàn)，早期腫塊較小，可活動(dòng)，呈現(xiàn)疣狀。進(jìn)一步發(fā)展，在肛門部可看到突起包塊或潰瘍，基底不平，質(zhì)硬，并可能有衛(wèi)星轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
直腸指檢 是診斷直腸癌的最重要的方法。80%的直腸癌位于手指可觸及的部位，腫瘤較大時(shí)指檢可以清楚捫到腸壁上的硬塊，巨大潰瘍或腸腔狹窄。退指后可見(jiàn)指套上染有血、膿和粘液。指檢發(fā)現(xiàn)癌腫時(shí)要捫清大小、范圍、部位和固定程度，以便決定治療方法。
（1）直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查 對(duì)所有指檢可疑或已明確無(wú)疑的直腸癌均應(yīng)進(jìn)行直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，不僅可以看到直腸內(nèi)病變的范圍，更重要的是取活組織進(jìn)行病理檢查，以確定診斷。
（2）鋇劑灌腸檢查 可以發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄或鋇影殘缺等。為排除結(jié)腸中多發(fā)性原發(fā)癌，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影術(shù)。
（3）其它檢查 直腸下端癌腫較大時(shí)，女性病人應(yīng)行陰道及雙合診檢查，男性病人必要時(shí)應(yīng)行膀胱鏡檢查。疑有肝轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)行B型超聲檢查、CT或同位素掃描。直腸癌腫侵及肛管而有腹股溝淋結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)將淋巴結(jié)切除活檢。
早期排便次數(shù)增多或便血，應(yīng)與痢疾、腸炎、內(nèi)痔出血等鑒別；指檢觸到腫塊，應(yīng)與息肉、肛乳頭肥大等鑒別；肛管癌性潰瘍，應(yīng)與肛漏，濕疣等鑒別。
本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早采取根治性手術(shù)治療，根據(jù)情況術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)藥療法、放療或化療可以提高療效。
證候 面色無(wú)華，消瘦乏力，便溏，或排便困難，便中帶血，色澤紫暗，肛門墜脹，或伴心煩口干，夜間盜汗，舌紅或絳，苔少，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。
對(duì)能切除的肛管直腸癌應(yīng)盡早行根治性切除術(shù)。適用于癌腫局限在直腸壁或肛管，只有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人。已侵犯的子宮，陰道壁也可以同時(shí)切除。當(dāng)晚期肛管直腸癌已廣泛轉(zhuǎn)移，不能行根治性手術(shù)時(shí)，可行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，以解除梗阻，減輕患者痛苦。
作為輔助治療有一定療效。較晚期的直腸癌術(shù)前放療可以改善局部情況，一部分病人因此而能行根治性切除。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)多見(jiàn)會(huì)陰部，放療可以抑制其生長(zhǎng)，但不能根治?；熍浜细涡郧谐梢蕴岣?年生存率。
