黃疸?。ㄔl(fā)性膽汁性肝硬化）中醫(yī)診療方案（試行）
一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）。
以白睛、皮膚粘膜、小便發(fā)黃為特征的一組癥狀。一般按病之新久緩急與黃色的明暗等分為陽黃與陰黃。凡以黃疸為主要表現(xiàn)的疾病，可歸納為黃疸病類。
2．西醫(yī)診斷：參照2009年美國肝病學會原發(fā)性膽汁性肝硬化指南。
符合下列三個標準中的兩項，則診斷可以建立：
（1）存在膽汁淤積的生化學證據(jù)，ALP、GGT水平升高。
（2）抗線粒體抗體（AMA）和/或AMA-M2陽性。
（3）肝臟組織病理提示非化膿性膽管炎以及小或者中等大小的膽管損毀。
（二）證候診斷
1．肝膽濕熱證：身目俱黃，色澤鮮明，小便黃赤，大便色淺，納呆嘔惡，厭食油膩，乏力。濕重者，兼見頭身困重，腹脹脘悶，口淡不渴，大便粘滯，苔厚膩微黃，脈濡數(shù)。熱重者，兼見發(fā)熱，口渴，尿少，大便臭穢或干結(jié)，苔黃膩，脈弦數(shù)。
2．瘀熱互結(jié)證：黃疸較深，經(jīng)月不退，皮膚瘙癢或有灼熱感，抓后有細小出血點及瘀斑，右脅刺痛，口咽干燥，大便色淺或灰白，小便深黃，女子或見月事不調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈實有力或弦澀。
3．痰瘀阻絡證：身目俱黃，色不甚鮮明，口中粘膩，脘悶不饑，腹脹納少，大便溏泄，有時灰白色，肢體困重，倦怠嗜臥，面色黯黑，脅下腫塊脹痛或刺痛，痛處固定不移，女子行經(jīng)腹痛，經(jīng)水色暗有塊，唇舌紫暗邊有瘀斑，苔膩，脈沉細或細澀。
4．寒濕內(nèi)停證：黃疸較深，色澤晦暗，經(jīng)月不解，皮膚瘙癢，或右脅不適，或神疲乏力，形寒肢冷，食少脘痞，小便黃而清冷，大便色淺或灰白，舌體胖，舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈沉緩。
5．肝腎陰虛證：黃色晦黯，口燥咽干，腹部脹滿，肝區(qū)隱痛，兩目干澀，頭暈腰酸，五心煩熱，齒鼻衄血，皮膚瘙癢，入夜尤甚，舌紅體瘦或有裂紋，少苔，脈濡細或弦細。
6．氣陰兩虛證：面目肌膚發(fā)黃，無光澤，神疲乏力，食少納呆，胃脘隱痛或灼痛，口干咽燥，排便無力或大便秘結(jié)，舌淡或暗紅，苔少或光剝無苔，脈濡細。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
1．肝膽濕熱證
治法：清熱化濕。
推薦方藥：熱重于濕者，茵陳蒿湯加減。茵陳、梔子、生大黃、蒲公英、赤芍、郁金、葛根等。濕重于熱，溫膽湯加減，陳皮、清半夏、茯苓、竹茹、枳實、厚樸、茵陳、甘草等。濕熱并重者，茵陳蒿湯合茵陳五苓散加減，茵陳、梔子、生大黃、茯苓、豬苓、白術、澤瀉、郁金、益母草等。
熱重于濕見發(fā)熱口渴者，加知母、黃芩、生石膏、蘆根清熱生津；嘔逆重者，加黃連、竹茹清熱化痰，降逆止嘔；脘腹脹滿者，加枳實、厚樸行氣除脹；濕重于熱見身熱不揚者，加黃芩、竹葉清熱瀉火；嘔逆重者，加藿香、生姜汁和胃降逆；口粘胸悶者，加佩蘭、杏仁理氣化濕；大便粘滯而臭者，加黃連、蒼術解毒燥濕。熱重兼表證者，甘露消毒丹化裁；濕重兼表證者，三仁湯化裁；兼?zhèn)麣怅幷?，加太子參、麥冬、生地益氣養(yǎng)陰；黃疸消退緩慢者，可加大赤芍用量，并加用扁蓄、白茅根清熱利小便；齒鼻衄血者，加生地、紫草、槐花涼血止血；皮膚瘙癢者，加紫草、苦參涼血燥濕。
中成藥：雙虎清肝顆粒、茵梔黃顆粒、熊膽膠囊等。
2．瘀熱互結(jié)證
治法：涼血活血，解毒化瘀。
推薦方藥：血府逐瘀湯加減。赤芍、丹參、生地、桃仁、紅花、茜草、當歸、葛根、栝蔞、丹皮等。
午后低熱者，加青蒿、地骨皮清虛熱；關節(jié)疼痛者，加秦艽、豨簽草祛濕通絡；皮膚痤瘡加穿心蓮、銀花；皮膚瘙癢加地膚子、白鮮皮祛濕止癢；胃脘有振水聲者，加茯苓、桂枝溫化水濕；胃脘脹滿，按之則痛者，合用小陷胸湯寬胸散結(jié)；大便干，2～3日一次者，加生大黃、芒硝通腑利膽。
中成藥：丹參片等。
3．痰瘀阻絡證
治法：化瘀祛痰。
推薦方藥：膈下逐瘀湯合導痰湯加減。赤芍、丹參、丹皮、桃仁、紅花、當歸、川芎、甘草、香附、橘紅、白術、郁金、茵陳等。
惡心嘔吐者，加制半夏、生姜和胃降逆；頻繁呃逆者，加旋復花、代赭石降氣化痰；口中粘膩者，加蒼術、藿香燥濕化濁；脘悶不饑者，加砂仁、白豆蔻健脾醒胃；大便溏泄者，加茯苓、扁豆、厚樸淡滲利濕；倦怠嗜臥者，加黨參、黃芪健脾益氣；畏寒肢冷者，加附子、干姜溫陽散寒；脅肋刺痛，加沒藥、茜草、郁金活血通經(jīng)；面色黯黑，脅下腫塊堅硬者，加鱉甲、生牡蠣軟堅散結(jié)。
中成藥：鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸。
4．寒濕內(nèi)停證
治法：溫化寒濕。
推薦方藥：茵陳術附湯加減。茵陳、制附子、肉桂、白術、干姜、茯苓、丹參、郁金、川芎、甘草等。
呃逆，加丁香、柿蒂溫胃降氣；惡心嘔吐，加制半夏、砂仁和胃降逆；口膩、納呆，加藿香、蒼術、白豆蔻化濕醒脾；腹脹苔膩者，加木香、厚樸燥濕行氣；氣短乏力者，加黨參、黃芪健脾益氣；腹冷痛便溏者，加吳茱萸、肉豆蔻溫陽止痛；下利清谷或五更瀉泄者，合用四神丸溫腎止瀉；下肢水腫者，加豬苓、澤瀉健脾滲濕；舌暗邊有瘀斑者，加當歸、姜黃活血化瘀；脅下痞塊者，加莪術、紅花、地鱉蟲軟堅散結(jié)。
中成藥：附子理中丸、香砂理中丸、金匱腎氣丸等。
5．肝腎陰虛證
治法：滋陰補腎。
推薦方藥：滋水清肝飲加減。山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、柴胡、梔子、當歸、茵陳、赤芍、生地等。
腰膝酸軟重者，加女貞子、旱蓮草滋補肝腎；兩目干澀重者，加桑椹、枸杞子、石斛滋陰養(yǎng)肝；脅肋隱痛者，加白芍、川楝子養(yǎng)陰柔肝；心煩不寐者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤安神；午后低熱者，加銀柴胡、地骨皮、知母清虛熱；津傷口渴者，加石斛、花粉、蘆根清熱生津；脘腹脹者，加香櫞、厚樸花、雞內(nèi)金行氣除濕化積；苔黃者，加虎杖、白花蛇舌草清熱解毒；小便短赤，加豬苓、通草清熱利濕；大便干結(jié)，加火麻仁、肉蓯蓉潤腸通便；大便滯而不暢者，加香附、枳實行氣通便；齒鼻衄血，加紫草、茜草涼血止血；皮膚瘙癢，加白蒺藜、地膚子祛風止癢；神疲乏力者，加太子參、黃芪健脾益氣。
中成藥：知柏地黃丸等。
6．氣陰兩虛證
治法：益氣養(yǎng)陰。
推薦方藥：生脈飲加減。黨參、麥冬、女貞子、旱蓮草、生黃芪、白術、豬苓、山藥、丹參、葛根等。
肝氣郁滯，加香附、郁金、枳實解郁行氣；瘀血阻絡，刺痛固定，加三七粉、蒲黃行氣活血；食少、腹脹，加萊服子、神曲、谷芽、麥芽健脾消食；兼胃熱氣滯，加黃連、蒲公英、郁金、陳皮清熱理氣；口干咽燥者，加石斛、玉竹清熱生津；若兼氣虛發(fā)熱者，加升麻、柴胡、黃芪升提中氣，或用補中益氣湯加減以甘溫除熱；大便干結(jié)者，加麻仁、栝蔞仁潤腸通便。
中成藥：貞芪扶正顆粒等。
（二）靜脈滴注中成藥注射劑
根據(jù)病情可辨證選用。肝膽濕熱證可選用苦黃注射液；瘀熱互結(jié)證可選用復方丹參注射液。
（三）其他中醫(yī)特色治療
1．止癢方（白鮮皮10、石菖蒲15、地膚子10、甘草6、白芍10、丹皮15），功效：祛風涼血止癢。水煎服，1日兩服，也可外用熏洗，每日1次。
2．肝病治療儀：應用生物信息反饋技術發(fā)出與人體心率同步的脈動紅外線，在肝臟體表投影區(qū)，即右脅足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行之所，進行施灸，激發(fā)臟腑經(jīng)絡氣機，起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛痰通絡的作用。有效改善肝臟微循環(huán)，抗肝纖維化。
（1）適應癥：原發(fā)性膽汁性肝硬化脅痛者。
（2）操作規(guī)程：期門、章門穴位照射，每天1～2次。
（四）護理調(diào)攝
1．清淡飲食，宜食新鮮蔬菜、豆類、粗糧，忌食辛辣、油膩、甘甜之品。忌煙酒。
2．避免劇烈體育運動及重體力勞動。
3．心理護理教育。
三、療效評價
（一）評價標準
1．中醫(yī)癥候療效評價：
基本痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95％；
顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70％；
有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30％；
無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30％。
2．肝功能療效評價：
臨床控制：ALP、GGT、總膽紅素恢復正常，停藥3個月ALP無反跳。
顯效：ALP、GGT、總膽紅素降低80％，停藥3個月ALP反跳＜50%。
有效：ALP、GGT、總膽紅素降低50％，停藥3個月ALP反跳＜80%。
無效：ALP、GGT、總膽紅素無變化。
（二）評價方法
1．中醫(yī)癥狀體征治療前后的變化情況采用《中醫(yī)四診資料分級量化表》，采用尼莫地平法。
積分減少（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。
總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。
2．實驗室指標評價采用檢測肝功能變化的方法進行評價。
