一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.8-94）。
（1）面部皮損為黑斑，平于皮膚，色如塵垢，淡褐或淡黑，無癢痛。
（2）常發(fā)生在額、眉、頰、鼻背、唇等顏面部。
（3）多見于女子，起病有慢性過程。
（4）組織病理檢查示表皮中色素過度沉著，真皮中嗜黑素細(xì)胞也有較多的色素，可在血管和毛囊周圍有少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
2．西醫(yī)診斷：參照《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）和《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2003年修訂稿、《中華皮膚科雜志》2004年7月第37卷第7期）。
（1）面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對(duì)稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑。
（2）無明顯自覺癥狀。
（3）女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后。
（4）病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕。
（5）排除其它疾?。ㄈ顼E部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚、雀斑、咖啡斑、Albrifht綜合征；炎癥后色素沉著；色痣；太田痣等）引起的色素沉著。
（二）證候診斷
1．肝郁血瘀證：面部青褐色斑片，或淺或深，邊界清楚，對(duì)稱分布于兩顴周圍。脅脹胸痞，性情急躁，易怒；女子月經(jīng)先后不定期，或經(jīng)前斑色加深，乳房作脹或疼痛；舌象：舌質(zhì)紅或有紫斑；脈弦。
2．脾虛濕蘊(yùn)證：面部黃褐色斑片如塵土，或灰褐色，邊界不清，分布于鼻翼，前額及口周。神疲納少，脘腹脹悶；或月經(jīng)量少，帶下清??；舌象：舌質(zhì)淡微胖，苔薄微膩，脈濡細(xì)。
3．腎陰不足證：面部斑片呈黑褐色，以鼻為中心，對(duì)稱分布于顏面，狀如蝴蝶。腰膝酸軟無力；失眠多夢(mèng)，五心煩熱；月經(jīng)不調(diào)；舌象：舌紅、苔干或少苔；⑤脈沉細(xì)。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服湯劑、中成藥
1．肝郁血瘀證
治法：疏肝活血。
推薦方藥：逍遙散加減。柴胡、當(dāng)歸、赤芍、白術(shù)、茯苓、青皮、陳皮、丹參、紅花、香附、生地黃、梔子、甘草等。
加減：脅脹胸痞，煩躁易怒加枳殼、郁金；月經(jīng)不調(diào)加益母草；乳房脹痛加郁金、延胡索、川楝子。
中成藥：逍遙丸。
2．脾虛濕蘊(yùn)證
治法：健脾化濕。
推薦方藥：參苓白術(shù)散加減。黨參、白術(shù)、茯苓、淮山、薏苡仁、扁豆、砂仁、生地黃、紅花、甘草等。
加減：脘腹悶脹者加蒼術(shù)、厚樸；月經(jīng)不調(diào)加當(dāng)歸，益母草；斑色深褐加莪術(shù)、凌霄花。
中成藥：參苓白術(shù)丸。
3．腎陰不足證
治法：滋補(bǔ)腎陰。
推薦方藥：六味地黃丸加減。生地黃、玄參、天花粉、知母、山萸肉、淮山、茯苓、丹皮、丹參、菟絲子、甘草等。
加減：腰膝酸軟無力加枸杞子；失眠多夢(mèng)，五心煩熱者加生牡蠣、柏子仁、梔子、黃柏；月經(jīng)不調(diào)加益母草，雞血藤。
中成藥：六味地黃丸。
（二）倒模面膜術(shù)治療
中藥倒模面膜術(shù)每周實(shí)施1次，12次為1療程，具體操作步驟如下：
1．患者平臥，用毛巾將理順的頭發(fā)包裹好，以利操作。
2．使用清潔劑或洗面奶清潔面部皮膚。
3．使用增白霜或中藥按摩霜，增白霜可自選，或用絲白祛斑軟膏，利用其治療和潤(rùn)滑作用，作各種按摩手法治療。
4．按摩手法：
雙頰螺旋式按摩：四指指腹在雙頰由內(nèi)向外作螺旋形按摩。
額肌彈拔：四指并攏，彈按上額部肌肉。
鼻旁推抹：由鼻根兩旁至鼻唇溝轉(zhuǎn)向兩頰有節(jié)奏地推抹。
額部外抹：雙手拇指指腹，由鼻根向上沿額至發(fā)際向兩側(cè)太陽(yáng)穴外抹。
消除魚尾紋：用雙手小魚際，輕貼眼外角皮膚，由內(nèi)向外弧形揉摩。
眼輪匝肌圓形揉摩：用中指、食指指腹沿眼眶周圍分別作順時(shí)針、逆時(shí)針方向環(huán)形揉摩。
口輪匝肌圓形揉摩：一手托住下巴，另一手作口周圍圓形揉摩，然后兩手交替。
下頦彈拔：雙手指腹由下向上有節(jié)奏地彈拔下頦，如彈琴樣。
雙頰部顫抖：雙手小魚際從下頜骨向上顫抖雙頰。
拍打雙頰送氣：雙手指并攏，手心微凹有節(jié)奏地輕輕拍打雙頰。
額部切叩：雙手五指并攏，以尺側(cè)有節(jié)奏地叩打額角。
按摩穴位：頰車：雙手食指點(diǎn)按。迎香：雙手食指點(diǎn)按。攢竹：雙手拇指點(diǎn)按。太陽(yáng)：雙手拇指點(diǎn)按。
上述12組手法，每組按摩30次左右，手法要求弱力、柔和、輕快、短時(shí)，時(shí)間約15min，再薄涂一層增白霜。
5．用脫脂藥棉將眼、眉、口及發(fā)際作保護(hù)性遮蓋。
6．取250～350g醫(yī)用成型粉（煅石膏）加42℃～46℃的清水，調(diào)成糊狀，迅速而均勻地倒于面部（鼻孔除外）而后蓋以面罩。
7．待面部模型冷卻后掀起已凝固面膜脫模，再清潔面部。
（三）針灸治療
1．針刺療法：
肝郁血瘀證：主穴選三陰交、足三里、太沖，備穴為陰陵泉、肝俞、行間。平補(bǔ)平瀉法。每日1次，連續(xù)7天1療程。
脾虛濕蘊(yùn)證：主穴選中脘、足三里、三陰交，備穴為脾俞、上脘、下脘。用補(bǔ)法。每日1次，連續(xù)7天1療程。
腎陰不足證：主穴選太溪、三陰交，備穴為腎俞、陰陵泉。用補(bǔ)法。每日1次，連續(xù)7天1療程。
2．耳針：可取耳穴內(nèi)分泌、面頰、皮質(zhì)下、心、肝、脾、腎、子宮等耳針。或用耳穴壓丸治療：用王不留行壓穴，膠布固定，每次選穴1～2個(gè)，2～3天換穴1次。
3．艾灸：灸足三里、氣海、關(guān)元等。
4．刺絡(luò)拔罐：選取穴位大椎、肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、腎俞等。穴位常規(guī)消毒后用一次性采血針點(diǎn)刺出血，然后用閃罐法拔罐，留罐5～10分鐘，隔日治療1次，10次為1療程。
（四）外治法
可根據(jù)病情選擇外用中藥?kù)畎咚獎(jiǎng)┤缃z白祛斑軟膏等、糊劑外搽、中藥熏洗等。
（五）護(hù)理
1．注意飲食營(yíng)養(yǎng)，以水果、蔬菜等清淡食物為主，少食油膩、辛辣等刺激性食物。
2．應(yīng)盡量避免日光照射，外出時(shí)應(yīng)用太陽(yáng)傘或太陽(yáng)帽，從事野外工作或外出旅游，應(yīng)涂防曬霜或防曬油膏。
3．保持心情舒暢，避免過分憂慮，勿過于疲勞，要有足夠的睡眠，并配合適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。
4．合理選用化妝品，勿使用過敏、有毒副作用的產(chǎn)品，亦勿盲目應(yīng)用一些虛假?gòu)V告宣傳的脫色劑。
三、療效評(píng)價(jià)
（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1．皮損療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；
皮損評(píng)估量表：以MASI 評(píng)分作為臨床療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。
皮損消退率=
痊愈：皮損消退率≥90%；
顯效：皮損消退率≥70%，＜90%；
有效：皮損消退率不足≥30%，＜70%；
無效：皮損消退率＜30%。
2、中醫(yī)證候及癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
中醫(yī)癥侯及臨床癥狀消退率=
痊愈：治療后主癥、次癥消退率≥90%；
顯效：治療后主癥、次癥消退率≥70%，＜90%；
有效：治療后主癥、次癥消退率≥30%，＜70%；
無效：治療后主癥、次癥消退率＜30%。
（二）評(píng)價(jià)方法
1.皮損面積及嚴(yán)重程度評(píng)分—MASI評(píng)分（表1）
黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分Melasma area severity index （MASI） 用于評(píng)價(jià)黃褐斑的嚴(yán)重程度，評(píng)分方法如下：
表1 MASI評(píng)分表
臨床指標(biāo)
評(píng)分
0
1
2
3
4
5
6
嚴(yán)重
程度
顏色深度：D
無
輕微
輕度
中度
重度
均一性：H
無
輕微
輕度
顯著
最大
面積：A
%
0
＜10
10～29
30～49
50～69
70～89
>90
前額評(píng)分 =0.3×（D+H）×A
右顴部評(píng)分=0.3×（D+H）×A
左顴部評(píng)分=0.3×（D+H）×A
頦部評(píng)分 =0.1×（D+H）×A
MASI總積分=以上分值總和
2.中醫(yī)癥侯的改善，采用中醫(yī)主要臨床癥狀評(píng)估量表（表2）評(píng)價(jià)：
表2 主要臨床癥狀評(píng)估量表
主 證
記分
評(píng)分方法
前額評(píng)分
0.3 ×（D+H）×A
右顴部評(píng)分
0.3 ×（D+H）×A
左顴部評(píng)分
0.3 ×（D+H）×A
頦部評(píng)分
0.1 ×（D+H）×A
主證總分
以上分值總和
次 證
癥狀分級(jí)記分標(biāo)準(zhǔn)
脅脹胸痞，性情急躁，
易怒
0為正常，1分輕微，2分輕度，3分中度，4重度
女子月經(jīng)先后不定期，或經(jīng)前斑色加深，
0為正常，1分輕微，2分輕度，3分中度，4重度
乳房作脹或疼痛；
0為正常，1分輕微，2分輕度，3分中度，4重度
神疲納少，脘腹脹悶
0為正常，1分輕微，2分輕度，3分中度，4重度
月經(jīng)量少，帶下清稀
0為正常，1分輕微，2分輕度，3分中度，4重度
腰膝酸軟無力
0為正常，1分輕微，2分輕度，3分中度，4重度
失眠多夢(mèng)，五心煩熱
0為正常，1分輕微，2分輕度，3分中度，4重度
舌象
0為正常，2分異常
苔象
0為正常，2分異常
脈象
0為平脈，2分異常
次證總分×0.5
以上分值總和×0.5
總積分
主證總分+次證總分×0.5
