痛風(fēng)腎?。蛩嵝阅I?。┲嗅t(yī)診療方案（試行）
診療方案說明：適用于痛風(fēng)腎?。蛩嵝阅I?。?font style="font-family: 'times new roman';">CKD1-3期的住院患者。
一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)腎臟病學(xué)》（沈慶法主編，上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2007年）。
痛風(fēng)腎病診斷依據(jù)：尿濁（蛋白尿）、水腫、夜尿頻，神疲乏力，腰酸腰痛，關(guān)節(jié)腫脹或不利，甚至嘔惡頻作，口有尿臭等主要癥狀。
2．西醫(yī)診斷：參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）。
（1）多見于中年以上男性患者或絕經(jīng)期婦女，有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)結(jié)節(jié)、尿酸性尿路結(jié)石等病史。
（2）男性血尿酸>417μmol/L（7.0mg/dl），女性血尿酸>357μmol/L（6.0mg/ml）；腎功能正常者，尿尿酸分泌超過800mg/d（418mmol/d）。
（3）臨床可見慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，早期可僅有輕至中度蛋白尿及尿濃縮功能減退（晨尿滲透壓低），腎小球過濾正常，晚期可有高血壓和氮質(zhì)血癥。
（4）腎小球濾過率≥30ml/min。
（5）排除繼發(fā)性尿酸性腎病。
（二）證候診斷
本病以本虛為主或可兼標(biāo)實證（1～2個），臨床常見證候如下：
1．本證
（1）脾腎氣虛證：面色無華，腰膝酸軟，食欲不振。神疲乏力，下肢浮腫，口淡不欲飲，尿頻或夜尿多。舌淡紅，有齒痕，苔薄，脈細(xì)。
（2）脾腎陽虛證：面色蒼白（或黧黑），浮腫，畏寒肢冷，腰膝關(guān)節(jié)酸痛或冷痛，足跟痛。精神萎靡，納呆或便溏（五更泄），遺精、陽痿、早泄或月經(jīng)失調(diào)，夜尿頻多清長。舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力。
（3）氣陰兩虛證：腰酸膝軟，面色無華，少氣乏力。口干咽燥，五心煩熱，夜尿頻多，筋脈拘急，屈伸不利，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，舌體胖，脈弦細(xì)無力。
（4）陰陽兩虛證：腰酸膝軟，極度疲乏，畏寒肢冷，五心煩熱。頭暈?zāi)垦?，大便稀溏，夜尿清長，口干欲飲，潮熱盜汗。舌淡白、胖嫩，有齒痕，脈沉細(xì)。
2．標(biāo)證
（1）濕熱內(nèi)蘊證：四肢沉重，關(guān)節(jié)灼熱腫痛，顏面或下肢浮腫。皮膚癤腫、瘡瘍，咽喉腫痛，關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成，局部紅腫疼痛，小便黃赤、灼熱或澀痛不利，大便黏滯不爽或秘結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。
（2）瘀血阻絡(luò)證：腰及全身關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處、拒按，口唇、齒齦、爪甲紫暗，膚表赤縷，或腹部青筋外露。面色黧黑或晦暗，肌膚甲錯或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，病久關(guān)節(jié)變形。舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或細(xì)。
（3）寒濕痹阻證：畏寒，關(guān)節(jié)冷痛重著，遇寒加重，得熱痛減。局部酸麻疼痛，晝輕夜重，常于天寒雨濕季節(jié)發(fā)作，或見皮下硬結(jié)，紅腫不甚，夜尿多，小便清長。舌淡胖，苔白滑，脈弦緊或遲緩。
（4）痰濁內(nèi)阻證：面色萎黃，關(guān)節(jié)腫痛不紅，肢體困重或麻木、屈伸不利。頭重昏蒙，胸脘痞悶，納呆惡心，口干不欲飲口中黏膩，咳白黏痰。舌質(zhì)淡胖，苔白厚膩，脈滑或弦。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
根據(jù)本病以本虛為主，兼見標(biāo)實的特點，治療以治本為主或標(biāo)本同治。
1．本證
（1）脾腎氣虛證
治法：健脾益腎。
推薦方藥：參芪地黃湯加減。熟地、山茱萸、澤瀉、山藥、茯苓、丹皮、黃芪、黨參、牛膝、肉蓯蓉、杜仲等。
中成藥：冬蟲夏草制劑如金水寶膠囊、百令膠囊等。
（2）脾腎陽虛證
治法：溫補脾腎。
推薦方藥：金匱腎氣丸合參苓白術(shù)散加減。熟附子、茯苓、山藥、山茱萸、黨參、白術(shù)、薏苡仁、桂枝、甘草、熟地黃、黨參等。
中成藥：金匱腎氣丸、參苓白術(shù)散、百令膠囊等
（3）氣陰兩虛證
治法：益氣養(yǎng)陰。
推薦方藥：清心蓮子飲加減。黃芪、黨參、地骨皮、麥冬、茯苓、柴胡、黃芩、車前子、石蓮子、甘草等。
中成藥：清心蓮子丸等。
（4）陰陽兩虛證
治法：滋陰助陽。
推薦方藥：金匱腎氣丸加減。熟地、山藥、山芋、茯苓、丹皮、澤瀉、附子、肉桂等。
中成藥：六味地黃丸等。
2．標(biāo)證
（1）濕熱內(nèi)蘊證
治法：清熱利濕、通絡(luò)止痛。
推薦藥物：威靈仙、牛膝、蒼術(shù)、黃柏、膽南星、桂枝、桃仁、紅花、羌活、白芷、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤等。
中成藥：黃葵膠囊、四妙丸等。
（2）瘀血阻絡(luò)證
治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛。
推薦藥物：桃仁、紅花、生地、白芍、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、地龍等。
中成藥：血府逐瘀丸等。
（3）寒濕痹阻證
治法：溫陽散寒，除濕止痛。
推薦藥物：桂枝、制附片、白芍、知母、黃芪、細(xì)辛、蒼術(shù)、白術(shù)、甘草等。
中成藥：小活絡(luò)丹、寒濕痹片等。
（4）痰濁內(nèi)阻證
治法：溫化痰飲，泄?jié)嵬ńj(luò)。
推薦藥物：茯苓、桂枝、白術(shù)、陳皮、法夏、土茯苓、萆薢、蒼術(shù)、益母草、甘草等。
中成藥：二陳丸等。
（二）靜脈滴注中成藥注射劑
伴有瘀血證時靜脈滴注參芎葡萄糖注射液、丹參注射液、川芎嗪注射液或紅花注射液。
（三）針灸療法
火針放血療法適宜濕熱蘊結(jié)型的患者。
五輸穴是人體的特定穴，分布在四肢肘膝以下，與痛風(fēng)病變部位吻合。主穴：行間、商丘、復(fù)溜；配穴：太溪、三陰交、腎俞、足三里。
（四）外治法
局部紅腫外敷：（1）金黃膏；（2）黃連膏與消瘀膏按1：1比例；（3）新癀片，適量外用。
（五）其他治療
1．中藥保留灌腸：適用于血肌酐升高且大便不通暢患者，方藥如下：大黃、牡蠣、丹參、坤草、蒲公英等。
2．中藥結(jié)腸凈化：適用于早中期慢性腎衰竭患者，辨證選擇不同方劑。每次30分鐘，10～14次為1療程，可連續(xù)做1～2個療程。痔瘡、腸道腫瘤等患者慎用。
（1）濕熱內(nèi)蘊證
方藥：大黃、黃連、黃芩、半夏、草果仁、蒲公英、牡蠣、土茯苓等。
（2）瘀血阻絡(luò)證
方藥：連翹、桃仁、丹參、赤芍、當(dāng)歸、大黃、蒲公英、牡蠣、土茯苓等。
（3）脾腎氣虛或脾腎陽虛證
方藥：黃芪、黨參、熟地、枸杞、大黃、丹參、蒲公英、牡蠣、連翹、土茯苓等。
3．中藥離子導(dǎo)入，適用于尿酸性腎病出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛。
方藥：白芷、連翹、黃柏、蒼術(shù)、薏米、牛膝、大黃、姜黃、南星、花粉、陳皮、厚樸。
（六）內(nèi)科基礎(chǔ)治療。
對癥降壓、調(diào)脂、糾正貧血、調(diào)整離子紊亂、通便排毒等。
（七）護(hù)理調(diào)攝
1．低嘌呤飲食
牛奶、雞蛋、精白米、面、糖及多數(shù)蔬菜含嘌呤較少，患者應(yīng)盡量選擇這類食物。含嘌呤高的食物有動物的內(nèi)臟、各種肉湯、魚類，如魚卵、蝦、沙丁魚、鵝及酵母等應(yīng)禁食。含嘌呤中等的食物有牛肉、豬肉、羊肉、菠菜、蘑菇、干豆類、蘆筍等一般不宜食。
2．調(diào)攝情志
緊張、過度疲勞、焦慮、強烈的精神刺激會誘發(fā)本病發(fā)作。因此，應(yīng)加強心理疏導(dǎo)，減慢行為節(jié)奏，設(shè)法消除各種心理壓力，保持心情舒暢。
3．多飲水，堿化尿液
多飲水，每天尿量2000ml以上。同時，堿化尿液，多吃蔬菜類食物，必要時可口服碳酸氫鈉或 12.5%枸櫞酸鉀，控制尿液的pH值在 5.8～7.0之間。但是尿液的長期堿化，又會產(chǎn)生磷酸鹽、鈣鹽沉著的可能性，故應(yīng)避免長期過度堿化。
4．關(guān)節(jié)疼痛的護(hù)理
適當(dāng)抬高患部關(guān)節(jié)，讓患部休息，局部紅腫熱痛劇烈，用碎冰袋外敷，亦可用清熱解毒、活血祛瘀的中草藥研末外敷。
5．并發(fā)尿路結(jié)石護(hù)理
水分可幫助尿酸排出體外，減少沉積，如無水腫，可多飲水，多排尿，每天保持 2000ml 以上，并注意堿化尿液，以減少結(jié)石發(fā)作。
三、療效評價
（一）評價標(biāo)準(zhǔn)
參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）。
1．證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)
（1）臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。
（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。
（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。
（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。
2．疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)
（1）臨床控制：臨床癥狀、體征消失；血尿酸降至正常，腎功能恢復(fù)或保持正常；尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24小時尿蛋白定量正常；尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞正常，或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)正常
（2）顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；血尿酸較前低>20%，血肌酐、尿素氮保持正?；蜉^原來下降50%以上；尿常規(guī)檢查蛋白減少2個“+”，或24小時尿蛋白定量減少≥40%，尿紅細(xì)胞減少≥3個/HP或2個“+”，或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)檢查減少≥40%。
（3）有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；血尿酸較前降低>10%、＜20%，血肌酐、尿素氮保持正常或較原來下降>20%、＜50%，尿常規(guī)檢查蛋白減少1個“+”，或24小時尿蛋白定量減少＜40%；尿紅細(xì)胞減少＜3個/HP或1個“+”，或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)檢查減少＜40%。
（4）無效：臨床癥狀、體征改善不明顯或無改善；血尿酸與治療前無明顯變化，血肌酐、尿素氮較原來下降＜20%或病情惡化，尿液實驗室檢查均無改善或加重。
（二）評價方法
證候積分判定標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀疲倦乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜尿多，水腫，腰痛，畏寒肢冷，肢體困重，關(guān)節(jié)刺痛、痛有定處、拒按，肢體麻木，關(guān)節(jié)發(fā)冷，屈伸不利，食少納呆，惡心，口中粘膩每周記錄1次，輕度計1分，中度計2分，重度計3分，癥狀消失計0分。
1．疲倦乏力
輕度：偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力，可堅持輕體力勞動。
中度：一般活動即感乏力，間歇出現(xiàn)，勉強支持日常活動。
重度：休息亦感疲乏無力，持續(xù)出現(xiàn)，不能堅持日常活動。
2．腰膝酸軟
輕度：腰膝酸軟偶見，勞累后出現(xiàn)，工作活動仍正常。
中度：腰膝酸軟隱隱，休息緩解，可一般工作。
重度：腰膝酸軟明顯，不能多站、多行，休息時亦有，影響活動。
3．頭暈
輕度：輕微，偶爾發(fā)生，不影響正?；顒蛹肮ぷ鳌?/span>
中度：較重，活動時出現(xiàn)，休息可安。
重度：嚴(yán)重，行走欲仆，終日不緩解，影響活動及工作。
4．耳鳴
輕度：耳鳴輕微，偶爾出現(xiàn)，數(shù)秒即逝，不影響聽力。
中度：耳鳴較重，經(jīng)常出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘，輕度影響聽力。
重度：耳鳴如蟬，如火車聲，持續(xù)不已，明顯影響工作和睡眠。
5．夜尿多
輕度：夜尿2次。
中度：夜尿3～4次。
重度：夜尿5次以上。
6．水腫
輕度：晨起眼瞼水腫。
中度：眼瞼及雙下肢水腫。
重度：全身水腫。
7．腰痛
輕度：腰部隱隱刺痛，不影響腰部活動，可以忍受。
中度：腰部刺痛較重，腰部活動受限，影響生活和工作。
重度：腰部刺痛劇烈，腰部活動嚴(yán)重受限，痛苦呻吟，無法正常工作生活。
8．畏寒肢冷
輕度：手足有時怕冷，不影響衣著，遇風(fēng)出現(xiàn)。
中度：經(jīng)常出現(xiàn)怕冷，比一般人明顯，夜晚出現(xiàn)。
重度：全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節(jié)。
9．肢體困重
輕度：肢體有困重感，尚未影響活動。
中度：肢體沉重，活動費力。
重度：肢體沉重如裹，活動困難。
10．關(guān)節(jié)刺痛、痛有定處，拒按
輕度：偶爾發(fā)生，半小時內(nèi)可自行緩解。
中度：每天疼痛時間少于3小時，按之痛甚，服一般藥可緩解。
重度：持續(xù)疼痛，疼痛難忍，拒按，需服止痛藥才可緩解。
11．肢體麻木
輕度：手足麻木。
中度：四肢麻木。
重度：全身麻木。
12．關(guān)節(jié)發(fā)冷
輕度：僅關(guān)節(jié)惡風(fēng)寒，觸之不涼。
中度：關(guān)節(jié)惡風(fēng)寒，觸之涼，喜溫。
重度：關(guān)節(jié)惡風(fēng)寒明顯，常加衣保護(hù)。
13．屈伸不利
輕度：關(guān)節(jié)活動輕度受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少＜1/3。
中度：關(guān)節(jié)活動明顯受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少≥1/3。
重度：關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動范圍減少≥2/3，甚或僵直。
14．食少納呆
輕度：食欲欠佳，口味不香，食量減少不超過1/4。
中度：食欲不振，口味不香，食量減少1/4～1/2。
重度：食欲甚差，無饑餓感，食量減少1/2以上。
15．惡心
輕度：每日泛惡1～2次。
中度：每日泛惡3～4次。
重度：頻頻泛惡，每日4次以上。
16．口中粘膩
輕度：微感口中粘膩，不影響食欲。
中度：口中粘膩，影響食欲下降。
重度：口中粘膩難受，不欲飲食。
