肱骨髁上骨折中醫(yī)診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9-94）。
（1）有外傷史。
（2）多發(fā)生于兒童。
（3）肘部有腫脹，疼痛，畸形，壓痛，功能障礙，甚則有張力性水泡，肘后三角
關(guān)系正常。
（4）注意有無神經(jīng)、血管損傷。
（5）X 線攝片檢查可確定骨折情況和類型。
2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照《臨床診療指南—骨科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。
（1）肘部有腫脹、疼痛、畸形、壓痛，功能障礙。肘后三角關(guān)系正常。
（2）注意有無神經(jīng)（尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)）、血管損傷（肱動脈）。
（3）X 線攝片檢查可確定骨折移位和類型。
（4）應(yīng)與肘后關(guān)節(jié)脫位和肱骨小頭骨骺分離相鑒別。
（二）疾病分期
1.早期：傷后 2 周內(nèi)。
2.中期：傷后 3 周～4 周。
3.后期：傷后 4 周以上
（三）疾病分型
參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995 年）》中華中醫(yī)藥學(xué)會骨科分會制定的肱骨髁
上骨折的癥候分類標(biāo)準(zhǔn)。
1.伸直型骨折：患肘腫脹或靴狀畸形，髁上壓痛，骨折遠(yuǎn)端向后上移位，功能障礙，
骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，從前下方斜向后上方?？珊喜⑸窠?jīng)血管損傷。
伸直型骨折根據(jù)來自側(cè)方的偏重傷力的不同，可分為尺偏型和橈偏型骨折。
（1）尺偏型：骨折遠(yuǎn)端除有向后上方移位外，還有向尺側(cè)移位。此型容易發(fā)生肘
內(nèi)翻畸形。
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（2）橈偏型：骨折遠(yuǎn)端除有向后上方移位外，還有向橈側(cè)移位。
2.屈曲型骨折：較少見，傷肢腫脹，髁上壓痛，功能受限，骨折遠(yuǎn)端向前上方移位，
骨折線從后下方斜向前上方。很少發(fā)生神經(jīng)血管損傷。
（四）證候診斷
1.血瘀氣滯證：損傷早期，由于經(jīng)脈受傷，氣血受損，氣血瘀滯，局部出現(xiàn)腫脹疼
痛，胃納不佳。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。
2.營血不調(diào)證：損傷中期，經(jīng)初期治療局部瘀血、腫脹基本消退，疼痛基本消失，
新血漸生，筋骨雖續(xù)而未堅，活動仍受限。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦緩。
3.肝腎虧虛證：損傷后期，骨折基本愈合，功能初步恢復(fù)，但筋骨尚未堅實(shí)強(qiáng)壯，
氣血不足。舌淡苔白，脈虛細(xì)。
二、治療方法
（一）手法整復(fù)和固定
1.手法整復(fù)
（1）無移位的青枝骨折、裂紋骨折用直角托板加繃帶屈肘 90°懸吊 2～3 周。
（2）新鮮骨折有移位者，腫脹不嚴(yán)重，可進(jìn)行手法復(fù)位。
伸直型骨折：麻醉下，患者仰臥位，一助手握患側(cè)上臂，另一助手握患側(cè)前臂及手
腕，肘半屈位，徐徐用力，順勢拔伸牽引，糾正重疊移位。若患肢為右側(cè)且遠(yuǎn)端有旋前
畸形，在牽引下先使前臂旋后，然后左手握住骨折近段，右手握住骨折遠(yuǎn)端，兩手相對
擠壓，將遠(yuǎn)折端旋后、近折端旋前矯正旋轉(zhuǎn)，將骨干內(nèi)推、遠(yuǎn)折端往外端糾正側(cè)方移位
（尺偏型骨折盡可能矯正畸形；橈偏型骨折不可矯枉過正，防止肘內(nèi)翻）。術(shù)者以兩手
拇指從肘后推動尺骨鷹嘴向前，同時兩手四指重疊環(huán)抱骨折近段向后拉，并讓助手在牽
引下徐徐將肘屈至 70°左右，即可復(fù)位。注意勿將骨折遠(yuǎn)端過度推向前方，以免骨膜剝
離廣泛而影響骨折的穩(wěn)定性。尺偏型骨折當(dāng)手法復(fù)位后，術(shù)者可一手將骨折部固定住，
另一手將肘關(guān)節(jié)略伸直，將前臂向橈側(cè)伸展，使骨折斷端橈側(cè)骨質(zhì)嵌插或稍有橈偏，以
預(yù)防發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。
屈曲型骨折：麻醉下，整復(fù)屈曲型骨折，手法與上述相反，應(yīng)在牽引下將遠(yuǎn)折段向
后推，并徐徐伸直肘關(guān)節(jié)。
2.固定
對無移位的肱骨髁上骨折，予四塊小夾板超肘關(guān)節(jié)固定和腕頸懸吊屈曲 90 度固定，
3～4 周后去夾板進(jìn)行功能鍛煉。
伸直型骨折復(fù)位后，在鷹嘴后上和骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)各放置一個梯形墊，骨折近端外側(cè)
放置一個塔形墊。用四塊夾板超肘關(guān)節(jié)固定，屈肘 90°～110°，以不影響血運(yùn)為度，
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然后用三角巾懸吊前臂于胸前固定 3～4 周；或 8 字石膏繃帶固定于屈肘關(guān)節(jié) 100°～110
°，3～4 周后去固定進(jìn)行功能鍛煉。
屈曲型骨折：四塊小夾板超肘關(guān)節(jié)固定于肘關(guān)節(jié) 40°～60°位２周后，逐漸改為
90°位固定１～２周；或石膏繃帶固定于伸直位，每 7～10 天換石膏，適當(dāng)增加屈曲度
數(shù)，3～4 周后去固定進(jìn)行功能鍛煉。
術(shù)后處理：密切觀察患肢血運(yùn)情況，調(diào)整松緊度，定期進(jìn)行Ｘ光檢查。一周后骨折
端再移位的可能性減少。術(shù)后 3～4 周可解除夾板固定。
（二）中藥外用
1.藥膏：骨折早期活血化瘀，如消腫止痛膏、雙柏散膏；中期接骨續(xù)筋，如接骨續(xù)
筋藥膏。
2.涂擦藥：骨折后期溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛如紅花油等。
3.熏洗藥：骨折后期使用舒筋通絡(luò)，如四肢損傷洗方等。
（三）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥
1.骨折初期（傷后 1-2 周）
治法：活血化瘀、消腫止痛。
推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、牛膝、靈脂、歸尾、丹參、獨(dú)活、木香、
赤芍等。
中成藥：正骨紫金丹、七厘散等。
2.骨折中期（傷后 3-4 周）
治法：和營生新、接骨續(xù)損。
推薦方藥：和營止痛湯加減。赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、蘇木、陳皮、桃仁、續(xù)斷、烏
藥、乳香、沒藥、木通、甘草等。
中成藥：接骨丹等。
3.骨折后期（傷后 4 周以上）
治法：益氣健脾固腎。
推薦方藥：壯筋續(xù)骨湯加減。當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、杜仲、川斷、五加皮、骨
碎補(bǔ)、桂枝、黃芪、虎骨代用品、補(bǔ)骨脂、菟絲子、黨參、木瓜、劉寄奴、地鱉蟲等。
中成藥：健步強(qiáng)身丸、續(xù)斷紫金丹等。
（四）康復(fù)治療
早期：伸指握拳及腕關(guān)節(jié)屈伸活動。中頻脈沖電治療、靜電治療等。
中期：除做早期鍛煉外，可做肘關(guān)節(jié)屈伸活動和前臂旋轉(zhuǎn)活動。紅外線治療、中藥
涂搽治療等。
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后期：骨折臨床愈合，加大肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動，并用舒筋洗藥熏洗患肢。禁止肘
關(guān)節(jié)被強(qiáng)力牽伸手法治療，易致肘關(guān)節(jié)骨化僵硬。關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練等。
（五）對癥治療
1.神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷多見。神經(jīng)被骨折端頂起或嵌入骨折端間，應(yīng)
盡早復(fù)位解除嵌頓與壓迫。復(fù)位過程中可造成牽拉性神經(jīng)損傷，復(fù)位時避免過度牽拉。
也可由于 Volkmann 缺血性肌攣縮、肘內(nèi)外翻成角畸形、被骨痂或瘢痕壓迫所致。
2.血管損傷：骨折端刺破血管比較少見，多因血管受刺激而痙攣或受到機(jī)械性壓迫，
造成肢體遠(yuǎn)端血供障礙。應(yīng)早期復(fù)位，避免過度屈肘，注意檢查患肢橈動脈搏動情況。
3.骨化性肌炎：比較少見的并發(fā)癥，常常發(fā)生了粗暴閉合復(fù)位、切開復(fù)位或暴力按
摩后。治療上避免反復(fù)粗暴的復(fù)位、暴力按摩。若出現(xiàn)骨化性肌炎應(yīng)注意制動休息和適
當(dāng)?shù)淖灾骰顒?，?yán)禁強(qiáng)力按摩和被動伸屈鍛煉。
4.缺血性肌攣縮：軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、外固定過緊、肘關(guān)節(jié)過度屈曲位固定合并肱動、
靜脈損傷以及多次手法復(fù)位均可導(dǎo)致。當(dāng)傷肢疼痛進(jìn)行性加重，出現(xiàn)被動牽拉痛，應(yīng)立
即采取措施，必要時切開減壓。
5.肘內(nèi)翻：尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻，而橈偏型很少后遺肘內(nèi)翻。在處理
肱骨髁上骨折時，骨折遠(yuǎn)端向后向尺側(cè)移位者采用矯枉過正、寧橈勿尺，甚至可以人為
地造成橈側(cè)骨質(zhì)嵌插尺側(cè)稍分離。一旦發(fā)生盡早手術(shù)截骨矯正。
6.閉合復(fù)位穿針術(shù)：對于粉碎性骨折、尺側(cè)骨皮質(zhì)破損嵌頓、容易旋轉(zhuǎn)移位者，可
以手法復(fù)位后在 X 線透視下行閉合穿針固定方法——從肱骨外側(cè)和內(nèi)上髁穿針固定，選
用直徑 1.5mm～2.0mm 克氏針。術(shù)后 2～3 月取出固定針。
7.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
手術(shù)指征：
（1）急性血管損傷：穿孔、擠壓或末梢血運(yùn)障礙
（2）嚴(yán)重移位骨折，骨折近端刺穿肱前肌和皮膚，在閉合復(fù)位后橈動脈波動變?nèi)酢?/font>
經(jīng)閉合手術(shù)復(fù)位失敗病例。
（3）開放性骨折
從肱骨外側(cè)和內(nèi)上髁穿針固定，選用直徑 1.5mm～2.0mm 克氏針。術(shù)后 2～3 月取出
固定針。術(shù)后中藥辨證施治。
（六）護(hù)理調(diào)攝
1.早期護(hù)理
（1）生活起居：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物。
（2）情志調(diào)攝：患兒易對陌生的環(huán)境及各種治療、護(hù)理產(chǎn)生恐懼心理并哭鬧不安，
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不配合治療護(hù)理操作。針對這種情況，應(yīng)根據(jù)患兒不同的心理特點(diǎn)，因勢利導(dǎo)、細(xì)心護(hù)
理，取得其信任與合作，同時做好家長的工作，消除其焦慮情緒，積極配合，利于患兒
的康復(fù)。
（3）外固定后護(hù)理：置患肢于治療體位，保持有效的外固定。冬天應(yīng)注意患肢末
節(jié)的保暖，并觀察患肢手指的血液循環(huán)、疼痛、腫脹等情況。當(dāng)患肢劇烈疼痛，被動屈
伸手指出現(xiàn)牽拉痛時應(yīng)高度重視并及時向醫(yī)生報告，預(yù)防 Volkman 缺血攣縮等嚴(yán)重并發(fā)
癥的發(fā)生。
（4）向患兒及家長講明功能鍛煉的重要性，取得家長的理解、重視和合作，充分
發(fā)揮患兒的主觀能動性，使患兒能“早動、漸動、會動”，反復(fù)示范功能鍛煉的動作要
領(lǐng)，直到家長和患兒學(xué)會為止。
2.中期護(hù)理
（1）將前臂取相應(yīng)治療體位，三角巾懸掛于胸前，保持有效的外固定。夾板固定
者應(yīng)及時調(diào)整固定帶的松緊度，以夾板上下移動范圍 1cm 內(nèi)為宜。
（2）觀察傷肢疼痛及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常疼痛及腫脹及時來院檢查。定
期門診復(fù)查，根據(jù) X 線片顯示骨折愈合情況，選擇時機(jī)去除外固定。
（3）指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。
（4）加強(qiáng)營養(yǎng)，防治并發(fā)癥。
3.晚期護(hù)理
（1）注意安全，防止跌倒再次損傷。
（2）定期門診復(fù)查， 根據(jù) X 線片顯示骨折愈合情況，選擇時機(jī)去除外固定。
（3）加強(qiáng)功能鍛煉與康復(fù)治療，預(yù)防各種并發(fā)癥。
（4）注意營養(yǎng)，多曬太陽，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，逐漸日常生活自理。
三、療效評價
（一）評價標(biāo)準(zhǔn)
參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1995 年）
進(jìn)行評定：
治愈：骨折解剖復(fù)位或骨折遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位 1／5 以內(nèi)，有連續(xù)性骨痂形成，功
能完全或基本恢復(fù)，攜帶角正常。
好轉(zhuǎn)：骨折對位尚滿意，骨折愈合，肘關(guān)節(jié)伸屈受限在 30°以內(nèi)，攜帶角減少在
20°以內(nèi)。
未愈：傷肢畸形，攜帶角減少 20°以上，功能障礙。
（二）評價方法
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骨傷科中醫(yī)診療方案
一般根據(jù)治療前后 X 線表現(xiàn)，及骨折愈合后與健側(cè)進(jìn)行疼痛、畸形、活動、并發(fā)癥
等進(jìn)行對照評價。
髁上骨折 Flynn 評價標(biāo)準(zhǔn)
結(jié)果
滿意
不滿意
分級
優(yōu)
良
可
差
攜帶角的喪失（°）
0～5
6～10
11～15
＞15
活動度喪失（°）
0～5
6～10
11～15
＞15
注：有肘內(nèi)翻畸形者評價為差
