痿 證
(定義]
痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，甚至手不能握物，足不能任身，日久漸至肌肉萎縮，不能隨意運動的一類病證，金．劉完素《素問玄機原病式．五運主病》說?！梆?，謂手足痿弱，無力以運行也。?！蹲C治準繩．痿證》說；“痿者手足痿軟而無力，百節(jié)緩縱而不收。”
但本病在臨床上以下肢痿弱，較為常見，故稱。痿”?？肌梆簟薄墩崱罚弧勺悴荒芟嗉耙?。。王冰謂?！梆糁笩o力以運動。，是指不能舉步之意?！坝[”同辦，《禮王制》?！隘娒@跛辦”。釋文謂、辦、足不能行也。王冰注《痿論》謂；。攣籃，足不得以行也”。故痿躄也者，指肢體痿弱不用，足不能舉步的意思．
(歷史沿革}
一、《內經》載有專篇，論證洋洋大觀?！秲冉洝穼Ρ咀C，記述頗詳，除散見各篇的零星斷句外，《素問。痿論篇》所論證的病因，病機，證候、鑒別，治法等，不下千言，為本病奠定了理論基礎。 ．
《痿論》把痿證分為皮痿，脈痿、筋痿，肉痿、骨痿等五種，認為它們是五臟內熱引起五體失養(yǎng)所產生的下類不同的證候。
心氣熱一一脈虛一一樞折挈，脛縱而不任地(脈痿)
肺氣熱一一肺葉熱一一皮毛虛弱急薄痿璧(皮痿)
肝氣熱一一筋膜干一一膽泄口苦 筋急(筋痿)
脾氣熱一一肉痹一一肌肉不仁，胃干而渴(肉痿)
腎氣熱一一骨枯髓減一一腰脊不舉(骨痿)。
對于引起上述五臟內熱證候的病因，《痿論》各舉一例加以分析提到的有：。有所失忘，所救不得。(痿覽)，。悲哀太甚”(脈痿)，。思想不遂，意淫于外，入房太甚。(筋痿)，。有漸于濕，以水為事，居處相濕(肉痿)，?！斑h行勞倦，逢大熱而渴。(骨痿)等等原因導致內臟精氣損傷所致。 ．
在本病治療原則上，《痿淪》認為要“各補其榮，而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月。，也就是說要謹守病機，察其五臟失調的具體情況，隨宜調理。
《痿論》還對前人“治痿獨取陽明。的原則，予以演釋。它說。。陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關……。。沖、督、．帶脈等皆屬絡合于陽明，故。陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。。這一觀點，為后世多所引用，以為治痿之一項重大原則。
此外，在《內經》其他篇章中，亦不乏吉光片羽，與《痿論》交相輝映，如《素問。生氣通天論》。。因子濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，馳長為痿”，是對濕熱筋痿的描述，可與《痿論》互參。
可見，《內經》對痿證的闡述是廣義的，是因五臟熱所引起的皮、肉、脈、筋、骨五體失養(yǎng)，其病因，癥狀互有差異，似乎不相統(tǒng)一，但它們當有共同的癥狀一一痿弱不隨。如皮的。痿蹵”，脈的。樞折挈脛縱而不任地”，筋的“筋膜干攣急”，肉的。肌肉不仁”，骨的“腰脊不舉”等等。
值得注意的是，論中特別用一段文字，闡述“陽明虛…。．．足痿不用。，說明了足痿不用是本病的重要指征。對此，是應獨取陽明以潤宗筋而拯痿廢的。
《內經》的廣袤論證留給后人以深入探賾索隱的課題。 ．
二、宋、元之世，由博返約，歸本于內傷旰、腎
本病在漢、晉、隋、唐時期，較少專題論述，多混廁于風、痹、厥、虛勞諸證中(可能由于《痿論》所述癥狀與諸證多雷同之故)。
到北宋末年，陳言(無擇)的《三因極一病證方論。五痿敘論》重溫《痿論》之原目，認為人身五體為屬五臟，若隨情妄用，喜怒不節(jié)，勞佚兼并，致五臟精血虛耗，榮衛(wèi)失度，……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱無力以運動：故稱痿蹙。并直接點明。。痿證屬內，臟氣不足之所為也”的病機特點，這是對《內經》諸痿證病機的總贖。以。虛”字詮解五臟熱，誠如畫龍點睛，一語破的。
在治療法則方面，《三因極一病證方論。五痿治法》斷定。諸痿當養(yǎng)陽明與沖脈”。所列加味四斤丸等八張方子，多半皆溫養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)營之品，雖然這種治法未被金元大家所效法，但它對于明以后治重補益下焦肝腎精血的醫(yī)風，無疑是具有啟迪作用。金。張從正(子和)把風、痹、厥證的證候與痿病作了鑒別。他認為。痿病無寒。，
病因主要是貪淫好色、使內太過，腎髓枯竭，客熱內燔所致。他在《儒門事親。指風痹痿厥近世差互說》里說：“痿之為病……由腎水勝心火，心火上煉肺金，肺金受火制，六葉皆焦，皮毛虛弱而薄者，則生痿”。此說對后世頗有影響。
元．朱丹溪擴充子和之說，在《局方發(fā)揮》里，他用大量筆墨糾正。風痿混同。之弊，批評抬痿不知補養(yǎng)，浪用發(fā)表行濕，戕賊血氣的作法。他也是從五行生克制化的角度，闡明痿證的病機，認為五行之火，火二水一，陽常有余，陰常不足，“若嗜欲無節(jié)則水愈虧，水虧則火旺刑金而肺氣熱，肺弱則木來克土，脾傷、陽明虛而四肢不用”。這種觀點分明溯出《痿論》。水不勝火，骨枯髓減”的骨痿，和。肺熱葉焦，則生痿”的病機理論。由于他采用五行俗套來循環(huán)推衍，不免把幾種病機不同的痿證攪在一起，在理論上不免摻混不清。但基于此論所提出的“瀉南方則肺金清而東方不實……補北方則心火降而西方不虛…oo~999用滋陰清熱以達到除肺熱、補肝腎、實胃的方法，誠是對。治痿獨取陽明”的一種新解。也是在《內經》治痿主五臟分治常法基礎上的一項重大突破。病機方面，《丹溪心法。痿．附錄》認為。痿之不足，乃陰血也。，此后對《三因方》。五痿皆屬內臟不足。的詮解，可稱鞭僻入里。
在治療總則上，他又提出。大抵只宜補養(yǎng)勿作虛治。，此所謂虛養(yǎng)，實即指補陰滋水而言，故《丹溪心法》又批評了濫用補陽補氣藥會有“虛虛實實。之誤。這種觀點，亦常為后世醫(yī)家所推崇。
但是丹溪在具體辨證論治時，又不獨主補養(yǎng)陰血一法，《丹溪心法．痿證》中，分列了濕熱、濕痰、氣虛、血虛、血瘀等的分型治法，雖尚言而不詳，但這種求實的精神，也為后來者的辨證論治，開示矩蘿．
以上都是從內虛方面去探討?zhàn)糇C的病機特點，至于李杲(東恒)則從濕熱立說。他認為痿證是濕熱乘于腎肝，當急去了，不然的話，會使下焦元氣竭盡而成腳膝痿弱軟癱，行步欹側不正之候?！秲葌獗婊笳?。暑傷元氣論》緣六七月間，。時當長夏，濕熱大勝。痿證悉以。清燥之劑治之。(指清暑益氣湯)。《脾胃論．濕熱成痿肺金受邪論》．也認為六七月間有所遠行，逢大熱而渴……是生骨痿的原因是暑濕傷腎所致，這種觀點亦為丹溪所接受。
三、明，清以后，辨證論治漸趨全面
明。王宇泰《證治準繩。痿證》在詳細互勘、研究了《痿論》與《內經》其他篇章痿證條文之后，指出《內經》鄭重其事，專立一篇討論本證。觀其條文意思，是對五臟。各舉一例。，以說明五臟之氣損傷發(fā)為痿證的病機證候，而其他散見諸篇的亦復不少。。若會通八十一篇而言，便見五勞五志六淫、盡得成五臟之熱以為痿也”，而后人不解此意，方論遂多與虛勞，中風摻混．
《景岳全書。痿論》則推敲了《痿論》原文中的“有余不盡之意。后，認為《內經》所列之證皆言為熱，又曰肺熱葉焦、金燥水虧所致，這不過是就其大體而言，實際上未必盡是陰虛火證。他說。元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者，亦不少矣，若概從火論，則恐真陽衰敗，及土衰火涸者有不能堪。，這既體現了景岳的醫(yī)學觀點，亦彌補了丹溪血虛論之不足，可謂更進一步。到了清代葉天士等論治辨證，益更精詳，鄒滋九總括葉氏之說，認為是“肝腎肺胃四經之病。，、凡此四臟氣血精液不足，便是本病的病理基礎。(見《臨證指南醫(yī)案。痿．鄒滋九按》)
王清任《醫(yī)林改錯。癱痿論》認為。兩腿癱痿。，與痹證不同，。痿證是兩腿癱痿不動，始終無疼痛之苦”，是氣虛不能周流于下，當用益氣之藥。批評古人論痿證之源，悉主陽明胃經濕熱上蒸于肺，概用清涼攻下之藥的錯誤。其論雖然就有癱痿摻混之嫌，但益氣化滯通絡之用于痿證，無寧也是一種創(chuàng)新。
綜觀痿證歷史沿革，約分三個階段。病名出自《內經．素問．痿論篇》固巳洋洋，而散見各篇者，亦嘗屢見?？忌跛?，系后從廣義的角度，泛述產生五痿諸證的有關病因病機以及證候、治法，其中有。五臟自致之痿，有他病傳變之痿”(見清。何夢瑤《醫(yī)碥。痿>))。所以論述不免繁雜，其中某些痿證的病因病機可能與中風、風濕、虛勞、……諸證仿佛，或有因果關系。漢晉隋唐醫(yī)家，不明厥旨，論痿不復命題，而散于諸證之中，未免大失經義。這是一個階段。
但《內經．痿論》所斷定的本病病由五臟內熱，治法分明調治，以及對治陽明的重視等，都對后世醫(yī)家的研究昭示楷模。
金元之際，學術流派逢起，又將本病標而出之，始以四肢痿廢為主證，予以定義。并各溯經旨，探賾闡微，對本病的認識方面，逐漸由博返約。特別是朱丹溪所立瀉南補北之法，是對。治痿獨取陽明。的重大延伸和突破。從此治痿之法，轉向旰腎著手，而對于肺熱葉焦之說，多只作為說明病機而已，這是第二階段。
明清以后，張景岳、葉天士等對本證所從事的總結，使辨證治法漸臻全面，這是第三階段。
(范圍)
痿證是以肢體痿弱無力，甚至不能髓意運動為主要癥狀的一類病證。西醫(yī)學中多發(fā)性神經炎、急性脊髓炎、進行性肌萎縮、重癥肌無力、周期性麻痹、肌營養(yǎng)不良癥、癔病性癱瘓和表現為軟癱的中樞神經系統(tǒng)感染后遺癥等病中，出現上述證候，可參考本篇進行治療。
(病因病機]
一，病因
痿證是以肢體痿軟不隨為主要癥狀的一類疾病，所賅既廣，故其病病因十分復雜，舉凡內傷五勞、五志，飲食勞倦、房勞色欲，外感熱濕，都有可能是損傷內臟精氣，筋脈失養(yǎng)，產生痿證的病因。
(一)內傷
情志失調。有所失忘，所求不得、悲哀太甚、思想無窮皆能耗損營血精氣，使五臟虛熱內生，肢體失養(yǎng)而產生痿證。
勞倦太過。勞役太過，不得休養(yǎng)生息則脾胃元氣耗傷，肌肉肢節(jié)失養(yǎng)，產生痿證，運行勞倦，逢大熱而渴則陽氣內伐，熱舍于腎，以致骨枯髓減，腰脊不舉而骨痿。房室不節(jié)：．。入房太甚，．則精髓內竭，宗筋弛縱而筋痿。
飲食失調；富貴之人，恣嗜肥甘酒酪而不運動，則脾虛濕滯，肌肉失養(yǎng)，．筋脈弛縱， 陽明濕熱灼肺，肺葉熱焦，濕熱下注，導致旰腎真元滲泄而成痿證，饑饉或長期營養(yǎng)不良，則脾胃氣餒，四肢肌肉失稟，無力以運動而成痿證。
(二)外感。
傷濕。居處卑濕，以水為事，濕熱內侵，肌肉濡漬不仁而成痿證。
熱病傳變。熱病過程中，邪熱耗損氣陰，筋肉失于濡養(yǎng)而成痿證．
二，病機
(一)病本內傷為多
觀《痿論》五痿的病因病機，大部分指的是七情、勞倦、房事等內傷因素，導致五臟內熱(虛)，不能濡潤營養(yǎng)皮、脈、肉、筋、骨所引起，其后許多醫(yī)家都反復斷言痿證皆屬“內臟不足。(陳無擇)，。乃陰血不足。(朱丹溪)，。使內太過，腎體枯竭。(張子和)，。元氣敗傷，精血虛不能灌溉’，。真陽衰敗。(張景岳)，。氣虛不能周流。(王清任)。種種無非氣血精液等傷所引起。 、’
《痿論》?！坝袧u于濕，以水為事，居處相濕。，李東垣“濕熱乘于腎旰”，“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源。等，其病因雖說是濕，濕熱，但若就得病之體而言，當亦精氣內傷之輩為多。
需要一提的是，內傷引起的痿證，固多屬虛，但不等于純虛，其中挾有痰，瘀、或飲食不節(jié)，導致的病理產物瘀塞脈絡，產生痿廢的也時有所見?！?br> (二)虛多實少、熱多寒少 。
如上所言，本病內傷為多，中醫(yī)病機之要不離虛、實、寒，熱，茲引經義及各家奧旨如次。
虛；。陽明虛則宗筋縱帶脈不引。。(《痿論》)一一足痿不用。
“骨枯髓減”，。陽氣內伐，水不勝火。。(《痿論》)一一骨痿。
“大經空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿?！?《痿論》)一一脈痿。
?！ ∪敕刻酰诮畛诳v……筋痿者，此生于肝，使內也?！?痿論》)一一筋痿。
可見，《痿論》多主肝腎與陽明虧虛。
熱?！拔迮K因肺熱葉焦，發(fā)為痿覽。。(《痿論》)一一肺熱。
“胞絡傷則陽氣內動。。一一心熱。 ．
“陽氣內伐，內伐則熱舍于腎，骨痿者生于大熱也”一一腎熱。
可見，《痿論》言熱多指肺、腎之火。 ．
實，綜觀《痿論》的所有病機條文，未見實寒之款。對于。居處相濕。之肉痿，東垣發(fā)其微旨，謂亦是濕熱之所致。
丹溪分痿證為濕熱，濕痰、氣虛，血虛、瘀血，未涉寒、實之候。
李時珍云，。濕熱成痿乃不足中之有余”，是亦系與“精血枯涸成痿乃不足中之不足”相對而論，其實不是實證?？梢?，純實之候，在痿證中是沒有的，可是在精氣虛餒傷弱之后，神機閉塞，挾有痰，濕，瘀血等所致的虛中挾實之證，卻是有的。
張子和論痿，直斷曰。痿論無寒”，這里的寒字，似指實而寒者，若陰血久虧，累及真陽，如景岳所云。真陽衰敗，土衰火涸者，則是指陰衰及陽的虛中寒證，氣血陰陽并衰，是痿證發(fā)展的一個變局，為數較少，卻較嚴重，這種情況，就不可概從火論。
(三)腎虛為本，肺熱為標，陽明失職，尤常摻見
《痿論》倡言。肺熱葉焦”則生痿甓，是因為肺為五臟華蓋，肺熱則五臟失蔭，考其內涵，實不是說單單肺熱，便可形成諸痿，而是指肺熱葉焦，熱氣。相傳于五臟。之后，引起他臟虛損內熱所致。
若從病機轉變，整體觀點而論，肺熱致痿，實與腎、胃關系甚巨，茲分敘如下；一者，肺熱則通于陽明，陽明主潤宗筋，陽明胃熱所灼而筋脈弛長，此由肺熱傳胃而陽明熱痿，換句話說，也就是肺熱之痿多與陽明(胃)熱并病。治療上要注意治胃。而不單清肺。
其次，肺熱則絕水之上源，金不生水，火益熾，筋為熱灼而痿，也就是說肺熱甚而水傷這是病因肺熱及腎致痿。
腎本臟之虧，骨枯髓減，腎不養(yǎng)旰，所致液不養(yǎng)筋而廢弛不隨，此則屬腎虛旰弱而致之痿。
可見，肺熱葉焦，熱傳諸臟，所形成的痿證，與腎虛、胃熱關系密切，其中特別是腎，蓋腎水不虧則可以上澤燥金，中濟胃熱，則上熱不至熾盛，倘腎精內耗，則水不上潮，燥金失潤，陽土灼燔，便致燎原?？梢姡I水虧，實為肺熱，胃火之源。
何況，腎之本臟虛，則骨枯髓減，腎不養(yǎng)旰則筋脈痿弛(骨痿、筋痿)，縱無肺胃之熱，亦足以成痿證．
足見，腎肝之虛，實為本病主要病機要點，雖然《臨證指南。痿．邵滋九按》有謂痿證是。肝腎肺胃四經之病。，但若細考淵源，則其中尚有本末輕重之殊，究其實際是腎虛為本，肺熱為標。脾胃居中，運轉上下，脈主陽明，脾胃在火熱之外，或因本氣虛弱，運化不及，或為濕熱濁邪之所閉塞，亦令肺腎失養(yǎng)，而火爍于上，濕乘于下，引起肺腎失職，延成痿證。所以，脾胃之地位，亦不容忽視。且其病機亦常常與肺熱，腎虛交錯。
[類證鑒別]
對此，歷代有識之士，如陳無擇、張子和、樓英、張景岳等都曾作了甄別。痿證是身體某一‘部分肢體痿弱無力為主要癥狀，痹證則以肢節(jié)或肌肉疼痛為主，中風引起的半身不遂則以半身偏癱為主，且有中風病史可查。痿證與中風，痹證鑒別示意表
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┃ 病 名 ┃ ． 、 主要鑒別癥狀 ┃ 病 機 ┃
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┃ 痿 證 ┃ ┃ 不足，肢體失養(yǎng) ┃
┃ ┃ 肢體軟弱無力，緩縱不收，久則手不能握，足不任地，病多 ┃ 多因五臟精氣 ┃
┃ ┃ 緩起，較少出現疼痛，拘攣、強直、腫脹 ┃ ┃
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┃ 中 風 ┃ ┃ 閉塞 ┃
┃ ┃ 半身不遂，有中風病史，偏半身體肢拘急、無力僵軟或有語 ┃ 真氣衰，經絡 ┃
┃ ┃ 謇志亂 ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃ 痹 證 ┃ 身體肢節(jié)疼痛為主，或兼腫、拘攣、萎縮 ┃ 風寒濕熱流注 ┃
┃ ┃ ┃ 關節(jié) ． ┃
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[辨證論治]
本病以下肢痿躄最為多見，亦有手足并見痿弱的，嚴重的甚至于足不能任地，手不能握物，久則肌肉痿削，甚至癱瘓。
一、辨證要點
(一)掌握本虛及挾邪，分清主次。
本證以本虛為主，主要為肝腎陰虛生內熱和脾胃氣虛及血。臨床上本證往往兼挾實邪，如挾濕熱、挾痰、挾火、挾瘀，多因本虛不運而生。
(二)辨主證以區(qū)別臟府病位 ．
此出《痿論》，錄以供參考。
毛枯發(fā)落，喘呼不已一一肺熱皮痿。 ．
色赤脈溢，經縱不任地一一心熱脈痿。 ．
色蒼口苦，爪枯筋攣一一肝熱筋痿。
色黃肉困，肌痹不仁一一脾熱肉痿。
色黑耳焦，腰膝難舉一一腎熱骨痿。
二、治療原則
痿證屬內臟氣不足所致，治療當以補虛養(yǎng)臟為主，治濕、痰、燥、熱、瘀等證為輔，
多數情況要標本合治。
(一)補虛為主
補虛是治本之法，當分氣虛、精虛兩種
氣虛。補中氣以生血。即所謂。獨取陽明’，不可拘于。瀉南補北。而用寒涼。
精虛：補養(yǎng)旰腎精血，以濡潤筋骨。但其中也有先由氣血虛引起的，要兼重補睥，勿過用滋膩。
(二)兼挾證治法
治療兼挾證務兼顧本。
濕熱；升清燥濕。慎用滋補，以免助濕。慎用滲利，以免傷陰。
濕痰：燥睥行痰，禁恣膏粱。
血瘀；養(yǎng)血行瘀。 ’
燥熱。清燥救肺，切忌剛燥。
(三)本證虛熱較多，阻證較少，應慎施溫燥之藥。
三、證治分類
(一)肺熱陰傷
癥狀及分析；
病起發(fā)熱，或熱后突然出現肢體軟弱無力，皮膚枯燥一一溫熱之邪犯肺，肺臟氣陰受傷，通調失職，津液不足以敷布全身。
心煩口渴，溲短便燥一一熱邪傷津。
咽干不利、咳嗆少痰一一肺津不能上潤肺系。
舌質紅，苔黃，脈細數一一內熱津燥、肺陰不足。
治法。清熱養(yǎng)陰，潤燥生津。
方藥。清燥救肺湯。 ．
(1)方解；人參、麥冬養(yǎng)肺生津，桑葉、杏仁，石膏清肺熱，芝麻仁、阿膠潤燥滋陰。枇把葉肅肺化痰。 ．
鋤加減法。高熱；口渴、汗多為熱蒸氣分，加知母、銀花、連翹，重用石膏清熱撤邪，咳嗆少痰為燥痰阻肺，加瓜萎、桑白皮，川貝清潤肅肺。咽干不利，肺熱津傷，加天花粉，百合、蘆根，滋陰清潤。 ’
變證。 ．
1．肺胃陰傷，身熱即退，食欲不馨，口燥咽干較甚，宜益胃生津，用益胃湯加薏仁、山藥，谷芽。并參考陽明論治。
2．肺被燥熱，絕寒水生化之源，滋水清金，結合治腎。
本型痿證，起病較驟。多有外感化熱，熱邪傷津灼營的病史，內熱虛火顯然可見，故治應清熱救津，甘寒清上，俾肺金清肅而火自降，切勿浪用苦寒燥濕辛溫之品，導致重亡津液。
肺熱傷津，治節(jié)不行，則五臟化源潛傷，故本型不治，容易導致五臟虛而內熱暗熾，精氣耗傷，此《痿論》。肺熱葉焦，則生痿躄。。的道理所在。清其燥金則五臟受蔭，但應注意肺熱或因胃熱上蒸引起，常須結合養(yǎng)胃清火，胃火清則肺金肅，這也是“治痿獨取陽明。的臨床運用，其次則結合滋腎，．以安水主，金水相生，水旺則肺金潤，否則肺燥內熱易爍腎水而致痿證加重。
本型忌用辛燥、苦寒及火針、艾灸等治法，以免化燥灼陰。
(二)濕熱濡漬，氣血不運
癥狀及分析。 ．
四肢痿軟、身體困重一一濕熱乘漬。
或兼麻木、頑麻、微腫一一氣血流注不暢。
癥狀常在下肢為重一一濕性下趨。 ． 。、
足脛熱氣上騰一一濕熱下流不化。 。、
小便短赤澀痛一一濕熱滯蘊下竅。
或見身熱不揚，胸痞脘悶一一濕熱郁蒸，氣機不化。
苔黃膩濁、脈濡數一一濕熱內蘊之兆。
治法；清熱利濕，通利經脈．
方藥；二妙散加味。 ．
(1)方解：
黃柏，清熱，蒼術，燥濕。
(2)加減法，
小便短赤，下肢微腫不仁，濕蘊于下，加萆蘚、防己、薏仁、牛膝、木瓜，蠶砂，利濕通絡達下。胸脘痞滿，肢重且腫，濕蘊氣滯，理氣化濕，合平胃散或胃苓湯。長夏雨季酌加藿香、佩蘭宣化。形體消瘦、自覺足脛熱氣上騰、心煩、舌赤、或中剝、脈細數，濕從熱化，偏傷陰分，酌加養(yǎng)陰清熱，去蒼術酌加龜版、麥冬、知母。肢體麻木、關節(jié)運動不利，舌質紫，脈細澀，夾瘀阻隧，活血通絡，加赤芍、丹參、桃仁、紅花。
變證。
1．氣血不足，困倦，精神短少，懶于動作，氣促而短，便溏，飲食不思，渴不欲飲，除濕之外、兼施升清益氣補血，清燥湯。
2。濕流下焦，乘于肝腎，前證兩足熱如火燎，從足跗熱起，漸至腰胯，麻痹痿軟，滋陰利濕，加味二妙丸，酌加知母、地骨皮。或用虎潛丸。
本型證指四肢痿軟，復兼見濕熱諸侯，《素問，生氣通天論》。濕熱不攘……短為拘，弛長為痿”即指此候。治要清利濕熱以利經脈，濕熱去后，再議清熱養(yǎng)陰。若陰虛已著，即當慎用燥濕之品(如蒼術)。亦不可過用淡滲。 、
痿多虛證，唯本型較多壅滯偏實。故宜升清除濕，利氣泄?jié)?，不可急于滋養(yǎng)。必濕從熱化，或濕邪去后，應轉清滋善后。
濕中壅熱，易傷陰分。若濕未去而陰巳傷，即宜兼施清養(yǎng)，李東垣的清燥湯、清暑益氣湯都具此意。否則濕熱乘虛下流盱腎、本虛邪蘊、虛實兼雜、痿厥之證大作。若胃虛食少、泄瀉，即系兼見中虛濕滯?？捎梅枷愀蕼刂?、先復胃氣，俾能進食健運否則土不健而濕不化。尤忌寒涼。 、
本型需節(jié)制飲食，勿恣進厚味膏梁酒醴。 ．
(三)陽明脈虛，宗筋弛縱
癥狀及分析；
肢體痿軟無力，逐漸加重一一脾胃虛弱，化源不充，宗筋失養(yǎng)。
食少一一脾不健運。
便溏腹脹一一清陽不升。
氣短、面浮一一氣虛不能運化水濕。
神疲乏力、面色不華、脈細一一脾胃虛弱，氣血不足。
治法。健脾助運，以資化源。
方藥：參苓白術散。
?、俜浇?。黨參、山藥、扁豆、蓮子，益氣健睥。白術、茯苓、薏仁，利濕扶脾。陳皮，砂仁，和胃理氣。
(2)加減法。下肢痿弱，酌加實下之品．
變證。
1．肥人痰多食少脘悶，脾虛不運，補脾化痰，六君子湯加減。
清陽下陷身熱自汗，頭痛惡寒，懶言惡食，弱不耐勞，渴喜熱飲，脈大而虛，升清益氣，以助運化，補中益氣湯。
3．暑濕傷耗氣陰，長夏溽蒸，肢困神乏，胸滿氣促，身熱心煩，口渴納拙，小便短澀，大便溏黃，自汗身重，脈虛，益氣養(yǎng)陰升清化濕，清暑益氣湯。
陽明為五臟六腑之海，其經脈主潤宗筋，束骨而利機關?！娥粽摗吩啤ｊ柮魈?。則宗筋縱，帶脈不引，故骨痿不用。，清李用梓《證治匯補。痿躄》，“古人治痿首重陽明，此為氣虛者立法也?！奔粗复硕?。
脾胃轉輸水谷精氣以滋五臟，脾胃弱則臟氣虛，五體失濡。故諸痿莫不與此有關，在治療上亦常需結合運脾升清。所以本型治法可與其他諸型摻合互用，融為一體。五臟之傷，久亦損傷脾胄清氣，尤其久病之后，中氣損傷，扶脾益胃，振奮后天之源，這些都是。治痿獨取陽明。的具體措施。
本病發(fā)于中焦，脾不健運，每與積滯互兼，或稍不撙節(jié)飲食，便生內滯，痰濁濕氣等。是當導其食滯。酌佐麥芽、谷芽、楂、曲等，是亦理脾之一法。不可蠻補呆滯，或過滋膩，有愈補愈不運之嫌。
(四)肝腎虧損，髓枯筋痿
癥狀及分析。
痿癥漸成，下肢痿軟無力一一肝腎虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋骨經脈。
腰脊酸軟，不能久立一一精髓不足。
目眩發(fā)落，咽干耳鳴一一肝腎精血虧虛，不能上承清竅。
遺精或遺尿一一腎虛失攝。 ，
甚至腿脛大肉消脫，痿廢不起一一久病髓枯筋燥。
舌紅少苔，脈細數一一精血內熱。 ．．
婦人月經失調一一旰腎虧虛、沖任失調。 ： ．
治法。滋補肝腎，添精益髓。
方藥；虎潛丸加減。
方解；虎脛骨、牛膝，狀筋骨，鎖陽，溫腎益精，當歸、白芍，養(yǎng)血柔旰，黃柏、知母，熟地、龜版，滋陰清熱，陳皮，行氣健胃、以免滋膩礙胃。
此方治肝腎虛虧有熱、下肢痿軟較為適宜。
變證；
1．陰虛熱甚，口干尿赤，脛烙煩熱、腿足瘦削，滋陰清熱填精．虎潛丸去鎖陽，或用六味地黃丸加牛骨髓，豬骨髓、鹿角膠、枸杞子。 ‘
2．純虛少熱者，滋陰平補，滋陰大補丸。或加減四斤丸。
3．精虧血弱，面色不華，心悸怔忡，舌淡，脈細，益氣生血，合人參養(yǎng)營湯?；蛴醚a天再造丸，緩圖恢復。 ，
4．陽不溫潤，兼見畏寒，下身為甚，小便清長，陽萎，舌淡脈細無力，溫腎化陰以生精氣，酌選鹿角膠丸、煨腎丸，甚者或兼舌喑，可用地黃飲子。
5。兼見瘀阻，前癥兼見麻痹不仁，關節(jié)不利，舌青紫暗，脈澀，合四物湯、桃仁、紅花，丹參、續(xù)斷、雞血滕。或用蟲類藥，以助搜剔絡瘀。 ．
本型較常見，尤其是下肢痿軟，得之縱酒勞倦、漁色使內傷者為多。亦可因其他各型轉來。所謂五臟之傷窮必及腎。．以腎主藏精生髓，精髓干枯，筋骨失養(yǎng)，治法最要補腎。
本型痿證，當辨有熱無熱，凡陰虛多火者最常見，．兼見溲赤，脛如火烙。煩熱者，為虛火，當須滋腎清熱，可用虎潛丸、六味地黃丸之屬。無火純虛，專用補益精髓不可用涼。丹溪。瀉南方、補北方。就是指的清熱補腎，以滋潤添精。澤枯起痿。
肺熱滓傷則絕寒水之上源，濕熱下乘肝腎則精髓內耗，脾虛不運則精不輸腎，所以各型痿證發(fā)展的結果，都會向本型轉歸，應視來路與各型兼治。
久虛之輩，亦可出現精氣兩虛，陰傷及陽，雖較少見，卻是病深之兆，要適當結合溫煦生化之法，不可一味膩補，尤應慎用寒涼，免伐生生之氣。對其中血虛之證，要注意益氣生血，扶脾養(yǎng)營。
肝腎精髓空虛日久，脈絡凝澀，易成挾瘀之候。要在滋營基礎上合用通絡化瘀，標本兼治，缺一不可。 ．
本型患者，切須注意調攝，戒房勞，節(jié)飲酒，以保精氣。
痿證辨證論治，大體上不過以上幾種，但本病多是慢性痼疾，病涉多臟，互有參見不可執(zhí)一而治。必須在四型中，細審標本主次為治。一般來說，濕熱為病是治病之源，所傷仍在精之氣。肺熱葉焦則五臟失濡亦多病及陽明或肝腎虛熱，方成痿躄。所以臨床上究竟以氣虛，精傷為直接病源i治療首先要辨是氣虛還是陰虛，氣虛治陽明，陰虛補旰腎．清．李用梓《證治匯補。痿蹵》認為。。善治者辨其孰為氣虛，孰為陰虛，合宜而用。至于七情六欲，所挾多端．或行痰瘀，或清濕熱，瀉實補虛．是在神而明之”，．可謂要言不煩。至于內熱用藥，也要分經選用，不可執(zhí)一。 ． ：
痿證治療，除內服藥外，針灸、氣功、推拿等甚有裨益，尤當加強功能鍛煉，一以恢復痿廢的肢體，提高療效。
痿證辨證論治筒表
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┃ 分 類 ┃ 癥 狀 ┃ 病 機 ┃ 治 法 ┃ 主 方 ┃
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┃ 肺熱陰傷 ┃ 熱病中病發(fā)肢痿，皮毛枯燥，心煩口 ┃ 熱灼肺陰， ┃ 清熱滋肺， ┃ 清燥救肺 ┃
┃ 津失濡布 ┃ 渴，溲短便燥，咽干，咳嗆 ┃ 津不濡布 ┃ 潤燥生津 ┃ 湯 ┃
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┃ 濕熱濡漬 ┃ 四肢痿軟，身體困重，或兼麻木，頑 ┃ 濕熱濡漬， ┃ 清熱利濕 ┃ ：妙散 ┃
┃ 氣血不運 ┃ 痹，微腫、下肢為重、足脛熱氣上蒸， ┃ 氣血不運 ┃ 通利經脈 ┃ ┃
┃ ┃ 小便短赤、痛，或見身熱不揚，胸痞 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 脘悶 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 陽明脈虛 ┃ 肢體痿軟，逐漸加重，食少便溏腹脹， ┃ 陽明虧虛 ┃ 健脾助運 ┃ 參苓白術 ┃
┃ 宗筋弛縱 ┃ 氣短，面浮神疲乏力，面色無華脈細 ┃ 宗筋弛縱 ┃ 以?；?┃ 散 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ 肝腎虧損 ┃ 痿證漸成，下肢為重，腰脊酸軟，不 ┃ 肝腎精髓 ┃ 滋養(yǎng)肝腎 ┃ 虎潛丸 ┃
┃ 髓枯筋痿 ┃ 能久立，目眩，發(fā)落咽干耳鳴、遺精或 ┃ 虧虛、筋 ┃ 添精補髓 ┃ ┃
┃ ┃ 遺尿，甚至腿脛大肉消脫，痿廢不起 ┃ 骨失養(yǎng) ┃ ┃ ┃
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四、其他治法
常用的有針灸、推拿，氣功等。
(預防與護理]
本病病因內傷較多，《素問。痿論》言之洋矣i預防方面，要注意以下幾點。、 、
一、注意恬悛守神，避免七情過極，如悲哀太甚，嗜欲太奢，所求不遂，以致神弛耗損于外，熱生于內。
二、要節(jié)欲，避免入房太甚，恣飲酒漿，以及大熱遠行勞倦，損傷精氣。
三，外感邪熱，及時醫(yī)治，防止邪熱久稽，燥金內熱。
四，居處不可卑濕，以及衣著久久冷濕等，以免濕漬肌肉筋脈。
護理方面，補益精氣，需五味調和，不可長期偏嗜，尤其酒酪熱炙等。亦勿久恃草木金石之補。此張載人《儒門事親》，朱丹溪《局方發(fā)揮》都有論及。
(結語)
痿證首出《內經》，分為五痿，以五志、房勞、濕，熱等引起五臟內熱所致。所指范圍頗為復雜。
宋。元以后，醫(yī)家多引經義，暢事闡揚，逐漸認識到，痿由內傷虛證，痿證無寒，痿屬肺胃肝腎四臟之恙，治要。瀉南方、補北方”等病機理論與治療法則。突破了《痿論》病因肺熱葉焦，治痿獨取陽明之蕃籬。
由于本病是一類以證命名的證候，病機證候可能與虛勞、中風，痹證……等諸證相混，、諸家雖有甄別，但治法仍有摻雜。痿證的主要診斷標準是肢體痿廢不用，甚至功能喪失。經義雖然五痿條分縷析，究亦不能截然為判。
病機方面，濕、熱為標，氣血陰精虧損為本，兼挾證有痰、瘀等。常見病機有肺被熱傷，津不濡臟，濕熱乘郁，損傷精氣，脾胃不運，灌溉失輸，肝腎耗損，筋枯髓少等。病變所涉臟腑多在肺胃肝腎四經，其中肺為標，旰腎為本，脾胃則標本相兼(濕熱為標，中虛為本)。 ．
治療方面，《內經》。治痿獨取陽明。，是指清胃火以肅心肺之熱，滋胃津以潤五臟之燥，去濕熱以安肝腎，補運脾胃以資氣血之源等非一味言補也。丹溪又提。瀉南方、補北方。，以補獨治陽明之不足。瀉南方者指清熱法(清肺胃旰腎諸臟之熱，非獨心君之火)，熱去則津傷可復，痿廢得養(yǎng)，補北方指滋陰法(指滋補諸臟之陰，當然首先是滋腎)水旺則內熱自戢。總之，治肺當主清、主潤，治胃以補氣、增液、升清、運化(去濕)清火，兼用去濕，化痰，治肝腎以滋陰、填精，兼用溫潤、活血、祛瘀等。
(文獻選錄]
《素問．痿論篇》；。黃帝問曰：五臟使人痿，何也?岐伯對曰；肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也，心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折攣脛縱而不任地也，肝氣熱則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿，脾氣熱則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿，腎氣熱則腰背不舉，骨枯而髓戍發(fā)為骨痿。。
《素問．痿論篇》。。帝曰。何以得之?岐伯曰：肺者，藏之長也，為心之蓋也，有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦，故曰，五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿壁，此之謂也。悲哀太甚則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內動，發(fā)則心下崩，數溲血也。故本病曰，大經空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿，思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱發(fā)為筋痿，及為白淫。故下經曰，筋痿者，生于肝，使內也，可漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿，故下經曰，肉痿者，得之濕地也。有所遠行勞倦，逢大熱而渴，，渴則陽氣內伐，內伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿，故下經曰，骨痿者，生于大熱也。”
敏素問。痿論篇3；。帝曰。如夫子言可矣，論言治痿者獨取陽明何也?岐伯曰。陽明者．五藏六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陽明摁宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡于督脈，故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！?br> 《素問。生氣通天論篇》：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。。
《三因極一病證方論。五痿敘論》．。夫人身有皮毛、血脈、筋膜，肌肉，骨髓以成形。內則有旰，心、脾、肺、腎以主之。若隨情妄用，喜怒不節(jié)，勞夫兼并，致內臟精氣虛耗，榮衛(wèi)失度，發(fā)為寒熱，使氣血，筋骨，肌肉痿弱，無力以運動，故致痿躄。狀與柔風腳氣皆相類，以脈證并所因治之，不可相混。柔風腳氣皆外所因。痿躄則屬內，臟氣不足之所為也，審之。。
《儒門事親．指風痹痿厥近世差說》；。痿之為病，兩足痿弱不能行用，由腎水不能勝心火，心火上爍肺金，肺金受火制，六葉皆焦，皮毛虛弱急而薄者，則生痿躄。躄者足不能伸而行步難。蓋腎乃肺金之子也，今腎水裹少，隨火上炎，骨主體，火熾則髓竭，由使內太過所致。。
又．。大抵痿之為病，皆因客熱而成，貪淫好色，強力過左，漸成痿疾，故痿蹵屬肺，脈痿屬心，筋痿屬旰，肉痿屬脾，骨痿屬腎，總由肺受火熱葉焦之故，相傳于四藏；痿病成矣。直斷曰痿病無寒。。
又。。形不足者，溫之以氣。精不足者，補之以味。味者五味也，五味調和，則可補精益氣也。五味、五谷，五菜、五果，五肉，五味貴和，不可偏勝……若用金石草木補之者，必久而增氣，物化之常，氣增而久，天之由也，。
又；“夫四末之疾，動而或動者多風，不仁或痛者為痹，弱而不運者為痿，遂而寒熱者為厥?！?br> 《脾胃論。濕熱成痿肺金受邪論》。。六七月之間，濕令大行，子能令母實在熱旺，濕熱相合而刑庚大腸，故用寒涼以救之。燥金受濕之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿，軟癱瘓，不能動，行走不正，兩足欹側，以清燥湯治之。。《內外傷辨惑論。暑傷胃氣論》。。夫痿者，濕熱乘于腎旰也，當急去之，不然則下焦之氣竭盡而成軟癱，必腰下不能動，必煩寃而不止也。。
如濕熱乘其腎肝行步不足，腳膝痿弱，兩腳欹側，已中痿邪，加酒炒黃柏、知母各五分(指清暑益氣湯加味)，令兩足涌出氣力矣!”
《局方發(fā)揮》。。諸痿皆起于肺熱，傳入五臟，散為諸證，大抵只宜補養(yǎng)，若作外感風邪治之，寧免實實虛虛之禍乎。。
又。。予曰，諸痿生于肺熱，只此一句便見治法主意，經曰；東方實，西方虛，瀉南方，補北方，此固就生克言補瀉。而大經大法不離于此……五行之中，唯火有二，腎雖有二，水居其一，陽常不足，故經曰一水不勝二火，……若嗜欲無節(jié)，則水失所養(yǎng)，水寡于畏而侮所勝，肺得火邪而熱矣……肺受熱則舍失所養(yǎng)，木寡于畏而侮所勝，脾得木邪而傷矣，肺熱則不能管攝一身：脾傷則四肢不能為用而諸痿之病作。瀉南方則金清而東方不實，何脾傷之有，補北方則心火降而西方不虛，何肺熱之有，故陽明實則宗筋潤，能束骨而利機關矣。治痿之法，無出乎此。。
《丹溪心法．痿》；“痿證 不可作風治，而用風藥。有濕熱、濕痰，氣虛，血虛，瘀血?！?br> 《丹溪心法．痿．附錄》．“……夫陳無擇謂痿固內臟不足所致，誠得之矣，然痿之所不足乃陰血也。而方悉是補陽補氣之劑，寧免實實虛虛之患乎?且無擇以三因立方，可謂諸方之冠，其于此證，猶且未明，況其他呼?！?br> 《局方發(fā)揮》：“……其善于治痿呼?雖然藥中肯躄矣，若將息失宜，圣醫(yī)不治也，天產作陽，厚味發(fā)熱，先哲格言，但是患痿之人若不淡薄食味，吾知其必不能安全也。。明。樓英《醫(yī)學綱目。痿證》。。《針經。刺節(jié)真邪論》云。真氣去，邪獨留，發(fā)為偏枯?！娥粽摗吩?。陽明虛則宗筋縱，帶脈不引而足痿不用”。是知手足不隨者在偏桔，手足為邪氣阻塞脈道而然。在痿病則陽明虛、宗筋縱、帶脈不引而然也。痱病有言變志亂之證，痿病則無之也。痱病又名風痱，而內傷外感兼?zhèn)洌舨—毜糜趦葌?。痱病發(fā)于擊仆之暴，痿病發(fā)于怠情之漸也。凡此皆明痱與痿，明是兩疾也”。
明?！毒霸廊珪?。痿證論治》。“柔風腳氣皆外因風寒，正氣與邪氣相博，故作腫苦痛為邪實。痿由內臟不足之所致，但不任用，亦無痛楚，此血氣之虛也。。
《景岳全書．痿證》；“痿證之義，內經言之詳矣。觀所列五臟之證。皆言為熱，而五臟之證，又總由肺熱葉焦，以致金燥水虧，乃成痿證。如丹溪之論治，誠得之矣。然細察經文，又曰。悲哀太甚則胞絡絕，傳為脈痿，思想無窮，所愿不遂，發(fā)為筋痿，有漸于濕，以水為事，發(fā)為肉痿之類，則又非盡為火證，此其有余不盡之意，猶有可知，故因此而生火者有之，因此而敗傷元氣者亦有之。元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者，亦不少矣。若概從火論，則恐真陽虧敗，及土裹水涸者，有不能堪，故當酌寒熱之淺深，審虛實之緩急，以施治療，庶得治痿之全矣。。
《張氏醫(yī)通。痿證》；。痿證病因，雖曰不一，大都起于陽明。濕熱內蘊則肺受熱乘而曰槁，脾受濕淫而曰益，遂成上枯下濕之候。舉世靡不以腎虛為事，至于陽明濕熱，從無鑿及之者。或云痿病既屬濕熱，何古方多用辛熱而愈者，殊不知濕熱沉滯既久，非借辛熱之力，不能開通經遂，原非為腎臟虛寒而設也。若真陽未衰，概行溫補，而不知清熱滲濕，能無僅助濕熱之悲耶?。
清。王清任《醫(yī)林改錯．癱為論》；“豈知痹證曰久，能令腿癱，癱后仍然腿痛。痿證是忽然兩腿不動，始終無疼痛之苦。倘標本不清，虛實混淆，寧不誤人。。
《臨證指南醫(yī)粲．痿．鄒滋九》；。經云肺熱葉焦，則生痿璧又云治痿獨取陽明，以及脈痿、筋痿、肉痿，骨痿之論，內經于痿證一門，可謂評審精密矣。奈后賢不解病情，以諸痿一癥，或附錄于虛勞，散散見于風濕，大失經旨，賴丹溪先生特表而出之，惜乎其言之未備也。夫痿證之旨，不外乎肝腎肺胃四經之病。蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用而筋骨拘攣。腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸未，血虛則不能營養(yǎng)筋骨。肺主氣，為清高之臟，肺虛則高源化絕，化絕則水涸，水涸則不能濡潤筋骨。陽明為宗筋之長，陽明虛則宗筋縱，宗筋縱則不能束筋骨以流利機關。此不能步履，痿弱筋縮之癥作矣。故先生治痿，無一定之法，用方無獨執(zhí)之見。如沖任虛寒而成痿者，通陽攝陰，兼實奇脈為主，濕熱沿著下焦而成痿者，用苦辛寒燥為主，腎陽奇脈兼虛者，用通納八脈，收拾散越之陰陽為主，如下焦陰虛及旰腎虛而成痿者，用河間地黃飲子、虎潛諸法，填納下焦，和盱熄風為主，陽明脈空，厥陰風動而成痿者，用通攝為主，旰腎虛而兼濕熱蒸灼筋骨，而成痿者，益下佐以溫通脈絡，兼清熱利濕為主，胃虛窒塞，筋骨不利而成痿者，用流通胃氣，及通利小腸火府為主，胃陽腎督皆虛者，兩固中下為主，陽明虛，營絡熱及內風動而成痿者，以清營熱熄內風為主，肺熱葉焦而成痿者，用甘寒清上熱為主，邪風入絡而成痿者以解毒宣行為主，精血內奪，奇脈少氣而成痿者，以填補精髓為主。
