嘔 吐
嘔吐系因胃失和降，胃氣上逆，而出現(xiàn)以胃內(nèi)容物從口吐出為主要臨床表現(xiàn)的病癥。多見于胃神經(jīng)官能癥、胃炎、十二指腸炎、幽門梗阻等疾病。
診斷依據(jù)
1．嘔吐食物殘渣，或清水痰涎，或黃綠色液體，甚則兼夾少許血絲，一日數(shù)次不等，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。
2．伴有惡心，納谷減少，胸脘痞脹，或脅肋疼痛。
3．多有驟感寒涼，暴傷飲食，勞倦過度及情志刺激等誘發(fā)因素。或有服用化學(xué)制品藥物，誤食毒物史。
4．上腹部壓痛或有振水聲。腸鳴音增強或減弱。
5．嘔吐控制后，胃腸X線攝片及內(nèi)鏡檢查可明確病變部位及性質(zhì)。
6．查肝、腎功能，電解質(zhì)，血氣分析，B超探查肝、膽、胰等有助于鑒別診斷。
證治概要
外感六淫，內(nèi)傷七情，以及飲食不節(jié)，勞倦過度，引起胃氣上逆，都可發(fā)生嘔吐。嘔吐臨證當(dāng)詳辨虛實，一般暴病嘔吐多屬邪實，因邪氣犯胃，濁氣上逆所致，如外邪犯胃、飲食停滯、肝氣犯胃、痰飲內(nèi)阻等；久病嘔吐多屬正虛，乃中陽不振，或胃陰不足，失其和降而成。治療當(dāng)以和胃降逆為大法，以順應(yīng)“胃氣以通降為順”的生理特性。實證以祛邪降濁為主，有解表化濁、消食導(dǎo)滯、溫化痰飲、疏肝和胃之jJll；虛證則 當(dāng)養(yǎng)胃和中，或溫中健脾，或滋養(yǎng)胃陰。若虛實兼夾，則當(dāng)分清主次，攻補兼施。此外，嘔吐最易損傷胃氣、胃陰，故在辨治過程中，不論選用何種治療方法，以顧護胃氣、胃陰為要。
分證選方
一、外邪犯胃證
【主癥】嘔吐食物殘渣，量多如噴，胸脘滿悶，可伴有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛。苔白膩，脈浮滑。
【治法】疏邪解表，芳香化濁。
【常用方】藿香正氣散(《太平惠民和劑局方》)。
大腹皮、白芷、紫蘇、茯苓各30g，半夏曲、白術(shù)、陳皮、厚樸、桔梗各60g，藿香90g，炙甘草75g。共為細(xì)末，每服6～12g，加生姜3片，大棗1枚，水煎服，每日1劑。亦可作湯劑，用量按原方比例酌減。
【辨證加減】
1．風(fēng)寒重者，可加大紫蘇、生姜用量，或再加荊芥、防風(fēng)，酌減大腹皮、桔梗，以解表散寒。
2．發(fā)于暑令者，減紫蘇，加荷葉、香薷，或改用香薷散加味，以祛暑化濕。
3．伴腹瀉者，可重用茯苓，酌減桔梗、大棗，加澤瀉、山藥、車前子，以健脾滲濕。
4．兼夾宿食，噯腐腹脹者，酌減桔梗、甘草、大棗，可加神曲、佛手、砂仁，以消食導(dǎo)滯。
5．泛酸者，可酌加煅瓦楞子、烏賊骨、刀豆殼，以和中制酸。
6．胸悶嘔惡，驟發(fā)暴吐，舌苔濁膩者，為穢濁犯胃，可加玉樞丹。
7．寒熱往來，胸脅苦滿而嘔者，可去桔梗、白芷，加柴胡、黃芩、香附，或改用小柴胡湯，以和解少陽。
8．若寒熱錯雜，痞結(jié)于中，脘腹痞脹，嘔逆不止者，可酌減大腹皮、白芷、桔梗，加黃芩、黃連，或改服半夏瀉心湯以辛開苦降，和中消痞止嘔。
【按語】
1．服本方，最好小量漸進，并根據(jù)病情而采用熱服或冷服法，以免格拒不入。
2．據(jù)報道：本方對兔離體十二指腸有明顯的抑制作用，并能對抗擬膽堿藥所引起的痙攣性收縮，亦能部分對抗擬膽堿藥所引起的家兔在體腸的痙攣。
【參用方】
1．香薷散(《太平惠民和劑局方》)：香薷15g，白扁豆129，厚樸12g。水煎服，每日1劑。功用：祛暑解表，化濕和中。主治：夏月乘涼飲冷，外感于寒，內(nèi)傷于濕，惡寒發(fā)熱，無汗頭痛，頭重身倦，胸悶泛惡，或腹痛吐瀉，舌苔白膩，脈浮。
2．香蘇二陳湯(《太平惠民和劑局方》)：杏仁12g，紫蘇12g，半夏10g，甘草3g，陳皮6g，茯苓10g，生姜3片。水煎服，每日1劑。功用：理氣，解表，止嘔。主治：四時傷寒，惡寒，無汗，惡心嘔吐。
3．半夏瀉心湯(《傷寒論》)：半夏9g，黃芩、干姜、人參、炙甘草各6g，黃連3g，大棗4枚。水煎服，每日1劑。功用：和胃降逆止嘔，開結(jié)除痞。主治：胃氣不和。心下痞滿不痛，干嘔或嘔吐，腸鳴下利，舌苔薄黃而膩，脈弦數(shù)。
4·小柴胡湯(《傷寒論》)：柴胡12g，黃芩9g，人參6g，半夏9g，甘草5g，生姜9g，大棗4枚。水煎服，每日1劑。功用：和解少陽，止嘔。主治：傷寒少陽證。往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦。
二、食滯胃腸證
【主癥】嘔吐酸腐食物，吐出為快，大便秘結(jié)或穢臭不爽，暖氣厭食，脘痞腹脹。苔厚膩或垢，脈滑或沉實。
【治法】消食化滯，和胃降逆。
【常用方】 寬中降逆湯(《溫病芻言》)。
炒萊菔子、焦山楂、麥芽、神曲各10g，厚樸、酒制大黃、枳實各6g。水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．因肉食而積者，重用山楂；因米食而積者，重用神曲，加谷芽；因面食而積者，重用麥芽；因酒食而積者，重用神曲，加葛花、白豆蔻。
2．兼表寒者，可加紫蘇、藿香，以解表散寒。
3．濕重者，可重用厚樸，加藿香、砂仁，以化濕和中。
4．夾痰飲者，可加陳皮、半夏、茯苓、生姜，以化痰祛飲，降逆止嘔。
5．夾肝氣郁滯者，可酌減大黃，加佛手、青皮、香附，以疏肝解郁。
6．食積化熱者，可酌加黃連、連翹，以清熱。
7．平素脾虛者，可加白術(shù)、茯苓、薏苡仁，以益氣健脾助運。
8．食積化熱者，可酌加黃連、連翹，以清熱消積。
【按語】
1．本方長于消食導(dǎo)滯，不可多服久服，恐耗傷脾胃之氣。
2．嘔吐若因誤食不潔腐敗食物所致，可因勢利導(dǎo)，用吐法，邪盡則嘔自止。
【參用方】
1．保和丸(《丹溪心法》)：山楂180g，神曲60g，半夏90g，茯苓90g，陳皮30g，連翹30g，萊菔子30g。共為末，水泛為丸，每服6～9g，每日3次，溫開水送下。亦可作湯劑煎服，用量按原方比例酌情增減，每日1劑。功用：消食，和胃，止嘔。主治：一切食積。脘腹痞滿脹痛，噯腐吞酸，惡食嘔逆，或大便泄瀉，舌苔厚膩，脈滑。
2．木香大安丸(《痘疹心法》)：木香6g，黃連、陳皮、白術(shù)各9g，連翹、枳實、山楂、神曲、麥芽、砂仁、萊菔子各4．5g。上為末，神曲糊為丸。每服6～12g，每日2次，米湯送下。亦可作湯劑，用量按原方比例酌定。功用：行氣消積。主治：恣意肥甘，生冷不能運化，腸胃積滯，暖氣惡食，惡心嘔吐，大便酸臭，煩不安眠，口干作渴。
3．和中丸(《醫(yī)學(xué)心悟》)：枳實60g，白術(shù)120g，神曲60g，麥芽60g，扁豆90g，茯苓45g，山楂60g，香附60g，砂仁45g，半夏30g，陳皮90g，丹參60g，五谷蟲90g，荷葉1枚。水泛為丸。每服6～12g，每日2次，白開水送下。亦可作湯劑，用量按原方比例酌減。功用：和中，止嘔，消痞。主治：腹脹食積，痰結(jié)，嘔吐。
三、痰飲停胃證
【主癥】嘔吐清水痰涎，脘悶痞滿，口干不欲飲，飲水則吐，或頭暈心悸。苔白滑或膩，脈弦滑。
【治法】溫化痰飲，和胃降逆。
【常用方】小半夏加茯苓湯(《衛(wèi)生寶鑒》)。
半夏15g，生姜12g，茯苓9g，白術(shù)、陳皮、甘草各6g。水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．胃脘冷痛，惡寒者，可加桂枝、高良姜，干姜，以溫中散寒。
2．脘腹痞脹，便溏者，可加蒼術(shù)、厚樸、砂仁、木香，或改服和胃二陳煎，以燥濕化痰。
3．如吐清水痰涎多者，可加用牽牛子、白芥子各2g，研末裝膠囊，每日分3次吞服，以增強化飲之功。
4．如痰郁化熱，壅阻于胃，胃失和降，出現(xiàn)眩暈、心煩、少寐、惡心嘔吐等癥，可用黃連、竹茹，或改服黃連溫膽湯，以清膽和胃，除痰止嘔。
5．如兼食積不化者，可去甘草，加神曲、谷麥芽，或改服白術(shù)湯，以消食導(dǎo)滯。
【按語】
1．本方為化飲降逆之代表方劑，胃熱熾盛或胃氣虛寒者皆可配伍用之，胃陰虧虛所致干嘔呃逆者慎用。
2．實驗研究表明：①組成本方的各藥均含有大量維持水、電解質(zhì)平衡的K+、 Na+、ca2+、Mg+等無機元素，其中Ca2+元素的含量最高。本方的降逆止嘔作用可能與Ca2+能降低神經(jīng)肌肉興奮性，從而緩解平滑肌痙攣有一定關(guān)聯(lián)。②從單味藥粉末含量測定來看，三藥均有一個共同點：K高Na低，這與一般食物中低K高Na不同。③從測定的微量元素來看，單味藥粉末中均含有較多Mn、Zn、Cu、Fe、Li，含Cr、CO少，這些元素對中樞神經(jīng)活動有調(diào)節(jié)作用。
3．據(jù)報道：采用本方治療妊娠劇吐66例，年齡22～34歲；病程最短5天，最長55天。結(jié)果：痊愈42例，顯效12例，有效7例；總有效率92．4％。
【參用方】
1．桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯(《金匱要略》)：茯苓6g，甘草3g，細(xì)辛3g，干姜3g，五味子9g，半夏9g。水煎服，每日1劑。功用：逐飲止嘔?！ ≈髦危嚎人蕴刀?，清稀色白，頭昏目眩，胸滿嘔逆，舌苔白膩，脈沉弦滑。
2．和胃二陳煎(《景岳全書》)：干姜3～6g，砂仁3g，陳皮6g，半夏6g，茯苓6g，甘草3g。水煎服，每日1劑。功用：溫化痰飲，降逆化痰。主治：胃寒生痰，惡心嘔吐，胸膈滿悶，噯氣。
3．黃連溫膽湯(《六因條辨》)：黃連3g，半夏6g，竹茹6g，枳實6g，陳皮9g，甘草3g，茯苓5g，生姜5片，大棗1枚。水煎服，每日1劑。功用：理氣化痰，清膽和胃。主治：肝胃不和，痰熱內(nèi)擾。虛煩不眠，或嘔吐噦逆等癥。
4．白術(shù)湯(《蘭室秘藏》)：神曲6g，陳皮9g，天麻9g，白術(shù)15g，茯苓15g，麥蘗曲15g，半夏15g，生姜5片。水煎服，每日1劑。功用：驅(qū)風(fēng)痰，祛宿食。主治：胃氣虛弱，身重有痰，惡心嘔吐。
四、肝氣犯胃證
【主癥】嘔吐泛酸，口苦噯氣，脘脅煩悶不適，嘈雜。舌邊紅，苔薄膩或微黃，脈弦。
【治法】疏肝和胃，降逆止嘔。
【常用方】左金丸(《丹溪心法》)。
黃連1809，吳茱萸309。共研細(xì)末，水泛為丸，每服3～5g，一日2～3次。亦可作湯劑，用量按原方比例酌減。
【辨證加減】
1．氣機郁阻，兼見脘脅脹滿、疼痛者，加柴胡、枳實、芍藥、香櫞、佛手、綠萼梅，以解郁止痛。
2．如兼心煩易怒，口苦咽干，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，屬肝火內(nèi)郁重者，加梔子、丹皮、大黃，或改服化肝煎，以清肝瀉火。
3．如泛酸重者，加白螺絲殼、煅瓦楞子、烏賊骨以制酸。
4．如夾食滯，兼見噯腐酸餿，胃脘飽悶，不思納食，大便腐穢，舌苔厚膩，脈滑者，加麥芽、谷芽、神曲以消食導(dǎo)滯；或改用四味萸連丸。
’ 【按語】
1．左金丸為疏肝和胃制酸止嘔之要方。
2．方中吳茱萸為小毒之品，用量不宜過大，否則服后可有口干、目眩、煩躁等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻聽、幻視，但停藥后可消失。
3．據(jù)報道：采用石油醚提取液和乙醇提取液的層析譜所顯示的黃連和吳茱萸含有的主要成分均能在相應(yīng)的左金丸提取液中找到，證明了黃連和吳茱萸配制成丸的藥效是為其組分的藥理作用的相加之和。
【參用方】
1．化肝煎(《景岳全書》)：青皮、陳皮、芍藥各6g，丹皮、梔子、澤瀉各5g，土貝母6～9g。水煎服，每日1劑。功用：清肝和胃，降逆止嘔。主治：肝郁化火犯胃，脘脅灼痛，煩熱，嘔吐泛酸，口苦噯氣。
2．四味萸連丸(《證治準(zhǔn)繩》)：炒吳茱萸1．5g，炒黃連9g，神曲15g，荷葉9g。上為末，水煮神曲糊為丸，如梧桐子大。每服20丸，白湯送下，一日2次。亦可作湯劑，用量按原方比例酌減。功用：疏肝，和胃，止嘔。主治：腹脹噫氣吞酸，食不能化。
3．四逆散(《傷寒論》)：柴胡6g，炙甘草6g，枳實6g，芍藥9g。水煎服，每日1劑。功用：疏肝理脾，行氣止痛。主治：脅肋脹痛，或腹中痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，脘痞噯氣等。據(jù)報道：采用本方治療胃潰瘍65例，均經(jīng)上消化道鋇透檢查。西藥對照組30例。結(jié)果：治療組顯效46例，占70％；好轉(zhuǎn)14例，占21．5％；無效5例，總有效率92．3％。對照組顯效8例，占26．6％；好轉(zhuǎn)17例，占57％；無效5例；總有效率83．6％；兩組療效比較有顯著差異(P<0．01)。治療組優(yōu)于對照組。
五、脾胃虛寒證
【主癥】嘔吐反復(fù)，遷延日久，勞累過度或飲食不慎即發(fā)。神疲倦怠，胃脘隱痛，喜暖喜按，畏寒肢冷，面色咣白。舌質(zhì)淡或胖，苔薄白，脈弱。
【治法】溫中健脾，和胃降逆。
【常用方】香砂六君子湯(《古今名醫(yī)方論》)。
人參3g，白術(shù)、茯苓各6g，甘草29，陳皮、制半夏各3g，砂仁、木香各2g。加生姜6g，水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．四肢不溫，喜熱飲，中焦虛寒較甚者，加川椒、白蔻仁、干姜，或改用正元丹，以溫中和胃。
2．若胃脘冷痛拘急，喜溫者，可加黃芩、桂枝、白芍，或改服黃芪建中湯，以溫中緩急。
3．若嘔不能食，可加旋覆花、代赭石、紫蘇梗，以助降逆止嘔之力。
4．酸水較多者，加吳茱萸、瓦楞子，或加用吳茱萸湯，以暖胃抑酸。
5．胃脘脹悶，疼痛，嘔吐酸餿腐穢，大便臭穢，夾有不消化食物，舌苔厚膩，兼食滯內(nèi)停者，加神曲、麥芽、谷芽，以消積和胃。
6．喜唾涎沫，苔膩不化，兼夾濕濁者，加蒼術(shù)、佩蘭、藿香，以化濕醒脾。
【按語】
1．本方為益氣和中降逆之劑，若內(nèi)熱素盛或食積內(nèi)停者慎用，以免誤補留邪。
2．本方已制成丸劑、散劑、水劑等，可供臨床選用。
3．據(jù)報道：實驗研究表明：①本方能顯著抑制小鼠小腸推進運動和家兔離體腸管運動，能提高大鼠胃液分泌量和酸度，但對大鼠胃蛋白酶活性無顯著影響。②香砂六君子湯對動物正常小腸運動以及由新斯的明所致的小腸推進運動呈抑制性影響，而對大鼠胃的分泌功能和兔胃電活動有較明顯的增強，顯示出該方對胃腸功能有良好的影響[7J。③香砂六君子湯防止胃粘膜損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于維酶素。提示香砂六君子湯對胃粘膜 的保護作用，可通過改善胃腸內(nèi)分泌系統(tǒng)來實現(xiàn)【引。④香砂六君子湯對大鼠實驗性反流性胃炎具有保護作用，能顯著抑制胃粘膜水腫、充血及瘀血等病變，減輕細(xì)胞浸潤及腺體增生性改變，還能明顯減少腸上皮化生的發(fā)生例數(shù)。
【參用方】
1．正元丹(《雞峰普濟方》)：附子、干姜、良姜、烏頭各120g，胡椒、蓽澄茄、人參、紅豆蔻、白術(shù)、肉桂各30g。研為細(xì)末，糊為丸。每服3～5g，一日2～3次。亦可作湯劑，用量按原方比例酌減。功用：溫中健脾止嘔。主治：脾胃虛冷，寒濕久滯，心腹脹滿，脅肋牽疼，吞酸氣逆，嘔吐清涎等癥。
2．黃芪建中湯(《金匱要略》)：芍藥18g，桂枝9g，炙甘草6g，生姜10g，大棗4枚，飴糖30g，黃芪9g。水煎服，每日1劑。功用：溫中補虛，和里緩急。主治：中焦虛寒，胃脘時痛，拘急。 一
3．旋覆代赭湯(《傷寒論》)：旋覆花9g，代赭石9g，人參6g，半夏9g，生姜10g，大棗4枚，炙甘草6g。水煎服，每日1劑。功用：降逆化痰，益氣和胃。主治：胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，心下痞硬，噫氣不除。
4．吳茱萸湯(《傷寒論》)：吳茱萸3g，人參6g，大棗4枚，生姜18g。水煎服，每日1劑。功用：溫中補虛，降逆止嘔。主治：胃中虛寒，食谷欲嘔，胃脘疼痛，吞酸嘈雜，胸膈滿悶。
六、胃陰虧虛證
【主癥】時時干嘔，嘔吐少量食物粘液，反復(fù)發(fā)作。胃脘嘈雜，饑不欲食，口燥咽干。大便干結(jié)。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。
【治法】滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。
【常用方】麥門冬湯(《金匱要略》)。
麥冬60g，半夏9g，人參6g，甘草6g，粳米6g，大棗3枚。水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．嘔重者，可酌加陳皮、竹茹、枇杷葉，以助降逆止嘔之力。
2．余熱未凈者，可酌加胡黃連、青蒿、地骨皮，以益陰清熱。
3．大便干結(jié)者，可酌加瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁等，以潤腸通便。
4．氣陰兩虛者，可酌加白術(shù)、淮山藥，以益氣健脾。
5．如津傷過甚VI渴者，則宜減少半夏用量?？稍偌邮⒐鲜V仁、知母、沙參、蘆根之類，以生津養(yǎng)胃。
【按語】
1．本方為甘潤養(yǎng)胃和中之劑，臨床以久嘔不已、干嘔少物，口燥欲飲，便干，舌紅等胃虛陰傷的表現(xiàn)為辨證要點。若暴嘔量多，痰飲內(nèi)盛，食積內(nèi)停等邪盛者忌用。
2．據(jù)報道：采用麥門冬湯加味治療頑固性嘔吐42例，年齡最大者72歲，最小者15歲；病程最長者15天，最短者3天。結(jié)果：治愈20例，顯效15例，有效4例，無效3例；總有效率為92．8％。
【參用方】
1．益胃湯(《溫病條辨》)：沙參9g，麥門冬15g，冰糖3g，生地黃15g，玉竹g9。水煎服，每日1劑。功用：益氣養(yǎng)陰止嘔。主治：陽明溫病，下后汗出，胃陰受傷。時時干嘔，嘔吐少量食物粘液，反復(fù)發(fā)作。
2．一貫煎(《柳州醫(yī)話》)：沙參lOg，麥門冬lOg，當(dāng)歸lOg，生地黃30g，枸杞子12g，川楝子5g。水煎服，每日1劑。功用：滋陰疏肝。主治：肝腎陰虛，血燥氣郁。胸脘脅痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌紅少津，脈細(xì)弱或細(xì)弦。據(jù)報道：采用本方治療萎縮性胃炎45例。結(jié)果：顯效12例，有效30例，無效3例；總有效率93．3％。
3．養(yǎng)胃湯(《古今名方》)：石斛、太子參、瓦楞子各12g，金鈴子、延胡索、佛手各9g，黃連2g，吳茱萸0．5g，白芍15g，甘草3g。水煎服，每日1劑。功用：養(yǎng)胃疏肝，和里緩急，降逆止嘔。主治：胃陰不足，脘脅疼痛，嘔惡泛酸，或口干口苦，胃脘灼熱，舌質(zhì)偏紅或紅絳，舌苔薄或薄黃，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。
療效評定
1．治愈：嘔吐控制，癥狀消失，實驗室檢查正常。
2．好轉(zhuǎn)：嘔吐次數(shù)減少，或間歇時間延長，部分癥狀消失，實驗室檢查有改善。
3．未愈：癥狀無改善或加重。
