咳 嗽
咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，多因邪客肺系，肺失宣肅，肺氣不清所致，以咳嗽、咳痰為主要癥狀。多見于急、慢性支氣管炎。
診斷依據(jù)
1．咳逆有聲，或伴咽癢咳痰。
2．外感咳嗽，起病急，可伴有寒熱等表證。
3．內(nèi)傷咳嗽，每因外感反復(fù)發(fā)作，病程較長，可咳而伴喘。
4．急性期查血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高。
5．兩肺聽診可聞及呼吸音增粗，或伴散在干濕啰音。
6．肺部X線攝片檢查，正?；蚍渭y理增粗。
證治概要
咳嗽的主要病變在肺，但與肝、脾、腎密切相關(guān)。其致病原因有外感、內(nèi)傷兩大類，外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系，內(nèi)傷咳嗽有情志失調(diào)、飲食不當和久病肺虛，總因臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。無論邪從外入，或自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。在辨證時，首當區(qū)別外感與內(nèi)傷，治療應(yīng)分清邪正虛實。外感咳嗽屬于邪實，治當祛邪利肺。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實正虛，治當祛邪止咳，扶正補虛，標本兼顧，分清虛實主次處理。
分證選方
一、風寒襲肺證 ．
【主癥】 咳嗽聲重，咯痰清稀色白，惡寒，或有發(fā)熱，無汗。舌苔薄白，脈浮緊。
【治法】疏風散寒，宣肺止咳。
【常用方】止嗽散(《醫(yī)學心悟》)合三拗湯(《太平惠民和劑局方》)。
桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前各9g，陳皮6g，麻黃9g，杏仁9g，甘草3g。加生姜3片。
水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．如夾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩者，加半夏、厚樸、茯苓以燥濕化痰。
2．如風寒外束，飲邪內(nèi)停，癥見咳逆上氣，胸悶氣急，舌淡苔白而滑，脈浮緊或弦滑，可加干姜、細辛、五味子溫肺化飲。
3．如風寒外束，肺熱內(nèi)蘊，癥見咳嗽聲重，氣急而喘，痰粘稠，心煩，身熱，口干，苔黃而膩，舌紅，脈滑數(shù)，可加石膏、黃芩、桑白皮解表清里。
【按語】
1．止嗽散和三拗湯均能宣肺止咳化痰。止嗽散重在止咳化痰，適用于外感咳嗽遷延不愈，表邪未凈，或愈而復(fù)發(fā)。三拗湯重在宣肺散寒，適用于初起風寒閉肺。
2．麻黃生用，辛散作用較強，體弱、小兒宜用蜂蜜拌炒(名炙麻黃)，辛散作用較弱，但有潤肺之功。
3．據(jù)報道：應(yīng)用止嗽散湯劑煎服，治療急性支氣管炎153例。結(jié)果：治愈147例，占96％(其中服藥最少2劑，最多8劑)；無效(服藥2劑后無明顯好轉(zhuǎn))6例，占4％。
4．據(jù)報道：用止嗽散作湯劑治療外感咳嗽280例。結(jié)果：治愈273例，7例療效不滿意，平均服藥3劑。
【參用方】
1．華蓋散(《太平惠民和劑局方》)：麻黃、杏仁、蘇子各6～lOg，化橘紅6g，茯苓15g，桑白皮lOg，甘草3g。水煎服，每日1劑。
功用：疏風宣肺，化痰利氣。主治外感風邪，肺氣失宣，痰阻氣滯，以致咳嗽上氣，痰吐不利，呀呷有聲者。
2．通宣理肺沖劑(《中草藥》，1993，24(8)：427)：紫蘇葉、前胡、桔梗、苦杏仁、麻黃、甘草、陳皮、半夏、茯苓、枳殼。
上藥制成沖劑。每服1～2袋，溫水沖服，每日3次。功用：宣肺化痰，理氣止咳。主治：支氣管炎。
二、風熱犯肺證
【主癥】 咳嗽氣粗，咯痰粘白或黃，咽痛或咳聲嘶啞，或有發(fā)熱，微惡風寒，口微渴。舌尖紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。
【治法】疏風清熱，肅肺化痰。
【常用方】桑菊飲(《溫病條辨》)。
桑葉7．5g，菊花3g，杏仁、蘆根各6g，連翹5g，薄荷、甘草各2．5g，桔梗6g。
水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．肺熱內(nèi)盛，咳嗽較頻，身熱心煩，舌紅苔黃，加黃芩、知母清肺泄熱。
2．風熱上炎，清竅不利，咽痛明顯，聲音嘶啞，配射干、赤芍、掛金燈清熱利咽。
3．熱傷肺津，咽燥口干，舌質(zhì)紅，酌加南沙參、天花粉清熱生津。
4．夏令夾暑，身熱肢困，加六一散、鮮荷葉清解暑熱。
【按語】
1．桑菊飲被稱為辛涼平劑，是外感風熱，肺失清肅而致咳嗽的常用方，但本方辛散作用不強，如風邪閉肺，無汗惡風，應(yīng)酌加少量荊芥及豆豉等，以增其發(fā)表之力。
2．據(jù)報道：以本方作小白鼠動物實驗，結(jié)果表明：其鎮(zhèn)咳作用明顯優(yōu)于生理鹽水組(P<0．05)，祛痰作用亦較生理鹽水組強(P<O．01)，且與氯化銨相當。
【常用方】清金化痰湯(《雜病廣要》)。
黃芩9g，梔子9g，桔梗6g，麥冬9g，桑白皮12g，貝母9g，知母6g，瓜萎仁9g，化橘紅6g，茯苓9g，甘草3g。水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．如痰熱瘀結(jié)，有成癰趨勢，癥見咯痰色黃如膿或腥臭，壯熱，酌加魚腥草、金養(yǎng)麥根、薏苡仁、冬瓜子以清化痰熱，散瘀清癰。 ．
2．肺熱壅盛，腑氣不通，癥見胸滿咳逆，痰涌量多，大便秘結(jié)，配葶藶子、風化硝瀉肺逐痰通腑。
3．痰熱傷津，口干舌紅，酌加南沙參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津。
【按語】
1．本方為治熱痰的常用方，以咳嗽痰黃，粘稠難咯，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為辨證要點。但因苦寒之性較重，臨床注意不可過劑。
2．肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張伴感染，辨證屬痰熱壅肺，均可應(yīng)用。
【參用方】 ，
清氣化痰丸(《醫(yī)方考》)：瓜蔞仁、陳皮、黃芩、枳實、茯苓各30g，膽南星、半夏各45g。制成丸劑，每服6～9g，一日2～3次，白開水送下。亦可水煎服，用量按原方比例酌減。功用：清熱化痰，降氣止咳。主治：痰熱內(nèi)結(jié)。癥見咳嗽痰黃，胸膈痞滿，甚則氣急嘔惡，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
5、肝火犯肺證
【主癥】咳嗆氣逆陣作，咳時胸脅引痛，甚則咯血，舌紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。
【治法】清肺平肝，順氣降火。
【常用方】加減瀉白散(《醫(yī)學心悟》)。
桑白皮30g，地骨皮、桔梗各15g，青皮、甘草、黃芩各9g，知母、陳皮各15g。
每服15g,水煎服。
【辨證加減】
1．如痰粘難咯，胸脅疼痛明顯，口苦咽干，為肝火偏旺，灼津成痰，可加黛蛤散、梔子、丹皮清肝化痰瀉火。
2．如胸悶氣逆，為氣機不暢，可加枳殼、旋覆花利肺降逆。
3．如咳嗽日久不解，咽燥El干，為火郁傷津，酌加沙參、麥冬、天花粉、訶子養(yǎng)陰生津斂肺。
【按語】
本證即所謂tt木火刑金’’之證。多見急性支氣管炎、支氣管擴張或部分支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者，屬于肝火犯肺者，均可用本方治之。
【參用方】
1．黛蛤散(《上海市藥品標準》)：海蛤殼180g，青黛18g。上藥為散，每服9～15g。每日3次。功用：清肝化痰。主治：肝火犯肺之咳嗽。
2．丹青飲(《醫(yī)醇媵義》)：代赭石9g，麥冬4．5g(青黛拌)，杭菊6g,石斛9g，潼蒺藜9g，白蒺藜9g，沙參12g，桑葉3g，化橘紅3g，貝母6g，杏仁9g，旋覆花3g。
水煎服，每日1劑。
功用：清肝息風，化痰止咳。
主治：肝經(jīng)之咳，痰少脅痛，易怒頭暈。
六、痰濕蘊肺證
【主癥】 咳聲重濁，痰多色白，晨起為甚，胸悶脘痞，納少。舌苔白膩，脈滑。
【治法】健脾燥濕，化痰止咳。
【常用方】二陳湯(《太平惠民和劑局方》)合三子養(yǎng)親湯(《韓氏醫(yī)通》)。
半夏、化橘紅各9g，白茯苓3g，炙甘草3g，白芥子6g，蘇子9g，萊菔子9g。
水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．如寒痰較重，痰稀白多泡沫，怕冷，背寒，加干姜、細辛溫肺化痰。
2．如痰濕較重，痰多，脘悶明顯，加蒼術(shù)、厚樸、薏苡仁、杏仁燥濕化痰。
3．如久病脾虛，神倦乏力，酌加黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾。
【按語】
二陳湯適用于痰濕在脾，咳而痰多粘稠，胸悶苔膩。三子養(yǎng)子湯適用于痰濕蘊肺，咳逆痰涌，胸滿氣急。臨證可據(jù)情選用，或合方使用。
【參用方】
1．六安煎(《景岳全書》)：陳皮4．5g，半夏9g，甘草3g，茯苓6g，杏仁3g，白芥子1．5g。
水煎服，每日1劑。
功用：健脾化痰止咳。
主治：風寒咳嗽及痰滯氣逆等證。
2．苓甘五味姜辛湯(《金匱要略》)：茯苓12g，甘草6g，干姜9g，細辛6g，五味子6g。
水煎服，每日1劑。
功用：溫肺化飲。
主治：寒飲內(nèi)停，癥見咳嗽痰稀，喜唾，胸滿嘔逆，舌苔白滑。
七、肺陰虧虛證
【主癥】 咳久痰少，咯吐不爽，痰粘或夾血絲，咽干口燥，手足心熱。舌紅，少苔，脈細數(shù)。
1 【治法】滋陰潤肺，止咳化痰。
【常用方】沙參麥冬湯(《溫病條辨》)。
沙參9g，玉竹6g，生甘草3g，冬桑葉4．5g，麥冬9g，生扁豆4．5g，天花粉4．5g。
水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．如咳而氣促，時喘，為肺氣耗散，不能斂降，可加五味子、訶子以斂肺氣。
2．如見潮熱，盜汗，是為陰虛火旺，津液外泄，可酌加功勞葉、銀柴胡、鱉甲、烏梅以清熱斂汗。
3．如咳吐黃痰，為陰虛火熱灼津成痰，可加海蛤粉、知母、黃芩清熱化痰。
4．如痰中帶血，為虛熱灼傷肺絡(luò)，可加丹皮、梔子、藕節(jié)涼血止血。
【按語】
1．本方對陰虛燥熱之咳嗽，均可用之。慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎等陰虛肺燥者均可加減使用。
2．據(jù)報道：用本方加減治療燥咳154例。結(jié)果：痊愈76例，顯效54例，有效18例，無效6例?？傆行蕿?6％。
八、肺氣虧虛證
【主癥】病久咳聲低微，咳而伴喘，咯痰清稀色白，食少，氣短胸悶，神倦乏力，自汗畏寒。舌淡嫩，苔白，脈弱。
【治法】補益肺氣，化痰寧嗽。
【常用方】補肺湯(《永類鈐方》)。
桑白皮、熟地黃各15g，人參、紫菀、黃芪、五味子各7．5g。
水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．咳逆氣短，加五味子、訶子斂肺氣。
2．如痰稀白量多而呈泡沫狀，為兼有寒飲，可加干姜、細辛溫肺化飲。
3．如痰多色白，脘痞納少，便溏，苔白膩，為脾氣偏虛，可加白術(shù)、茯苓、炙甘草，或用六君子湯加味。
4．如干咳，口干咽燥，舌紅少苔，脈細數(shù)，為氣明兩虛，可加沙參、麥冬養(yǎng)陰清肺。
【按語】
此證多為虛中夾實，因此，補虛扶正，還應(yīng)注意祛邪，如解表、化痰、清熱等。
【參用方】
1．六君子湯(《醫(yī)學正傳》)：人參、茯苓各lOg，炙甘草6g，陳皮、半夏各9g。
水煎服，每日1劑。
功用：健脾化痰。
主治：脾胃虛弱兼有痰濕，食少便溏，咳嗽痰多稀白。
2．八仙長壽丸(《壽世保元》)：生地黃240g，山茱萸、淮山藥各120g，丹皮、茯苓、澤瀉、麥冬各90g，五味子60g。
共為細末，煉蜜為丸。每服9g，每日2次。亦可作湯劑，用量按原方比例酌減。
功用：補肺益腎。
主治：肺腎兩虛或腎虛所致的咳嗽氣喘。
療效評定
1．治愈：咳嗽及臨床體征消失，內(nèi)傷咳嗽在兩周以上未發(fā)作者為臨床治愈。
2．好轉(zhuǎn)：咳嗽減輕，痰量減少。
3．未愈：癥狀無明顯改變。
