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臨證心得
椎動(dòng)脈型頸椎病的癥狀與交感神經(jīng)型頸椎病有很多相似之處,均有頭疼、頭暈、耳鳴等癥狀,其典型癥狀亦是眩暈;而我的觀點(diǎn)是椎動(dòng)脈型頸椎病和交感神經(jīng)型頸椎病所致的眩暈是不同的,其椎動(dòng)脈型的體征以體位性眩暈為主,也就是患者平時(shí)只是感覺輕微頭昏,當(dāng)頸部轉(zhuǎn)動(dòng)到一定位置即可突發(fā)眩暈或者眩暈加重,甚至有的患者會(huì)突發(fā)猝倒,也就是突然感覺大腦一片空白,雙下肢突然失控而倒地,很快會(huì)恢復(fù)正常。而交感神經(jīng)型頸椎病以自發(fā)性眩暈為主。椎動(dòng)脈型頸椎病的主因是椎動(dòng)脈受到刺激而痙攣,進(jìn)一步導(dǎo)致大腦供血不足而引發(fā)相應(yīng)的癥狀,而我的觀點(diǎn)是其導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣的原因有兩點(diǎn),一是頸椎的椎體不穩(wěn),以寰樞椎的關(guān)節(jié)不穩(wěn)為多見。其二是頸部肌肉痙攣收縮壓迫椎動(dòng)脈所致,這種情況臨床以胸鎖乳突肌最為多見。

從事臨床之初,對于頸椎病我覺得最難醫(yī)治的就是關(guān)于眩暈一類,因?yàn)槟菚r(shí)對于頸部的治療就是單純的推拿配合外敷藥,沒有考慮過椎間小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的問題,那個(gè)時(shí)候自己的理論都來源于教材,而當(dāng)時(shí)的教材提到的都是椎體的增生或者頸椎間盤突出刺激椎動(dòng)脈所致。常規(guī)的治療效果平平,很不理想。直到我認(rèn)識(shí)南宮門的陳友權(quán)師父,那是2000年的時(shí)候,當(dāng)時(shí)我在四川枝 華骨病骨傷中醫(yī)藥研究所(當(dāng)時(shí)叫七八四骨科研究所)工作和學(xué)習(xí)時(shí),有一個(gè)資陽市一個(gè)職業(yè)技校的校長因?yàn)橛夜晒穷i骨折在我們醫(yī)院治療,當(dāng)時(shí)我是他的主管醫(yī)生。這個(gè)校長的一個(gè)朋友請來了陳友權(quán)老師私下幫他看看,陳友權(quán)老師看了他的病情后在患者家屬的帶領(lǐng)下找我要求看看患者的片子,我當(dāng)時(shí)只是把他當(dāng)做患者的同事(患者家屬說是學(xué)校的同事),我詳細(xì)的給陳老師講解了一下患者當(dāng)時(shí)的情況和后期的預(yù)后情況。老師當(dāng)時(shí)聽了感覺非常滿意。他覺得和我很有緣分,私下給那個(gè)校長講,要求我給他做徒弟。他的目的是將其的醫(yī)術(shù)傳下去,這也是陳老師的師父我的師爺?shù)倪z言,不能在他這一帶失傳。因?yàn)檫@個(gè)患者我與陳老師結(jié)緣,在后來的幾年時(shí)間我每一個(gè)月都要到陳老師那里去學(xué)習(xí)一兩次。陳老師治療頸椎病和腰椎間盤突出都是一套手法,這個(gè)手法很獨(dú)特,我們平時(shí)的推拿都是由上至下,而他這套手法都是由下向上點(diǎn)按的,他的力度很強(qiáng),可以將患者的每一個(gè)椎體都按的啪啪作響,手法的時(shí)間很短,只有三五分鐘。就是點(diǎn)穴和推脊柱兩側(cè)為主。頸椎病和腰椎間盤突出效果都非常明顯。當(dāng)時(shí)老師傳我這套手法時(shí)并沒有給我講解為什么,我問他手法的機(jī)理他都是一句話“自己悟”。每一次去我都是給他講我悟到的一些情況,他都是要我繼續(xù)悟。一悟就是幾年,每一次感悟均有不同,通過自己的臨床感悟也慢慢的體會(huì)到了手法的精妙所在。老師治療頸椎病都要由頸椎兩側(cè)沿夾脊穴向上推按至頭枕部,并端提頸椎(雙手拇指頂風(fēng)池部位),很多眩暈的患者均可當(dāng)即減輕。由老師的啟示我才開始對寰樞椎重視起來。知道眩暈很大一部分都是由于寰樞椎錯(cuò)縫所致,此類患者只要手法調(diào)正寰樞椎,患者的眩暈大多當(dāng)即就可以緩解或者消失。

而臨床中慢慢的又發(fā)現(xiàn)很多眩暈調(diào)正了寰樞椎后還是不能解決問題,這部分患者也不在少數(shù)。陳老師的那套方法也解決不了問題。我平時(shí)有一個(gè)習(xí)慣,就是每個(gè)月都要買一兩本書看,2004年在一本書上看到手推“橋弓”可以防止高血壓,而導(dǎo)致眩暈的一個(gè)因素就是高血壓的問題,雖然頸椎病的眩暈大多血壓都不會(huì)很高。但這個(gè)方法給了我一個(gè)啟示,也由此讓我認(rèn)識(shí)到胸鎖乳突肌的重要性。這個(gè)“橋弓”是頸部翳風(fēng)(耳垂后下緣的凹陷)至缺盆(鎖骨上窩中央)的連線。用此橋弓降壓就是由上至下緩慢的推。我臨床發(fā)現(xiàn)頸椎病有眩暈的患者其中有一部分就是在胸鎖乳突肌的上沿接近 翳風(fēng)穴約三橫指這一段僵硬,以近乳突處最為明顯。臨床通過輕柔的撥按這個(gè)部位有很大一部分患者的眩暈均可立即減輕,此處手法要輕柔,不可用蠻力,否則會(huì)適得其反。

在椎動(dòng)脈型頸椎病中,有一部分患者就是覺得頭部昏沉,頸項(xiàng)頭枕部僵硬,平時(shí)感覺心累,稍稍活動(dòng)即感覺氣喘吁吁;且此類患者多畏寒肢冷,有的患者血壓較低。此類患者單純手法或者外敷中藥治療效果就不是很好。其雖然有頸部的癥狀,屬于頸椎病中椎動(dòng)脈的這個(gè)證型,但按常規(guī)的頸椎病來治療效果都不是很理想。這是為什么呢?椎動(dòng)脈型頸椎病是頸部癥狀伴隨大腦供血不足,這類情況也是頭部供血不足,但其不同于椎動(dòng)脈受到刺激變窄所致,椎動(dòng)脈變窄的情況只要解決了導(dǎo)致變窄的問題就可以了。而此類情況是血液在動(dòng)脈中本身的動(dòng)力不足所致,這種情況動(dòng)脈沒有受到刺激壓迫故而頸部推拿或者外敷藥效果并不理想。治療此類情況就要從它的源頭出發(fā),補(bǔ)充血液的動(dòng)力才是治療的關(guān)鍵。這類患者的治療就要以內(nèi)服中藥為主,此類患者從中醫(yī)的角度來看我的觀點(diǎn)是陽氣虛衰,中氣不足所致,治療當(dāng)以溫陽補(bǔ)氣為主。我臨床治療此類情況多以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方,陽虛癥狀典型者則加入干姜甘草湯或者四逆湯。效果均比較理想。

下面試舉幾個(gè)案例:

案一、張某,男。42歲。2012年4月3日因頭部暈眩,動(dòng)則加重兩天來診?;颊哂?012年4月2日晨起即感頸項(xiàng)僵硬疼痛,并感頭部暈眩。曾找內(nèi)科醫(yī)生開藥內(nèi)服(用藥不詳)效果不理想,來診時(shí)頭部被動(dòng)向右側(cè)偏屈,當(dāng)頭部稍向向左側(cè)活動(dòng)則感眩暈加重,并感惡心欲吐。查左側(cè)樞輕度向左側(cè)偏移,予頸部常規(guī)放松后,手法調(diào)正錯(cuò)縫的寰樞椎,患者當(dāng)即感覺眩暈消失。再予外敷溫經(jīng)散寒的中藥。一次而愈。

案二、患者劉某,女,56歲。因頸項(xiàng)僵痛伴頭部暈眩兩月于2011年9月23日來診。查頸部活動(dòng)尚可,雙側(cè)斜方肌輕微僵硬,而雙側(cè)的胸鎖乳突肌近乳突三橫指處均明顯僵硬,壓痛明顯。頸部左右活動(dòng)幅度加大則感眩暈加重。于重點(diǎn)揉撥雙側(cè)胸鎖乳突肌上緣,配合外敷軟件散結(jié)的中藥,五次癥狀消失。

案三、向某,男,73歲,因頸部不適,頭部昏沉兩月,曾在某醫(yī)院理療針推等治療一月余沒有明顯效果,經(jīng)朋友介紹于2012年6月5日來診,來診時(shí)患者頸項(xiàng)僵急,心累,全身疲乏,自覺四肢發(fā)涼, CT片示:C3/4.C4/5。C5/6椎間盤突出。面白神疲,舌淡苔白,脈弱。此乃陽氣虛衰,中氣不運(yùn)所致。內(nèi)服中藥為主,配合外敷溫經(jīng)散寒的中藥。處方:

生黃芪60g 當(dāng)歸12g 炙甘草15g 白術(shù)20g干姜20g黨參20g升麻10g仙鶴草30g 雞血藤60g 廣木香15g

治療半月而愈。

另外需要說明的就是,在頸椎病的治療中,很多醫(yī)生都要選擇頸部的牽引作為頸椎病的治療項(xiàng)目之一,我認(rèn)為頸部牽引在頸椎病的治療中,只有神經(jīng)根型是其牽引的適應(yīng)癥,其他的證型都不適合牽引治療。特別是椎動(dòng)脈型的頸椎病,牽引是最不適合的,很多椎動(dòng)脈型患者頸部牽引當(dāng)即就會(huì)加重眩暈,這是臨床很普遍的一個(gè)現(xiàn)象,其原因是牽引加重了椎動(dòng)脈的痙攣所致。
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