甘露醇外滲后在注射部位引起疼痛、組織水腫，可出現(xiàn)血栓性靜脈炎，滲出較多時(shí)可引起組織壞死，如何預(yù)防及處理，看看下面的內(nèi)容~
近日，丁香園護(hù)理論壇發(fā)了一則求助帖：
早上注射甘露醇鼓針了，沒有發(fā)現(xiàn)，手現(xiàn)在大面積的非常非常的腫，早上八點(diǎn)左右拔針的。用了土豆片敷，一會(huì)兒去買硫酸鎂用硫酸鎂敷。請(qǐng)問要怎么辦？有什么好辦法嗎？
為此，護(hù)理論壇版主納絡(luò)酮老師撰文詳解了處理方法：甘露醇外滲：是否用硫酸鎂濕敷？什么時(shí)候敷？如何敷？
學(xué)習(xí)全文，筆者受益匪淺，但該案例后續(xù)未見追蹤圖片分享。
剛巧，筆者所在科室近日也遇到了甘露醇外滲 1 例，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并第一時(shí)間采取水膠體透明貼外敷等合理措施，避免了輸液外滲進(jìn)一步發(fā)展。有圖有真相，供臨床護(hù)士借鑒。
案例分享
基本資料：患者，女性，46 歲，乳腺癌術(shù)后。因治療需要輸注甘露醇注射液 125 ml qd，外加 2 袋輔助用藥。
責(zé)任護(hù)士在評(píng)估了患者的病情及治療計(jì)劃后，建議頸內(nèi)靜脈置管輸液，但患者不采納，也拒絕留置外周靜脈留置針。
由于患者體型肥胖，責(zé)任護(hù)士只能在其手背上用一次性鋼針進(jìn)行穿刺輸液。
2019-04-10-11:50，中班護(hù)士小呂在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)甘露醇外滲，立即予停止輸液，并拍照留圖（備注：該習(xí)慣特別值得表?yè)P(yáng)，有圖有真相，給后續(xù)評(píng)估提供對(duì)比依據(jù)）。
從圖片可見，外滲面積約 3 cm*4 cm。
處理方法
1.立即拔除靜脈留置針；
2.外滲部位用碘伏進(jìn)行消毒，待干；
3.取水膠體透明貼（10 cm*10 cm）一個(gè)貼于外滲部位（原則上透明貼 3～4 天更換 1 次，由于水膠體透明貼呈透明狀，可觀察外滲部位的皮膚情況，如出現(xiàn)發(fā)白、起泡，應(yīng)立即進(jìn)行更換）；
4.抬高外滲肢體，促進(jìn)肢體的靜脈回流，利于外滲液體的吸收。
后續(xù)追蹤：2019-04-12-09:15，可見患肢腫脹消退，患者未訴疼痛等不適癥狀，予揭除水膠體透明貼。
案例小結(jié)
20% 甘露醇外滲是臨床護(hù)理工作中經(jīng)常遇見的問題，外滲給患者及護(hù)理工作帶來了諸多棘手問題。
因此，在外滲發(fā)生的第一時(shí)間采取可行、有效的護(hù)理措施是至關(guān)重要的。
文獻(xiàn)報(bào)道，使用水膠體透明貼用于甘露醇外滲，避免或減輕了不良后果的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
同時(shí)，在處理外滲過程中，護(hù)理工作量也較傳統(tǒng)外敷方法明顯減少。因此，水膠體透明貼用于甘露醇外滲的處理應(yīng)得到推廣。
知識(shí)鏈接
1. 水膠體在甘露醇外滲中的作用
研究報(bào)道，ICAM-1 是細(xì)胞內(nèi)黏附分子，在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面存在 ICAM-1。
在內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)表達(dá)和釋放，參與血小板聚集，白細(xì)胞黏附、穿越和血栓形成，故 ICAM-1 的表達(dá)量關(guān)系到內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度、炎癥輕重和血栓形成情況。
VEGF 是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，是一種多功能的細(xì)胞因子，具有促進(jìn)微靜脈、小靜脈通透性增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，遷移及誘導(dǎo)血管生成等作用。
其表達(dá)量也關(guān)系到內(nèi)皮細(xì)胞損傷修復(fù)程度、炎癥輕重和血栓形成情況。
水膠體透明貼主要成分是羧甲基纖維納，具有很強(qiáng)的自溶清除能力，它能吸收滲液，保持局部干燥，閉合性敷料形成低氧張力，刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥消退。
水膠體透明貼在炎癥早期可能通過減少 VEGF 和 ICAM-1 表達(dá)，抑制 VEGF 和 ICAM-1 引起的血管通透性增加，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和血小板黏附，從而減輕甘露醇對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，減輕炎癥反應(yīng)和血栓形成。
2. 甘露醇外滲濕敷兩不宜
(1) 不宜用硫酸鎂濕敷：甘露醇輸液外滲后，組織液的晶體滲透壓增高。
如使用硫酸鎂濕敷，可以使組織中的晶體滲透壓更高，使血管內(nèi)的血漿及細(xì)胞內(nèi)水分進(jìn)入組織間隙增多，而致皮下水腫更甚。
這一點(diǎn)，需要提醒臨床護(hù)士知曉，許多人只知道甘露醇外滲用硫酸鎂濕敷效果不好，其實(shí)是這個(gè)原因。
(2) 不宜熱敷：局部熱敷可以促進(jìn)外滲藥物的吸收與分散，減輕藥物外滲所致的皮膚傷害。
但 20% 甘露醇外滲如超過 24 h，進(jìn)行熱敷會(huì)加速組織壞死，尤其是發(fā)生在手背上外滲，易引發(fā)骨筋膜室綜合征，故不宜采用熱敷。
3. 藥物滲出與外滲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
藥物滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周圍組織。
藥物外滲是指由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周圍組織。
來源：操作標(biāo)準(zhǔn)修訂版（2000）美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)
3. 避免藥物外滲七大措施
(1) 正確選擇靜脈通道
根據(jù)治療計(jì)劃，建議采用 CVC/PICC 等中心靜脈導(dǎo)管輸注甘露醇。
如經(jīng)外周靜脈輸注，應(yīng)選擇粗大、彈性好、無靜脈瓣且易于固定的靜脈，靜脈直徑要＞3.0 mm。
(2) 使用精密輸液器
20％ 甘露醇注射液在常溫下存在微粒，這是已證實(shí)的引發(fā)甘露醇外滲的危險(xiǎn)因素，采用精密輸液器可以有效過濾 0.5 mm 以上的微粒，減少其在血管內(nèi)的沉積，從而降低甘露醇外滲風(fēng)險(xiǎn)。
(3) 加溫甘露醇
甘露醇加溫至溫度 36.5℃ 左右輸入，可提高療效，減輕刺激。
(4) 提高操作水平
定期開展護(hù)士靜脈穿刺操作技術(shù)培訓(xùn)與考核，特別是針對(duì)特殊病人群體的穿刺技術(shù)培訓(xùn)與考核，及時(shí)糾正存在問題，不斷提高臨床護(hù)士靜脈穿刺成功率和熟練程度，避免因操作原因?qū)е碌乃幰和鉂B。
(5) 做好基礎(chǔ)護(hù)理
冬天保持室溫 25℃ 左右，穿刺肢體局部用熱毛巾熱敷，減輕環(huán)境因素刺激。
(6) 強(qiáng)化輸液管理
穿刺成功后妥善固定，皮膚松弛者用多粘敷貼環(huán)形固定；囑病人輸液肢體要抬高（高于心臟水平），促進(jìn)血液回流，以減輕藥液刺激。
正確拔針，首先關(guān)閉調(diào)節(jié)器，而后迅速拔針，快速按壓穿刺部位，不揉搓，時(shí)間 3 min～5 min，留置針為 5 min～10 min，以避免因拔針不當(dāng)造成血管損傷而導(dǎo)致藥液外滲。
評(píng)估病人外滲風(fēng)險(xiǎn)程度，建立巡視卡，巡視時(shí)主動(dòng)詢問病人穿刺部位是否存在不適，密切觀察穿刺部位及周圍皮膚是否存在異常，認(rèn)真傾聽病人主訴（這點(diǎn)非常重要）。
對(duì)外滲風(fēng)險(xiǎn)程度高的病人增加巡視次數(shù)，必要時(shí)要全程陪伴病人完成輸注，做好交接班。
(7) 重視健康教育
告知病人靜脈輸注甘露醇發(fā)生外滲的表現(xiàn)和后果以引起重視，注意在輸注期間要減少注射肢體活動(dòng)以及實(shí)時(shí)觀察穿刺部位。
如有異常表現(xiàn)或疼痛感覺異常，不必恐慌，立即關(guān)閉輸液器報(bào)告護(hù)士。
對(duì)昏迷病人，加強(qiáng)病人家屬教育，提高家屬對(duì)甘露醇外滲的認(rèn)知水平和重視程度。
使其能夠積極配合護(hù)理工作，做好病人注射肢體保護(hù)工作，具備觀察和判斷病人在輸注期間是否發(fā)生藥液外滲的能力，一旦發(fā)生，能夠立即關(guān)閉輸液器，報(bào)告護(hù)士，及時(shí)處理。
參考文獻(xiàn)：
[1] 鐘華蓀，李柳英.《靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)》. 人民軍醫(yī)出版社.
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[3] 景鈺，成怡冰. 康惠爾透明貼用于 PICU 甘露醇外滲處理的護(hù)理體會(huì). 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013,15（5）：325.
來源：護(hù)理時(shí)間
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