上海市第一人民醫(yī)院
朱蓓琳
骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病，由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病。OA好發(fā)于中老年人群，發(fā)病率高，累及部位包括膝、髖、踝、手和脊柱(頸椎、腰椎)等關(guān)節(jié)。OA的臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛及壓痛，關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)畸形、骨摩擦音（感）、肌肉萎縮等。
OA的治療目的是緩解疼痛，延緩疾病進(jìn)展，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。依據(jù)患者年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇階梯化及個體化治療。
基礎(chǔ)治療適用于所有OA患者；早期患者，依據(jù)患者的需求和一般情況，可選擇適宜的基礎(chǔ)治療方案；病情加重，進(jìn)入第二層藥物治療，在考慮患者發(fā)病的部位及自身危險因素的基礎(chǔ)上，選擇正確的用藥途徑及藥物種類；病情進(jìn)一步加重。在基礎(chǔ)治療和藥物治療無效的前提下進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方案需依據(jù)患者病變部位、病變程度、一般情況以及自身意愿綜合考慮。
（2018版骨關(guān)節(jié)炎診療指南）
非甾體抗炎藥（NSAIDs類）是緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物，有局部用藥和全身用藥。在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，如氟比洛芬凝膠貼膏、雙氯芬酸二乙胺乳膏等。局部外用制劑可緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛，且胃腸道不良反應(yīng)較輕微。全身作用藥物根據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用是口服藥物。
局部外用藥物：外用藥物使用簡便，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，常作為治療膝或手骨關(guān)節(jié)炎的輔助用藥，但通常需要2-4周常規(guī)治療（每日3-4次）才能達(dá)到最大療效，另還需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。
口服藥物：口服NSAIDs類藥物的療效與不良反應(yīng)對于不同患者并不完全相同，如果患者上消化道不良反應(yīng)的危險性較高，可使用選擇性COX-2抑制劑，如使用非選擇性NSAIDs類藥物，應(yīng)同時加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑。所有的NSAIDs都會增加血栓栓塞事件發(fā)生的風(fēng)險，但增加的部分風(fēng)險仍遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的危險因素，如高血壓、抽煙等。如果患者心血管疾病危險性較高，應(yīng)慎用NSAIDs類藥物(包括非選擇和選擇性COX-2抑制劑。NSAIDs有天花板效應(yīng)，同時使用兩種不同的NSAIDs類藥物不但不會增加療效，反而會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。
（2018版骨關(guān)節(jié)炎診療指南）
此外，對于氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等慢作用藥物，現(xiàn)行的指南對這類藥物（保健品）治療骨關(guān)節(jié)炎存有爭議，尚缺乏高質(zhì)量臨床證據(jù)。需要注意的是，硫酸軟骨素和氨基葡萄糖可增加華法林的抗凝效果，服用華法林的患者需更密切地監(jiān)測INR。
關(guān)節(jié)腔注射：膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或玻璃酸鈉等，可有效減緩疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但對于軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程仍存有爭議。由于關(guān)節(jié)腔注射是侵入性治療，可能會增加關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險，需無菌操作和規(guī)范操作。而手與髖關(guān)節(jié)局部注射皮質(zhì)醇的治療目前尚缺乏證據(jù)支持。
參考文獻(xiàn)：
[1] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組.骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）[J].中華骨科雜志,2018,38(12):70-715
[2]許杰，骨關(guān)節(jié)炎的非藥物及藥物階梯治療.[J]中華關(guān)節(jié)外科雜志2018.12(1):131-140
[3] 付維力，李箭.AAOS 2017髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療臨床實(shí)踐指南的解讀.[J]中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2018,18(11):1249-1256
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