▎病例簡介：
患者，XY太太，43歲，家庭主婦，兩個孩子的媽媽。前來就診的問題：四個月來乏力和疲倦。其他問題清單：（1）渾身肌肉疼痛；（2）原因不明的緊張性頭痛；（3）情緒煩躁；（4）焦慮；（5）雙手麻刺樣疼痛，特別是晚上；（6）厭食；（7）胃灼熱（燒心）；（8）便秘；（9）睡眠不好；（10）輕度體重下降。查體：包括各種生命體征，如脈搏、體溫、血壓、尿常規(guī)，均屬正常。在這個階段沒有要求進一步的檢查。
▎討論：
我們的病人可能給我們類似“購物清單”那樣的互不相干的主訴或不明確的癥狀，我們把這種情況叫做“不可識別的病征”。這個病案描述的就是這種情況。XY太太的情況，在全科醫(yī)學服務中是極為常見的。這種病案讓我們絞盡腦汁，在診斷和治療上拿不定主意。病人是否真的（或者很嚴重地）患有器質性疾??？還是心理疾病的軀體化表現(xiàn)？還是相似的某些功能失調？因此，要進一步地考慮病人的既往病史、家族史、精神病史以及用藥史。
如果收集有關信息后仍然得不到初步診斷的話，可以使用“診斷策略模型”，通過這個邏輯過程，來幫助你解開謎團。對于這個特定病案來說，診斷策略模型包括了五個問題：
問題1：可能的診斷是什么？
問題2：必須不能忽略哪些嚴重的疾??？
問題3：這種病例中經常忽略那些病癥？
問題4：病人是否帶著”化妝面具”來看??？
問題5：病人試圖要告訴我們什么？
經過了多年的全科醫(yī)學服務，我的經驗告訴我，有些疾病是有偽裝的，他們帶著“化妝面具”來參加“化妝舞會”（注：這里指全科醫(yī)學診所），使醫(yī)生不能識別疾病的真面目。我把這些帶著“化妝面具”的疾病分成兩類，每類有7種面具，其中第一類是比較常見的。
第一類帶“化妝面具”的7種疾病：（1）抑郁；（2）糖尿??；（3）藥物作用（因醫(yī)生的診斷、態(tài)度和治療產生的作用；或自己濫用藥物，如酗酒、服用麻醉劑）；（4）貧血；（5）甲狀腺或其他內分泌失調；（6）脊柱功能失常（疼痛癥狀）；（7）尿路感染。
第二類帶“化妝面具”的 7 種疾病：（1）難以醫(yī)治的細菌感染，如結核?。唬?）難以醫(yī)治的病毒（或其他病原體）感染，如 Epstein Barr病毒（EBV）、禽流感病毒；（3）艾滋??；（4）慢性腎衰竭；（5）腫瘤；（6）結締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）；（7）神經系統(tǒng)疾病。
▎案例總結：
實際上，XY太太被診斷為抑郁。我們還不能斷定造成抑郁的深層次的原因。不過在全科醫(yī)學實踐中，一個基本的規(guī)則是把抑郁看成一種嚴重影響人類5種基本生活活動：（1）活動能量；（2）性欲；（3）睡眠；（4）食欲；（5）應對生活的能力。
長期以來，抑郁在澳大利亞社區(qū)居民中的比例大約為5%。人的一生中因為抑郁需要治療的比例，男性為12%，女性為25%。XY太太得到了心理治療和心理方面的支持，她經過了這些基本的治療措施后，情況有所改善。假如這些基本治療措施對她沒有顯著效果，那么可以給她藥物治療，可以給她使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。
本文來源：Murtagh J,楊輝.John Murtagh全科病案研究(一)——多個不明癥狀的病人[J]. 中國全科醫(yī)學, 2008, 11(1):35-36.
