來源：藥評中心 作者：Gcplive
近日，《軍隊支援湖北醫(yī)療隊新型冠狀病毒感染疾病診療方案（試行第一版）》在中華結(jié)核和呼吸雜志發(fā)布。方案制定者都是正在湖北救治第一線工作、以呼吸、重癥、感染專業(yè)為主的具有豐富實踐經(jīng)驗的專家。
在抗病毒治療藥物中，刪除了利巴韋林，增加了法匹拉韋，洛匹那韋/利托那韋下調(diào)至末位。
可能有以下二個方面的原因：
1、抗新冠病毒的機制不明
洛匹那韋/利托那韋原是一種治療HIV（艾滋病毒）感染藥物。
HIV屬于RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒，新型冠狀病毒屬于正鏈RNA病毒。逆轉(zhuǎn)錄病毒中含有逆轉(zhuǎn)錄酶，新型冠狀病毒中不含逆轉(zhuǎn)錄酶。
所謂逆轉(zhuǎn)錄，是指在病毒逆轉(zhuǎn)錄酶的作用下，以RNA為模板合成DNA的過程。（見下圖）
洛匹那韋/利托那韋通過抑制HIV蛋白酶發(fā)揮抗HIV病毒作用，對新型冠狀病毒的作用機制不明。
2、抗新冠病毒的療效遭質(zhì)疑
中華傳染病雜志發(fā)表一篇《洛匹那韋利托那韋和阿比多爾用于治療新型冠狀病毒肺炎的有效性研究》的回顧性研究。主要結(jié)論是：
與僅接受重組人干擾素α2b噴霧治療相比，未發(fā)現(xiàn)洛匹那韋/利托那韋具有改善癥狀或縮短呼吸道標(biāo)本病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間的作用，其有效性仍有待進(jìn)一步臨床研究確認(rèn)。
1、作用機制相似
國家藥監(jiān)局已于2月15日批準(zhǔn)法匹拉韋片（200mg/片）的上市申請，被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為用于成人新型或復(fù)發(fā)流感的治療（僅限于其他抗流感病毒藥物治療無效或效果不佳時使用）。
法匹拉韋為核苷類新型廣譜抗ＲNA病毒藥物，能夠選擇性抑制病毒復(fù)制相關(guān)的ＲNA聚合酶。除流感病毒外，法匹拉韋還對多種ＲNA病毒展現(xiàn)出良好的抗病毒作用，如埃博拉病毒、沙粒病毒、布尼亞病毒、狂犬病毒等。
利巴韋林也為核苷類廣譜抗病毒藥物，其代謝產(chǎn)物可抑制病毒RNA多聚酶和mRNA鳥苷轉(zhuǎn)移酶。
法匹拉韋和利巴韋林，均不改變病毒吸附、侵入和脫殼，也不誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生。
溫馨提示：
瑞德西韋的作用機制與法匹拉韋相同，也是通過抑制病毒RNA聚合酶發(fā)揮抗病毒作用。
2、利巴韋林副作用大
法匹拉韋常見不良反應(yīng)：
血尿酸增加，發(fā)生率4.79％；腹瀉，發(fā)生率4.79％；中性粒細(xì)胞計數(shù)減少，發(fā)生率1.80％；AST（GOT）增加，發(fā)生率1.80％；ALT（GPT）增加，發(fā)生率1.60％等。
利巴韋林常見不良反應(yīng)：
血液毒性，尤其是貧血，發(fā)生率>10%；大劑量應(yīng)用，可引起進(jìn)行性貧血、低鎂血癥和心動過緩。
法匹拉韋和利巴韋林均有致畸作用，禁用于妊娠期婦女；法匹拉韋和利巴韋林均可分泌至乳汁，用于哺乳期婦女時，要終止哺乳。
3、法匹拉韋抗新冠病毒的療效，可能優(yōu)于洛匹那韋/利托那韋
2月14日，深圳市第三人民醫(yī)院宣布：
法匹拉韋治療新型冠狀病毒肺炎的臨床試驗初步結(jié)果顯示，法匹拉韋的抗病毒療效優(yōu)于克力芝（洛匹那韋/利托那韋），副作用明顯低于克力芝組，并建議擴大規(guī)模在臨床應(yīng)用。
阿比多爾和奧司他韋同屬流感病毒藥物，但作用機制不同。
奧司他韋屬于神經(jīng)氨酸酶抑制劑。奧司他韋的活性代謝產(chǎn)物，通過抑制神經(jīng)氨酸酶活性，阻止病毒從被感染的細(xì)胞中釋放，從而減少流感病毒的播散。
新型冠狀病毒（SARS-COV-2）缺乏神經(jīng)氨酸酶，因此奧司他韋對新型冠狀病毒無效。
阿比多爾屬于流感病毒血凝素酶抑制劑，可阻滯流感病毒進(jìn)入人體細(xì)胞。
阿比多爾抗新冠病毒的作用機制不明。可能與抑制病毒脂膜與人體細(xì)胞的融合，阻止病毒侵入人體細(xì)胞有關(guān)；也可能與誘導(dǎo)人體細(xì)胞產(chǎn)生干擾素，干擾素誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生多種抗病毒蛋白，阻止病毒侵入人體細(xì)胞有關(guān)。
阿比多爾對新冠肺炎的療效出現(xiàn)矛盾的報道。有人說與單用α-干擾素霧化吸入無顯著差異；也有人說，阿比多爾的療效優(yōu)于洛匹那韋/利托那韋。
有這種可能，但用藥方案可能需要調(diào)整。
磷酸氯喹的抗新冠病毒的機制比較明確。一是，抑制新冠病毒與人體細(xì)胞ACE2結(jié)合，阻止病毒侵入人體細(xì)胞；二是，抑制干擾素和白介素-6產(chǎn)生，對病毒感染相關(guān)的炎癥和/或免疫激活有特殊意義。
目前為止，臨床試驗結(jié)果初步顯示，磷酸氯喹對新冠病毒感染有較好的臨床療效。
磷酸氯喹最嚴(yán)重問題是可致命的不良反應(yīng)。
一是，磷酸氯喹可引起心臟驟停；二是，長期服用或大劑量服用，氯喹可引起不可逆轉(zhuǎn)的視網(wǎng)膜病變。曾有報道稱，遲發(fā)型視網(wǎng)膜病變可在患者終止治療多年后發(fā)生。
磷酸氯喹的不良反應(yīng)與給藥劑量有關(guān)。目前的用藥方案可能需要進(jìn)一步調(diào)整。
國家衛(wèi)健委推薦的用藥方案是：磷酸氯喹，成人500mg（2次/d），療程不超過10天。
北京大學(xué)第三醫(yī)院的臨床試驗方案是：第1天給藥2次，每次600mg，兩次給藥間隔6小時；第2天起每天給藥2次，每次200mg，總療程10天。（羥氯喹用藥方案，氯喹用藥見文后評論）
總之，隨著臨床經(jīng)驗的積累，抗新冠病毒藥物將進(jìn)一步調(diào)整！
