中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡
中華中醫(yī)藥學會風濕病分會秘書長 姜 泉
第一節(jié) 中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢及原則
中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）已作為行之有效的方法而廣泛應(yīng)用于臨床。眾多學者的研究認為二者的結(jié)合不但可以發(fā)揮中西藥物的優(yōu)勢，而且可以提高療效，尤其對難治性病例更可發(fā)揮協(xié)同作用。張氏曾對1029例SLE患者的臨床治療進行分組研究，中西醫(yī)結(jié)合治療組的有效率為90.1%，均高于單純中藥或西藥組，臨床統(tǒng)計有顯著性差異。我們認為中西醫(yī)結(jié)合治療SLE的目的及優(yōu)勢在于：
一．減少SLE并發(fā)癥的發(fā)生
SLE病情復(fù)雜，可引起全身多系統(tǒng)損害，因此需要長期應(yīng)用激素及免疫抑制劑的治療，這不可避免地帶來如感染、骨股頭壞死等嚴重并發(fā)癥，尤以感染的發(fā)生率最高，而且是患者死亡的主要原因。感染的防治是重要的臨床課題。有些醫(yī)生在使用激素及免疫抑制劑的同時，習慣加用廣譜抗生素預(yù)防感染，這顯然是不正確的,濫用抗生素可造成臨床感染菌株復(fù)雜，尤其容易引起菌群失調(diào)、霉菌及臨床耐藥性，使SLE更不宜控制。清熱解毒中藥具有良好的抗病毒及抗真菌作用；益氣健脾補腎等中藥更可提高人體的抗病能力，防止感染發(fā)生；健脾和胃中藥可以減少免疫抑制劑對胃腸道的刺激；益腎填精藥可以防止免疫抑制劑對骨髓及機體正常免疫力的過度抑制。
二．改善癥狀，提高生活質(zhì)量
糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的合理使用可以迅速緩解病情，提高生存率。但隨之帶來的副作用如枯興氏征、脫發(fā)、月經(jīng)不調(diào)等，使患者懼怕激素，心理壓力大，生活質(zhì)量下降。因此好的治療方案應(yīng)該是在病情好轉(zhuǎn)的同時又不影響生活質(zhì)量。輔以中藥治療可使療效增加，并可以減少激素用量，使患者能夠接受治療，提高生活質(zhì)量。
三．鞏固療效，減少病情復(fù)發(fā)
在病情穩(wěn)定期撤減激素及免疫抑制劑中，中藥的辨證治療則上升為主導地位。一是可以順利撤減激素，防止病情反跳；二是長期服用中藥可以減少病情復(fù)發(fā)，繼續(xù)鞏固療效?，F(xiàn)代藥理研究證明，清熱養(yǎng)陰藥物可顯著減少激素的副作用，又不影響激素的治療效果；益氣溫陽藥物具有提高低下的腎上腺皮質(zhì)功能，對抗皮質(zhì)萎縮，有類激素樣作用。
四．中西藥的協(xié)同作用
對SLE難治性病例，中西藥物聯(lián)合治療可以迅速控制病情，既可以各自發(fā)揮作用，又可以相輔相成，并可以減輕臟器損害。尤其是頑固性病例，病情復(fù)雜及對西藥治療不耐受者，這種協(xié)同作用愈發(fā)重要。大量文獻報道中藥具有調(diào)整免疫功能，改善異常免疫狀態(tài)、抗炎、抗血凝、促進微循環(huán)、減輕免疫異常造成的內(nèi)臟損害等多方面藥理作用。
五．中西醫(yī)結(jié)合治療的應(yīng)用原則
必須采用辮病與辨證相結(jié)合的方法，在SLE早期及不典型期僅有皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀時可首先采用中藥辨證治療，隨時觀察病情變化；若在急性進展期或有臟器損害時則積極應(yīng)用激素或免疫抑制劑治療，迅速控制病情，保護重要臟器，為繼續(xù)治療爭取時機；病情穩(wěn)定期，則發(fā)揮中醫(yī)藥養(yǎng)陰益氣、扶正固本、改善體質(zhì)、調(diào)節(jié)機體免疫功能、穩(wěn)定病情的優(yōu)勢，最終使病情緩解，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)勞動力，延長生存時間，降低死亡率。
第一節(jié)：中醫(yī)治療
一、中醫(yī)常見證候的辨證治療
（一）熱毒熾盛證
主癥：起病急驟，高熱持續(xù)不退，面部紅斑或手有紅斑，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，尿短赤，
甚有神昏抽搐，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
辨證分析：外感溫熱暑濕之邪，或外感風寒濕邪，郁而化熱，熱毒入里，邪留氣分，癥見突然高熱持續(xù)不退；熱毒瘀滯，阻隔經(jīng)絡(luò)則關(guān)節(jié)肌肉疼痛；熱邪傷津可見咽干口渴；熱擾心神則煩躁不已；舌紅苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)均為熱毒熾盛之象。本癥是熱在氣分營分，屬實證，以高熱、紅斑、舌紅為辨證要點。
治法：清熱涼血 解毒化斑
方藥：清瘟敗毒飲或化斑湯加減
生石膏30（先煎） 生地30 黃連10 黃芩10 知母10 玄參15 赤芍15 連翹15 綠豆衣30 丹皮10 銀花炭15 水牛角15
臨床研究：本證常見于SLE的急性活動期或重癥狼瘡表現(xiàn)，有神昏抽搐者見于中樞神經(jīng)狼瘡，實驗室檢查中，常有血沉增快，ANA高滴度陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，血清補體下降。許多醫(yī)家的臨床報道，對此證選方用藥各具特點：高熱不退者可服用安宮牛黃丸、局方至寶丹，或用醒腦靜注射液10-20ml加入葡萄糖液體中靜點；有的醫(yī)家善用生玳?；蛄缪蚪欠?、寒水石、生大黃等加強清熱之力；紅斑明顯者加白花蛇舌草、蚤休、紫草等加強涼血解毒之力；關(guān)節(jié)肌肉疼痛明顯加忍冬藤、桑枝、秦艽等清熱利濕通絡(luò)之藥。咽痛者加山豆根。免疫藥理研究證明清熱解毒藥可控制免疫復(fù)合物的生成，防治感染。
（二）陰虛內(nèi)熱證
主癥：持續(xù)低熱，斑疹黯紅，脫發(fā)，口舌生瘡，關(guān)節(jié)肌肉隱痛，手足心熱，腰膝酸軟，煩躁不 寐，口干咽痛，舌紅苔少，脈細數(shù)。
辨證分析：溫熱之邪日久傷陰，虛熱內(nèi)生，而出現(xiàn)低熱；熱灼血絡(luò)，日久生瘀，瘀熱互阻，見暗紅色斑；腎陰不足，精不化血，腰膝酸軟；毛發(fā)失養(yǎng)故見脫發(fā)；血不養(yǎng)肝，筋脈失養(yǎng)而關(guān)節(jié)肌肉隱隱做痛；心火亢盛見口舌生瘡；熱擾心神見煩躁不寐；舌紅苔少，脈細數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。本證特點屬虛屬熱，以低熱、斑疹黯紅、腰膝酸軟、舌紅苔少為辨證要點。
治法：養(yǎng)陰清熱
方藥：知柏地黃丸合玉女煎加減
生地30g 知母15g 生石膏15g 黃柏10g 茯苓10g 澤瀉15g 女貞子15g 旱蓮草15g 丹皮10g虎仗15 炙龜板10g
臨床研究：本證屬于SLE慢性活動期，病程較久，多數(shù)患者均服用過激素，激素類似中藥純陽之品，大辛大熱必耗傷人體真陰，故在使用激素或激素撤減期，患者均可出現(xiàn)陰虛之象。實驗室檢查中，ANA滴度下降，雙鏈DNA抗體可正常，血沉下降，血清補體可升高或正常。各家研究中，有的學者認為，此型臨床辨證約占28.9%，是中醫(yī)治療中最常見的證型。低熱不易消退者加青蒿、地骨皮、白花蛇舌草等加強退熱之力；脫發(fā)明顯加枸杞、何首烏、桑椹等養(yǎng)陰生發(fā)之品；口舌生瘡者加蓮子心、玄參等；關(guān)節(jié)肌肉隱痛者加雞血藤、防己等通絡(luò)之藥；面部暗紅斑加當歸、川芎等養(yǎng)血活血藥；如有乏力等氣虛之象 加黃精、黃芪等益氣而不溫熱傷陰之品。
（三）瘀熱痹阻證：
主癥：手足瘀點累累，斑疹斑塊暗紅，雙手變白變紫，口糜口瘡，下肢散在暗紅色斑甚潰爛，低熱纏綿，月經(jīng)不調(diào)，尿短赤，舌黯紅有瘀斑瘀點，脈細弦。
辨證分析：外感六淫之邪，郁而化熱，或陰虛火旺，熱邪未能從表而解，傳入臟腑經(jīng)絡(luò)，如古人云：“熱附血而愈加纏綿，血得熱而愈形膠固”，瘀熱互結(jié)而發(fā)諸癥。瘀熱發(fā)于肌膚，可見手足瘀點累累和暗紅斑；阻塞經(jīng)絡(luò)見雙手變白變紫；瘀熱深蘊營血，傷及血絡(luò)，腐爛肌膚故見下肢散在暗紅色斑甚潰爛；瘀熱傷及腎絡(luò)故出現(xiàn)尿短赤；舌黯紅有瘀斑瘀點，脈細弦均為瘀熱之象。
治法：清熱涼血、活血散瘀
方藥：四妙勇安湯加味
玄參30 g銀花30g 生地30g 當歸15g 丹參30g 川芎10g 赤芍15 雞血藤30g 牛膝15g 柴胡10g 水蛭3g
臨床研究：常見于SLE活動期，以血管炎表現(xiàn)為主者，可見到多臟器損害，尤以腎損害最為常見，并可見于抗磷脂抗體綜合征。實驗室檢查指標多呈異常，高滴度ANA，抗雙鏈DNA（+），抗心磷脂抗體（+），ESR增快，血小板減少，蛋白尿及血尿等。中藥活血藥具有抗血栓及免疫抑制作用，可有效改善血管炎癥狀。臨床注意選用活血藥宜用涼血活血藥，少用或不用溫通活血藥，以免加重瘀熱。肢端紅腫明顯加紅藤15g、白花蛇舌草30g，加強清熱解毒之力；肌膚潰爛或流膿血加土茯苓30g 以清熱利濕或配黃芪15g以益氣生肌；如有出血傾向時少用活血藥，加仙鶴草30g 藕節(jié)15g 生地榆30g以涼血止血；關(guān)節(jié)腫痛加虎杖15g 忍冬藤30g；月經(jīng)不調(diào)加當歸15g 益母草15g；有雷諾氏現(xiàn)象加桃仁10g 紅花10g 枳實10g 。
（四）風濕熱痹證：
主癥：雙手指腫痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，關(guān)節(jié)僵硬，肌肉酸痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或細數(shù)。
辨證分析：外感風寒濕之邪，入里化熱；或內(nèi)有濕熱毒邪復(fù)感外邪，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而發(fā)關(guān)節(jié)諸癥。濕熱痹阻，氣血不通，故見關(guān)節(jié)腫痛；風邪善行而動，故關(guān)節(jié)疼痛為游走性；濕邪重著阻滯經(jīng)脈，故見關(guān)節(jié)僵硬；舌紅苔黃，脈滑數(shù)或細數(shù)，為濕熱之象。
治法：清熱利濕、祛風通絡(luò)
方藥：宣痹湯加減
防己15g 生苡仁15g 連翹10g 忍冬藤30g 赤小豆15g 牛膝15g 虎杖15g 秦艽15g土茯苓15g 威靈仙15g
臨床研究：關(guān)節(jié)疼痛可以是SLE的首發(fā)癥狀，在輕度SLE患者或緩解期患者中常為主要臨床表現(xiàn)，以關(guān)節(jié)漫腫為特點，常無關(guān)節(jié)畸形，臨床要注意與類風濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。此證在中醫(yī)治療中占據(jù)重要地位，通過中藥治療，可緩解關(guān)節(jié)腫痛，并可控制早期SLE癥狀；在緩解期時可預(yù)防疾病發(fā)作。關(guān)節(jié)腫脹明顯時加澤蘭15g 豬苓15g 生苡仁15g；疼痛重者加青風藤15g 海風藤15g或用馬錢子粉0.3g沖服；伴有發(fā)熱者加紅藤15g 石見穿30g知母15g；關(guān)節(jié)竄痛者加祛風通絡(luò)藥，防風15g 羌活10g ，以上肢關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主者加片姜黃10g 桑枝30g 葛根10g；以下肢關(guān)節(jié)為主者加牛膝15g絡(luò)石藤30g。
（五）脾腎陽虛證
主癥：下肢或全身浮腫，腹脹滿，嘔惡，腰膝酸軟，尿少，面色無華，畏寒肢冷，神疲乏力，舌淡胖苔白，沉細弱。
辨證分析：疾病日久，腎陽受損，腎陽衰微，不能制水，氣化不利而發(fā)水腫，腰為腎之府，腎屬下焦，下焦水道不利，故腫勢多從下肢開始，《素問 ?水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為腑腫。腑腫者，聚水而生病也。”腎陽不足，命門火衰，脾土虛弱，運化失司，清濁升降失常，而見腹脹滿，嘔惡等；脾腎陽虛不能溫煦四肢，充養(yǎng)機體，可見神疲乏力，畏寒肢冷等；舌淡胖苔白，沉細弱。為脾腎陽虛之象。本癥特點為病在脾腎，屬虛寒癥，以下肢或全身浮腫，畏寒肢冷，舌淡胖苔白為辨證要點。
治法：溫陽行水 、補益脾腎
方藥：真武湯和濟生腎氣丸加減
茯苓15g 澤瀉30g 豬苓15g 白術(shù)15g 淡附片6g 熟地30g 大腹皮10g 黑大豆30g山萸肉10g 山藥10g 竹茹10g
臨床研究：多見于SLE慢性期中的狼瘡性腎炎、低蛋白血癥、慢性腎功衰竭等癥，患者預(yù)后多不好。實驗室檢查中，多有尿素氮、肌酐升高，白蛋白低，血紅蛋白低。此證常由陰虛內(nèi)熱證演變而來，陰虛及陽，故除見陽虛癥外，尚可見到低熱、口干咽干等陰虛癥，可加用知母10g 地骨皮10g；尿少加仙茅15g 腎精子10g；浮腫明顯加玉米須30g 赤小豆30g等；腰膝酸軟者加仙靈脾15g菟絲子15g ；氣虛明顯加太子參15g；貧血者加當歸15g 白芍15g。
（六）氣血不足證：
主癥：面色蒼白，神疲乏力，心悸，頭暈眼花，舌紅苔薄，脈細數(shù)無力。
辨證分析：因邪熱傷氣耗津，致陽明生化無權(quán)，水谷精微無以輸布全身；或因久病，脾胃受損，氣血生化之源不足，而氣血雙虧。氣虛出現(xiàn)神疲乏力；營血不足不能上榮頭面而出現(xiàn)面色蒼白，頭暈眼花等，心血不足而見心悸。本癥特點是病在心脾，以神疲乏力，面色蒼白，心悸為辨證要點。
治法：益氣養(yǎng)血
方藥：八珍湯加減
太子參15g 當歸15g 白芍10g 生地15g 熟地15g 白術(shù)10g 茯苓10g 黃芪30g 黃精30g
臨床研究：多見于SLE血液系統(tǒng)損害者，以白血球減少、紅細胞減少為主或輕度血小板減少；也可見到心臟損害中以心肌損害為主者。以白細胞減少為主者加女貞子15g 茜草15g；以紅細胞減少為主者重用當歸30g大棗5枚，阿膠或鹿角膠烊化后口服；血小板減少加花生衣10g 羊蹄根15g；手足麻木者加雞血藤30g；心悸明顯加遠志10g 柏子仁15g。
（七）氣陰兩虛證
主癥：神疲乏力，汗出氣短，手足心熱，腰酸耳鳴，舌紅苔少，脈細無力。
辨證分析：久病不愈，或大量攻邪治療，氣陰耗傷，既有肺脾腎三臟元氣虧損的癥狀，又有五臟津液內(nèi)耗，營陰不足的癥狀。氣虛可見神疲乏力，汗出氣短等癥；陰精不足，不能充養(yǎng)機體可見腰酸耳鳴等；陰虛發(fā)熱而見手足心熱；舌紅苔少，脈細無力為氣陰兩虛之象。本證特點以正虛為主，病變部位可在五臟，以五臟氣陰不足為主。
治法：益氣養(yǎng)陰
方藥：生脈飲加味
太子參15g 生地30g 麥冬10g 黃精30g 黃芪15g茯苓10g 女貞子15g 白芍15g枸杞15g
臨床研究：本證多為SLE緩解期表現(xiàn)，以全身癥狀表現(xiàn)為主，已無活動期癥狀，實驗室檢查多正常。在演化過程中可挾有不同的邪氣，或有瘀血，或有痰濕，或有肝郁，因此臨床醫(yī)家認為此證治療當以平補為主，不可過用大量益氣助陽之品，以免助邪；并根據(jù)挾邪的不同或加活血化瘀法，或加清化痰熱法，或加疏肝理氣法。
（八） 肝腎陰虛證：
主癥：腰酸痛，脫發(fā)，關(guān)節(jié)酸楚，乏力，頭暈耳鳴，口燥咽干，月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌淡紅少苔，脈細。
辨證分析：因久病勞傷，或溫熱之邪耗傷肝陰及腎陰所致，可由腎陰不足導致肝陰不足或肝陰不足導致腎陰不足。腰為腎之府，發(fā)為腎之余，腎陰虛故見腰痛酸軟，脫發(fā)；《靈樞?海論》曰：“髓海則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”故見頭暈耳鳴；肝腎精虧血少，沖任失養(yǎng)，故見月經(jīng)量少或閉經(jīng)；舌紅少苔，脈細為肝腎陰虛之象。本證特點以正虛為主，病變部位在肝腎。
治法：補益肝腎
方藥：六味地黃丸加味
生地30山萸肉10山藥10丹皮10茯苓10澤瀉10赤芍15首烏15當歸15
隨癥加減：頭暈明顯加枸杞10菊花10；耳鳴者加蟬衣6；閉經(jīng)者加益母草15；口干者加玄參15；有低熱者加知母15地骨皮15。
臨床研究：此型多見于SLE緩解期的患者，免疫指標大多正常， 激素多減至維持量，此時的治療以穩(wěn)定病情為主，補益肝腎法 可減少激素及免疫抑制劑的副作用，尤對脫發(fā)的治療療效較好，并可防止激素撤減中的病情反跳，因此可作為長期用藥的選擇。
第四節(jié) 特殊器官損害的中西醫(yī)結(jié)合治療
一．狼瘡性腎炎（ Lupus nephyitis LN）
狼瘡性腎炎（LN）是SLE最常見的臟器損害，病變程度直接影響預(yù)后，治療的效果常與疾病活動、LN病理分型有關(guān)。早期診斷、早期治療、早期控制至關(guān)重要，如果病情不能得到控制，會逐漸發(fā)展為腎病綜合征直至腎功能衰竭。
1.LN的腎炎期治療
（一）西醫(yī)治療
1．臨床輕型病變：以無癥狀性蛋白尿及血尿為主，24小時尿蛋白定量＜3.5g，尿肌酐及尿素氮多正常。治療可用中小劑量強的松，常用劑量為每天1mg/Kg，早晨8點前口服，短期內(nèi)既可消除蛋白尿。癥狀緩解后4周內(nèi)逐漸減量，通常每次減5mg，待減到10mg時，減量速度放慢，每次可減2.5mg直至最小維持量；若需長期用藥則隔日口服5～10mg，可最大可能減少激素副作用。若激素療效不佳時可選用免疫抑制劑。
環(huán)磷酰胺（CTX）對腎功能有保護作用，文獻報道激素治療LN的近期療效 與CTX無顯著性差異，長期應(yīng)用可引起腎小球纖維化從而加速腎功能惡化的進程，因此多數(shù)專家認為對LN的治療首選CTX。臨床通常采用小劑量口服或靜注的方法，口服量為50～100mg/天；靜注則用200mg加入生理鹽水20ml中，隔日一次或每周二次。蛋白尿消失或腎功能恢復(fù)時，逐漸減少治療次數(shù)，治療周期在6～8個月，總量可達8～12g。
2．LN進行性加重時，患者常全身癥狀明顯，蛋白尿增加，24小時尿蛋白定量≧3.5g/天，肌酐及尿素氮異常， 1986美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）首次報道了環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療LN的優(yōu)越性，10年終末期腎衰發(fā)生率小于10%。國內(nèi)外也相繼報道了CTX沖擊治療重癥LN，在控制臨床癥狀，改善各項臨床指標方面療效顯著，其中終末期腎衰的發(fā)生率顯著低于單純用激素治療者。具體用法為CTX800～1000mg加入生理鹽水100～200ml中靜點，滴注時間半個小時至1小時，2周或4周滴注一次。沖擊4～6次后大多數(shù)蛋白尿消失，腎功能改善，之后可逐漸減少用藥次數(shù)，每2～3個月沖擊一次。在沖擊中要進行“水化療法”，可靜點5%GS500-1000ml，或囑患者大量飲水，以防止出血性膀胱炎。國內(nèi)外均有報道，沖擊治療的副作用并不比小劑量應(yīng)用CTX多，但大量應(yīng)用CTX影響性腺，對卵巢有毒性，可引起女性閉經(jīng)，因此有的專家主張靜沖起效癥狀緩解后，應(yīng)停用靜沖療法，改為硫唑嘌呤口服，每天50～100mg，維持療效。
（二）中醫(yī)治療
中醫(yī)認為LN發(fā)生是由于內(nèi)因與外因兩方面因素造成的，內(nèi)有腎臟虧損，外感六淫及瘡毒之邪，LN早期及活動期常以邪實為主，尤以濕熱毒邪最為常見，其證型多為熱毒熾盛、濕熱壅滯、陰虛內(nèi)熱，常用治療方法是清熱解毒、利濕消腫、養(yǎng)陰清熱。
1．辨證施治
（1）熱毒熾盛證
主癥：發(fā)熱、咽痛、或有輕度浮腫、尿少色赤、舌紅苔黃。
辨證要點分析：感受熱毒之邪或濕郁化熱，熱毒入里而見發(fā)熱；熱毒蘊于下焦，灼傷血絡(luò)而致尿少色赤等癥。本證屬熱屬實，以少量蛋白尿及鏡下血尿為特點，是LN輕型改變，經(jīng)治療癥狀常能明顯緩解。
治法：清熱解毒利濕
方藥：黃連溫膽湯加減
黃連6g黃芩10g梔子10g赤芍10g銀花15g白花蛇舌草30g半枝蓮15g丹皮10g連翹10澤蘭15
隨癥加減：鏡下血尿明顯用白茅根30g、藕節(jié)15g、地榆15g、大小薊各10g等涼血；止血藥可選用炒側(cè)柏葉、大黃炭、血余炭等；有浮腫者加茯苓皮15g冬瓜皮15g。
（2）濕熱壅盛證：
主癥：尿黃、尿液渾濁、下肢沉重或輕度浮腫
辨證施治：濕熱久滯，郁而化熱，中焦脾胃失于升清降濁功能，三焦壅滯，水道不痛而致諸癥。中醫(yī)認為尿液中因有蛋白、細胞和管型出現(xiàn)的尿液渾濁，主要因濕熱所致。
治法：清熱利濕消腫
方藥：豬苓湯加減
赤小豆30g澤瀉15g苡米15g土茯苓30g車前草15g白術(shù)10g冬瓜皮15g豬苓30玉米須30g
隨癥加減：蛋白尿明顯加黃柏10g蒼術(shù)15g；口干咽痛者加連翹10g玄參15g
（3）陰虛內(nèi)熱證：
主癥：腰膝酸軟、手足心熱、頭暈耳鳴、舌紅苔少、脈細。
辨證施治：病變?nèi)站没驘岫緷駸醾瓣幰?，如吳鞠通?#8220;熱之所過，其陰必傷”，而有陰虛諸癥。本證為LN病情恢復(fù)期表現(xiàn)，一般無蛋白尿及血尿。
治法：養(yǎng)陰清熱
方藥：大補陰丸加減
生地30g玄參10g麥冬10g知母10g女貞子15g白芍10g龜板6g黃柏10g。此法既可治療LN，又可減輕長期服用激素帶來的副作用。
隨癥加減：有水腫者加車前草15g；心煩熱者加蓮子心6g。
（二）LN腎病綜合征型
臨床主要表現(xiàn)是大量蛋白尿、低蛋白血癥，可出現(xiàn)雙下肢浮腫，但不一定有血膽固醇升高，如不及時治療，多數(shù)可于2～3年內(nèi)發(fā)展成尿毒癥。實驗室檢查中尿蛋白定性多在（+++）—（++++）；24小時尿蛋白定量可在3.5～10g以上，總蛋白及白蛋白均明顯下降，總蛋白常在50g以下，白蛋白在30g以下；血容量不足時，血尿素氮可以升高，血肌酐上升，血中補體降低。
1．西醫(yī)治療
（1）仍以糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑療效為佳。
激素仍首選強的松，以中等劑量為宜，每日40～50mg晨起頓服，維持6～8周，待兩周左右尿蛋白明顯減少或消失，逐漸減藥，減至每日總量10～15mg時，改為隔日頓服，繼續(xù)減量至最小有效劑量，維持6～12個月。
免疫抑制劑中首選CTX，但在選擇是常規(guī)量或沖擊量時需考慮病情是否活動。若處在活動期要以CTX沖擊療法為主，可用800～1000mg，2周或4周沖擊一次，直至蛋白尿明顯減少甚消失時減量，可3個月沖擊一次。在病情非活動期時，CTX沖擊療效不明顯，并可產(chǎn)生腎毒性，因此宜選用小劑量治療法，CTX200mg，加入20ml生理鹽水中，隔日或每周2次靜注；或用硫唑嘌呤50～100mg/日維持量口服。
（2）糾正低蛋白血癥，盡量攝取高質(zhì)量的蛋白飲食，如瘦肉、牛奶等；嚴重低蛋白血癥引起血容量減低時，可間歇靜脈點滴血漿或白蛋白。
（3）適當用利尿劑，速尿40～60mg，靜脈注射或每日口服2～3次；雙氫克尿噻25mg，每日口服1～2次，氨體舒通20mg，每日1～2次。
2．中醫(yī)治療
本病屬于中醫(yī)“水腫”范疇，臨床辨證要點是分清實證與虛癥；實證為陽水，虛癥為陰水。陽水多以風水相博、濕熱為主；陰水者以脾腎陽虛為主。中醫(yī)認為水腫與肺脾腎三臟有關(guān)，犯肺、傷脾、損腎是病情由淺入深的過程，臨床癥狀復(fù)雜，不是一個以單純正虛為主的疾病，其邪實一面不能忽視，雖古今各家偏重于脾腎陽虛，水濕潴留，但也注意患者常有皮疹、口苦咽干、尿少、苔黃膩等邪實內(nèi)蘊之象，因此認為臨床辨證以虛實夾雜為主。實證宜發(fā)汗、利尿、攻逐等祛邪；虛證宜扶正祛邪。
（1）辨證論治
風水相博證
主癥：眼瞼浮腫繼四肢全身浮腫，按之凹陷易復(fù)，伴發(fā)熱咽痛，尿少，舌紅苔黃，脈滑。
辨證要點分析：體虛外感風濕，肺氣壅閉，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，水流溢于肌膚而發(fā)諸癥。其性屬實，其水在表，多見于腎病初期或因感冒繼發(fā)水腫者治療重在疏風利水，使肺氣得開，三焦水道通利，水液下輸膀胱而利尿。
治法：疏風清熱，宣肺行水
方藥：越婢加術(shù)湯加五苓散加減
生石膏15g（先煎） 白術(shù)12g 生姜6g 大黃6g 浮萍9g 澤瀉12g 茯苓12g 甘草6g 赤小豆15g
隨癥加減：臨床多用浮萍替代過于溫燥的麻黃；水腫重者加冬瓜皮15g ；有汗出惡風等表虛證者加生黃芪15g；咽喉痛者加山豆根6g 連翹10g 。
（2）濕熱內(nèi)盛證
主癥：浮腫較劇，下肢尤甚，按之沒指不宜恢復(fù)，腹大脹滿，胸悶煩躁，尿短少，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。
辨證要點分析：脾失健運，濕從內(nèi)生，郁久多從熱化，濕熱交阻，升降失常，三焦氣化不利，水熱內(nèi)停而發(fā)水腫。其性屬實，腫勢甚，發(fā)展快，正虛尚不明顯，治療可用攻逐利水法以迅速消腫。
治法：通腑瀉熱、利水消腫。
方藥：己椒藶黃丸加減
防己15g葶藶子10g 生大黃6g 川椒目6g 大腹皮15g 豬苓15g 赤小豆30g 茯苓皮15g 澤瀉15g
隨癥加減：胸痞悶者加橘葉10g 絲瓜絡(luò)10g；口燥咽干加玄參10g 麥冬10g。
（3）脾腎陽虛證
主癥：全身高度浮腫，腹大脹滿，惡心嘔吐，小便短少，臥則喘促，舌淡胖苔白，脈沉滑。
辨證要點分析：多由水腫實證失治，日久損傷脾陽腎陽，陽虛不能制水，氣化不利，水液泛濫而發(fā)全身水腫，為陰水虛癥。本證型多為LN重癥表現(xiàn)，可有大量蛋白尿或腎功損害。
治法：溫補脾腎、利濕消腫
方藥：真武湯合實脾飲加減：
熟附子9g（先煎） 茯苓15g 白術(shù)15g 澤瀉15g 桂枝9g 車前子30g 大腹皮15g 厚樸12g 生姜6g
隨癥加減：動則氣喘者加補骨脂15g 萊菔子10g 白芥子6g；小便不利加冬瓜皮10g 腎精子10g；腰膝酸軟加骨碎補15g 仙靈脾10g。
經(jīng)驗消腫方：每日玉米須30g煎水，長期服用；新鮮鯉魚或鯽魚500g，生姜20g 蔥10g冬瓜皮30g，不放鹽，煎服，宜長期服用，利尿效果好；
經(jīng)驗消蛋白中藥：必需在辨證論治基礎(chǔ)上選用。濕熱內(nèi)蘊證選用石葦、苡仁根、大薊根、鴨跖草；瘀血阻滯者加益母草、懷牛膝、野山楂；腎精不足選用收斂固澀之品金纓子、蓮須、芡實、益智仁、煅牡蠣、烏梅炭；腎陰虛者加女貞子、旱蓮草、炙龜板；陽虛者加仙茅、仙靈脾、菟絲子、山萸肉。
LN腎病型屬于SLE慢性活動期表現(xiàn)，患者病情較重，宜積極治療，臨床選藥需慎重，中西藥配合治療仍能渴望疾病好轉(zhuǎn)，防止進入腎功能衰竭期。
(三)腎功衰竭期
本病為SLE腎臟損害的終末期表現(xiàn)，預(yù)后嚴重。
1．急性腎功衰竭
常繼發(fā)于感染及SLE活動，臨床出現(xiàn)急性少尿或無尿，含氮的代謝產(chǎn)物排出急劇減少，迅速出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，臨床過程主要為少尿期或無尿期、多尿期及恢復(fù)期3個階段。
本病治療原則是積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥，控制疾病惡化，挽救生命，治療需迅速積極。
（1）原發(fā)病治療：
采用甲基強的松龍及CTX聯(lián)合沖擊療法，可迅速緩解腎功惡化。但需嚴格掌握適應(yīng)癥是：患者體質(zhì)尚可，機體可以耐受，有一定尿量；若少尿或無尿時需在透析療法的配合下使用。待癥狀緩解，腎功指標下降后，分別給予強的松40～60mg/天及CTX200mg，隔日或每周2次靜脈注射，以維持療效。國內(nèi)有人報道，在腹膜透析及血液透析的配合下，用聯(lián)合沖擊療法治療41例LN尿毒癥患者，可逆緩解率為51.2%；病程在2年內(nèi)且無腎萎縮者可逆緩解率達69.57%。聯(lián)合治療具有強大的免疫抑制作用，致使院內(nèi)感染高，積極預(yù)防感染至關(guān)重要，大劑量輸注免疫球蛋白可增加抗菌抗病毒效應(yīng)。
（3）中藥治療
本病屬中醫(yī)“癃閉”、“關(guān)格”等范疇。中醫(yī)認為腎臟受損，水濕濁邪不能排出體外而發(fā)病。少尿期以邪實為主，治療多用利濕降濁、清熱解毒等療法；多尿期及恢復(fù)期以虛癥為主，治療多用益氣養(yǎng)陰、補腎固攝法，從中醫(yī)辨證看邪實仍是主要方面，只有濕熱毒邪得去，正氣方可升降正常。
①濕熱蘊結(jié)證
主癥：尿少、尿閉、惡心嘔吐、胸腹痞滿、大便不暢、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。
辨證要點分析：內(nèi)蘊之濕日久熱化，膀胱氣化不利而見尿少；濕熱停留三焦，氣機升降失常，濁陰上逆，而發(fā)嘔惡諸癥。屬虛實夾雜，以實邪表現(xiàn)為主，見于少尿期。
治法：清熱利濕降濁
方藥：豬苓湯合橘皮竹茹湯加減：
豬苓30g 澤瀉30g 橘皮10g 竹茹15g 苡米15g半夏10g 車前子15g 焦大黃10g
隨癥加減：臨床根據(jù)濕熱病邪輕重，配用其它清熱解毒化濕之品，常選用：白花蛇舌草、紅藤、連翹、蒲公英、石韋、葶藶子、白茅根等。
②脾腎虧虛證
主癥：小便清長、少氣乏力、腰膝酸軟、食欲不振、舌質(zhì)淡苔白、脈沉細。
辨證要點分析：病程日久，腎氣虧虛，封藏固攝失職，故出現(xiàn)小便清長等癥，其性屬虛，見于多尿期。
治法：補腎益氣
方藥：金匱腎氣丸合香砂六君子加減：
太子參15g 茯苓15g 熟附子6g 生地15g 山藥10g 澤瀉15g 白術(shù)10g 山萸肉10g 木香6g、砂仁6g
隨癥加減：腰膝酸軟明顯，加桑寄生15、杜仲10、川續(xù)斷15；水腫者可加豬苓15g、車前草15g、防己15g、苡仁15g等，并可加益母草30g加強活血利水之力；脘腹脹滿、惡心嘔吐者加法半夏10g蘇梗10g大腹皮10g厚樸6g。
2．慢性腎功能衰竭期（尿毒癥）
本病是LN終末期改變，臨床可出現(xiàn)慢性水腫、高血壓、充血性心力衰竭、酸中毒、慢性貧血、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；腎臟B超可有腎萎縮，病理分型為硬化期，是SLE主要死亡原因之一。終末期LN中44%的患者臨床及病理基本上無活動性指標，是非免疫介導炎癥機理在疾病的發(fā)展中起主導作用。
（1）西醫(yī)治療
本病多不屬于SLE活動期，激素及免疫抑制劑的治療常不奏效，而且會加重腎損害，治療要特別注意控制血壓，臨床多采用：
①透析療法：包括血液透析、腹膜透析、結(jié)腸透析及口服透析液，常根據(jù)病人的具體情況選定。
②腎移植術(shù)是治療的有效方法，在進行透析期間，有合適的供腎可做腎移植術(shù)。
③對癥處理：糾正酸中毒；控制高血壓；貧血嚴重常用促紅細胞生成素，每次50U/Kg體重，每周3次，6周后改為原用量的1/2或1/3。
（2）中藥治療
屬于中醫(yī)“水腫”、“虛勞”等病癥的范疇。本病多因疾病日久，正氣虧損，以氣血虧虛、脾虛濕盛、肝腎虧虛為主；中醫(yī)認為血中尿素氮、肌酐升高是因臟腑功能紊亂，邪毒不能排出，因此會有濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物，臨證常虛實夾雜，治療以扶正兼祛邪為主。
①辨證論治
氣血虧虛證
主癥：神疲乏力，面色萎黃，納谷不香，舌淡苔白，脈細弱。
辨證要點分析：久病機體元氣不足，氣血生化失源，為脾腎功能衰退的一種表現(xiàn)，常見于尿毒癥貧血患者。
治法：益氣養(yǎng)血
方藥：八珍湯加減：
太子參15g 白術(shù)10g 茯苓10g 當歸10g 白芍10g 川芎10 黃芪15g 桑寄生15g 五味子10g 黃精15g
隨癥加減：腰膝酸軟者加山萸肉10 枸杞子10。
脾虛濕盛證
主癥：少氣乏力，面黃虛浮，腹脹納呆，尿少，下肢浮腫，口有尿味，舌淡苔白膩，脈濡滑。
辨證要點分析：內(nèi)經(jīng)云“諸濕腫滿皆屬于脾”本證為脾陽不振，寒濕內(nèi)生，脾被寒濕所困而發(fā)諸癥，其性有實有虛，虛為脾虛；實為水濕停聚，治療重在調(diào)理脾胃，為尿毒癥最常見證型，尿素氮、肌酐升高明顯。
治法：健脾利濕 降逆化濁
方藥：溫脾湯合黃連湯加減：
黨參10g 熟附子3g 厚樸10g 白術(shù)15g 蒼術(shù)15g 土茯苓15g法半夏10g 黃連3g 焦大黃6g 豬苓15g
隨癥加減：浮腫明顯加大腹皮15g 冬瓜皮15g ；惡心嘔吐加竹茹15g； 納呆腹?jié)M加砂仁6g 雞內(nèi)金15g；昏睡煩躁等精神癥狀者，為邪毒蒙蔽輕竅，需加用菖蒲10-15g；在調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)上，可選用溫補平和，補而不滯的益腎藥物如：仙靈脾10g 菟絲子10g 桑螵蛸10g等。
陰陽兩虛證
主癥：形體瘦弱，精神萎靡，少氣懶言，形寒肢冷，小便短少而黃，舌紅少津或有齒痕，脈弦細數(shù)。
辨證要點分析：久病不復(fù)，陰陽俱損，或陽損及陰，或陰損及陽，邪毒蘊久，累及多臟，是尿毒癥的終末期表現(xiàn)，臨床危重。
治法：溫陽補腎
方藥：濟生腎氣丸加減：
生地15 山萸肉10 山藥10 澤瀉15 茯苓15 枸杞子10 菊花10白芍10豬苓15 龜板6g女貞子15g 旱蓮草15g
隨癥加減：浮腫者加澤蘭15g 仙茅15g；皮膚瘙癢加地膚子10g；
②臨床研究
大黃通腑瀉濁，蕩滌三焦?jié)釟馐侵委煴静〉某Ｓ盟幬?，臨床證實大黃有降低尿素氮、肌酐的作用，湯藥中常配用焦大黃以緩瀉，對臨床出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、胸腹?jié)M悶、浮腫、尿素氮進行性升高者最宜選用，焦大黃常用量為6-9g；生大黃及其復(fù)方制劑常用于中醫(yī)灌腸治療，我院用生大黃30g 牡蠣60g 附子20g（先煎），濃煎120ml ，保留灌腸，每日1次，臨床取得好的療效。
活血藥物的配用至關(guān)重要，尤其是對腎臟硬化期病理改變者，可改善外周血流量，增加腎血流，改善腎小球功能。常用藥物有丹參、川芎、赤芍、益母草、生三七、澤蘭等；并可用丹參液30ml加入5%的葡萄糖中靜脈點滴，每日一次。
臨床發(fā)現(xiàn)過于溫補的藥物如阿膠、鹿角膠、紅參等，有升高尿素氮的作用，臨床需慎用；
另外經(jīng)臨床證實，木通有加重腎損害的作用，因此對腎功衰竭的患者，臨床選用中藥也要避免選用經(jīng)臨床或?qū)嶒炞C明對腎功能有損害的藥物。
2．臨床參考
（1）LN的治療關(guān)鍵是判定病情是否活動，臨床觀察須注意以下幾個方面：
尿蛋白及尿沉渣的異常是重要的臨床觀察指標，在LN的治療過程中，尿蛋白在短期內(nèi)不易消失且反復(fù)出現(xiàn)，因此每1-2周檢查尿RT，或做24小時尿蛋白測定，如有近期新出現(xiàn)的蛋白尿或血尿常提示疾病的活動；腎功檢測以血肌酐及肌酐清除率最能反應(yīng)真實病情；終末期LN中44%的患者臨床及病理基本上無活動性指標。
（2）高血壓伴腎功能異常，常提示為不可逆性病變，但需與間質(zhì)性腎炎及藥物影響鑒別；
（3）血清免疫學指標觀察以抗雙鏈DNA最重要，國內(nèi)外均有報道，抗雙鏈DNA抗體正常與否常與腎損害呈正相關(guān)，現(xiàn)有報道稱，補體C1q結(jié)合與LN的活動性相關(guān)。
二．中樞神經(jīng)狼瘡
本病常出現(xiàn)于狼瘡活動期，多為重癥狼瘡表現(xiàn)，也稱為狼瘡性腦病。本病以彌漫性狼瘡性腦炎最為嚴重，如不及時有效的治療，?？梢鹉X組織壞死，腦細胞液化，危及生命，主要表現(xiàn)為昏迷、抽搐、頭痛、惡心嘔吐；部分患者表現(xiàn)為癲癇樣改變或有腦血管病變?nèi)缙c等。
（一）西藥治療
1．首選甲基強的松龍1g/天沖擊治療，連沖三天，必要時1個月后重復(fù)沖擊一次，直至癥狀改善，意識恢復(fù)；必要時可輔以靜注環(huán)磷酰胺0.5～1mg/m2。待病情穩(wěn)定后，要迅速減撤藥物，防止繼發(fā)感染。北京協(xié)和醫(yī)院采用甲強沖擊治療狼瘡性腦病18例，1～2周內(nèi)病情可緩解，有效率72%；單秀霞等報道采用甲強沖擊治療3天，第4天合并環(huán)磷酰胺沖擊治療，后口服強的松40～60mg/天，4周為一療程，結(jié)果顯示4周、8周的緩解率分別為85%、93%。近年有報道用甲胺喋呤加地塞米松聯(lián)合鞘內(nèi)注射療法治療中樞狼瘡，用量各10～20mg，臨床有效率可達到90%，無明顯全身副作用，鞘內(nèi)注射可使藥物直接進入病變組織而不受血腦屏障的影響，對常規(guī)治療無效的患者可用此方法治療。患者顱內(nèi)壓高出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐時用甘露醇脫水治療；
2．有精神分裂樣癥狀表現(xiàn)者，頭痛、焦慮緊張甚至狂躁抑郁等，首先應(yīng)排除激素副作用之可能，并可據(jù)不同情況予適當?shù)逆?zhèn)靜藥（如氯丙嗪、安定等）及中等劑量的激素同用。治療此種疾病需要時間和忍耐，不必要急于求成，許多患者的癥狀可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自然恢復(fù)，說明這種精神紊亂不能完全依賴藥物治療；憂郁癥明顯者需用抗憂郁癥藥物，如百憂解；
3．對伴有陽性抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝物，表現(xiàn)為中風的年輕SLE患者，可給予腸溶阿司匹林，每日100mg，同時抗凝治療，先用肝素接著用華發(fā)令抗凝。
4．表現(xiàn)為癲癇發(fā)作者需大劑量激素加對癥處理，大發(fā)作或局限性發(fā)作首選苯妥英鈉或苯巴比妥；精神運動性發(fā)作首選卡馬西平或撲癲酮；小發(fā)作可用抗驚厥藥（如安定）與同用，可有效控制病情。
（二）中藥治療
狼瘡性腦病屬于中醫(yī)“昏迷”、“癲狂”、“癇證”等范疇，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，進行辨證施治，臨床常見證型有：
1． 熱擾心包證
主癥：高熱神昏譫語，或伴躁動不安、舌紅或絳苔黃、脈滑數(shù)。
辨證要點分析：葉天士云“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?#8221;。因感受溫熱之邪，內(nèi)陷心包而見高熱神昏癥，病勢較兇險，本證可見于無菌性腦膜炎患者。
治法：清熱開竅
方藥：①安宮牛黃丸療效最好，每服1丸，每日2～3次，昏迷者可將藥物碾碎與溫水混合，鼻飼入藥，連用3天；②醒腦靜注射液，此藥是安宮牛黃丸的針劑，先用10～20ml加入25%的葡萄糖中靜注，然后改用5%葡萄糖加醒腦靜20ml靜脈點滴，每日1次，連續(xù)靜點7～14天。
2．痰火上擾證：
主癥：起病急驟、面紅目赤、急躁易怒、狂亂無知、打人毀物、不避親疏、失眠、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)。
辨證要點分析：肝氣郁結(jié)化火，火盛煉津為痰，熱痰蒙閉清竅，心神逆亂而發(fā)諸證。此型主要為精神狼瘡表現(xiàn)。
治法：鎮(zhèn)心滌痰、清肝瀉火
方藥：生鐵落飲加減
膽星10g 浙貝15g 菖蒲10g 遠志10g 玄參15g 黃芩10g 生鐵落15g生大黃6g
隨癥加減：腹?jié)M者加枳實10g；心煩躁口渴者加生石膏15g知母15g；失眠者加珍珠母30g龍齒30g。
3．痰迷心竅證：
主癥：突然昏倒、四肢抽搐、口吐粘涎、心煩失眠、口苦、便秘、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)。
辨證要點分析：濕熱痰濁內(nèi)蒙清竅，而發(fā)諸證。此型多為癲癇大發(fā)作表現(xiàn)。
治法：礞石滾痰丸加減
礞石15g 大黃10g 黃芩10g 紫石英10g 龍骨15g 牡蠣15g 沉香3g 甘草6g
隨癥加減：抽搐明顯加生石決明30g鉤藤15g；痰粘者加浙貝15g，竹瀝水50ml分服。
4．氣滯血瘀證
主癥：頭痛、脫發(fā)、精神抑郁、夜寐不安、舌質(zhì)暗苔薄白、脈弦細。
辨證要點分析：肝郁氣滯，氣病及血，血行不暢而成氣滯血瘀。臨床可見于狼瘡性頭痛，抑郁證等表現(xiàn)。
治法：活血化瘀
方藥：通竅活血湯加減
赤芍15g當歸15g 川芎15g 桃仁10g紅花10g 丹參15g 炙乳沒各6g 白芷15g 柴胡10g 大棗5枚
隨癥加減：抑郁明顯者加合歡花15g合歡皮15g；不寐者加夜交藤15g；頭昏沉者加菖蒲10g郁金10g。
三．漿膜腔積液
漿膜腔積液是SLE中最常見表現(xiàn)，為診斷標準及判斷病情是否活動指標之一，包括狼瘡性心包炎、狼瘡性胸膜炎。心包積液及胸腔積液中均可查見ANA及低補體，多數(shù)是在胸部X線、B超及超聲心動圖檢查中發(fā)現(xiàn)?；颊哂行貝炐赝?、喘憋、心悸、煩躁不安、咳嗽等癥，大量積液時患者常難以平臥，但發(fā)生心包填塞者少見。臨床需注意與LN慢性腎衰或低蛋白血癥引起的漿膜腔積液相鑒別。
（一）西醫(yī)治療以中等量激素為宜，如強的松30-40mg/天；或口服CTX50-100mg/天。
（二）中醫(yī)治療：漿膜腔積液屬于中醫(yī)“心悸”“懸飲”“三焦痹”范疇。對以漿膜腔積液為主要表現(xiàn)的SLE，用中藥治療常能收到好的療效。
1．辨證論治
（1）熱郁積飲證：
主癥：胸悶胸痛、心悸、發(fā)熱、面部紅斑、關(guān)節(jié)疼痛、舌紅絳苔黃，脈細數(shù)。
辨證要點分析：外感熱毒之邪，傷于血脈，邪熱稽留不散，熱擾心營或臟腑氣機不利，上焦氣化失司，不能通調(diào)水道，水積心下而發(fā)諸證。
治法：清熱蠲飲
方藥：清營湯和葶藶大棗瀉肺湯加減
生地30g 玄參15g 麥冬10g葶藶子15g 銀花30g連翹15g黃連10g竹葉10g丹參15g大棗3枚g
隨證加減：胸悶明顯加全瓜蔞30g蘇子10g；關(guān)節(jié)疼痛加防己15g秦艽15g；伴咳喘者加浙貝15g法半夏10g。
（2）飲留胸脅證：
主癥：胸脅悶痛，心悸怔忡，甚則不能平臥，咳嗽氣促，或有發(fā)熱，舌淡苔薄，脈沉細弱。
辨證要點分析：醫(yī)宗金鑒云：“懸飲者，飲后水留在脅下，不上不下，懸結(jié)不散，咳唾引痛，近今之脅下有水氣，停飲脅痛病也“。懸飲的發(fā)病部位在上在中，肺失宣降，脾失轉(zhuǎn)輸是本病的主要機制。
治法：清熱瀉肺逐飲
方藥：葶藶大棗瀉肺湯和五苓散加減
葶藶子30g豬苓30g澤瀉15g茯苓15g桑白皮15g地骨皮15g白芥子10g全瓜蔞15g大棗5枚
隨證加減：胸部滿悶加薤白10g枳殼10g；脅肋脹痛者加郁金10g姜黃10g；咳嗽者加杏仁10g浙貝15g。
四．狼瘡性肝損害
國內(nèi)外均有報道，肝損害在SLE病程中并不少見，因多以亞臨床表現(xiàn)為主，因此肝臟損害的嚴重程度常被忽視。SLE血管炎本身可引起肝臟損害，發(fā)生率為20-30%，多為無癥狀性肝大及/或肝功能異常；此外，也有報道出現(xiàn)慢性活動性肝炎、慢性遷延性肝炎、肝硬化表現(xiàn)者；近幾年也有報道，活動期SLE無明顯誘因出現(xiàn)嚴重黃疸及肝功異常。因此有的學者認為，肝臟損害可能與疾病活動性有關(guān)。
（一）西藥治療：
積極應(yīng)用糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑治療，可控制疾病的發(fā)展。通常給予強的松30-40mg/天，口服，癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量；硫唑嘌呤50～150mg/天。但臨床需注意因藥物所致的肝臟損害，如非甾類藥物及部分免疫抑制劑引起的肝功異常等，治療一是減少或停用致藥肝藥物；二是給予促進肝細胞修復(fù)的藥物，如益肝靈，每次2片，每日3次；復(fù)合維生素B等藥物治療。
（二）中藥治療：
本癥屬于中醫(yī)“脅痛”“黃疸”“肝痹”等范疇。中醫(yī)認為本癥的產(chǎn)生多與肝氣失于疏泄及感受濕熱毒邪有關(guān)。單純用中藥治療肝損害，臨床受到好的療效，可減輕肝臟損害程度，消除黃疸，肝臟腫大減輕或消失。
1． 辨證施治
（1）邪熱傷肝證：
主癥：右側(cè)脅肋脹痛，黃疸可有可無，或黃疸輕微，納呆嘔惡，周身乏力，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
辨證要點分析：素體蘊濕，復(fù)感外邪，濕熱交阻，熏蒸阻塞肝膽經(jīng)絡(luò)，氣機不通，不通則痛，而發(fā)脅痛等諸癥。此證常有肝功損害或有黃疸表現(xiàn)。
治法：清熱利濕，疏肝利膽
方藥：茵陳蒿湯加味
茵陳30g 大棗5枚 柴胡10g 白芍15g 茯苓10g 白術(shù)10g虎杖15g 砂仁6g川芎10g
隨癥加減：伴發(fā)熱者加銀花15g 蒲公英15g 連翹10g；口苦者加苦參10g 黃芩10g；口中粘膩不欲飲食者加砂仁6g佩蘭10g 焦三仙30g；脅痛明顯者加元胡15g 姜黃10g；脘腹脹滿者加厚仆10g 大腹皮10g。
（2）肝郁氣滯證：
主癥：脅肋脹滿，每因情緒變動而增減，心煩起急，口苦口干，舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。
辨證要點分析：情緒不暢，肝氣郁結(jié)失于疏泄，氣滯血瘀而發(fā)諸癥。正如《醫(yī)學正傳》云：“怒則氣逆，……或留于本經(jīng)而發(fā)脅痛。又或步木太過而木氣自甚，或歲金有余而木氣被郁，皆能令人脅痛。”此證多為肝損害亞臨床表現(xiàn)。
治法：疏肝理氣止痛
方藥：柴胡疏肝散加減
柴胡10g 川芎10g 白芍15g 枳實10g香附10g 陳皮10g 郁金10g 梔子10g
隨癥加減：心煩起急者加黃芩10g 蓮子心6g；腹脹者加白術(shù)10g 大腹皮10g；善嘆息者萊菔子10g 蘇梗10g。
（3）肝脾虛損證：
主癥：腹中氣脹，疲倦乏力，納食減少，面黃少華，舌淡胖苔薄白，脈弦細。
辨證要點分析：肝木郁結(jié)，克伐脾土，造成肝脾俱損，脾胃受損更不能化生精微而養(yǎng)肝血，使肝血更虛。本證多有肝臟腫大，肝功異常，呈慢性病程。
治法：疏肝健脾
方藥：逍遙散加減
柴胡10g 白芍15g 當歸10g 白術(shù)10g 茯苓15g 郁金10g 生熟地各15g 甘草6g 薄荷6g
隨癥加減：腹脹較甚者加青皮10g 枳殼10g 大腹皮10g；伴有熱象者加丹皮10g 梔子10g，則組成丹梔逍遙散；右脅下觸及柔軟包塊者加丹參15g 姜黃10g 。
2． 臨床研究
通過大量中藥的臨床及藥理研究，很多藥物都有改善肝功能，促進肝細胞修復(fù)，減輕肝纖維化的作用。如具有降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶作用的中藥有虎杖、姜黃、五味子、大青葉、黃芩、山豆根、敗醬草、雞內(nèi)金、甘草等；具有減退黃疸作用的有茵陳、梔子、金錢草、大青葉、田基黃、大黃、黃柏、黃芩、虎杖、赤芍、郁金、澤蘭等；具有抑制肝纖維化作用的有丹參、三七、柴胡、莪術(shù)、當歸等；當歸、白術(shù)、熟地、郁金、桃仁、澤蘭等，還能改善白、球蛋白比值。另外豬苓提取物豬苓多糖能夠促進肝細胞的修復(fù)和再生。
五．狼瘡性血小板減少性紫癜
SLE患者血小板減少癥約占50～70%，與SLE活動有關(guān)。血小板計數(shù)＞5萬時，患者可無癥狀出現(xiàn)；若血小板計數(shù)＜2萬，可出現(xiàn)四肢瘀斑、瘀點，鼻及牙齦出血；嚴重血小板降低時可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，臨床應(yīng)引起高度重視。
（一）西藥治療：
1．一般給予強的松0.25mg～1mg/kg.d治療,可使血小板上升。
2．嚴重血小板減少癥，需用甲強沖擊治療，可使血小板暫時升高。
3．療效不好者，可切脾治療，但遠期療效不甚清楚；或可用長春新堿靜脈注射治療，每周1次，每次2mg/㎡體表面積，連續(xù)用4周，但有效率僅為50%。
4．粘膜出血明顯甚有顱內(nèi)出血傾向時，需靜脈輸注血小板；并可給予大劑量激素加靜脈輸注丙種球蛋白400mg/kg.d使血小板計數(shù)維持在5萬以上。
（二）中藥治療
此癥屬于中醫(yī)血證范疇，中醫(yī)認為本病多因熱毒熾盛、陰虛火旺或氣血不攝所致，熱迫血行而出血，血溢于肌膚而發(fā)紫斑。
1． 熱毒熾盛證
主癥：鼻衄、齒衄，皮膚紫癜色鮮紅，發(fā)熱、舌紅絳苔黃、脈弦數(shù)。
辨證要點分析：熱毒入營，燔灼營血，邪熱迫血妄行，故見出血諸癥，其性屬實屬熱。多見于SLE急性活動期表現(xiàn)，血小板下降明顯，若有頭痛神昏時為腦出血先兆，需配用西藥搶救治療。
治法：清熱解毒、涼血散瘀
方藥：清營湯加減
水牛角粉3～6g（沖服） 生地30g 玄參15g 麥冬10g 丹參10g 黃連10g 銀花15g 連翹10g 竹葉10g 白茅根30g 茜草根15g 大小薊各10g
隨癥加減：出血明顯加云南白藥3g或三七粉3～6g 仙鶴草30g 藕節(jié)15g；神昏者立即服用安宮牛黃丸1丸。
2． 陰虛火旺證
主癥：除可見衄血、紫斑外，還可見口干咽痛、手足心熱、舌紅少苔、脈細數(shù)。
辨證要點分析：久病肝腎陰虛，陰虛化火，迫血妄行而發(fā)諸癥，其性屬虛熱，為SLE慢性活動期表現(xiàn)。
治法：滋陰降火、止血消瘀
方藥：知柏地黃丸合茜根散加減
生地30g 知母10g 黃柏10g 山萸肉10g 丹皮10g 澤瀉10g 旱蓮草10g 玄參15g 茜草根15g 黃芩10g 側(cè)柏葉15g 草河車10g
隨癥加減：肌衄者加紫草10g 白蘚皮15g；鼻衄者加白茅根30g 黃芩10g；月經(jīng)量多者加血余炭30g艾葉炭15g。
3．氣不攝血證
主癥：月經(jīng)淋漓色淡紅，經(jīng)期延長，齦衄，無或有淡暗色紫斑、頭暈?zāi)垦?、神疲乏力、心悸氣短、面色蒼白或萎黃、舌淡脈細弱。
辨證要點分析：因久病脾氣虛弱，不能統(tǒng)攝血液，血溢于脈外而發(fā)諸癥，其性屬虛，以氣虛癥狀表現(xiàn)為主，出血不明顯，為慢性穩(wěn)定期表現(xiàn)。
治法：益氣攝血
方藥：歸脾湯加減
黨參10g 黃芪15g 白術(shù)10g 茯苓10g 遠志6g 木香6g 龍眼肉10g 當歸15g 大棗10g 紫草10g 棕櫚炭15g
隨癥加減：月經(jīng)淋漓者加三七粉3g；齦衄者加五倍子10g。
除辨證治療外，臨床用藥常根據(jù)出血部位的不同，配用以下藥物：鼻衄者加白茅根、山梔炭、藕節(jié)；齒衄者加枸杞子、生石膏、知母、血余炭；眼結(jié)膜出血者加山梔、女貞子、旱蓮草；咳血者加白芨粉、側(cè)柏炭；便血者加地榆炭、槐花、郁李仁；月經(jīng)量多者加棕櫚炭、焦艾葉、煅龍牡；內(nèi)臟出血者重用白芍。
第五節(jié) 穩(wěn)定期的治療及預(yù)防
SLE患者多數(shù)經(jīng)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及中藥的治療后，病情穩(wěn)定。穩(wěn)定期的標準是臨床主要癥狀消失，各系統(tǒng)損害恢復(fù)，抗雙鏈DNA抗體、C3、C4補體恢復(fù)正常。但因本病無法根治，因此常在某些誘因，如感染、妊娠、勞累、停藥過早、長期日曬等因素影響下，病情復(fù)發(fā)。國內(nèi)小樣本的報道，75.3%的患者在一年內(nèi)病情復(fù)發(fā)。因此如何使病情長期得到緩解，減少復(fù)發(fā)，提高患者的生存質(zhì)量，是廣大風濕病工作者的重要任務(wù)。
我們認為防止病情復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是一是減少誘因，二是中藥的長期治療。
一．減少誘因
1．在醫(yī)師的指導下，正規(guī)減少或停服糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，不能突然停用或快速撤減。
2．避免長期日曬及紫外線照射。
3．注意個人衛(wèi)生保健，堅持身體鍛煉，預(yù)防感冒及呼吸系統(tǒng)、泌尿系、腸道等感染。
4．定期去醫(yī)院復(fù)查病情，一般每3個月至6個月期間，進行免疫指標及肝腎功能的檢查。如果出現(xiàn)新的臨床癥狀，要及時去醫(yī)院，其目的是及早發(fā)現(xiàn)病情變化。
5．妊娠是SLE復(fù)發(fā)的重要因素，因此要對育齡期婦女進行生育指導。如在病情緩解期懷孕者，要由醫(yī)生嚴密監(jiān)測病情，根據(jù)病情程度，決定繼續(xù)還是終止妊娠。
二．中藥預(yù)防治療
大多數(shù)中藥臨床應(yīng)用安全，故適用于長期治療，尤其是在病情控制后，逐漸撤減激素時（一般在強的松口服量為10～15mg時，病情常有復(fù)發(fā)），以中藥為主進行辨證治療，可使激素順利撤減至維持量或停服；可調(diào)節(jié)整體臟腑功能，提高機體免疫力，增強防病能力，減少疾病復(fù)發(fā)。
中醫(yī)認為，SLE為本虛標實，其本虛多為肝腎不足所致的真陰虧損，因長期慢性的病程加至使用激素及免疫抑制劑，更傷及肝腎氣血，因此穩(wěn)定期的患者以肝腎陰虛、氣血兩虛證候表現(xiàn)為主，但因毒邪長期留戀痹阻體內(nèi)，故在正虛的同時又常有邪實的表現(xiàn)，治療在扶正的同時需兼以祛邪。
（1）肝腎陰虛，邪熱痹阻：
主癥：腰膝酸軟，毛發(fā)脫落，耳鳴，口干咽燥，舌紅苔少，脈細數(shù)。
治法：養(yǎng)陰清熱
方藥：知柏地黃丸和二至丸加減
隨癥加減：生地15g 山萸肉10g 山藥10g 丹皮10g 茯苓10g 澤瀉10g知母10g菊花10g 枸杞子15g 女貞子15g 旱蓮草15g 懷牛膝10g。
有低熱者加地骨皮15g 白花蛇舌草15g；乏力者加黃精15g；腰酸痛者加川斷15g；。
（2）氣血兩虛，濕熱痹阻：
主癥：四肢關(guān)節(jié)肌肉酸痛，乏力，或有頭暈，夜寐不安，舌紅苔白或黃，脈細滑。
治法：益氣養(yǎng)血，清熱利濕
方藥：當歸拈痛湯加減
當歸15g 蒼術(shù)10g 白術(shù)10g 太子參10g苦參10g葛根10g 知母10g 防風10g 黃芩10g 白芍15g雞血藤15g。
隨癥加減：乏力明顯加生黃芪15g ；汗出者加浮小麥15g；畏寒者加淫羊藿15g；關(guān)節(jié)疼痛迂冷加重者加青風藤15g 威靈仙15g；失眠者加夜交藤15g 合歡花10g。
