| 兒童白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后視功能恢復(fù)的研究進(jìn)展 |
| “視覺2020，全球行動(dòng)消滅可避免盲，享有看見的 權(quán)利”,兒童白內(nèi)障是世界兒童致盲的主要眼病,是“視 覺2020”的重要部分。兒童白內(nèi)障治療的目標(biāo)不僅是有 效摘除白內(nèi)障，更是希望能帶來(lái)良好的視力和雙眼視 功能，因此，早期發(fā)現(xiàn)并選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后弱 視的綜合治療對(duì)于視力恢復(fù)至關(guān)重要。本文就兒童白 內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)、人工晶體植入及術(shù)后視功能恢復(fù)的研 究進(jìn)展做一簡(jiǎn)要回顧. 國(guó)外報(bào)道，兒童白內(nèi)障的患病率約為0.12‰～ 0.60‰[1，2]。而國(guó)內(nèi)普查患病率約為0.50‰。兒童白內(nèi)障 是發(fā)展中國(guó)家兒童致盲的最重要因素,在發(fā)達(dá)國(guó)家,則 是致盲的次要因素。兒童白內(nèi)障常見有先天性白內(nèi)障、 發(fā)育性白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障,較少見的則由輻射、全身 代謝失調(diào)、皮質(zhì)類固醇藥物使用等引起. 1.兒童視功能發(fā)育 新生兒出生后的視覺發(fā)育迅速，新生兒視力大約為 0.01，6個(gè)到0.08左右，1歲時(shí)大約為0.1，3歲 左右視力達(dá)1.0，出生3個(gè)月的嬰幼兒已具有一定的雙 眼視功能，至出生6個(gè)月時(shí)已具有相當(dāng)好的雙眼視功能 和立體視功能;解剖學(xué)的研究表明：出生后1年內(nèi)視皮 層神經(jīng)原迅速成熟，人類視覺發(fā)育的最敏感期是在出生 后6個(gè)月至1年[3]，而敏感期一直維持到9~12歲。在視 覺系統(tǒng)發(fā)育的敏感期，任何因素的干擾均可引起視功能 發(fā)育障礙，導(dǎo)致弱視的形成，最終影響視力和視功能. 2.兒童白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 目前普遍認(rèn)同的白內(nèi)障手術(shù)指征是:>3mm的中 央白內(nèi)障;致密的核性白內(nèi)障;一眼白內(nèi)障已摘除，另 一眼白內(nèi)障影響檢查眼底或妨礙患兒進(jìn)行屈光檢查; 與斜視和/或弱視相關(guān)的白內(nèi)障;部分混濁的白內(nèi)障視 力<0.4。但也要因人而異，因?yàn)榘變?nèi)障術(shù)后的調(diào)節(jié)力喪 失比部分白內(nèi)障更影響視功能. 本世紀(jì)70年代的學(xué)者認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)于患兒 3～6個(gè)月時(shí)進(jìn)行較為合適。目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為在允許的條件下應(yīng)盡早手術(shù)。在單雙眼白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī) 的判斷上，Lundvall等[4]分別對(duì)雙眼白內(nèi)障和單眼白內(nèi) 障手術(shù)患兒進(jìn)行了4～9年的隨訪，雙眼白內(nèi)障患者在 出生后6～8周內(nèi)經(jīng)手術(shù)后有可能獲得較好的視力,但是 出生后1周接受手術(shù)者易發(fā)生慢性青光眼。Wright等[5] 人也證實(shí)了兒童白內(nèi)障于生后9周內(nèi)手術(shù)的兒童60% 存在融合視力，Birch等[6]人證實(shí)6周前行白內(nèi)障手術(shù)治 療視力可達(dá)20/40，但目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于單 側(cè)白內(nèi)障來(lái)講，應(yīng)在出生后6～12周內(nèi)手術(shù)以最大限度 的減少單眼剝奪的影響，對(duì)于雙眼白內(nèi)障，出生后2～3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可取得良好的視功能. 眼球震顫是雙眼剝奪性弱視的標(biāo)志，其出現(xiàn)表明 兒童固視反射發(fā)育的臨界期已過(guò)，黃斑的穩(wěn)定固視將 不再發(fā)育，眼球震顫的存在極大降低了雙眼視功能恢 復(fù)的可能性。在早期雙眼白內(nèi)障，眼球震顫在視功能預(yù) 后起著決定作用。Robb和Petersen[7]研究證實(shí)在手術(shù)前 已經(jīng)存在眼球震顫的兒童白內(nèi)障術(shù)后視力較差. Markham等人[8]也對(duì)3～7個(gè)月嬰兒雙眼白內(nèi)障的視力 進(jìn)行回顧性研究，同樣證明早期雙眼白內(nèi)障遠(yuǎn)期視功 能較差與手術(shù)前、手術(shù)后的眼球震顫的存在相關(guān). 3.人工晶體(Intraocular lens，IOL)植入 3.1人工晶體植入時(shí)機(jī) 人工晶狀體的植入使兒童白內(nèi)障的手術(shù)效果明顯 提高，可以達(dá)到術(shù)后屈光矯正、減少物象差、增加視力 的作用。在兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期,及早行白內(nèi)障摘除及 人工晶狀體植入越來(lái)越為廣大醫(yī)師和患兒父母所接受[9]， 然而植入IOL手術(shù)時(shí)機(jī)仍是值得探討的問題，Zwaan等 [10]對(duì)276位2～16歲兒童白內(nèi)障IOL植入術(shù)后視功能進(jìn) 行研究，結(jié)果表明術(shù)后視功能恢復(fù)良好。Gimbel[11]報(bào)道3 歲以后兒童雙眼植入IOL安全有效，對(duì)于小于2歲的 兒童考慮到兒童眼球發(fā)育及雙側(cè)無(wú)晶狀體，則對(duì)其進(jìn) 行眼鏡屈光矯正，患兒可以耐受并且取得了較好的治療效果。Lambert[12]等人回顧性研究證明兒童單眼先天性 白內(nèi)障在6個(gè)月內(nèi)行白內(nèi)障手術(shù)后聯(lián)合人工晶體植入 術(shù)和角膜接觸鏡兩組的矯正視力相似，并且在任意一治 療組都只有約25%的兒童取得了20/40或更好的視力， 然而，盡管這些兒童都一次甚至更多次行手術(shù)治療(兒 童在植入人工晶狀體組平均行1.1次再手術(shù)治療，角膜 接觸鏡矯正組平均只有0.36次再次手術(shù))，但在六周內(nèi) 行手術(shù)治療的兒童達(dá)到20/40的視力或更好視力比率 明顯增高。對(duì)小于1歲的雙眼先天性白內(nèi)障患者行IOL 植入，Crouch等[13]研究表明這部分患兒可以得到良好的 視功能恢復(fù)。對(duì)于兒童白內(nèi)障眼，何時(shí)植入IOL一直是 受關(guān)注的問題。由于兒童年齡越小，其眼球發(fā)育越快，因 此多數(shù)學(xué)者仍然認(rèn)為I0L應(yīng)在2歲以后植入. 3.2人工晶體植入度數(shù)選擇 由于兒童的視覺系統(tǒng)有一個(gè)不斷發(fā)育的過(guò)程，其 屈光度在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生很大變化，而人工晶狀體植入 后的屈光度不能隨其變化，這就給人工晶狀體屈光度 的選擇造成很大困難。對(duì)于人工晶狀體植入眼的屈光 度的選擇，國(guó)內(nèi)外作者意見不盡一致。有的作者[14]認(rèn)為： 由于術(shù)后近視化的原因，術(shù)后應(yīng)保留一定程度的遠(yuǎn)視， 可選擇欠矯的IOL屈光度;而另些作者[15]認(rèn)為術(shù)后還需 積極的弱視治療，主張給患兒植入高屈光度數(shù)的IOL， 使患兒獲得更好的近視力，尤其是無(wú)調(diào)節(jié)力的IOL眼， 這樣才有利于患兒的視功能恢復(fù)。國(guó)內(nèi)多數(shù)作者[16]主張： <3歲患兒植入人工晶狀體應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行，3~4歲患兒應(yīng) 欠矯2.00D，5~7歲患兒應(yīng)欠矯1.00D，≥8歲者應(yīng)足矯， 單眼白內(nèi)障患兒適當(dāng)參考對(duì)側(cè)眼的屈光度,使屈光參 差<3.00D，不足部分用框架眼鏡矯正以便獲得較好的 雙眼單視和立體視。Flitcroft等[17]主張給4～8周嬰兒行 人工晶狀體時(shí)應(yīng)欠矯6.00D，對(duì)于2～4歲患兒，可在矯 正到相當(dāng)于對(duì)側(cè)眼屈光狀態(tài)所需的度數(shù)上減去1.25D， 對(duì)4～10歲患兒，以矯正到對(duì)側(cè)眼屈光狀態(tài)所需的IOL 度數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，10歲以上患兒，則在避免造成雙眼屈光參 差的前提下盡量矯正到正視. 總之，兒童的視覺系統(tǒng)仍處在發(fā)育過(guò)程中，所以目 前普遍認(rèn)為植入人工晶狀體度數(shù)上應(yīng)遵守低度欠矯的 原則，根據(jù)患兒不同年齡選擇人工晶體的屈光度也不 盡一致，術(shù)后及時(shí)配戴框架眼鏡矯正早期的遠(yuǎn)視，并且 對(duì)患兒積極進(jìn)行弱視和雙眼視功能的訓(xùn)練，這樣才能 建立良好視力及視功能. 4.術(shù)后長(zhǎng)期治療 4.1術(shù)后并發(fā)癥 兒童白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁為最常見的并發(fā)癥，也是兒童白內(nèi)障術(shù)后阻礙視力恢復(fù)的主要原因，傳統(tǒng) 的治療方法是用YAG激光切開后囊，方法雖然簡(jiǎn)單易 行，但要患兒的固視配合，現(xiàn)在部分學(xué)者推薦手術(shù)中同 時(shí)行后囊連續(xù)環(huán)形撕囊(posterior continuous cricular capsulorhexis，PCCC)加前段玻璃體切除術(shù)有效的減少 混濁囊膜對(duì)視力恢復(fù)的影響。兒童白內(nèi)障手術(shù)中及術(shù) 后炎癥反應(yīng)較成人重，因此術(shù)后散瞳、局部及全身給予 激素治療，可有效控制炎癥反應(yīng)。IOL偏位、夾持，術(shù)后 虹膜粘連、瞳孔變形，也是由于兒童術(shù)后炎性反應(yīng)重， 虹膜與后囊粘連和纖維增生機(jī)化牽引所致。預(yù)防的關(guān) 鍵是術(shù)中減少損傷，人工晶狀體盡量植入囊袋內(nèi)。其他 的并發(fā)癥還有眼大泡性角膜病變、虹膜萎縮、眼內(nèi)炎、 瞳孔阻滯性青光眼、斜視等. 4.2術(shù)后弱視訓(xùn)練的綜合治療 人類視覺系統(tǒng)對(duì)形覺剝奪可產(chǎn)生敏感反應(yīng)。這種敏 感反應(yīng)在出生后的有限時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，這段時(shí)間稱敏感期， 是弱視發(fā)病的危險(xiǎn)期，也是治療弱視的最佳時(shí)期[18]。前文 提到人類視覺發(fā)育的最敏感期是在出生后6個(gè)月~1年 間，而敏感期一直維持到9~12歲，因而弱視訓(xùn)練是長(zhǎng) 期過(guò)程，需要患兒及家長(zhǎng)的長(zhǎng)期配合. 4.2.1術(shù)后屈光矯正 弱視治療中很關(guān)鍵的一步就是屈光矯正，對(duì)于無(wú) 晶體眼矯正的方法有角膜接觸鏡、框架鏡及壓貼鏡，角 膜接觸鏡因患兒年齡小配戴困難、角膜并發(fā)癥多等問 題已被逐漸淘汰，框架眼鏡因有減小周邊視野、高度遠(yuǎn) 視鏡片的中心軸不能與患兒視軸完全吻合且不能隨眼 球轉(zhuǎn)動(dòng)而移動(dòng)等弊端，使得大多數(shù)患兒不能堅(jiān)持配戴 [19]，由于患兒在視覺發(fā)育的敏感期缺少適當(dāng)?shù)囊暣碳? 植入人工晶狀體均采用欠矯的原則[20]，術(shù)后如不及時(shí)驗(yàn) 光配鏡,患兒不能獲得清晰的視覺，因而，術(shù)后早期(2 周)驗(yàn)光配鏡是治療過(guò)程中關(guān)鍵的一步，直接影響到弱 視治療的效果. 4.2.2術(shù)后弱視訓(xùn)練 單純術(shù)后屈光矯正，而無(wú)恰當(dāng)?shù)娜跻曋委?，仍然?能獲得良好的視力。我們還要采取綜合的方法治療弱 視，即傳統(tǒng)遮蓋法加用紅光治療儀,結(jié)合精細(xì)作業(yè)如穿 針、描圖、插板，斜視患兒經(jīng)治療雙眼視力基本相等后， 可行手術(shù)矯正. 兒童白內(nèi)障術(shù)后1周開始治療。常規(guī)遮蓋健眼,如 果無(wú)斜視,對(duì)較小的兒童采用遮蓋3～4d打開1d，對(duì)較 大的兒童采用遮蓋5～6d打開1d的方法。如伴有斜視， 采用較小兒童健眼遮蓋3～4d、患眼遮蓋1d，較大兒童 健眼遮蓋5～6d、患眼遮蓋1d，對(duì)伴有眼球震顫的患兒可采用半透明物遮蓋。另外對(duì)視力較差的患兒應(yīng)囑其 家長(zhǎng)注意由于視力差造成的安全問題，且每2周復(fù)查1 次，復(fù)查時(shí)檢查雙眼的視力及注視性質(zhì). 由于先天性白內(nèi)障患兒注視性質(zhì)多為非中心注 視，所以對(duì)每位患兒均采用患眼紅光閃爍的方法，每天 3次,每次10min，并根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。采用視刺 激療法治療時(shí)可根據(jù)患兒的興趣全選或選用一種方 法。最終希望患兒在提高視力的同時(shí)建立良好的同時(shí) 視、融合功能及立體視功能. 5.小結(jié)隨著兒童白內(nèi)障治療技術(shù)的發(fā)展，在全身 情況允許的條件下，盡早行兒童白內(nèi)障摘除術(shù)及選擇合 適時(shí)機(jī)植入人工晶狀體，好的視力是產(chǎn)生融合和立體視 覺的必備條件，及時(shí)治療并發(fā)癥、配戴合適的矯正眼鏡 使視網(wǎng)膜能獲得清晰的物像;遮蓋法使雙眼視力接近均 衡，訓(xùn)練單眼注視運(yùn)動(dòng);增視后像療法、閃爍紅光、海丁 格刷等弱視儀治療，可促進(jìn)旁中心注視轉(zhuǎn)為中心注視， 綜合治療可以在短期內(nèi)強(qiáng)化訓(xùn)練，使視覺不斷得到刺激 和加強(qiáng)，從而顯著提高療效。因此綜合治療并堅(jiān)持弱視 訓(xùn)練對(duì)于白內(nèi)障兒童的視功能恢復(fù)至關(guān)重要. |
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