DOI: 10.1016/j.resinv.2022.05.003
CQ1：急性呼吸衰竭患者是否應(yīng)該進行ARDS診斷？
背景：ARDS是一種導(dǎo)致急性呼吸衰竭的嚴(yán)重且緊急的病理狀況。其診斷的作出會影響對這些病理狀況的了解、病情嚴(yán)重程度的評估和治療策略，是否診斷ARDS是一個重要的臨床問題。
推薦：我們建議急性呼吸衰竭患者應(yīng)懷疑ARDS(GPS)。
補充項目：ARDS診斷的作出不僅對改善預(yù)后很重要，而且對引起ARDS疾病的診斷和治療也很重要。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
沒有臨床研究比較在急性呼吸衰竭患者中確認(rèn)或不確認(rèn)ARDS 是否可以直接改善患者預(yù)后。當(dāng)診斷出ARDS 時，由于執(zhí)行本指南中提出的循證建議，預(yù)后有可能得到改善。
2.效果、可接受性和可行性確定的平衡
ARDS 的診斷有助于做出重要的臨床決策，例如了解病理狀況、評估疾病嚴(yán)重程度和決定治療政策；此外，執(zhí)行本指南中提出的循證建議可能會改善預(yù)后。因此，對急性呼吸衰竭患者的ARDS 診斷有很大的益處。ARDS 診斷基于 2012 年提出的柏林定義。除了病史和體格檢查結(jié)果外，診斷項目的最低要求是胸部影像學(xué)檢查(胸片/胸部CT)和動脈血氣分析;這些行動對患者造成的傷害和醫(yī)療機構(gòu)的額外費用被認(rèn)為是微不足道的。
CQ2：血腦利鈉肽(BNP)和NT-proBNP水平是否應(yīng)該用于確定心源性肺水腫是急性呼吸衰竭的病因？
背景：識別心源性肺水腫在ARDS 臨床實踐中很重要。血BNP和NT-proBNP水平被廣泛用作心力衰竭的輔助診斷，是否將其用于鑒別急性呼吸衰竭的病因是一個重要的臨床問題。
推薦：我們建議使用血BNP或NT-proBNP水平來識別急性呼吸衰竭患者的心源性肺水腫(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充條件：臨床條件的變化(例如，患者特征、檢測特征和時間、驗前概率、患者/醫(yī)務(wù)人員價值觀)可能會改變效果平衡并繼而導(dǎo)致推薦變化。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
我們發(fā)現(xiàn)了 6項關(guān)于血液中BNP和NT-proBNP水平的研究。血液BNP(截止值：400-500pg/mL)(3項研究：N=252)的綜合靈敏度為 0.77(95% 置信區(qū)間 [CI]：0.65-0.85)和 0.62 的綜合特異性(95% CI:0.53-0.70)。血液BNP(臨界值：1,000pg/mL)(2項研究：N=128)的綜合敏感性為 0.50(95% CI:0.36-0.64)，綜合特異性為 0.82(95% CI:0.72)-0.89)。此外，血液NT-proBNP(截止值：4,000pg/mL)(1項研究：N=121)的綜合敏感性為 0.71(95% CI: 0.52-0.85)，綜合特異性為 0.89(95% CI: 0.80-0.94)。當(dāng)考慮到由于檢測的實施而產(chǎn)生的理想和不希望的影響之間的平衡時，通常支持檢測的實施。
2.證據(jù)的確定性
幾乎所有病例的檢測診斷性能的證據(jù)質(zhì)量都被判定為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
這已經(jīng)在常規(guī)臨床實踐中使用，在可接受性和可行性上不存在問題。
CQ3：是否應(yīng)使用血清 C 反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平來確定細(xì)菌性肺炎是否為ARDS的基礎(chǔ)疾??？
背景：肺炎是ARDS的常見病原，其中以細(xì)菌性肺炎居多。是否使用 CRP和PCT 來早期識別這種細(xì)菌性肺炎是一個重要的臨床問題。
推薦：我們建議不要僅根據(jù)血清 CRP和pCT 結(jié)果將細(xì)菌性肺炎確定為ARDS 的潛在疾病(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充條件：臨床條件的變化(例如，患者特征、檢測特征和時間、驗前概率、患者/醫(yī)務(wù)人員價值觀)可能會改變效果平衡并繼而導(dǎo)致推薦變化。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
我們發(fā)現(xiàn)了 14項與血清 CRP相關(guān)的研究和 21項與血清pCT 相關(guān)的研究。血清CRP(14項研究：N=3,093)的敏感性為 0.76(95% CI:0.63-0.89)，特異性為 0.78(固定)。血清pCT(21項研究：N=4,721)的敏感性為 0.64(95% CI:0.56-0.73)，特異性為 0.83(固定)(使用 HSROC 模型估計，固定為特異性的中值初級研究)。
2.證據(jù)的確定性
考慮到偏倚、間接性、不一致和不準(zhǔn)確的風(fēng)險，與檢測效果相關(guān)的證據(jù)的確定性被判定為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
在比較根據(jù)血清 CRP或血清PCT檢測結(jié)果懷疑患有細(xì)菌性肺炎的患者與無論這些檢測結(jié)果如何都被視為患有細(xì)菌性肺炎的患者時，后者可能在以下情況下更有益。預(yù)檢測概率估計在一定水平以上。就臨床決策而言，檢測的并發(fā)癥被認(rèn)為可以忽略不計。這是一種廣泛使用的檢測，在可行性方面可能沒有問題。
CQ4：肺炎球菌尿抗原檢測和痰液革蘭染色是否可用于鑒別肺炎球菌性肺炎是否為ARDS的病因？
背景：肺炎球菌性肺炎是導(dǎo)致急性呼吸衰竭和ARDS 的原因，早期醫(yī)療干預(yù)很重要。是否采用肺炎球菌尿抗原檢測和痰液革蘭染色進行肺炎球菌性肺炎的早期診斷是一個重要的臨床問題。
推薦：我們建議使用肺炎球菌尿抗原檢測和痰革蘭氏染色來確定肺炎球菌性肺炎是ARDS 的病因(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級。
補充條件：臨床條件的變化(例如，患者特征、檢測特征和時間、驗前概率、患者/醫(yī)務(wù)人員價值觀)可能會改變效果平衡并繼而導(dǎo)致推薦變化。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
肺炎球菌尿抗原檢測(23項研究：N=10,900)的綜合靈敏度為 0.65(95% CI:0.61-0.68)，綜合特異性為 0.91(95% CI:0.85-0.95)。痰革蘭染色(11項研究： N=1,794)的綜合敏感性為 0.69(95% CI:0.56-0.80)，綜合特異性為 0.91(95% CI:0.83-0.96)。
2.證據(jù)的確定性
與每個檢測的診斷性能相關(guān)的證據(jù)的確定性被判斷為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
將檢測的效果和危害與未經(jīng)檢測就決定治療方針的情況進行比較時，認(rèn)為檢測的理想效果很大。這是一種普遍接受的醫(yī)療實踐，在可行性方面沒有任何問題。
CQ5：是否應(yīng)該使用軍團菌尿抗原檢測來確定軍團菌肺炎是ARDS 的病因？
背景：軍團菌肺炎表現(xiàn)為快速呼吸衰竭，是ARDS 的重要致病疾病。同時，肺炎軍團菌通過適當(dāng)?shù)目股亟o藥有可能獲得改善預(yù)后的可能性，因此是否使用軍團菌尿抗原檢測是一個重要的臨床問題。
推薦：我們建議使用軍團菌尿抗原檢測來確定軍團菌肺炎是ARDS 的病因(弱推薦/證據(jù)質(zhì)量極低 2D 級)。
補充條件：臨床條件的變化(例如，患者特征、檢測特征和時間、驗前概率、患者/醫(yī)務(wù)人員價值觀)可能會改變效果平衡并繼而導(dǎo)致推薦變化。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
我們發(fā)現(xiàn)了 21項研究與軍團菌有關(guān)尿抗原檢測(N=11,724)；綜合靈敏度為 0.79(95% CI:0.71-0.85)，綜合特異性為 1.00(95% CI:0.99-1.00)。
2.證據(jù)的確定性
考慮到偏倚、間接性和敏感性和特異性不一致的風(fēng)險，證據(jù)的確定性被判斷為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
當(dāng)比較軍團菌尿抗原檢測的效果和危害與未經(jīng)檢測就決定治療策略的情況時，檢測的理想效果被認(rèn)為是大的。這是一種普遍接受的醫(yī)療實踐，在可行性方面沒有任何問題。
CQ6：是否應(yīng)該通過咽拭子的抗原和PCR檢測以及血清抗體檢測來確定肺炎支原體是否為ARDS的病因？
背景：支原體肺炎作為社區(qū)獲得性肺炎的一種形式相對常見，很少發(fā)展為ARDS 并出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。咽拭子的抗原和PCR檢測以及血清抗體檢測通常用于肺炎支原體的診斷。驗證實施這些檢測的利弊是ARDS 臨床實踐中的一個重要問題。
推薦：我們無法就是否使用咽拭子的抗原和PCR檢測或血清抗體檢測來確定肺炎支原體是ARDS 的病因提供具體建議。這些檢測的當(dāng)前狀態(tài)是根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗進行使用(實踐聲明)。
補充條件：沒有任何
基本原理：
1.證據(jù)摘要
沒有適用的研究
由于沒有高質(zhì)量的證據(jù)來調(diào)查檢測的診斷準(zhǔn)確性，因此無法對此CQ提出明確的建議。因此，我們提供了對當(dāng)前臨床實踐的描述，而不是對該CQ的循證推薦。
2.證據(jù)的確定性
由于沒有適用的研究，因此無法評估證據(jù)的質(zhì)量。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
利弊之間的平衡尚不清楚。由于這些檢測是在日常臨床實踐中進行的，因此認(rèn)為在可接受性和可行性方面沒有問題。
CQ7：咽/鼻咽拭子的抗原檢測和支氣管肺泡灌洗液的PCR檢測是否可用于鑒別流感肺炎是否為ARDS的病因？
背景：據(jù)報道，使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑可降低流感病毒感染的住院率、肺炎發(fā)病率和病死率?；谑褂醚适米踊虮茄适米拥目焖僭\斷試劑盒的抗原檢測通常用于診斷流感病毒感染。同時，也有報道指出，使用上呼吸道標(biāo)本進行抗原檢測并不能診斷新型甲型H1N1肺炎，而是通過支氣管肺泡灌洗液(BAL)的PCR檢測來診斷。通過這些檢測診斷流感肺炎并在給予適當(dāng)抗病毒藥物的基礎(chǔ)上進行治療干預(yù)很重要。
推薦：對于是否使用咽拭子的抗原檢測和/或BAL液的PCR檢測來確定流感肺炎是ARDS 的病因，我們無法提供具體建議。這些檢測的當(dāng)前狀態(tài)是根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗進行使用(實踐聲明)。
補充條件：沒有任何
基本原理：
1.證據(jù)摘要
沒有適用的研究
2.證據(jù)的確定性
由于沒有適用的研究，因此無法評估證據(jù)的質(zhì)量。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
合意效果和不合意效果之間的平衡尚不清楚。認(rèn)為在可接受性和可行性方面不存在問題。
CQ8：是否應(yīng)該使用支氣管肺泡灌洗液和血液抗原法的PCR檢測來確定巨細(xì)胞病毒性肺炎是否為ARDS的病因？
背景：巨細(xì)胞病毒(CMV)肺炎血液抗原法和 BAL 液 CMV-PCR檢測用于CMV 感染的早期診斷和治療效果的確定，被廣泛用作監(jiān)測、確定治療效果的指標(biāo)。
推薦：我們建議使用 BAL 液和血液抗原PCR檢測方法來確定 CMV 肺炎是否為ARDS 的致病疾病(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充條件：臨床條件的變化可能會改變效果平衡并繼而導(dǎo)致推薦變化。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
使用 BAL 液的PCR檢測(5項研究：N=353)的綜合靈敏度為0.94(95% CI:0.86-0.97)，并且綜合特異性為 0.84(95% CI:0.52-0.96)。
血液抗原方法(3項研究：N=91)的綜合敏感性為 0.67(95% CI:0.54-0.79)，綜合特異性為 0.87(95% CI:0.73)-0.95)當(dāng)“陽性”的定義是每 200,000 個中至少有一個陽性細(xì)胞時。此外，BAL 不良事件的頻率如下：病死率，0.000%(95% CI:0.000-0.035)。
2.證據(jù)的確定性
對于 BAL 液和血液抗原方法的PCR檢測，在考慮偏倚風(fēng)險等后，證據(jù)的質(zhì)量被判定為“非常低”。關(guān)于 BAL 危害的證據(jù)質(zhì)量被判定為“中等”或“低的?！?/span>
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
益處包括基于診斷的適當(dāng)治療，危害包括由于誤診(假陽性)和不良事件造成的不必要治療。與未經(jīng)檢測就決定治療政策的情況相比，收益被認(rèn)為是巨大的。這是一種可行的醫(yī)療實踐。
CQ9：血清β-D-葡聚糖是否可用于鑒別肺孢子菌肺炎是否為ARDS的病因？
背景：肺孢子菌肺炎(PCP)會導(dǎo)致急性呼吸衰竭，通過血清 β-D-葡聚糖檢測進行早期診斷將有助于改善患者的預(yù)后。同時，PCP的誤診被認(rèn)為會通過給予不必要的藥物及其副作用以及對其他致病疾病的治療缺乏實施來惡化患者的預(yù)后。驗證檢測實施的利弊是ARDS 臨床實踐中的一個重要問題。
推薦：我們建議使用血清 β-D-葡聚糖檢測來確定PCP是否為ARDS 的致病疾病(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充條件：臨床條件的變化(例如，患者特征、檢測特征和時間、驗前概率、患者/醫(yī)務(wù)人員價值觀)可能會改變效果平衡并繼而導(dǎo)致推薦變化。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
在設(shè)定血清 β-D-葡聚糖的臨界值(80pg/mL)時(3項研究：N=148)，PCP診斷的綜合敏感性和綜合特異性分別為分別為 0.84(95% CI:0.66-0.93)和 0.79(95% CI:0.69-0.87)。
2.證據(jù)的確定性
與使用血清 β-D-葡聚糖的PCP檢測的診斷性能相關(guān)的證據(jù)的確定性被判斷為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
考慮到實施檢測帶來的利弊平衡，通常支持實施檢測。同時，與一般檢測相關(guān)的證據(jù)的確定性非常低?？尚行詻]有問題，是普遍接受的方法。
CQ10：是否應(yīng)該使用血液或 BAL 液的血清 β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖抗原來確定侵襲性肺曲霉病是否為ARDS 的病因？
背景：侵襲性肺曲霉病(IPA)迅速發(fā)展并出現(xiàn)呼吸衰竭，也可能導(dǎo)致致命的后果。因此，是否使用生物標(biāo)志物來識別ARDS的病因是一個重要的臨床問題。
推薦：我們建議不要僅使用血清 β-D-葡聚糖檢測結(jié)果將 IPA 確定為ARDS 的致病疾病(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。我們建議依據(jù)血液和 BAL 液的半乳甘露聚糖抗原檢測明確IPA是否為ARDS 的致病疾病(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充條件：臨床條件的變化(例如，患者特征、檢測特征和時間、驗前概率、患者/醫(yī)務(wù)人員價值觀)可能會改變效果平衡并繼而導(dǎo)致推薦變化。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
當(dāng)為血清 β-D-葡聚糖設(shè)定80pg/mL 的臨界值時(9項研究：N=757)，綜合敏感性為 0.70(95% CI:0.49-0.85)，綜合特異性為 0.73(95% CI:0.58-0.84)。此外，當(dāng)為血液半乳甘露聚糖抗原檢測設(shè)置 1.0光密度指數(shù)(ODI)的截止值時(8項研究: N=145)，綜合敏感性為 0.76(95% CI: 0.60-0.91)，綜合特異性為 0.88(95% CI: 0.79-0.94)。
2.證據(jù)的確定性
考慮到任一檢測的敏感性和特異性都存在偏倚、間接性、不一致和不準(zhǔn)確的風(fēng)險，證據(jù)的確定性被判斷為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
人們認(rèn)為，可以從血清 β-D-葡聚糖檢測中受益的臨床條件有限，而半乳甘露聚糖抗原檢測有許多臨床條件。這兩種檢測都是普遍接受的醫(yī)療實踐，在可行性方面沒有問題。
CQ11：是否應(yīng)該使用胸部片、胸部高分辨率CT和干擾素 γ 釋放測定來確定粟粒性結(jié)核病是否為ARDS 的病因？
背景：粟粒性肺結(jié)核不僅會導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征并致命，而且該病還需要采取空氣傳播感染的預(yù)防措施。因此，是否應(yīng)該進行胸部影像學(xué)檢查或干擾素 γ 釋放試驗(IGRAs)來確定粟粒性結(jié)核病是ARDS 的病因是一個重要的問題。
推薦：對于是否使用胸部 X 線平片、胸部高分辨率 CT(HRCT)和 IGRA 來確定粟粒性結(jié)核病是ARDS 的病因，我們無法提供具體建議。幾乎所有呼吸衰竭患者都進行胸部片檢查；HRCT 和 IGRA目前是根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗進行的(實踐聲明)。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
沒有適用的研究
2.證據(jù)的確定性
由于沒有適用的研究，因此無法評估證據(jù)的質(zhì)量。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
利弊之間的平衡尚不清楚。認(rèn)為在可接受性和可行性方面沒有問題。
CQ12：肺病理學(xué)或胸部CT影像學(xué)是否應(yīng)該用于預(yù)測ARDS患者的預(yù)后？
背景：ARDS 通常表現(xiàn)為病理性彌漫性肺泡損傷，但柏林定義不一定指病理狀況。是否使用肺部病理學(xué)和胸部CT影像來預(yù)測ARDS患者的預(yù)后是一個重要的臨床問題。
推薦：我們建議不要僅使用肺部病理學(xué)或胸部CT來預(yù)測ARDS 患者的預(yù)后(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充條件：臨床條件的變化(例如，患者特征、檢測特征和時間、驗前概率、患者/醫(yī)務(wù)人員價值觀、檢測結(jié)果后的決策)可能會導(dǎo)致推薦：不同的選擇。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
肺活檢(11項研究: N=616)的綜合敏感性為 0.42(95% CI: 0.21-0.57)和綜合特異性為 0.69(固定)。胸部 CT(6項研究：N=409)的綜合敏感性為 0.62(95% CI:0.32-0.91)，綜合特異性為 0.76(固定)。
2.證據(jù)的確定性
考慮到肺活檢和胸部CT的偏倚、間接性、不一致和不準(zhǔn)確的風(fēng)險，證據(jù)的確定性被判斷為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
在考慮包括與檢測相關(guān)的不良事件后的凈收益時，認(rèn)為使用肺活檢或胸部CT檢測結(jié)果確定治療策略的臨床情況非常有限。判斷無法就肺活檢和胸部CT檢查的可行性做出一般性陳述。
CQ13：是否應(yīng)使用paO2/FIO2(P/F)比值來預(yù)測ARDS 患者的預(yù)后？
背景：柏林定義根據(jù)p/F 比規(guī)定了ARDS 的嚴(yán)重程度，但其預(yù)后預(yù)測性能尚不清楚。是否使用p/F 比來預(yù)測ARDS 患者的預(yù)后被認(rèn)為具有重要的臨床意義。
推薦：我們建議反對僅使用p/F 比(截值100、200)結(jié)果(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)來預(yù)測ARDS 患者預(yù)后。
補充條件：P/F 比用于確定臨床實踐中疾病的嚴(yán)重程度和治療策略，但本建議并不拒絕在這種情況下使用p/F 比。此外，臨床條件的變化(例如，患者特征、檢測特征和時間、驗前概率、患者/醫(yī)務(wù)人員價值觀)可能會改變效果平衡并繼而導(dǎo)致推薦變化。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
當(dāng)截止值為100時(19項研究：N=15,489)，綜合敏感性為 0.85(95% CI:0.81-0.88)，綜合特異性為 0.24(95% CI:0.21-0.29)。
2.證據(jù)的確定性
考慮到偏倚、不一致和不準(zhǔn)確的風(fēng)險，證據(jù)的確定性被判斷為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
在考慮凈收益時，使用p/F 比檢測結(jié)果確定治療策略的臨床情況非常有限。P/F 比是一種常用的醫(yī)療實踐，被認(rèn)為是可行的。
CQ 14：ARDS患者是否應(yīng)該使用無創(chuàng)呼吸支持？
背景：無創(chuàng)呼吸支持，如無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)和高流量鼻導(dǎo)管氧療(HFNC)有望避免因氣管插管引起的并發(fā)癥，但據(jù)報道延遲氣管插管會增加病死率。然而，NPPV 和 HFNC 并不是ARDS 患者呼吸管理中的既定治療方法。
推薦：對于疑似患有ARDS 的急性呼吸衰竭成人患者，如果沒有無創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥或器官衰竭其他情況，我們建議進行無創(chuàng)呼吸支持(NPPV、HFNC)而不是常規(guī)氧療作為初始呼吸管理。
NPPV(弱推薦/中等質(zhì)量證據(jù)：2B 級)。
HFNC(弱推薦/中等質(zhì)量證據(jù)：2B 級)。
補充項目：延遲必要的氣管插管可能會增加病死率，因此應(yīng)在無創(chuàng)呼吸支持開始后可以進行氣管插管的環(huán)境中仔細(xì)管理患者。
無創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥包括無法保護氣道、嘔吐高風(fēng)險、意識障礙、患者不合作和不穩(wěn)定的血流動力學(xué)不穩(wěn)定。
基本原理：該CQ包括使用網(wǎng)絡(luò)薈萃分析的檢查(詳見 CQ15-18)。累積排序曲線下表面(SUCRA)被量化為平均評級，用于繪制每個設(shè)備的 SUCRA 值(從最小值 0 到最大值 100)，橫軸為短期病死率縱軸為肺炎。
按好感度降序排列，短期病死率和肺炎的排名依次為：1.HFNC，2.NPPV，3.機械通氣(MV)，4.氧療。HFNC 的短期病死率 SUCRA 值為72.0，NPPV 為 66.3，MV 為 49.9，氧療為 11.7；肺炎的 SUCRA 值為 HFNC 為92.3，NPPV 為 71.9，氧療為 33.1，MV 為 2.7。考慮到排名結(jié)果，在無創(chuàng)呼吸支持類型中，NPPV和HFNC降低病死率的效果可能差別不大。
CQ 15：對于ARDS 患者，是否應(yīng)該使用 NPPV 而非普通氧療？
背景：NPPV 用于急性呼吸衰竭患者，以避免因氣管插管引起的并發(fā)癥，但延遲氣管插管會增加死亡風(fēng)險。NPPV 對心源性肺水腫和慢性阻塞性肺疾病(COPD)的急性加重有效，但 NPPV 不是ARDS 患者的既定治療方法。
推薦：如果沒有無創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥或不存在除呼吸衰竭以外的器官衰竭，我們建議進行無創(chuàng)呼吸支持(NPPV)而不是普通氧療作為初始呼吸管理。(弱推薦/中等質(zhì)量證據(jù)：2B級)。
補充項目：由于延遲必要的氣管插管可能會增加病死率，因此應(yīng)在 NPPV 開始后可以進行氣管插管的環(huán)境中仔細(xì)管理患者。
無創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥包括無法保護氣道、嘔吐高風(fēng)險、意識障礙、患者不合作和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
使用 19項 RCT(N=2,777)進行了網(wǎng)絡(luò)薈萃分析,短期病死率(直接比較14項RCT ：N=1,494)發(fā)生在 107更少/1,000 例患者(減少 166 至 31 例患者)；氣管插管(直接比較 14項RCT：N=1,495)在少 135 人/1000例患者中進行(少 188 至 69 例患者)；肺炎(直接比較 8項隨機對照試驗：N=804)發(fā)生在50 少/1,000 例患者中(少 75 至 11 例患者。根據(jù)上述情況，NPPV的理想效果被判斷為“中等”。
有 2項 RCT報告了皮膚疾病，這是與傷害相關(guān)的重要結(jié)果；傳統(tǒng)氧療不會出現(xiàn)這種情況，而接受 NPPV 的患者中有 3.2%-25.5% 出現(xiàn)皮膚疾病。綜上所述，NPPV的不良影響被判斷為“微不足道”。
2.證據(jù)的確定性
證據(jù)的確定性和所有影響的方向是一致的，整體結(jié)果的證據(jù)確定性被判斷為“中等”，采用最高的證據(jù)確定性。
價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
NPPV需要專用設(shè)備，這可能會增加護士的負(fù)擔(dān)；然而，這已經(jīng)在許多急癥護理醫(yī)院的日常臨床實踐中實施。因此，即使考慮成本、危害性等，也判斷為“可能是”可以接受和可行。
CQ 16：對于ARDS 患者，HFNC 是否應(yīng)優(yōu)于普通氧療？
背景：HFNC 用于急性呼吸衰竭患者，以避免因氣管插管引起的并發(fā)癥，但延遲氣管插管會增加死亡風(fēng)險。然而，HFNC 并不是ARDS 患者呼吸管理中的既定治療方法。
推薦：如果沒有非侵入性呼吸支持的禁忌癥或不存在呼吸衰竭以外的器官衰竭，我們建議對疑似患有ARDS 的急性呼吸衰竭成年患者進行 HFNC 而非普通氧療作為初始呼吸管理(弱推薦/中等質(zhì)量證據(jù)：2B級)。
補充項目：由于延遲必要的氣管插管可能會增加病死率，因此應(yīng)在 HFNC 開始后可以進行氣管插管的環(huán)境中仔細(xì)管理患者。無創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥包括無法保護氣道、嘔吐的高風(fēng)險、意識障礙、不合作的患者和不穩(wěn)定的血流動力學(xué)。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
使用 19項 RCT(N=2,777)進行了網(wǎng)絡(luò)薈萃分析。短期病死率直接比較 2項 RCT：N=976)發(fā)生 117減少/1,000 例患者(減少 215 名- 增加 44 例患者)；插管(直接比較 4項 RCT：N=1176)在 89 少/1,000 例患者(少 187 至多 127 名)中進行；肺炎(直接比較1項RCT：N=200)發(fā)生在 82 少/1,000例患者中(少 110-4 例患者)。綜上所述，HFNC 的理想效果被判斷為“中等”。
2.證據(jù)的確定性
所有影響的方向是一致的，整體結(jié)果的證據(jù)確定性被判斷為“中等”，采用最高的證據(jù)確定性。
價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
HFNC 的效果平衡被判斷為“可能有利于干預(yù)”。HFNC需要專用設(shè)備，與氧療相比需要大量的氧氣，但這已經(jīng)在很多急癥醫(yī)院的日常臨床實踐中實施，因此判斷“可能是”可以接受，可行的。
CQ 17：在對ARDS 患者進行氣管插管之前是否應(yīng)該使用NPPV？
背景：NPPV 用于急性呼吸衰竭患者，以避免因氣管插管引起的并發(fā)癥，但延遲氣管插管會增加死亡風(fēng)險。NPPV 對心源性肺水腫和 COPD 急性加重有效，但 NPPV 不是ARDS 患者的既定治療方法。
推薦：如果沒有非侵入性呼吸支持的禁忌癥或不存在除呼吸衰竭以外的器官衰竭，我們建議對疑似患有ARDS 的急性呼吸衰竭成年患者進行 NPPV 而非氣管插管作為初始呼吸管理(弱推薦/中等質(zhì)量證據(jù)：2B級)。
補充項目：由于延遲必要的氣管插管可能會增加病死率，因此應(yīng)在 NPPV 開始后可以進行氣管插管的環(huán)境中仔細(xì)管理患者。
無創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥包括無法保護氣道、嘔吐的高風(fēng)險、意識障礙、不合作的患者和不穩(wěn)定的血流動力學(xué)。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
使用 19項 RCT(N=2,777)進行了網(wǎng)絡(luò)薈萃分析。短期病死率(直接比較 2 RCT：N=129)發(fā)生在 31 少/1,000 例患者中(203 少 -
296 多患者)；肺炎(直接比較 2項隨機對照試驗：N=129)發(fā)生在401 少/1,000 例患者(少 450 至 295 例患者)中。綜上所述，NPPV 的理想效果被判斷為“中等”。
有 1項 RCT報告了皮膚病，這是與傷害相關(guān)的重要結(jié)果；NPPV 導(dǎo)致的皮膚病病例更多(3/32 [9.4%] vs. 0/32 [0%])。綜上所述，NPPV的不良影響被判斷為“微不足道”。
2.證據(jù)的確定性
所有影響的方向是一致的，整體結(jié)果的證據(jù)確定性被判斷為“中等”，采用最高的證據(jù)確定性。
價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
NPPV 的影響平衡被判斷為“可能有利于干預(yù)”。NPPV 需要專用設(shè)備，但與呼吸機相比，這相對便宜。已經(jīng)在多家急癥醫(yī)院的日常臨床實踐中實施，因此判斷“可能是”是可以接受和可行的。
CQ 18：在對ARDS 患者進行氣管插管之前是否應(yīng)該使用HFNC？
背景：HFNC 用于急性呼吸衰竭患者，以避免因氣管插管引起的并發(fā)癥，但延遲氣管插管會增加死亡風(fēng)險。然而，HFNC 并不是ARDS 患者呼吸管理中的既定治療方法。
推薦：如果沒有無創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥或不存在除呼吸衰竭以外的器官衰竭，我們建議對疑似患有ARDS 的急性呼吸衰竭成年患者進行 HFNC 而非氣管插管作為初始呼吸管理(弱推薦/中等質(zhì)量證據(jù)：2B級)。
補充項目：由于延遲必要的氣管插管可能會增加病死率，因此應(yīng)在 HFNC 開始后可以進行氣管插管的環(huán)境中仔細(xì)管理患者。
無創(chuàng)呼吸支持的禁忌癥包括無法保護氣道、嘔吐的高風(fēng)險、意識障礙、不合作的患者和不穩(wěn)定的血流動力學(xué)。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
使用 19項 RCT(N=2,777)進行了網(wǎng)絡(luò)薈萃分析。短期病死率(沒有直接比較)發(fā)生在 56 少/1,000 例患者中(248少 - 386 多患者)；肺炎(沒有直接比較)發(fā)生在 440 少/1,000 例患者中(少 478 至 295 例患者)。綜上所述，HFNC 的理想效果被判斷為“中等”。
HFNC 期間誤吸的風(fēng)險尚不清楚，但肺炎發(fā)病率降低，這不是不良影響。HFNC(60 L/min)導(dǎo)致的正壓約為 4 cmH 2 O，肺損傷的可能性很低。綜上所述，HFNC 的不良影響被判斷為“微不足道”。
2.證據(jù)的確定性
所有影響的方向是一致的，整體結(jié)果的證據(jù)確定性被判斷為“中等”，采用最高的證據(jù)確定性。
價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
HFNC 的效果平衡被判斷為“可能有利于干預(yù)”。HFNC 需要專用設(shè)備，但與呼吸機相比，這相對便宜。已經(jīng)在多家急癥醫(yī)院的日常臨床實踐中實施，因此判斷“可能是”是可以接受和可行的。
CQ 19：機械通氣成人ARDS患者是否應(yīng)使用低潮氣量？
背景：多項研究表明，機械通氣可能導(dǎo)致肺損傷和出血。限制潮氣量是肺保護策略之一。其效果已在多項大型 RCT 中得到驗證，但結(jié)果并不一致。
推薦：我們建議將機械通氣成人ARDS 患者的潮氣量限制在 4-8 mL/kg(強烈推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：1D 級)。
補充項目：SR中使用的研究采用標(biāo)準(zhǔn)是小潮氣量通氣組為 4-8 mL/kg，常規(guī)潮氣量通氣組>8 mL/kg，由此得出目前的結(jié)果，因此上述提出了建議。SR結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量非常低，但小潮氣量被認(rèn)為是日常臨床實踐中的常用方法，因此在專家組會議上重新投票，將推薦：改為“強烈推薦：”。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
通過限制潮氣量，短期病死率(11項 RCT：N=1,795)發(fā)生在 85 少/1,000 例患者(95% CI:少 138 至 24 人)、無呼吸機d數(shù)(VFD)(4項RCT: N=1,045)平均延長 3.28 d(95% CI:縮短 0.73 d - 延長 5.82 d)和氣壓傷(7項 RCT： N=1,551 )為 1 多/1,000 例患者(95% CI:少27 人 - 多 37 人)。綜上所述，預(yù)測的理想效果被判斷為“中等”。同時，危害沒有顯著結(jié)果，不良影響被判定為“不知道”。綜上所述，效果和危害的平衡被判斷為“可能有利于干預(yù)”。
2.證據(jù)的確定性
由于理想效果之間的結(jié)果方向不相同，因此總體結(jié)果的證據(jù)確定性被判斷為“非常低”，這是所有結(jié)果中證據(jù)確定性最低的。
價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
限制通氣量給患者增加的負(fù)擔(dān)和成本被認(rèn)為很小，可行性判斷為“是”。
CQ 20：高水平的呼氣末正壓(PEEP)是否應(yīng)該用于機械通氣的成年ARDS 患者？
背景：使用高水平PEEP是減少呼吸機相關(guān)肺損傷(VALI)的策略。
推薦：我們建議對機械通氣的成年ARDS患者使用高水平的PEEP。
(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充項目：在本 SR中包含的研究中，干預(yù)組第 1 d的PEEP值范圍為 10 至 16.3 cmH 2 O，對照組為 6.5 至 12.0 cmH 2 O。干預(yù)組最常用的PEEP設(shè)置方法是Pflex設(shè)置和ARDSnetPEEP表設(shè)置。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
隨著使用高水平PEEP，短期病死率(15項 RCT: N=4,108)發(fā)生在 55 少/1,000例患者中(95% CI:少 103-0 例患者)，VFD(11項 RCT: N=2,988)平均延長 1.82 d(95% CI:縮短 0.37 d - 延長 4.01 d)，長度住院時間(6項RCT：N=2,392)平均延長 0.86 d(95% CI:縮短 3.08 d- 4.8 d以上)。綜上所述，預(yù)測的理想效果被判斷為“中等”。同時，氣壓傷(10項 RCT: N=2,861)發(fā)生在 1 多/1,000 例患者中(95% CI:少 23-39 例患者)。綜上所述，不良影響被判斷為“微不足道”。因此，干預(yù)的效果和危害的平衡被判斷為“可能有利于干預(yù)”。
2.證據(jù)的確定性
由于預(yù)期和不良影響的方向不一致，因此通過采用最低的證據(jù)確定性，將總體結(jié)果的證據(jù)確定性判斷為“非常低”。
價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
由于患者增加的負(fù)擔(dān)和使用較高PEEP的成本被認(rèn)為很小，因此與收益相比，成本被判斷為“小”。
CQ21：是否應(yīng)該限制機械通氣成人ARDS 患者的平臺壓？
背景：氣道壓力升高被認(rèn)為是導(dǎo)致 VALI 的因素之一，限制平臺壓有望抑制 VALI 的發(fā)展。同時，限制平臺壓可能會誘發(fā)高碳酸血癥等不良事件。
推薦：我們建議對成年ARDS 患者使用呼吸機時限制平臺壓(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充項目：目前的結(jié)果可能并不表明理想的影響總是會超過不利的影響，如果潮氣量或跨肺壓受到適當(dāng)限制，那么可能無法說明高平臺壓總是有害的。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
共發(fā)現(xiàn)6項RCT(N = 2,882)。通過限制平臺壓，發(fā)現(xiàn)以下結(jié)果是有益的：1,000 例患者中有 6 名以上發(fā)生短期病死率(95% CI:少 54 名 - 多 81 例患者)，長期死亡人數(shù)減少 4 人/1,000 例患者(95% CI:減少99 人至多 118 例患者)， VFD平均延長 0.82 d(95% CI:縮短 4 d至延長 5.65 d)，氣壓傷發(fā)生在少 11 人/1,000 例患者中(95% CI:少 30 - 多 12 例患者)。因此，干預(yù)的理想效果被認(rèn)為是微不足道的。同時，關(guān)于有害結(jié)果，沒有因高碳酸血癥而死亡的報告。在這項薈萃分析中納入的RCT中，不良事件包括難治性酸中毒(42/508)和因難治性酸中毒導(dǎo)致的死亡(38/508)。因此，干預(yù)的不良影響被判斷為“微不足道”。因此，效果和危害的平衡被判斷為“不知道”。
2.證據(jù)的確定性
由于預(yù)期效果和不良效果的結(jié)果方向不一致，因此通過采用最低的證據(jù)確定性，將總體結(jié)果的證據(jù)確定性判斷為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
這已經(jīng)在日常臨床實踐中使用，并且被認(rèn)為具有足夠高的可接受性和可行性。
CQ22：在壓力控制通氣(PCV)和容量控制通氣(VCV)之間，對于成人ARDS 患者的機械通氣，哪一種更可??？
背景：常用呼吸機的通氣模式有VCV和PCV，但尚不清楚這兩種通氣模式中哪種對患者預(yù)后更有利。
推薦：根據(jù)該 SR的結(jié)果，我們無法就PCV 和 VCV 之間的哪種通氣模式應(yīng)用于成年ARDS 患者提供建議(實踐聲明)。
補充項目：VCV 具有檢測順應(yīng)性和氣道阻力變化的優(yōu)勢，可以考慮在熟悉其使用的機構(gòu)中使用。專家組投票決定將此作為“我們的實踐聲明”，但沒有提供建議。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
使用PCV 作為通氣模式導(dǎo)致機械通氣時間平均縮短 4.1 d(95% CI:縮短 6.84 d - 縮短 1.37 d)，以及病死率降低了 149/1,000 例患者(95% CI:減少 270 名至多 11 例患者)。從上述結(jié)果來看，干預(yù)的理想效果被判斷為“中等”。同時，本 SR采用的報告中未報告 VALI。因此，我們引用了 Chacko 等人的薈萃分析。其中包括 2項 RCT，報告稱因PCV 導(dǎo)致 23/1,000 例患者發(fā)生 VALI(95% CI:少 12 - 多 72 例患者)，不良反應(yīng)被認(rèn)為是微不足道的。結(jié)果，判斷干預(yù)的效果可能大于危害。
2.證據(jù)的確定性
由于理想和不良影響的方向不一致，因此通過采用最低的證據(jù)質(zhì)量，整體結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量被判斷為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
由于PCV 增加 VALI 的可能性很小，因此人們認(rèn)為PCV 的好處大于危害。此外，使用PCV不會增加成本或負(fù)擔(dān)，因此被認(rèn)為是足夠可行的。
CQ23：氣道壓力釋放通氣(APRV)是否應(yīng)該用于成人ARDS 患者的機械通氣？
背景：APRV 經(jīng)常用于ARDS，因為它可以維持高氣道壓力，但目前尚不清楚APRV是否比常用的通氣模式(如 VCV 和PCV)更有益。
推薦：對于成年ARDS 患者是否應(yīng)使用APRV 或常規(guī)通氣模式，我們無法提供建議。當(dāng)使用帶有自主呼吸的機械通氣時，可以考慮APRV(實踐聲明)。
補充項目：排除反比通氣的亞組分析顯示，APRV 組對 VFD、病死率和氣壓傷有理想的影響。然而，專家組會議未能就提出建議(包括可接受性和可行性)達(dá)成一致，并決定將其作為我們的實踐聲明提出。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
對 7項RCT進行了薈萃分析。APRV 導(dǎo)致 VFD 平均延長 3.64 d(短0.02 d - 長 7.3 d), 病死率降低了72/1,000 例患者(減少 125-5 例患者)和氣壓傷發(fā)生在 23/1,000名患者中(41-42 例患者)。根據(jù)上述結(jié)果，干預(yù)的理想效果被判斷為“中等”。同時，沒有觀察到明顯的有害結(jié)果，不良影響被判斷為“不知道”。根據(jù)以上結(jié)果，判斷APRV的效果可能是有利的。在僅對經(jīng)典APRV 的薈萃分析中獲得了相同的結(jié)果。
2.證據(jù)的確定性
因為在總體分析和僅使用經(jīng)典APRV的分析中，理想和不理想影響的方向是一致的，因此總體結(jié)果的證據(jù)確定性被判斷為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
由于除了特定型號的呼吸機之外很難進行典型的APRV，因此需要額外的成本。此外，適當(dāng)使用APRV 可能需要熟練的工作人員，因此，應(yīng)根據(jù)具體設(shè)施來解決APRV 的使用問題。
CQ24：對于成年ARDS 患者的通氣管理，同步間歇指令通氣(SIMV)或輔助控制通氣(A/C)哪個更可取？
背景：SIMV 和A/C 可用于標(biāo)準(zhǔn)呼吸機，但尚不清楚兩者之間哪個更有效。
推薦：我們無法根據(jù)目前的 SR結(jié)果提供關(guān)于應(yīng)在成年ARDS 患者中使用哪種模式的建議(實踐聲明)。
補充項目：考慮到不同步性增加和呼吸機移除時間延長的風(fēng)險，A/C 的使用頻率高于 SIMV。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
使用 SIMV 后，機械通氣時間減少了 0 d(減少了 7.41 d - 增加了 7.41 d)，病死率減少了 100/1,000 例患者(減少了 272 d - 增加了 308例患者)。根據(jù)上述結(jié)果，預(yù)期的理想效果被判斷為“小”。同時，有一項觀察性研究表明使用 SIMV 的不同步發(fā)生率很高，一項研究表明，當(dāng) SIMV 用作呼吸機脫機模式時，呼吸機脫機時間更長。綜上所述，預(yù)期的不良影響被判斷為“不知道”。因此，效果和危害的平衡被判斷為“可能有利于干預(yù)”。
2.證據(jù)的確定性
薈萃分析中唯一納入的 RCT 樣本量較小，僅為 40，病死率和機械通氣時間是次要結(jié)果。A/C 組中咪達(dá)唑侖的使用量呈上升趨勢，這可能影響了譫妄、不同步、呼吸機d數(shù)和病死率。這些發(fā)現(xiàn)使得在這項薈萃分析中很難就 SIMV 和A/C 的使用提出建議。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
人們認(rèn)為改變機械通氣模式的成本很低。
CQ25：當(dāng)對伴有自主呼吸的ARDS成人患者使用機械通氣時，首選壓力支持通氣(PSV)還是A/C？
背景：目前尚不清楚哪種更有效，PSV 或A/C，通常用于保留自主呼吸的患者。
推薦：我們無法就是否應(yīng)在患有ARDS 的成人中使用PSV 或A/C 提供建議。通常的做法是根據(jù)個體患者的狀況和狀態(tài)選擇通氣模式(實踐聲明)。
補充項目：應(yīng)根據(jù)每位患者是否存在自主呼吸、鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑的使用以及ARDS 的嚴(yán)重程度來選擇適當(dāng)?shù)哪Ｊ健?/span>
基本原理：
患者與呼吸機之間的不同步可導(dǎo)致機械通氣引起的肺損傷，從而對血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響并最終導(dǎo)致患者死亡。
PSV 是一種通氣模式，可保留患者的自主呼吸并在吸氣期間提供支持。與A/C 模式相比，PSV 引起人機不同步和導(dǎo)致肺損傷的可能性較小。此外，由于增加了PSV 的呼吸舒適度，鎮(zhèn)靜劑的劑量也可以減少。但由于PSV 是一種依靠自主呼吸的通氣模式，如果患者自身的自主呼吸努力過強，可能會增加潮氣量，影響肺保護性通氣。
1.證據(jù)摘要
沒有適用的研究
2.證據(jù)的確定性
由于缺乏相關(guān)研究，無法評估證據(jù)的質(zhì)量。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
這兩種通風(fēng)模式都包含在標(biāo)準(zhǔn)呼吸機中，所需的成本和資源可能很低。
CQ26：在為成年ARDS 患者通氣時，我們是否應(yīng)該進行肺復(fù)張操作？
背景：肺復(fù)張操作是一種低成本的干預(yù)措施，可以在床邊實施，可以改善氧合和肺順應(yīng)性，減少對靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)等補救治療的需求。同時，高壓正壓通氣可能導(dǎo)致循環(huán)衰竭和氣壓傷。
推薦：我們建議不要在成年ARDS 患者中常規(guī)使用肺復(fù)張策略
(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D級)。
補充項目：進行肺復(fù)張操作需要充分的教育和培訓(xùn)。如果循環(huán)得到充分監(jiān)測并且可以充分解決諸如心肺驟停等危急情況，則可以進行肺復(fù)張操作以提高p/F 比并避免搶救治療。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
在進行復(fù)張操作時，VFD 平均延長 0.91 d(短 1.56 d - 長3.37 d)、 28 d病死率降低了 16/1,000 例患者(減少了 61 名 - 增加了 41 例患者)，重癥監(jiān)護病房(ICU)住院時間平均縮短 1.03 d(縮短 2.58 d - 延長 0.53 d)。綜上所述，理想的效果被判斷為“微不足道”。同時，關(guān)于傷害結(jié)果，氣壓傷發(fā)生在 4少/1,000 例患者中(27 少 - 35多患者)，循環(huán)衰竭發(fā)生在 90 多/1000 例患者中(少 3 名 - 多 218名患者)。綜上所述，干預(yù)的危害被判斷為較小。預(yù)期效果和危害的平衡被判斷為“可能有利于比較”。
2.證據(jù)的確定性
由于理想和不良影響的結(jié)果方向不一致，因此總體結(jié)果的證據(jù)確定性被判斷為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
招聘程序的負(fù)擔(dān)和成本并不大，因為它只需要對醫(yī)務(wù)人員進行教育和培訓(xùn)。此外，存在包括心臟驟停在內(nèi)的循環(huán)衰竭增加的趨勢。應(yīng)仔細(xì)考慮機動的實施。
CQ27：呼吸機撤機方案對機械通氣患者有用嗎？
背景：延長通氣管理可能會增加不良事件，例如呼吸機相關(guān)性肺炎，而過早拔管可能會增加再插管和病死率。因此，重要的是要在早期階段以可靠的方式識別呼吸機撤機的時間。呼吸機脫機通常由臨床醫(yī)生自行決定，但程序化脫機可能有效減少呼吸機d數(shù)。
推薦：我們建議對成年ARDS 患者進行程序化呼吸機脫機(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充項目：在引入流程并對多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的呼吸機設(shè)置進行新的更改時，對醫(yī)務(wù)人員進行教育非常重要。還需要密切注意病人的監(jiān)護。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
因為沒有僅納入ARDS 患者的 RCT，我們納入了機械通氣超過 24 小時的患者的研究。使用該方案后，10 多名/1,000 例患者(少 30 名 - 多 57 名)發(fā)生了住院病死率，ICU 病死率在 1,000 例患者中減少了 47 人(減少了 80 人 - 增加了 2 例患者)，機械通氣時間平均縮短了 29.33 小時(縮短了 47.98 小時- 10.69 小時短)，住院時間平均縮短了 1.19 d(縮短了 2.92 d-延長了 0.55 d)，ICU住院時間平均縮短了 17.84 小時(縮短了 29.67 小時-縮短 6.02 小時)，在少 34 名/1,000 例患者中進行了氣管切開術(shù)(少 58-1 例患者)，并在少6 名/ 1,000例患者(少36 名 - 多 36 例患者)中進行了再插管。因此，預(yù)期的理想效果被判斷為“微不足道”。同時，沒有傷害結(jié)果，因此不良影響被判斷為“不知道”。從上述結(jié)果，我們得出結(jié)論，效果可能有利于干預(yù)。
2.證據(jù)的確定性
理想效果內(nèi)的結(jié)果方向不一致，因此總體結(jié)果的證據(jù)確定性被判斷為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
除了使用特殊的通氣模式外，實施該方案的成本微不足道。同時，制定方案和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員可能需要時間并產(chǎn)生相關(guān)成本。
CQ28：是否應(yīng)該對成年ARDS 患者使用高頻振蕩通氣(HFOV)？
背景：在成人ARDS 患者中預(yù)防 VALI 很重要。HFOV 是一種限制潮氣量并實現(xiàn)肺復(fù)張的機械通氣模式，被認(rèn)為是一種肺保護性通氣。但它并不是成人ARDS 患者常用的機械通氣方法，其有效性和安全性有待驗證。
推薦：我們建議不要對患有中度或重度ARDS 的成年患者實施 HFOV(弱推薦/高質(zhì)量證據(jù)：2A 級)。
補充項目：該建議適用于患有典型中度至重度ARDS(P/F 比 ≤200 mmHg)的成年患者使用 HFOV。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
HFOV 機械通氣影響以下定義為重要結(jié)果的項目：難治性低氧血癥，38 多/273 例患者至 19 少/275 例患者。因此，理想的效果被判斷為“微不足道”。同時，對有害結(jié)果的影響如下：1,000 例患者中有 27 名以上發(fā)生短期病死率(5項隨機對照試驗：N=1,612；95% CI:61 名以下至 133 名以上患者)；院內(nèi)病死率發(fā)生在 64 多/1,000 例患者中(2項 RCT：N=1,343；95% CI:少 47 - 多 215 例患者); ICU住院時間平均延長了 1.5 d(1項 RCT：N=795；95% CI:縮短 0.71 d - 延長 3.71 d)；無呼吸機d數(shù)平均縮短了 0.5 d(1項 RCT：N=795；95% CI:縮短 1.71 d - 延長 0.71 d)；和氣壓傷發(fā)生在 30 多/1,000 例患者中(4項 RCT：N=784；95% CI:少 15 - 96 例患者)。根據(jù)這些，不良影響被判斷為“小”。根據(jù)上述結(jié)果，效果的平衡被判斷為“可能有利于比較”。
2.證據(jù)的確定性
預(yù)期效果和不良效果的結(jié)果方向一致，采用所有結(jié)果中最高的一個，將整體結(jié)果的證據(jù)確定性判斷為“高”。
價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
在成年患者中使用 HFOV 需要專門的機械呼吸機和熟練的醫(yī)務(wù)人員。從設(shè)備、人力成本和效率的整體平衡來看，將 HFOV 引入不熟悉其使用的設(shè)施幾乎沒有什么好處。
CQ29：成人ARDS患者實施機械通氣時是否應(yīng)以驅(qū)動壓作為指標(biāo)？
背景：驅(qū)動壓力與ARDS 患者通氣管理中的生存率相關(guān)。限制驅(qū)動壓力可能會降低 VALI 率。同時，限制驅(qū)動壓力可能會增加高碳酸血癥和酸堿失衡等危害。因此，研究在ARDS患者進行機械通氣時將驅(qū)動壓作為指標(biāo)的有效性具有臨床意義。
推薦：我們無法就是否應(yīng)將驅(qū)動壓作為成人ARDS 患者進行機械通氣時的指標(biāo)提供建議。限制驅(qū)動壓力在確保標(biāo)準(zhǔn)肺保護性通氣方面越來越重要，標(biāo)準(zhǔn)肺保護性通氣根據(jù)理想體重限制潮氣量或平臺壓，同時注意高碳酸血癥和酸堿失衡等危害(實踐聲明)。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
共有 13項觀察性研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，沒有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的 RCT。低驅(qū)動壓力預(yù)計會降低 VALI率；同時存在呼吸頻率加快、肺不張、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒等危害的擔(dān)憂. 低驅(qū)動壓與預(yù)防肺過度伸展或過度充氣、降低 VALI 率和降低病死率有關(guān)。然而，盡管驅(qū)動壓是預(yù)后指標(biāo)，但尚不清楚使用驅(qū)動壓作為通氣設(shè)置的標(biāo)志物是否能改善ARDS 患者的預(yù)后。以驅(qū)動壓力作為管理指標(biāo)的正負(fù)效應(yīng)之間的平衡尚不明確，在本CQ中無法給出明確的建議。出于這個原因，這個CQ不是基于證據(jù)的建議，而是我們的實踐聲明。
2.證據(jù)的確定性
由于沒有相關(guān)研究，因此無法評估證據(jù)的質(zhì)量。
3.價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
由于無需購買額外的設(shè)備來測量驅(qū)動壓力，因此可以通過教育和人力來實施。
CQ30：低 SpO2(PaO2 )是否是成人ARDS 患者的管理目標(biāo)？
背景：氧療對于成年ARDS 患者至關(guān)重要，治療期間的 SpO2監(jiān)測至關(guān)重要。最近的 RCT 表明，以低 SpO2為目標(biāo)的管理可提高病死率，而一些研究表明病死率會增加，而以低 SpO2為目標(biāo)的管理效果并不一致。因此，有必要驗證針對ARDS 患者低 SpO2管理的利弊，并確定目標(biāo) SpO2值。
推薦：我們建議不要針對成年ARDS 患者的 SpO2(PaO2 )過低進行管理(弱推薦/證據(jù)質(zhì)量極低：2D 級)。
補充項目：最佳 SpO2(PaO2 )目前未知。應(yīng)進行避免氧氣水平過低或過高的管理。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
有 6項 RCT(N=2,337)比較了低 SpO2(PaO2)與高SpO2(PaO2 )成人通氣患者的管理SpO2(PaO2 )目標(biāo)。針對低 SpO2的管理的有利結(jié)果包括長期病死率(減少 18 人/1,000 例患者；95% CI:減少 77 人 - 增加 51 例患者)、VFD(延長 0.25 d；95% CI:縮短 1.76 d-延長 2.27 d) 和ICU 獲得性虛弱(ICU-AW)(減少 51 人/1,000 例患者；95% CI ：80更少——多 4 例患者)。結(jié)果，理想的效果被判斷為“小”。同時，有害結(jié)果的結(jié)果如下：新的心律失常(26 多/1,000 例患者；85% CI:少 7-84 例患者)和腸缺血(21 多/1,000 例患者；95% CI:減少 20 - 增加866 例患者)。結(jié)果，不良影響被判斷為“小”。根據(jù)上述結(jié)果，效果的平衡被判斷為“不知道”。
2.證據(jù)的確定性
由于結(jié)果的方向不一致，通過采用所有結(jié)果中最低的一個，整體結(jié)果的證據(jù)確定性被判斷為“非常低”。
3.價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
干預(yù)是改變 SpO2目標(biāo)并且沒有成本。慢性阻塞性肺疾病患者和其他低 SpO2患者的管理很常見，并且在ARDS 患者中可能是可行的。
CQ31：中度或重度ARDS 成年患者是否應(yīng)在早期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑？
背景：有人建議對中度或重度ARDS 成年患者使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，以通過降低 VALI 率來改善ARDS 患者的預(yù)后。然而，存在早期活動延遲、ICU-AW和線路質(zhì)量(QOL)受損等問題。
推薦：我們建議中度或重度ARDS 成年患者早期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充項目：神經(jīng)肌肉阻滯劑的給藥應(yīng)僅限于中度或嚴(yán)重ARDS 的早發(fā)患者，持續(xù)時間不超過 48 小時。主要用于國際 RCT 的藥物(西沙曲庫銨)在日本沒有。日本的替代藥物包括氨基類固醇神經(jīng)肌肉阻滯劑(羅庫溴銨和維庫溴銨)。使用氨基類固醇時應(yīng)小心，因為可能會增加 ICU-AW 的風(fēng)險。此外，應(yīng)特別注意與皮質(zhì)類固醇同時使用。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
有 5項 RCT符合pICO。至于效果估計，生存率(5項 RCT：N=1,461)的風(fēng)險差異為 84 多/1000 例患者(95% CI : 減少 39-236 多/1,000 例患者)，QOL(EQ-5D 等)(1項 RCT：N=246)平均低 0.02 點(95% CI:少 0.09-0.05 多點)和氣壓傷(4項 RCT：N=1,437)的風(fēng)險差異為少 31 人/1,000例患者(95% CI:少 46-9 人/1,000 例患者)。干預(yù)帶來的理想效果被判定為“中等”。ICU-AW(4項 RCT：N=747)的風(fēng)險差異為 25 更多/1,000 例患者(95% CI:58 更少-125 更多/1,000患者)。不良影響被判定為“小”。綜上所述，效果平衡被判斷為“可能有利于干預(yù)”。
2.證據(jù)的確定性
總體結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量使用了最低的證據(jù)質(zhì)量，被判斷為“非常低”。
3.價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
神經(jīng)肌肉阻滯劑是容易獲得和使用的藥物，而且成本最低。它們已經(jīng)在臨床實踐中使用，并且被認(rèn)為是足夠可行的。
CQ32：在設(shè)置ARDS 患者的PEEP時是否應(yīng)該使用跨肺壓？
背景：ARDS 患者的過度PEEP會增強 VALI，并且對血流動力學(xué)也有負(fù)面影響。同時，據(jù)報道，PEEP過低會增加肺萎陷，這可能會增強 VALI 并惡化氧合。然而，沒有確定的方法來設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP。闡明一種用于PEEP設(shè)置的有用方法是一個關(guān)鍵的臨床問題
推薦：我們建議不要將跨肺壓作為ARDS 患者PEEP設(shè)置的常規(guī)基礎(chǔ)。
(弱推薦/中等質(zhì)量證據(jù)：2B 級)。
補充項目：該 SR的結(jié)果表明，基于跨肺壓的PEEP設(shè)置與 28 d病死率和長期病死率降低相關(guān)。然而，由于它的測量需要特定的呼吸機，因此很難將這種程序推薦：用于常規(guī)測量。因此，給出了上述建議。該建議并不拒絕在可以測量食管壓力的情況下使用跨肺壓。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
該 SR的結(jié)果表明，有 2項 RCT在ARDS 患者中比較了基于跨肺壓的PEEP設(shè)置和傳統(tǒng)的基于ARDSnet 表的PEEP決策方法。至于使用基于跨肺壓的PEEP設(shè)置對短期病死率的影響估計(2項 RCT：N=261)，風(fēng)險差異為 1,000 例患者減少 85 人(95% CI:減少 225 人 - 增加 247 人)/1,000 例患者)；以及長期病死率(2項隨機對照試驗：N=259)，風(fēng)險差異為 72 人/1,000 例患者(95% CI:207 人更少-148 人/1,000 例患者)。綜上所述，理想效果的基于跨肺壓的PEEP設(shè)置被判斷為“小”。至于危害，氣胸或氣壓傷的頻率并未隨著基于跨肺壓的PEEP設(shè)置而增加(氣胸：2/98 對 3/102，絕對差異為0.9%(-3.4%-5.2%)；氣壓傷：5/ 98 對6/102，絕對差異為 0.8%(5.5%-7.1%)；也有報道稱放置食管壓力球囊沒有并發(fā)癥，因此，不良反應(yīng)被判定為“小。 ” 綜上所述，效果平衡被判斷為“不知道”。
2.證據(jù)的確定性
總體結(jié)果的證據(jù)確定性采用所有結(jié)果中最低的證據(jù)確定性，并被判斷為“中等”。
3.價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
測量跨肺壓需要特定的呼吸機，因此對于某些設(shè)施來說實施起來很困難。
CQ33：是否應(yīng)該在ARDS 患者的PEEP設(shè)置中使用電阻抗斷層掃描(EIT)？
背景：對于ARDS 患者的適當(dāng)PEEP設(shè)置，尚無確定的方法。EIT 通過測量體內(nèi)阻抗變化來可視化肺部氣體分布，可用于提取每個肺部部位的通氣狀態(tài)，并且可以通過搜索肺部均勻通氣的PEEP來適當(dāng)設(shè)置PEEP。闡明一種用于PEEP設(shè)置的有用方法是一個關(guān)鍵的臨床問題。
推薦：我們不建議在我們的日常實踐中對ARDS 患者在PEEP設(shè)置中使用EIT(實踐聲明)。
補充項目：截至 2021 年 2 月，EIT 尚未在日本發(fā)布。沒有證據(jù)將 EIT 與傳統(tǒng)的PEEP決策方法進行比較以設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP，但 EIT 可能有助于為均勻的肺通氣設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
系統(tǒng)地進行了文獻研究，但沒有研究將基于 EIT 的PEEP決策和其他方法作為重要結(jié)果進行比較。因此，無法為該CQ提出明確的建議。該CQ不是基于證據(jù)的建議，而是對當(dāng)前臨床實踐狀態(tài)的描述。
2.證據(jù)的確定性
由于沒有適用的研究，因此無法評估證據(jù)的質(zhì)量。
3.價值觀、效果平衡、可接受性、可行性確定：
截至 2021 年 2 月，EIT 尚未在日本發(fā)布，屬于實驗設(shè)備。未來發(fā)布時，預(yù)計成本會過高。
CQ34：ARDS 患者的PEEP設(shè)置是否應(yīng)使用肺部超聲？
背景：在ARDS 患者中，過多的PEEP會增加 VALI 并對循環(huán)動力學(xué)產(chǎn)生不利影響。另一方面，極低的PEEP也會增加肺塌陷，據(jù)報道，較低的PEEP也會影響 VALI 并惡化氧合。沒有確定的方法來設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP。闡明一種用于PEEP設(shè)置的有用方法是一個關(guān)鍵的臨床問題。
推薦：在ARDS 患者的PEEP設(shè)置中使用肺部超聲并不常見(實踐聲明)。
補充項目：用肺部超聲評估肺的非通氣區(qū)域需要技術(shù)和技巧，也沒有證據(jù)可以將其與通常的PEEP設(shè)置方法進行比較。根據(jù)肺部超聲的結(jié)果，PEEP水平也可能過高。同時，肺部超聲可以幫助評估PEEP配置，因為它可以評估由于PEEP升高而導(dǎo)致的肺復(fù)張，它是非侵入性的，并且不需要額外的費用。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
沒有適用的研究
2.效果平衡、可接受性、可行性確定：
每個進行ARDS 臨床實踐的設(shè)施都配備了超聲波，并且認(rèn)為不需要額外的資源成本。肺超聲本身是無創(chuàng)的，不需要額外的費用，所以很容易實施；然而，人們認(rèn)為用肺部超聲評估肺通氣需要技術(shù)和技巧，不能說這種方法明確可行。
CQ35：成人中度或重度ARDS 患者是否應(yīng)該使用俯臥位？
背景：將ARDS 患者的體位從仰臥位改為俯臥位被認(rèn)為是治療嚴(yán)重低氧血癥的方法，因為它可以改善氧合。此外，有人提出俯臥位具有預(yù)防 VALI 發(fā)生或進展的作用，并有可能改善患者預(yù)后。俯臥位本身不需要特殊設(shè)備，但通過改變身體重新定位和長期管理可能會出現(xiàn)并發(fā)癥。鑒于這些情況，明確ARDS患者俯臥位的利弊是一個關(guān)鍵的臨床問題。
推薦：我們建議對患有中度或重度ARDS 的成年患者進行俯臥位(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充項目：
俯臥位需要在有經(jīng)驗人員的醫(yī)院進行。此外，在將患者置于俯臥位時，應(yīng)考慮較長的實施時間(超過 12 小時)。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
SR對有益結(jié)果的結(jié)果表明，短期病死率的效果估計值(7項 RCT：N=2,118)與非俯臥位患者相比，俯臥位患者少 69 人/1000 人(95% CI:少135-13 人/1000 例患者)，機械通氣持續(xù)時間(3項 RCT：N=871)平均縮短0.48d(95% CI:縮短 1.61 d - 延長 0.65 d)和 ICU 住院時間(3項 RCT：N=518)平均延長 1.03 d(95% CI:縮短 1.7 d - 延長 3.75 d)，干預(yù)的理想效果被判斷為“中等”。同時，就有害結(jié)果而言，與非俯臥位患者相比，氣管插管問題的效果估計值(2項 RCT：N=808)為俯臥位患者多83 人/1,000 例患者(95% CI : 30 多-151 多/1,000 例患者)，以及壓力引起的皮膚疾病和潰瘍的數(shù)量(2項 RCT：N=344)增加了 114/1,000 例患者(95% CI:多 19 至 237 名/1,000 例患者)，并且預(yù)測的不良反應(yīng)被判斷為“小”。綜上所述，效果平衡被判斷為“可能有利于干預(yù)”。
2.證據(jù)的確定性
由于理想和不良影響的方向不一致，因此總體結(jié)果的證據(jù)確定性被判斷為“非常低”，這是所有結(jié)果中最低的。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
將患者重新定位到俯臥位需要比平時更多的人力，但無需購買額外的昂貴設(shè)備，因此成本最低。同時，也有人擔(dān)心俯臥位引起氣管導(dǎo)管移位或脫位以及皮膚損傷，但其危害微乎其微。雖然在日本沒有證據(jù)，但這已經(jīng)在臨床實踐中實施。即使考慮到成本，如果在有訓(xùn)練有素的ARDS 管理人員的設(shè)施中進行，也被認(rèn)為是可行的。
CQ36：是否應(yīng)該對患有嚴(yán)重ARDS 的成年患者進行 ECMO？
背景：將 ECMO 引入嚴(yán)重ARDS 患者有望通過對嚴(yán)重呼吸衰竭的搶救作用降低病死率，在這種情況下，通過正常的機械通氣難以維持氧合。ECMO 也可以最小化 VALI。然而，由于適應(yīng)癥和時機的不確定性以及許多并發(fā)癥的存在，其有效性尚未確定。闡明 ECMO 引入與病死率以及不良事件之間的關(guān)系是關(guān)鍵的臨床問題。
推薦：我們建議對患有嚴(yán)重ARDS 的成年患者實施 ECMO(弱推薦/中等質(zhì)量證據(jù)：2B 級)。
補充項目：如果嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥對標(biāo)準(zhǔn)肺保護性通氣或輔助治療(如肌肉松弛劑和俯臥位)有抵抗力，最好咨詢經(jīng)驗豐富的機構(gòu)或?qū)＜?，了?ECMO 適應(yīng)癥和患者轉(zhuǎn)運。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
有 2項 RCT比較研究了是否應(yīng)該對嚴(yán)重的ARDS 患者進行 ECMO 或常規(guī)機械通氣的標(biāo)準(zhǔn)治療。對于有益的結(jié)果，60 d病死率的效果估計值(2項 RCT：N=429)實施 ECMO 的患者減少了 133 人/1,000 例患者(95% CI:減少了 204 人 - 減少了 43 人/1,000 例患者)，并且干預(yù)帶來的理想效果被判定為“中等”。同時，對于有害結(jié)果，中風(fēng)的影響估計值(1項隨機對照試驗：N=249)減少 40 人/1,000 例患者(95% CI:減少58-25 人/1,000 例患者)。但是，考慮到由于干預(yù)可能會增加 25 例患者/1,000 例患者，因此將不良影響判斷為“小”。作為一個“重要”結(jié)果，與出血相關(guān)的并發(fā)癥往往會增加。因此，效果平衡被判斷為“可能有利于干預(yù)”。
2.證據(jù)的確定性
由于理想和不良影響的方向不一致，因此總體結(jié)果的證據(jù)確定性被判斷為“中等”，這是所有結(jié)果中最高的。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
ECMO實施存在成本問題。ECMO的引進和管理需要多學(xué)科的人員，具備專業(yè)知識和技能，還必須考慮人力資源。在西方國家，當(dāng)需要 ECMO 的患者出現(xiàn)在無法進行 ECMO 的設(shè)施中時，患者會被轉(zhuǎn)移到 ECMO 中心，從而集中 ECMO 程序。日本也在嘗試集中化 ECMO 治療。
CQ37：成年ARDS 患者是否應(yīng)該進行早期氣管切開術(shù)？
背景：與氣管插管相比，氣管切開術(shù)具有減少鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑使用以及避免聲帶損傷的優(yōu)勢。然而，氣管切開術(shù)可能會因氣道變窄而導(dǎo)致出血或切除困難。也有報道稱，插管后 14 d內(nèi)早期氣管切開術(shù)可改善預(yù)后。因此，明確早期氣管切開術(shù)能否改善機械通氣時間可延長至較長時間的ARDS 患者的預(yù)后是臨床的關(guān)鍵問題。
推薦：我們建議對成年ARDS 患者進行早期氣管切開術(shù)(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充項目：早期氣管切開術(shù)尚無明確定義，許多研究將其定義為機械通氣開始后 48 h 至 10 d 內(nèi)，如果患者一般情況穩(wěn)定，可考慮早期氣管切開術(shù)。同時，人們擔(dān)心早期氣管切開術(shù)可能會在最初不需要它的患者身上進行。此外，氣管切開術(shù)本身可能涉及高氧濃度、氣道壓力或PEEP的ARDS 患者的高風(fēng)險；因此，需要仔細(xì)考慮以適應(yīng)本建議中的患者。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
至于有益結(jié)果，短期病死率的效果估計(14項 RCT：N=2,887)與未進行早期氣管切開術(shù)的患者相比，接受早期氣管切開術(shù)的患者減少了37 人/1,000 人(95% CI:減少了 70 人)-0 少/1,000 例患者)，呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)(8項RCT：N=1,527)減少 67 人/1,000 例患者(95% CI:減少 120-5 人/1,000 例患者)和 VFD(4項 RCT：N=1,243)平均延長 1.2 d(95% CI:延長 0.57 d - 延長 1.82 d)。綜上所述，干預(yù)帶來的理想效果被判斷為“小”。同時，對于有害結(jié)果，與氣管切開相關(guān)出血相關(guān)的效應(yīng)估計(5項 RCT：N=1,715)與未接受早期氣管切開術(shù)的患者相比，接受早期氣管切開術(shù)的患者增加了 7 例(95% CI:減少了 5 到 30 例/1,000 例患者)和氣管切開術(shù)感染(4項 RCT： N = 816)是 12 更多/1,000 例患者(95% CI:6 更少- 54 更多/1,000 例患者)，預(yù)測的傷害被判斷為“微不足道”。因此，效果和危害的平衡被判斷為“可能有利于干預(yù)”。
2.證據(jù)的確定性
由于理想和不良影響的方向不一致，因此總體結(jié)果的證據(jù)確定性被判斷為“非常低”，這是所有結(jié)果中最低的。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
氣管切開術(shù)成本相對較低，屬于常規(guī)臨床實踐范圍內(nèi)的手術(shù)，不需要購買額外的設(shè)備或額外的人力資源，因此干預(yù)帶來的不良影響被認(rèn)為很小。同時，早期氣管切開術(shù)可能導(dǎo)致進行不必要的氣管切開術(shù)。
CQ38：是否應(yīng)該對成年ARDS 患者常規(guī)進行 VAP預(yù)防bundle？
背景：VAP是在開始機械通氣后 48 小時及以后新發(fā)生的肺炎，它還包括在患者撤除呼吸機后 48 小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。VAP是機械通氣患者最重要的并發(fā)癥之一，對VAP采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施非常重要。VAP預(yù)防bundle，包括作為一套進行一系列護理措施，已被提出作為VAP的預(yù)防方法，但其效果和證據(jù)的確定性尚不清楚。
推薦：我們建議在使用呼吸機的ARDS 成年患者中常規(guī)實施 VAP預(yù)防bundle(GPS)。
補充項目：每個設(shè)施都應(yīng)考慮bundle內(nèi)容。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
由于 VAP預(yù)防bundle實施的預(yù)期預(yù)期效果被判斷為中等。我們無法找到任何直接比較是否對需要機械通氣的ARDS 成人患者實施 VAP預(yù)防bundle的 RCT。然而，多項觀察性研究報告稱，通過實施 VAP預(yù)防bundle包可以減少 VAP的發(fā)生，并且效果的平衡被判斷為“可能有利于干預(yù)”。
2.效果、可接受性和可行性確定的平衡
此外，理想和不良影響的平衡被判斷為“可能有利于干預(yù)”。VAP預(yù)防bundle包已在日本的醫(yī)療安全聯(lián)合行動中得到采納，并已在全國范圍內(nèi)推廣，因此將被主要利益相關(guān)者接受。作為日常臨床實踐的一部分，有許多設(shè)施實施了VAP預(yù)防bundle，并且被認(rèn)為是可行的。
CQ39：ARDS 患者應(yīng)該使用血栓調(diào)節(jié)蛋白嗎？
背景：據(jù)報道，用于彌散性血管內(nèi)凝血治療的血栓調(diào)節(jié)蛋白可能具有抗炎作用和抗凝作用。因此，血栓調(diào)節(jié)蛋白可能有效抑制ARDS 的炎癥。
推薦：我們無法為ARDS 患者使用血栓調(diào)節(jié)蛋白提供建議(實踐聲明)。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
我們進行了一項 SR，但沒有發(fā)現(xiàn) RCT 僅用于評估血栓調(diào)節(jié)蛋白對ARDS 患者的影響。
2.證據(jù)的確定性
由于沒有適用的研究，因此無法評估證據(jù)的質(zhì)量。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
由于沒有適用的研究，效果的平衡是未知的?？紤]到缺乏證據(jù)及其標(biāo)簽外使用，在ARDS 患者中使用血栓調(diào)節(jié)蛋白可能是不可接受的。此外，在為ARDS 使用血栓調(diào)節(jié)蛋白時，需要倫理委員會的批準(zhǔn)，因為這種使用不會被國家健康保險所覆蓋。因此，不能對可行性做出明確的陳述。血栓調(diào)節(jié)蛋白給藥 6 d的費用約為 2100 美元(240,000日元)?；颊?、醫(yī)院和支付機構(gòu)的負(fù)擔(dān)可能會增加。
CQ40：一氧化氮吸入是否應(yīng)該用于ARDS 患者？
背景：據(jù)報道，具有肺血管擴張作用的一氧化氮(NO)吸入可有效改善ARDS患者的氧合；同時，也有報道稱其并未改善機械通氣時間或病死率。當(dāng)氧合沒有改善時，有時將 NO 用作挽救療法；因此，進行關(guān)于 NO 吸入的 SR是一個關(guān)鍵的臨床問題。
推薦：我們建議不要對ARDS 患者使用 NO 吸入(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充項目：該建議并不拒絕在已經(jīng)使用這種治療的設(shè)施中使用 NO 吸入作為補救治療。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
由于實施 NO 吸入，機械通氣時間(2項 RCT：N=77)平均縮短了 1.77 d(95% CI:縮短 3.55 d - 延長 0.02 d)和 ICU 長度停留時間(1項 RCT：N=40)平均縮短 0.7 d(95% CI:縮短 38.28 d-延長 36.88 d)。因此，人們認(rèn)為預(yù)期的預(yù)期效果最小(被判斷為“微不足道”的好處)。
同時，由于實施 NO 吸入，發(fā)生了病死率(7項RCT：N=878)40 多/1,000 例患者(95% CI:少 16-109 例患者)和腎功能不全(1項 RCT：N=180)132 多/1,000 例患者(95% CI:多 10-373 例患者). 結(jié)果，預(yù)測的不良影響被判斷為“中等”。
2.證據(jù)的確定性
盡管 NO 吸入增加了危害(病死率和腎功能障礙)，但機械通氣時間和 ICU 住院時間縮短了。由于理想和不良影響的方向不一致，證據(jù)的確定性被判斷為“非常低”，是所有結(jié)果中最低的。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
鑒于使用 NO 會增加病死率，因此判斷其危害大于益處。鑒于需要倫理委員會的批準(zhǔn)和專門的設(shè)備，預(yù)計只有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)可以做到這一點。
CQ41：是否應(yīng)將sivelestat用于ARDS 患者？
背景：ARDS 的發(fā)病機制是由非特異性炎癥引起的滲透性肺水腫，其中中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶作為重要的介質(zhì)參與。檢測中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑 sivelestat 是否對ARDS 有效是一個重要的臨床問題。
推薦：我們建議不要在ARDS 患者中使用 sivelestat(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
由于使用 sivelestat，病死率(4項 RCT ：N=557)在1,000 例患者中減少了 5 人(95% CI:減少了 67 人 - 增加了 78 人)患者)，機械通氣時間(2項 RCT：N=38)平均縮短 4.7 d(95% CI:縮短 13.11 d - 縮短 3.64 d)，ICU 住院時間(1 RCT：N=24)平均縮短了 5 d(95% CI:縮短了 21.26 d - 縮短了 11.26 d)。sivelestat 的預(yù)期預(yù)期效果被判斷為“小”，危害也被認(rèn)為是“小”。
2.證據(jù)的確定性
干預(yù)對病死率沒有影響，而干預(yù)對機械通氣時間和ICU住院時間有有益影響。因此，理想和不良影響的方向不一致，證據(jù)的確定性被判斷為“非常低”。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
干預(yù)效果的平衡被判斷為“不知道”。干預(yù)的好處尚不清楚，而成本可能會增加。因此，該干預(yù)被判斷為可能不可接受。該藥物很容易獲得，干預(yù)的可行性被設(shè)定為很高。
CQ42：成人ARDS 患者應(yīng)該使用皮質(zhì)類固醇嗎？
背景：ARDS 的發(fā)病機制是由非特異性炎癥引起的滲透性肺水腫，抗炎皮質(zhì)類固醇是否能改善臨床結(jié)果是一個重要的臨床問題。
推薦：我們建議不要對成年ARDS 患者使用大劑量皮質(zhì)類固醇(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2C 級)。我們建議成年ARDS 患者使用低劑量皮質(zhì)類固醇(強烈推薦/中等確定性證據(jù)：1B 級)。
補充項目：ARDS 類固醇的類型和劑量因研究而異。甲潑尼龍的高劑量約為 30 mg/kg，低劑量約為1-2 mg/kg。亞組分析和之前的薈萃分析表明，早期開始低劑量類固醇給藥并持續(xù)至少7d是有用的。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
大劑量皮質(zhì)類固醇
為了獲得理想的效果，長期病死率(1項 RCT：N=99)減少了 32/1,000 例患者(95% CI:減少 196 名至多183 例患者)，因此這被認(rèn)為是“微不足道的”。對于不良反應(yīng)，感染(1項 RCT：N=99)發(fā)生在 58 多/1,000 例患者中(95% CI:46 少 - 353 多例患者)，因此這被判斷為“小”。
低劑量皮質(zhì)類固醇
為了獲得理想的效果，長期病死率(5項 RCT：N=769)減少了 105/1,000 例患者(95% CI:少 178 人)-7 例患者)、感染(5項 RCT：N=769)發(fā)生在 50 例/1,000例患者中(95% CI:97 例)-6 例患者)和 VFD(5項 RCT：N=767)平均增加 4.75 d(95% CI:延長 2.97 d - 延長 6.54 d)，住院時間(2項 RCT：N=271)平均縮短 5.04d(95% CI:縮短 9.43 d-0.65 d)，ICU 住院時間(2項 RCT：N=271)平均縮短 5.23 d(95% CI:縮短 9.64 d-0.82d短)，所以這被判斷為“中等”。在低劑量下未觀察到不良反應(yīng)。因此，當(dāng)與附加考慮中的描述一起考慮時，它被判斷為“微不足道”。
2.證據(jù)的確定性
大劑量皮質(zhì)類固醇
由于預(yù)期效果和不良效果的方向不一致，證據(jù)的確定性被判斷為“非常低”，這是所有結(jié)果中最低的。
低劑量皮質(zhì)類固醇
由于理想效果和不良效果的方向一致，證據(jù)的確定性被判斷為“中等”，這是所有結(jié)果中最高的。
3.效果、可接受性和可行性確定的平衡
大劑量類固醇給藥可能是有害的，因此被認(rèn)為是不可接受的。對于低劑量類固醇給藥，可以預(yù)期降低病死率、延長 VFD 時間、縮短 ICU 住院時間和縮短住院時間等干預(yù)措施的效果，并被認(rèn)為在經(jīng)濟上是可以接受的。類固醇給藥被保險覆蓋為ARDS 的主要原因敗血癥和重癥肺炎，其可行性被判斷為高。
CQ43：是否應(yīng)該對成年ARDS患者進行早期康復(fù)干預(yù)？
背景：重癥監(jiān)護后綜合征(PICS)更可能成為患有嚴(yán)重疾病(例如ARDS)的患者的問題。在 ICU 住院期間提供早期康復(fù)以預(yù)防pICS。據(jù)報道，早期康復(fù)可以改善重癥患者和機械通氣患者的身體功能。因此，是否對ARDS患者進行早期康復(fù)干預(yù)是一個重要的臨床問題。
推薦：我們建議對成年ARDS 患者進行早期(即72小時內(nèi))康復(fù)治療(弱推薦/低質(zhì)量證據(jù)：2C 級)。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
隨著早期康復(fù)的實施，病死率(6項 RCT：N=883)減少了 2/1,000 例患者(95% CI : 減少 46- 增加57 例患者)，ICU-AW(2項 RCT；N=211)發(fā)生在減少 238 / 1,000 例患者(95% CI:減少 325- 114 例患者)和機械通氣時間(6項RCT;N=652)平均縮短了 2.39 d(95% CI:縮短了 3.73 d - 縮短了 1.06 d)。此外，經(jīng)歷被認(rèn)為是不良反應(yīng)的不良事件的人數(shù)(2項 RCT；N=612)減少了 20/1,000 例患者(95% CI:減少 42 例患者至多23 例患者)。綜上所述，預(yù)測的理想效果被判斷為“中等”。
同時，干預(yù)組RCT報告的早期康復(fù)涉及的危害包括意外拔管、意外拔出動脈導(dǎo)管、電刺激墊過敏各1例。因此，早期康復(fù)的不良影響被判斷為“微不足道”。
2.證據(jù)的確定性
就所有結(jié)果而言，證據(jù)的質(zhì)量“低”。
3.價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
熟悉實施早期康復(fù)的設(shè)施的可行性被認(rèn)為很高；有物理治療師、職業(yè)治療師和語言治療師負(fù)責(zé)重癥監(jiān)護的設(shè)施；和有足夠人力的環(huán)境。
CQ44：成年ARDS 患者是否應(yīng)該進行非鎮(zhèn)靜或輕度鎮(zhèn)靜治療？
背景：機械通氣的管理有時可能需要足夠的鎮(zhèn)靜劑，但大劑量鎮(zhèn)靜劑可能會增加機械通氣的持續(xù)時間和譫妄的風(fēng)險。預(yù)計最少或不使用鎮(zhèn)靜劑會產(chǎn)生有益效果或避免并發(fā)癥。
推薦：我們建議對成年ARDS 患者不進行鎮(zhèn)靜或最低限度的鎮(zhèn)靜管理(弱推薦/極低質(zhì)量證據(jù)：2D 級)。
補充項目：與受試者對刺激沒有反應(yīng)的深度鎮(zhèn)靜相反，輕度鎮(zhèn)靜是指受試者可以被身體或語言刺激喚醒的鎮(zhèn)靜。該建議基于排除需要深度鎮(zhèn)靜的患者的臨床研究結(jié)果，在實施過程中應(yīng)予以注意。由于也沒有僅針對ARDS 患者的研究，因此必須注意干預(yù)的適應(yīng)癥。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
沒有發(fā)現(xiàn)僅包括ARDS 患者的研究。由于采用非鎮(zhèn)靜劑/輕度鎮(zhèn)靜劑管理，存活并出院的患者人數(shù)(2項 RCT；N=242)增加了 28/1,000 例患者(減少90-172 例患者)，無呼吸機d數(shù)(2項 RCT；N=1,287)平均延長 2 d(短0.91 d，長 4.88 d)。綜上所述，預(yù)測的理想效果被判斷為“小”。
同時，由于非鎮(zhèn)靜/輕度鎮(zhèn)靜管理，接受氣管切開術(shù)的患者比例(3項 RCT：N=1,416)減少了 4/1,000 患者(24少——多 25 例患者)和意外拔管(3項 RCT；N=1,416)增加了 33/1,000 例患者(多 2 名——多出 76 例患者)。綜上所述，預(yù)測的不良影響被判斷為“小”。
2.證據(jù)的確定性
由于理想和不良影響的方向不一致，證據(jù)的確定性被判斷為“非常低”，這是所有結(jié)果中最低的。
3.價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
在考慮點估計時，該干預(yù)的預(yù)期理想效果的方向幾乎是一致的，并且在考慮置信區(qū)間的上限和下限時可以改變方向。綜上所述，利弊平衡被判斷為“不知道”。但是，存活并出院的患者人數(shù)增加了多達(dá) 172/1,000 例患者，成本也可能降低。因此，判斷干預(yù)的效果可能大于危害。
CQ45：是否應(yīng)該對成年ARDS 患者實施限制性液體管理策略？
背景：由血管內(nèi)皮損傷和血管通透性過高引起的肺水腫是ARDS 的問題，但ARDS的直接死亡原因不是低氧血癥，而是非肺器官衰竭。換句話說，對于可能導(dǎo)致器官灌注障礙的限制性液體管理是否應(yīng)該用于ARDS的液體管理以改善肺氧合，存在爭議。
推薦：我們建議對成年ARDS 患者實施限制性液體管理策略(弱推薦/中等質(zhì)量證據(jù)：2B 級)。
補充項目：有幾種限制性液體管理的方法，例如減少輸液和使用利尿劑，應(yīng)根據(jù)患者的情況做出適當(dāng)?shù)臎Q定。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
由于限制性液體管理，病死率(6項 RCT：N=1,214)減少了 28/1,000 例患者(95 % CI:減少 74 - 23 例患者)，VFD(1項 RCT：N=1,000)平均延長 2.5 d(95% CI:延長 1.12 d - 延長 3.88 d)。認(rèn)為有害的血流動力學(xué)事件未發(fā)生的d數(shù)(1項 RCT：N=1,000)平均縮短了 0.3 d(95% CI:縮短了 0.57 d - 縮短了 0.03 d)。限制性輸液管理，因此預(yù)測的理想效果被判斷為“小”。
同時，由于限制性液體管理，遲發(fā)性認(rèn)知功能障礙的比例是一個重要結(jié)果，發(fā)生在117 多名/1,000 例患者中(1項 RCT；證據(jù)質(zhì)量“低”)。因此，預(yù)測的不良影響被判斷為“微不足道”。
2.證據(jù)的確定性
由于理想和不良影響的方向相同，因此證據(jù)的確定性被判斷為“中等”，這是所有結(jié)果中最高的。
3.價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
這種干預(yù)的預(yù)期效果被認(rèn)為大于危害。由于根據(jù)限制性液體管理方法，判斷可能會有所不同，因此判斷這很可能會被接受。
CQ46：ARDS患者是否應(yīng)該給予ω3脂肪酸含量高的腸內(nèi)營養(yǎng)？
背景：膿毒癥和膿毒癥急性肺損傷模型動物的實驗表明，給予高 ω3脂肪酸含量的脂肪可以抑制肺血管通透性、肺水腫和肺動脈高壓。闡明給予高ω3脂肪酸含量(如魚油)腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性是一個重要的臨床問題。
推薦：我們建議為ARDS 患者提供高ω3 脂肪酸含量的腸內(nèi)營養(yǎng)(弱推薦/證據(jù)質(zhì)量極低：2D 級)。
補充項目：高ω3脂肪酸含量的腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑在日本已退出市場，提供高ω3脂肪酸含量的腸內(nèi)營養(yǎng)需要在正常腸內(nèi)營養(yǎng)中加入ω3脂肪酸制劑。
基本原理：
1.證據(jù)摘要
由于使用了 ω3 脂肪酸制劑，病死率(7項 RCT：N=672)減少了 42/1,000 例患者(95% CI:減少 117 至 77 例患者)，并且p/F 比(3項 RCT： N=113)增加了 11.84(95% CI:低 31.2-54.88)。由此，預(yù)測的理想效果被判斷為“中等”。
同時，由于使用 ω3 脂肪酸制劑，胃腸道不耐受(1 RCT: N=272)發(fā)生在 77 更多/1,000 例患者中(95% CI:21 更少 - 228 更多患者)。由此，預(yù)測的不良影響被判斷為“小”。
2.證據(jù)的確定性
由于理想和不良影響的方向不一致，證據(jù)的確定性被判斷為“非常低”，這是所有結(jié)果中最低的。
3.價值、效果平衡、可接受性和可行性確定：
關(guān)于值，當(dāng)不僅考慮點估計而且考慮置信區(qū)間的上限和下限時，與不良影響相比，這種干預(yù)的預(yù)期預(yù)期效果可能顯著。關(guān)于可接受性，干預(yù)的利大于弊，有降低成本的可能；但是，干預(yù)所需的時間和精力會增加，因此不能以一種或另一種方式明確說明。關(guān)于可行性，腸內(nèi)營養(yǎng)本身是一種常用的治療方法，常用的腸內(nèi)制劑很容易買到，但采用ω3脂肪酸制劑的醫(yī)院有一定的限制，因此判斷可行性不能一概而論。
