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主要可分為創(chuàng)傷性SAH和自發(fā)性SAH兩類。而后者則較為多見(jiàn)，并且臨床處理較為棘手。

自發(fā)性SAH的主要致病原因足顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，約占75%-80%·尤其40～60歲為高發(fā)年齡段。文獻(xiàn)報(bào)道10%～15%的患者在接受治療之前即已死亡，其總體死亡率約為45%(32%~67%)。對(duì)于70歲以上的老年患者，死亡率更高。

動(dòng)脈瘤破裂出血后導(dǎo)致死亡的主要原因包括:

神經(jīng)源性肺水腫和神經(jīng)源性心臟病等一系列出血后的全身并發(fā)癥，占死亡患者的25%，此外，8%的死亡原因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂后的進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化。

在動(dòng)脈瘤破裂出血后幸存患者中，再出血是其致死致殘的主要原因，而在出血后兩周內(nèi)，動(dòng)脈瘤再出血率高達(dá)15%-20%。在臨床上，不論是開(kāi)顱手術(shù)還是介入治療動(dòng)脈瘤，目的就是為了規(guī)避其再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。

SAH的危險(xiǎn)因素包括：

①原發(fā)性高血壓，尤其足病史較長(zhǎng)、控制欠佳以及血壓波動(dòng)較大者；②懷孕與分娩；3口服避孕藥物；④吸煙；③某些藥物的濫用，比如可卡因：⑥長(zhǎng)期酗酒。

2.SAH的臨床表現(xiàn)

SAH的典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐、畏光，還可出現(xiàn)因假性腦膜炎引起的頸項(xiàng)疼痛。很多志者存在短暫的意識(shí)障礙：清醒后可出現(xiàn)局灶性腦神經(jīng)功能障礙，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。另外，蛛網(wǎng)膜下腔的血液可引起神經(jīng)根刺激癥狀，如后背疼痛等。

有97%的SAH患者表現(xiàn)頭痛，常被形容為“突然出現(xiàn)”的“雷擊樣頭痛”或“爆裂樣頭痛”。

頭痛癥狀SAH患者中如此突出。其主要原因是蛛網(wǎng)膜下腔的神經(jīng)分布較為豐富，動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔的血液可刺激神經(jīng)引起劇烈頭痛，而這一癥狀要在血液吸收后方可緩解，一般為出血后1-2周。

在神經(jīng)系統(tǒng)查體中，因血液刺激，頸項(xiàng)強(qiáng)直常在出血后6～24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，并常伴有克氏 征(Kerning sign)及布氏征(Brurlzinski sign)陽(yáng)性。

45%~52%的SAH患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，多數(shù)可在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。病情較重者表現(xiàn)為持續(xù)性意識(shí)障礙，直至死亡。

發(fā)生意識(shí)障礙的主要原因包括：動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓突然升高，致使腦血流減少，腦灌注不足，引起意識(shí)障礙。此外，意識(shí)障礙常見(jiàn)的原因還包括：動(dòng)脈瘤破裂后形成的腦內(nèi)血腫對(duì)腦組織的損傷作用、腦積水、彌漫性腦缺血、痛癇以及心排出量減少引起的腦血流降低等。

神經(jīng)功能障礙在SAH后亦較常見(jiàn)：

如后交通動(dòng)脈瘤破裂可引起→動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；大腦中動(dòng)脈瘤破裂可引起→偏癱和失語(yǔ)；前交通動(dòng)脈瘤破裂可造成→記憶力缺失和柯沙科夫綜合征 (Korsakoffsyndrome)-又稱健忘綜合征；基底動(dòng)脈瘤破裂可引起→雙側(cè)展神經(jīng)癱瘓以及腦干癥狀；眼動(dòng)脈瘤破裂可發(fā)生→視力減退等。

另外，在臨床中SAH常出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、心律失常及電解質(zhì)紊亂等，需引起足夠注意。

頭顱CT平掃主要用于發(fā)現(xiàn)臨床上懷疑SAH者。因腰椎穿刺可能引起動(dòng)脈癌再破裂，并且顱高壓患者有引發(fā)腦可能，故而頭顱CT平掃成為診斷SAH的首選檢查。

如需進(jìn)一步明確動(dòng)脈瘤診斷，需行CTA、MRA或DSA檢查。SAH在CT上的主要表現(xiàn)為腦池或腦溝·甚至腦室內(nèi)的高密度影，部分可沿大腦鐮和小腦幕擴(kuò)展。

不同位置動(dòng)脈瘤的破裂所引起的SAH可有不同的特征性表現(xiàn)，可借此初步判斷動(dòng)脈瘤的大概位置。

前交通動(dòng)脈瘤破裂血液→常積聚于終板池以及前縱裂內(nèi)，重者?？梢?jiàn)額葉內(nèi)血腫；

大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血→常位于外側(cè)裂池(圖18-1)；

頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血→常位于同側(cè)腦底池、外側(cè)裂池；

后交通動(dòng)脈瘤破裂后指向側(cè)方者→血液多累及外側(cè)裂池，指向后方者則位于大腦腳間池和環(huán)池；

基底動(dòng)脈分又部動(dòng)脈瘤破裂出血→多累及大腦腳間池、環(huán)池、第三腦室甚或破入腦干中；

小腦后下動(dòng)脈瘤破裂后→血液多位于小腦延腦池或進(jìn)入第四腦室內(nèi)。

表18-1動(dòng)脈瘤的Fisher分級(jí)

1級(jí) 蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)積血

2級(jí) 蛛網(wǎng)膜下腔彌散性薄層(厚度<lmm)積血

3級(jí) 蛛網(wǎng)膜下腔彌散性或局限性厚層(厚度>lmm)積血

4級(jí) 蛛網(wǎng)膜下腔彌散性厚層積血，或雖無(wú)積血但腦內(nèi)或(和)腦室內(nèi)有血腫

除了可以明確SAH的診斷，頭顱CT平掃還可了解：腦室大小，可觀察有無(wú)腦積水發(fā)生。

是否需要進(jìn)-步處理；顱內(nèi)血腫情況，可觀察腦內(nèi)血腫情況以及硬膜下血腫發(fā)生，評(píng)估占位效應(yīng)，判斷是否需要及時(shí)手術(shù)處理；腦梗死情況，在梗死發(fā)生后24小時(shí)之內(nèi)并不敏域；腦池以及腦室中積血的情況。研究發(fā)現(xiàn)腦池以及腦室中的積血與腦血管痙攣的發(fā)生有明顯相關(guān)性，可用于評(píng)估預(yù)后。

SAH在CT表現(xiàn)上仍需與以下情況相鑒別：液、造影劑經(jīng)靜脈或經(jīng)鞘內(nèi)注射后及某些 低顱壓患者。

椎穿刺是診斷SAH最敏感的方法，因其高度敏感，故其假陽(yáng)性較常見(jiàn)。

因其可突然降低顱內(nèi)壓，從而引起動(dòng)脈瘤再出血或者腦癥，故此項(xiàng)檢查受到一定限制，在操作中需注意：留取腦脊液量宜少，穿刺針宜細(xì)，SAH急性期行腰椎穿刺時(shí)顱內(nèi)壓多升高，穿刺腦脊液多為混有非凝血的混濁血性腦脊液，紅細(xì)胞數(shù)>100 000/mm\在一次穿刺中，第一管與最后一管腦脊液中紅細(xì)胞數(shù)應(yīng)無(wú)明顯差別。

目前在很多臨床中心CTA是SAH明確診斷的首選。研究表明CTA可發(fā)現(xiàn) 97%的動(dòng)脈瘤：無(wú)論對(duì)破裂的還是未破裂的動(dòng)脈瘤，CTA都是一種安全有效的檢查手段“ CTA三維成像系統(tǒng)可以詳盡地觀察到動(dòng)脈瘤周圍的情況，并能區(qū)分動(dòng)脈瘤周圍血管和發(fā)自動(dòng)脈瘤的血管等。CTA還能很清楚地顯示動(dòng)脈瘤周圍的骨組織，對(duì)設(shè)計(jì)手術(shù)方案大有裨益。目前，亦有CTA評(píng)估腦血管痙攣的應(yīng)用的報(bào)道。

研究發(fā)現(xiàn)，MRA觀察顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性為87%，特異性為92%。對(duì)于直徑小于3mm的動(dòng)脈瘤MRA敏感性較低。MRA對(duì)動(dòng)脈瘤的顯影取決于動(dòng)脈瘤的大小、形狀·血流方向以及瘤內(nèi)血栓和鈣化在國(guó)外，因MRA的無(wú)創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)很多時(shí)候被用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤高危病人的篩查。

數(shù)字減影血管造影(DSA)以前一直是動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是隨若其他檢查手段，尤其是CTA技術(shù)的發(fā)展，其地位正受到挑戰(zhàn)·盡管如此，目前DSA仍廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈瘤的明確診斷，用于評(píng)估動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈.以及用于閉塞試驗(yàn)了解相應(yīng)側(cè)支循環(huán)以評(píng)估動(dòng)脈瘤孤立術(shù)的可行性。

DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的總體原則及要求包括：為防止患者病情突然變化，應(yīng)先檢查動(dòng)脈瘤可能性最大的血管；需完成4根完整血管的造影(雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈，即使已經(jīng)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后），以明確動(dòng)脈瘤數(shù)量。同時(shí)評(píng)估對(duì)側(cè)循環(huán)代償情況；如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或者可疑動(dòng)脈瘤，需多個(gè)角度觀察以明確其瘤頸以及動(dòng)脈瘤指向等信息。

如未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，在診斷造影陰性之前需做到以下幾點(diǎn)：

①仔細(xì)觀察雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈（PICA）起始部，研究發(fā)現(xiàn)1%~2%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于PICA起始部：一側(cè)椎動(dòng)脈造影?？娠@示雙側(cè)PICA，但有時(shí)仍需要進(jìn)行雙側(cè)椎動(dòng)脈造影；

②前交通動(dòng)脈的檢查，前交通動(dòng)脈瘤往往容易遺漏，需雙側(cè)反復(fù)、多角度觀察；

③如在SAH患者中發(fā)現(xiàn)有“漏斗”存在，不可輕易診斷為造影陰性，而需進(jìn)一步檢查。

未經(jīng)治療的破裂動(dòng)脈瘤，其再出血率高峰位于出血后第1天（4%），此后13天每天出血率為1.5%，因此在前14天內(nèi)大約有15%-20%的再出血。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，陂裂動(dòng)脈瘤6個(gè)月內(nèi)的再出血率為50%c Hunt-Hess分級(jí)較高的動(dòng)脈瘤患者，其再出血的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高。對(duì)于行腦室外引流術(shù)以及腰穿檢查的動(dòng)脈瘤患者，其再出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

研究表明，嚴(yán)格臥床以及高血流動(dòng)力學(xué)治療并不能預(yù)防動(dòng)脈瘤再出血，因此預(yù)防再出血主要依靠早期栓塞或者夾閉動(dòng)脈瘤。

急性腦積水發(fā)生的主要原因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔的血液影響了腦脊液的流動(dòng)（如中腦導(dǎo)水管，第四腦室出口以及蛛網(wǎng)膜下腔等處)及蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收障礙。

研究表明，急性腦積水的發(fā)生與以下因素有關(guān)；

①年齡：年齡越大，急性腦積水發(fā)生率越高；

②首次入院時(shí)CT表現(xiàn)如有腦室內(nèi)積血、彌散性SAH·厚層的蛛網(wǎng)膜下腔積血者，急性腦積水的發(fā)生率均會(huì)增加；

③高血壓入院時(shí)、入院前以及術(shù)后高血壓都能增加急性腦積水的發(fā)生；

④動(dòng)脈瘤位置：后循環(huán)動(dòng)脈瘤有較高的急性腦積水發(fā)生率，而大腦中動(dòng)脈瘤發(fā)生急性腦積水則相對(duì)較少；

⑤其他諸如低鈉血癥、抗纖溶治療，以及GCS評(píng)分較低都與急性腦積水發(fā)生有關(guān)。

急性腦積水患者意識(shí)障礙加重，出現(xiàn)意識(shí)不清，甚至昏迷等，需及時(shí)行腦室外引流術(shù)，可改善約80%患者的癥狀。但同時(shí)腦室外引流術(shù)可增加動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需非常慎重，防止顱內(nèi)壓急劇降低。

腦血管痙攣通常發(fā)生于SAH后第3M天·高峰位于第88天，其具體發(fā)生機(jī)制目前仍不明確，目前多傾向于蛛網(wǎng)膜下腔血液中所含的致痙攣物質(zhì)或血液的代謝物導(dǎo)致血管痙攣。嚴(yán)重的腦血管痙攣可致遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙發(fā)生，是SAH后致殘、致死的主要原因。臨床研究發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣者占SAH患者的30%~70%。

在臨床上，預(yù)防和治療腦血管痙攣的方法主要有：

①平滑肌松弛劑：主要是鈣離子通道拮抗劑，目前應(yīng)用較多的足尼莫地平和法舒地爾。

②早期手術(shù)清除積血研究表明早期手術(shù)的患者，如術(shù)后24小時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下整積血明顯減少，則腦血管痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之下降，這也是提倡SAH后早期手術(shù)的主要依據(jù)之一。此外，腦脊液引流也是清除致痙攣物質(zhì)的有效方法。

③3-H治療：即高血壓(hypertension)，高血容量(hypervolermia)和血液稀

釋(hemodilution)療法；目前也有人提出3H治療。

④保護(hù)缺血的神經(jīng)組織：主要依賴鈣離子拮抗劑以及自由基清除劑。

⑤血管內(nèi)介入治療：如血管成形術(shù)、插管灌注罌粟堿或尼莫地平、法舒地爾等。

根據(jù)患者情況可選擇手術(shù)或血管內(nèi)治療，有效預(yù)防再出血的發(fā)生，如開(kāi)顱手術(shù)，可清除殘留在腦池或蛛網(wǎng)膜下腔的積血，減少腦血管痙攣的發(fā)生；

針對(duì)再出血、腦積水以及腦血管痙攣的治療如前所述；

臨床研究發(fā)現(xiàn)3%的SAH患者可發(fā)生癲癇：故常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物；

適當(dāng)鎮(zhèn)靜、止痛并軟化大便；應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑；控制血壓收縮壓應(yīng)控制在120~150mmHg之間。

動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)理目前尚不清楚。根據(jù)發(fā)生原因，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可歸為以下幾類：先天缺陷性動(dòng)脈瘤，因?yàn)閯?dòng)脈管壁肌層的先天缺陷引起·最為常見(jiàn)：動(dòng)脈硬化或高血壓性動(dòng)脈瘤以梭形動(dòng)脈瘤多見(jiàn)；剝離性動(dòng)脈瘤，如壁間動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈黏液瘤，夾層動(dòng)脈瘤等；威染性動(dòng)脈瘤，主要是真菌感染，也稱 “霉菌性動(dòng)脈瘤”；創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，因外傷引起。

動(dòng)脈瘤多發(fā)生于動(dòng)脈分叉處或血流動(dòng)力學(xué)改變的部位。

常見(jiàn)的發(fā)生部位有：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（占85%～95%），其中前交通動(dòng)脈瘤占30%,后交通動(dòng)脈瘤占25%,大腦中動(dòng)脈瘤占25%。

基底動(dòng)脈系統(tǒng)以基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)，另外還包括小腦上動(dòng)脈瘤，小腦前下動(dòng)脈瘤和基底動(dòng)脈與椎動(dòng)脈接合處動(dòng)脈瘤；椎動(dòng)脈瘤占5%，主要是小腦后下動(dòng)脈瘤。

約有20-30%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為多發(fā)性動(dòng)脈瘤。

動(dòng)脈瘤治療的手段主要有手術(shù)和介入兩種。

對(duì)于治療而言，應(yīng)該充分考慮 戀者的個(gè)體情況：結(jié)合栓塞及手術(shù)夾閉的優(yōu)、劣勢(shì)，選擇最適合患者的治療方法。

一般來(lái)說(shuō)，以下患者更適合手術(shù)夾閉治療：

①年輕患者。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，預(yù)計(jì)生存期較長(zhǎng)，夾閉后再出血率較介入手術(shù)偏低；

②大腦中動(dòng)脈M分又部動(dòng)脈瘤；

③巨大動(dòng)脈瘤 （最大徑>20mm），介入治療后復(fù)發(fā)率較高；

④有占位效應(yīng)者，不論是巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓.還是SAH后血腫引起的占位效應(yīng)，開(kāi)預(yù)行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù).同時(shí)解除占位效應(yīng)，比栓塞更有優(yōu)勢(shì)；

⑤微小動(dòng)脈瘤：最大徑<1.5~2.0mm者，這類動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大；

⑥寬頸動(dòng)脈瘤：但隨著支架技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的寬頸動(dòng)脈瘤可栓塞治療；

⑦栓塞術(shù)后殘留的動(dòng)脈瘤。

與此相對(duì)應(yīng)的，以下情況更適合介入治療：

①老年患者，尤其是75歲以上者，選擇介入治療明顯降低患者的死亡率；

②臨床分級(jí)較高者：對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)3心4級(jí)，甚至達(dá)5級(jí)者；

③手術(shù)難以顯露到達(dá)部位的動(dòng)脈瘤：如后循環(huán)動(dòng)脈瘤；

④動(dòng)脈瘤的形狀為瘤頸寬度或動(dòng)脈瘤頸<5mm者；后循環(huán)動(dòng)脈瘤；

⑤特殊的抗凝藥物治療中的患者。

⑥夾閉失敗或因醫(yī)生 技術(shù)估計(jì)開(kāi)顱手術(shù)不能順利夾閉者。

自1995年美國(guó)FDA批準(zhǔn)電解可脫卸彈簧圈（GDC)之后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療發(fā)展迅速，特別是介入材料和血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展以及數(shù)字顯影設(shè)備的進(jìn)步，促進(jìn)了血管內(nèi)治療不斷向前發(fā)展一針對(duì)動(dòng)脈瘤患者開(kāi)展血管內(nèi)治療前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備。

簽署手術(shù)同意書(shū)，告知志者及其家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以取得患者及家屬的充分理解和配合。知情同意不是單純的知情，是風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)當(dāng)，諒解的授權(quán)書(shū)，介入是開(kāi)拓性手術(shù)，存在風(fēng)險(xiǎn)。

血、尿、便常規(guī)以及肝、腎功能檢查，行凝血時(shí)間檢查對(duì)選擇血管內(nèi)治療患者尤其重要，同時(shí)需查胸部X片及心電圖檢查排除心肺疾病。

CT MRI以及MRA進(jìn)一步了解。必要時(shí)實(shí)施腦血管造影明確動(dòng)脈瘤診斷。

首先，所有的血管內(nèi)治療均需在患者全麻下進(jìn)行，一般采用靜脈插管麻醉，同時(shí)給予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)·對(duì)于破裂的動(dòng)脈瘤患者，血壓監(jiān)測(cè)尤其重要，在操作過(guò)程中需要適當(dāng)降低血壓·另外，在術(shù)中如動(dòng)脈瘤不慎破裂，更需即刻降低血壓，從而為處理動(dòng)脈瘤提供充裕的條件和時(shí)間。

彈簧圈栓塞系統(tǒng)：

彈簧圈栓塞系統(tǒng)主要由軟的鉑金合金以及其附著的不銹鋼逆送金屬絲構(gòu)成。根據(jù)松軟度、型號(hào)、螺旋直徑以及K度進(jìn)行分類，目前有多種彈簧圈可供選擇，其中有波士頓科學(xué)公司的CDC和Matrix強(qiáng)生公司的Orbit,Microvenlion公司的Mic-roplex和 Hydrocoil以及EV3公司的EDC和Axium等。

新一代的彈簧圈材料具有二維模式、三維模式、涂層材料以及復(fù)雜的螺旋模式，以便更加精確地消除動(dòng)脈瘤瘤腔。

彈簧圈系統(tǒng)的解脫方式 分成電解脫、水解脫及機(jī)械解脫。

機(jī)械解脫指彈簧圈填塞穩(wěn)定后，將輸送導(dǎo)絲尾端標(biāo)記點(diǎn)處折斷，輕輕會(huì)拉導(dǎo)絲中的牽引絲，一般>3克的拉力就可將導(dǎo)絲和彈簧圈解脫。

單純彈簧圈栓塞技術(shù)（裸填）：

單純彈簧圈栓塞技術(shù)中主要包括微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管塑形技術(shù)、三維成籃技術(shù)及分部填塞技術(shù)。

微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管塑形技術(shù)：

即是根據(jù)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的解剖關(guān)系將微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管頭端進(jìn)行塑形，使之更容易超選，便于進(jìn)入動(dòng)脈瘤。且在彈簧圈填塞時(shí)微導(dǎo)管能更穩(wěn)定。

三維成籃技術(shù)

是指第一枚彈簧圈填塞時(shí)通過(guò)調(diào)整形成二維形狀，并盡可能封堵動(dòng)脈瘤瘤口，彈簧圈盡可能緊貼動(dòng)脈瘤壁，防止彈簧圈外竄。這樣有利于后續(xù)的彈簧圈填塞。

分部填塞技術(shù)

主要針對(duì)細(xì)長(zhǎng)形或不規(guī)則形動(dòng)脈瘤，填塞時(shí)分部分進(jìn)行填塞，最終達(dá)到致密栓塞的目的（圖18.2）。

如下左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤手術(shù)過(guò)程。

圖18-2大腦中動(dòng)脈鑫單純彈簧圈填塞技術(shù)。

在操作中，首先選好工作角度，工作角度能夠清晰顯示動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈，當(dāng)微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，在路圖下置入彈簧圈，填入彈簧圈時(shí)可將動(dòng)脈血壓降低15%~20%。

成藍(lán):第一個(gè)彈簧圈的直徑應(yīng)大于瘤頸，等于或者稍大于瘤體最小徑，盡可能長(zhǎng)一些，使其在瘤腔內(nèi)能緊貼瘤壁盤(pán)成籃狀。

在栓塞中可使用多個(gè)大小相近或者不同的彈簧圈填塞致密，填塞滿意后進(jìn)行解脫。當(dāng)動(dòng)脈瘤被最大限度閉塞或手術(shù)醫(yī)生考慮如繼續(xù)填塞會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂、載瘤動(dòng)脈面臨閉塞等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)束手術(shù)。

第一個(gè)彈簧去選擇小于動(dòng)脈瘤最大徑1～2mm的為宜。

比如說(shuō)這個(gè)瘸子它是個(gè)5x5mm的，那肯定一般就選5的圈：比如說(shuō)它是個(gè)2x4mm·激進(jìn)一點(diǎn)你就選4了，如果說(shuō)保守一些·基本上會(huì)選到3，再保守的2.5，基本上這么選，就是基本上可能就是測(cè)量的一般就是垂直測(cè)量，就是最長(zhǎng)直徑和最短直徑這樣收個(gè)平均值？這樣選直徑，然后長(zhǎng)就根據(jù)個(gè)人情況，比如說(shuō)那個(gè)瘤子不是特別規(guī)則，可能選的會(huì)稍微短一點(diǎn)。

如果說(shuō)瘤子比較規(guī)則比較圓的話，這種可能就會(huì)長(zhǎng)一點(diǎn)兒，然后就一次到位，就第一個(gè)肯定一般選3D，就是成藍(lán)，然后是這樣選。

如材料：

微導(dǎo)絲 Ev3103-0606-200；

微導(dǎo)管 EV3 FA-55150-1030；

彈簧圈輸送微導(dǎo)管 EV3 145-5091-150；

顱內(nèi)支撐導(dǎo)管 RFXQ72-115-08MP；

第一個(gè)可解脫彈簧圈 Ev3 APB-2.5-6-3D-ES；

可解脫彈簧圈 Ev3 APB-2-3-HX-ES；

可解脫彈贊圈  Ev3 APB-1.5-3-3D-ES；

支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)：

支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)的運(yùn)用使原來(lái)不能栓塞的復(fù)雜動(dòng)脈瘤及寬頸動(dòng)脈瘤成為可能。

目前應(yīng)用于顱內(nèi)的支架均為自膨脹支架，主要有Neuroform (美國(guó)波士頓科學(xué)公司）.Solitaire (EV3公司）、Enterprise（強(qiáng)生公司)等。

以往操作上通常先將支架推送至動(dòng)脈瘤口釋放，然后再將微導(dǎo)絲攜帶微導(dǎo)管從支架網(wǎng)孔內(nèi)超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤，最后依次填塞彈簧圈，直至動(dòng)脈瘤致密填塞。

支架的應(yīng)用目的 可防止彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，亦可以改變動(dòng)脈瘤內(nèi)的血液動(dòng)力學(xué)，從而促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓的形成。但是支架置入后使得血栓及栓子出現(xiàn)的可能性增大，故圍手術(shù)期需應(yīng)用抗凝及抗血小板治療。

目前支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)常采用支架后釋放技術(shù)：

即先將微導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤，再將支架完全釋放或部分釋放，使微導(dǎo)管處于支架外，最后從微導(dǎo)管填塞彈簧圈（圖18-3）。

該技術(shù)適用于寬頸動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤。箭頭所指為Eterprise支架標(biāo)記。

球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)：

球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)通常又稱重塑形技術(shù)。術(shù)中將順應(yīng)性球囊在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下送至動(dòng)脈瘤口，同時(shí)將微導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤，充盈球囊封堵動(dòng)脈瘤口后，于微導(dǎo)管內(nèi)填塞彈簧圈，在每一枚彈簧圈解脫之前，將球囊抽癟，造影觀察彈簧 圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)是否穩(wěn)定，如彈簧圈無(wú)移位等異常，將其解脫后，再繼續(xù)在球囊充盈下填塞彈簧圈，直至動(dòng)脈瘤致密填塞（圖18.4）。

目前通常使用的球囊主要是EV3公司的順應(yīng)性球囊Hyperglide和高順應(yīng)性球囊Hyperform。

該技術(shù)適用于寬頸動(dòng)脈瘤。對(duì)瘤頸特別寬或梭形動(dòng)脈瘤應(yīng)選用支架輔助技術(shù)。

文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用球囊輔助技術(shù)的動(dòng)脈瘤填塞率為77%～83%，但術(shù)中動(dòng)脈瘤的破裂出血率高達(dá)5%，是普通栓塞技術(shù)的兩倍。?。。?/span>

雙導(dǎo)管填塞技術(shù)：

主要運(yùn)用于球囊和支架輔助均難以完成的寬頸動(dòng)脈瘤的填塞。手術(shù)中將兩根微導(dǎo)管先后置入到動(dòng)脈瘤內(nèi)，從兩根微導(dǎo)管內(nèi)依次填塞彈簧圈，并始終保持其中一根微導(dǎo)管內(nèi)的彈簧圈不解脫，直至動(dòng)脈瘤完全閉塞，再將彈簧圈全部解脫。雙導(dǎo)管技術(shù)在防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈的可靠性方面不如球囊輔助和支架輔助技術(shù)。

下圖18-5雙導(dǎo)管填塞技術(shù)

ONXY膠作為EV3公司生產(chǎn)的新型液體栓塞材料，因其不會(huì)粘管，可用于一些大型動(dòng)脈瘤的栓塞。

通常是將微導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤，用球囊封堵瘤口后從微導(dǎo)管內(nèi)注入ONYX膠，以達(dá)到保證載瘤動(dòng)脈通暢而動(dòng)脈瘤閉塞的目的。由于欠缺大規(guī)模病例和長(zhǎng)期隨訪資料來(lái)評(píng)估這一治療技術(shù)，所以還未廣泛應(yīng)用于臨床。目前常用栓塞劑的規(guī)格是ONYX HD 500。

以往的實(shí)驗(yàn)研究顯示血管內(nèi)支架覆蓋動(dòng)脈瘤口后，可以減慢動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流，促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓形成·但常用于臨床的支架因網(wǎng)絲過(guò)細(xì)、網(wǎng)孔過(guò)大對(duì)血流的影響很小，很難達(dá)到治療的目的。臨床上會(huì)使用重疊支架或特制的密網(wǎng)孔支架作為血流轉(zhuǎn)向裝置治療動(dòng)脈瘤。目前這種治療多用于復(fù)雜性未破裂動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。

載瘤動(dòng)脈閉塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要分為主干型動(dòng)瘤的載瘤動(dòng)脈閉塞和末梢型動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈閉塞。

如閉塞主干型動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈應(yīng)在術(shù)前行血管造影，評(píng)估側(cè)支循環(huán)的代償能力，必要時(shí)行球囊閉塞試驗(yàn)加以驗(yàn)證。在行閉塞試驗(yàn)時(shí)，需有良好心電監(jiān)護(hù)，在正常血壓下片球囊臨時(shí)閉塞載瘤動(dòng)脈數(shù)分鐘至半小時(shí)，如無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)障礙，降低血壓至正常值的2/3后再行觀察。如果術(shù)前評(píng)估顯不側(cè)支循環(huán)良好，可選擇球囊或彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈。使用球囊閉塞時(shí)應(yīng)選擇合適的球囊型號(hào)，放置于動(dòng)脈瘤近端，也可放置于動(dòng)脈瘤頸處。有時(shí)可使用兩個(gè)球囊以便獲得更好的保護(hù)，從而防止因血流的沖擊而發(fā)生球囊移位。使用彈簧圈閉塞時(shí)通常將動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈一并閉塞。

如閉塞末梢型動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)判斷該血管的供血區(qū)域是否重要及側(cè)支循環(huán)代償情況。當(dāng)其供血區(qū)域有側(cè)支循環(huán)代償或不位于重要的功能區(qū)，才考慮閉塞載瘤動(dòng)脈閉塞末梢型動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈，通常使用彈簧圈或液態(tài)栓塞劑將動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈一起閉塞。

帶膜支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：帶膜支衆(zhòng)可治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但由于顱內(nèi)血管扭曲分支較多，帶膜支架的使用非常局限，且長(zhǎng)期療效難以確定。因此，目前尚末廣泛使用。其釋放過(guò)程，與冠脈球囊膨脹型支架的釋放過(guò)程相似(圖18-6)。

術(shù)后管理:

所有患者術(shù)后均需在麻醉監(jiān)護(hù)室觀察，待蘇醒后轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)過(guò)夜。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需嚴(yán)格心電監(jiān)護(hù)，并每小時(shí)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能。

根據(jù)術(shù)中的 情況確定術(shù)后是否抗凝及抗血小板聚集治療。必要時(shí)行頭顱CT檢查，了解有無(wú)出血、梗死 及腦積水等顱內(nèi)并發(fā)癥，并給予積極的處理。

常見(jiàn)并發(fā)癥及處理：

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的術(shù)后并發(fā)癥原因是多方面的，常與手術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)脈瘤的位置、大小、形狀以及破裂與否有關(guān)。

主要的并發(fā)癥有：

血栓形成：文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療后血栓形成的發(fā)生率為2.5%-26%，MRI彌散成像(DWI)能發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的梗死或癥狀性梗死引起的一過(guò)性腦缺血改變高達(dá)60%～80%。

血栓形成最主要的原因是術(shù)中導(dǎo)管及彈簧圈處理不當(dāng)，未使用足夠抗凝處理等。此并發(fā)癥在需要輔助技術(shù)的寬頸動(dòng)脈瘤處理中發(fā)生率更高。

其中第一個(gè)和最后一個(gè)彈簧圈的放置是否妥當(dāng)是血形成關(guān)鍵因素。

第一個(gè)彈簧圈放置時(shí)應(yīng)盡可能的輕柔并且迅速，減少嘗試次數(shù)，從而減弱對(duì)動(dòng)脈瘤內(nèi)已形成的血栓或彈簧圈內(nèi)血栓的刺激；最后一個(gè)彈簧圈放置時(shí)，應(yīng)避免勉強(qiáng)放入已填致密的瘤頸部，以免破壞載瘤動(dòng)脈管壁，造成后續(xù)血栓的形成。

預(yù)防措施：

主要包括術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者肝素化程度及全程抗凝。

如發(fā)現(xiàn)彈貧圈部分拖入載瘤動(dòng)脈內(nèi)或使用支架輔助彈貧圈栓塞，可延長(zhǎng)肝素抗凝時(shí)間至術(shù)后72小時(shí)，并應(yīng)用抗血小板聚集藥物至少6周；

如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤腔內(nèi)有不穩(wěn)定血栓，可用支架輔助將血栓限制于瘤腔內(nèi)。

如動(dòng)脈內(nèi)血栓已形成，需用尿激前等溶栓藥物行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂：文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)中破裂的發(fā)生率大概為2%~8%。主要發(fā)生于微導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)及填塞彈簧圈的階段。

該并發(fā)癥的發(fā)生主要與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān) 同樣的，放置第一個(gè)及最后一個(gè)彈簧圈與動(dòng)脈瘤破裂的關(guān)系最為密切。

第一個(gè)彈簧圈的選擇需將對(duì)動(dòng)脈瘤壁的張力減至最小為宜，因此親水的柔軟的彈簧圈是首選，且選擇小于動(dòng)脈瘤最大徑1~2mm的為宜；最后一個(gè)彈簧圈放置時(shí)不宜過(guò)于勉強(qiáng)。一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，切忌撤出微導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管或者彈簧圈等，應(yīng)中和肝素，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，控制血壓。

如果在放置微導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，則需快速置入彈簧圈以減少經(jīng)破口流出的血流；如發(fā)生于放置彈簧圈過(guò)程中，需繼續(xù)置入彈簧圈直至出血?jiǎng)用}瘤閉塞，出血停止。

術(shù)中可予甘露醇脫水，術(shù)后立即行頭顱CT檢查，了解出血量。

血管痙攣：

常見(jiàn)于血管內(nèi)導(dǎo)管、導(dǎo)絲的刺激。

彈簧圈解旋、移位一旦發(fā)生，應(yīng)盡可能將彈簧圈取出，無(wú)法取出時(shí)，可給予升壓、抗凝等治療，位置明確的可開(kāi)顱取出。

中間導(dǎo)管通路建設(shè)

微導(dǎo)管置于載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端為輔助做準(zhǔn)備

彈簧圈成藍(lán)容易外竄

多次償試成藍(lán)仍外竄不穩(wěn)定

置入支架輔助

支架輔助下穩(wěn)定成藍(lán)填塞

繼續(xù)分部分填塞

仍有部分造影劑竄動(dòng)，繼續(xù)填充

填塞充實(shí)