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脛骨前肌肌腱斷裂損傷和康復(fù)干預(yù)

脛骨前肌肌腱骨前部的肌肉連接到的前部,脛骨前肌肌腱(Tibialis anterior tendon,TAT)是踝關(guān)節(jié)的主要背屈肌和次要內(nèi)翻肌肌腱的組成部分。它在步態(tài)的不同階段都有重要的作用:在搖擺階段,它背屈踝關(guān)節(jié)以提起足部;在站立支撐階段,踝關(guān)節(jié)跖屈時,它收縮以穩(wěn)定踝關(guān)節(jié),防止腳部和踝關(guān)節(jié)損傷。[1]

脛骨前肌如果肌腱撕裂,可能會導(dǎo)致疼痛、影響正常活動,如步行和跑步。雖然脛骨前肌肌腱斷裂是一種少見的情況,但它也是下肢第三常見斷裂的肌腱,僅次于跟腱和髕腱。[2]

一、功能解剖

右側(cè)小腿淺表肌肉(紅圈顯示脛骨前?。?/section>
脛骨前肌與趾長伸肌、??長伸肌,共同起自脛、腓骨上端,與骨間膜(脛腓骨上端骨間膜前面),沿著脛骨前面向下移動,經(jīng)小腿橫韌帶和十字韌帶的深面,止于內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)面和第一趾骨底。[3]
脛骨前肌可以使足背屈、內(nèi)翻(近固定條件下);還有抬高穩(wěn)定足弓的功能。

二、脛骨前肌肌腱損傷

左腿肌腱輪廓缺失
脛骨前肌肌腱(TAT)斷裂通常是由創(chuàng)傷性事件引起的,如當(dāng)腳踝被強行跖屈,并有被向外拖拽的力時。這會使肌腱處于最大拉伸狀態(tài),導(dǎo)致其撕裂。
1. TAT損傷分為三級[4]
Ⅰ級-肌腱的過度拉伸、輕微斷裂。
Ⅱ級-肌腱部分?jǐn)嗔选?/span>
Ⅲ級-肌腱完全性斷裂。
2. TAT斷裂可分為三種不同的類型[5]
① 完全和不完全性斷裂完全性斷裂的報告較多。
② 急性和慢性斷裂如果癥狀持續(xù)6周或以上,則認(rèn)為是慢性破裂。初步評估時的主訴包括腳踝疼痛、步態(tài)異?;蚋淖?、行走疲勞增加。體檢結(jié)果包括踝關(guān)節(jié)前部假腫瘤、肌腱正常輪廓缺失、踝關(guān)節(jié)背屈無力伴腳趾過伸。

③ 創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性斷裂創(chuàng)傷性破裂多見于年輕患者,發(fā)生在開放性撕裂傷、鈍性創(chuàng)傷伴或不伴骨撕脫碎片、或強迫足底屈曲和踝關(guān)節(jié)背屈外翻之后。大多數(shù)文章推測自發(fā)TAT斷裂是由于肌腱逐漸變?nèi)酢⑦^度使用和退行性變導(dǎo)致的。

三、癥狀&診斷

1. 常見癥狀[6]

① 腳踏步態(tài)/高踏步步態(tài)/足下垂步態(tài)
② 踝關(guān)節(jié)屈曲力量喪失
③ 腳踝疼痛
④ 爪狀趾 、拇外翻畸形
⑤ 局部腫塊
⑥ 小腿前側(cè)可觸及的間隙
⑦ 腓腸肌縮短

圖為爪趾,一般由長趾伸肌腱代償導(dǎo)致[7]

2. 視觸診、手法檢查

① 通常先檢查小腿前部是否有腫脹,肌腱的輪廓是否清晰。

② 其次,針對腳的關(guān)節(jié)活動度(ROM),以及腳周圍肌肉的力量,進行進一步的檢查。要測試足的各個關(guān)節(jié)的松弛度,了解是否存在異常,可與健側(cè)足部對比,同時要確定活動是否能引發(fā)疼痛。

A:肌腱失去正常輪廓

B:踝關(guān)節(jié)前部假腫瘤,與肌腱斷裂端部(箭頭)相對應(yīng)

C:踝關(guān)節(jié)背屈無力(箭頭所指),伴拇趾和小趾過伸。

3. 影像學(xué)檢查

X射線可來排除其他傷害,例如骨折。
磁共振成像(MRI)是“金標(biāo)準(zhǔn)”[8],MRI顯示足部和腳踝周圍的軟組織結(jié)構(gòu),這有助于確認(rèn)肌腱是否撕裂。
超聲也有助于確認(rèn)TAT破裂,確定肌腱端間隙大小。

踝關(guān)節(jié)矢狀面MRI圖像

顯示撕裂的肌腱在踝關(guān)節(jié)水平呈球根狀腫塊
四、康復(fù)干預(yù)方案
當(dāng)脛骨前肌腱發(fā)生斷裂時,通常需要休息、冰敷和制動(佩戴支架)。這些方法可以保護受傷的組織,并促進愈合。后續(xù)治療將基于撕裂的嚴(yán)重程度:
① Ⅰ級撕裂通常不需要手術(shù);固定2-3周后,可以開始進行康復(fù)運動。
② Ⅱ級撕裂需要休息3-4周,之后可以開始物理治療,以安全地恢復(fù)足部和腳踝的活動能力。

③ Ⅲ級斷裂通常需要手術(shù)修復(fù)。通過縫合線將肌腱重新連接。有時,鄰近的肌腱(脛腓骨上端骨間膜前面??長伸?。?/span>用于加強修復(fù)。術(shù)后4周可以開始進行康復(fù)。

手術(shù)后,可能在一段時間內(nèi)不被允許在腳上施加重量;這就需要使用輪式助行器或拐杖步行。腳和腳踝需要固定在石膏,或可拆卸靴子中,直到愈合。

      康復(fù)訓(xùn)練計劃(以Ⅲ級損傷為例)

第一周:

①漸進式負(fù)重訓(xùn)練,使用電子秤,將大約25%的身體重量通過患側(cè)腳放置一周。

②被動&主動的活動度訓(xùn)練,康復(fù)師幫助進行關(guān)節(jié)幅度小范圍的活動,或主動進行踝關(guān)節(jié)各個方向的運動(背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻、環(huán)轉(zhuǎn)),改善腳踝和足部的運動范圍。也可以進行腳趾關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和伸展運動。10-12次/組,每個方向3組。

第二周:

漸進式負(fù)重訓(xùn)練,將大約50%的身體重量通過患側(cè)腳放置一周。

治療師幫助進行關(guān)節(jié)幅度大范圍的活動,主動的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,在第一周的基礎(chǔ)上提高次數(shù)與組數(shù)。15-20次/組,每個方向做4組。

第三周:

將大約75%的身體重量通過患側(cè)腳進行負(fù)重訓(xùn)練。

治療師幫助進行關(guān)節(jié)幅度全范圍的活動,在第三周的基礎(chǔ)上提高次數(shù)與組數(shù)。15-20次/組,每個方向做5組。

第四周:

繼續(xù)加強患側(cè)足部的負(fù)重,開始進行輕度抗阻的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,選擇10-15磅的彈力帶固定于足的遠(yuǎn)端,做主動抗阻的各個方向的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,可改善脛骨前部、脛骨后部、踝關(guān)節(jié)和小腿肌肉的功能和力量。10-12次/組,每個方向2組。

站立提踵、腳跟站立等動作訓(xùn)練,強化小腿的力量。10-12次/組,做3組。

第五周:

進行患肢的完全負(fù)重,抗阻的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可選擇增加彈力帶磅數(shù)或增加次數(shù)與組數(shù)。

進行小型深蹲或弓箭步等動作訓(xùn)練。10-12次/組,做3組。

第六周以后:

可在第五周的基礎(chǔ)上增加彈力帶磅數(shù)與動作訓(xùn)練的次數(shù)與組數(shù)。

平衡訓(xùn)練,先選擇平地的單足站立、再進階至不穩(wěn)定的平面,如海綿軟墊和折疊的厚毛巾,進行單足站立的平衡訓(xùn)練,提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

參考文獻:

[1] Russell JA, McEwan IM, Koutedakis Y, Wyon MA. Clinical anatomy and biomechanics of the 
ankle in dance. Journal of dance medicine & science 2008;12:75-82. 
[2] Harkin E, Pinzur M, Schiff A. Treatment of Acute and Chronic Tibialis Anterior Tendon Rupture and Tendinopathy. Foot and ankle clinics 2017; 22: 819-831. 
[3] 11.6 Appendicular Muscles of the Pelvic Girdle and Lower Limbs - Anatomy and Physiology  [4] Grassi A, Quaglia A, Canata GL, Zaffagnini S. An update on the grading of muscle injuries: a narrative review from clinical to comprehensive systems. Joints. 2016;04(01):039-046. 
[5] Vosoughi AR, Heyes G, Molloy AP, Mason LW, Hoveidaei AH. Management of tibialis anterior tendon rupture: Recommendations based on the literature review. Foot Ankle Surg. 2020 Jul;26(5):487-493. 
[6] Chen J, Kadakia R, Akoh CC, Schweitzer KM. Management of anterior tibialis tendon ruptures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2021;29(16):691-701. 
[7] Cohen DA, Gordon DH. The long-term effects of an untreated tibialis anterior tendon rupture. Journal of the American Podiatric Medical Association 1999; 89: 149-152. 
[8] American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Chronic ankle pain.
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