第67 講 疾病的傳變（一）：概念、形式（一）同學(xué)們好，現(xiàn)在開始上課。上一節(jié)我們講了病機裡面的臟腑病機，以臟腑病機為重點，講臟腑氣血陰陽失調(diào)以後，它產(chǎn)生的基本病理變化。那麼病理變化是指在病因作用下機體氣血陰陽失調(diào)以後所發(fā)生的變化，因此疾病是一個動態(tài)變化過程。由於人體是一個以五臟為中心的統(tǒng)一的有機整體，所以在病因作用下，一旦機體發(fā)生了病理改變，它就有一個傳移和變化的規(guī)律，就是它的動態(tài)變化有什麼規(guī)律呢？把這種規(guī)律，中醫(yī)學(xué)經(jīng)過長期的總結(jié)歸納，最後提升為理論，形成一個中醫(yī)學(xué)的疾病的傳變理論。所以第五節(jié)，我們講疾病的傳變。這種理論肇始於《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)展，逐漸地系統(tǒng)起來、完善起來，它是中醫(yī)病機學(xué)裡面的重要組成部分。
所謂傳變是指疾病在機體臟腑經(jīng)絡(luò)組織之間的傳移和變化。傳是指病理變化的傳變，循著一定的趨向傳移。注意這裡面，按照一定的趨向，循著一定的規(guī)律發(fā)生部位的變移；變，是指病變在某種條件下的性質(zhì)變化。變，又可以稱變化，既有位置的改變，也有病變性質(zhì)改變。把疾病在演變過程中發(fā)生了臟腑經(jīng)絡(luò)之間的位置的變化和病變性質(zhì)的變化，概括起來稱之為疾病的傳變。疾病的傳變，是疾病本身發(fā)展過程中表現(xiàn)，它反映了疾病的發(fā)生發(fā)展變化的規(guī)律和過程。這樣一個理論，不僅具有重要的理論意義，為臨床辨證論治提供依據(jù)，而且對早期診斷、早期治療、控制疾病的發(fā)展，推斷疾病的預(yù)後，都有重要的指導(dǎo)意義。
（一）病位的傳變。傳移和變化，傳變。有病位的傳變；有性質(zhì)的傳變。第一個講病位的傳變。這裡所謂的病位是指病變的部位，具體病變的部位；所謂病位的傳變是指在病理變化的發(fā)展過程中，病變部位發(fā)生相對傳移的過程。換句話說，某一個部位的病變，它可以向其他部位波及、擴展，引起另外一個部位發(fā)生病變。人體的組織、臟腑經(jīng)絡(luò)、官竅肢體、氣血津液都可以稱之為疾病發(fā)生的場所。因此，無論某一臟腑、某一經(jīng)絡(luò)、某一形體官竅發(fā)生疾病，它都可以按照一定的規(guī)律發(fā)生位置的改變。它體現(xiàn)了疾病的變化過程，也體現(xiàn)了疾病是一個動態(tài)的變化過程。
（二）疾病傳變的規(guī)律。無論是外感疾病、內(nèi)傷疾病，它們既有相同的傳變規(guī)律，它們也有不同的傳變規(guī)律。總體來說，傳變規(guī)律，不外是由淺入深；或者由深淺出。無論是外感、內(nèi)傷，都可以按照疾病的傳變規(guī)律，都可以概括為這樣一種基本規(guī)律。所以我們這裡把基本規(guī)律用表裡出入來概括外感疾病和內(nèi)傷疾病的它基本的傳變規(guī)律。傳統(tǒng)講內(nèi)傷疾病是按照臟腑經(jīng)絡(luò)傳變、氣血津液的傳變。臟腑經(jīng)絡(luò)也有深淺之分、也有表裡之分，所以這裡的表裡出入，體現(xiàn)了病變的部位由淺入深、由深出淺這樣一個規(guī)律。表裡傳變，表示了病變部位的淺深，標誌著病理變化的趨勢，總的傳變規(guī)律可以這樣來理解。
這要講兩個概念：一個是表邪入裡（表裡出入的形式叫表邪入裡），是指邪氣從表、從肌膚，按照一定的規(guī)律，由淺入深，深入到人體的內(nèi)部。這個概念，傳統(tǒng)多限定於外感疾病而言的。所以發(fā)生由表入裡的傳變，是由邪正之間的關(guān)係所決定的。如果正能勝邪，在表，疾病就可以治癒，甚至通過自身調(diào)節(jié)就可以治癒。正不勝邪，開始由表入裡傳變，它有什麼規(guī)律呢？按照皮毛、絡(luò)脈、經(jīng)脈，一直深入到臟腑，這樣的規(guī)律傳變。比如，外感風(fēng)寒侵襲肌表，它可以侵襲絡(luò)脈和經(jīng)脈，用經(jīng)絡(luò)學(xué)說、病理學(xué)說來解釋，發(fā)生表證，發(fā)熱、惡寒、周身疼痛；再進一步往前發(fā)展，可以出現(xiàn)咳嗽、咳痰，進入臟腑，這就是從風(fēng)寒之邪侵襲皮毛以後，沿著絡(luò)脈、經(jīng)脈由淺入深，最後累及臟腑，把這種傳變形式叫表邪入裡、由表入裡。這種傳變，肌表受邪以後，按照自身的規(guī)律、疾病的規(guī)律，是這樣一個規(guī)律傳變。能否傳變，決定于機體本身正氣如何；也決定于醫(yī)生的治療是否正確、恰當(dāng)、及時。兩個因素，除了自身的因素外，客觀因素就是醫(yī)療行為當(dāng)與不當(dāng)？如果正確地、及時地治療，就可以及時切斷病變向裡發(fā)展。否則，就可以導(dǎo)致疾病向內(nèi)發(fā)展。由表入裡是第一種形式，這裡面講是邪氣在表向裡傳變的規(guī)律。那麼向裡傳變的條件——自身的條件，邪正之間的關(guān)係，客觀的條件——就是醫(yī)生是否能夠及時地、正確地治療。同學(xué)們將來學(xué)習(xí)《傷寒論》的時候，太陽病為什麼講壞證、變證那麼多呢？本來就是太陽麻黃湯證、桂枝湯證，它怎麼發(fā)生壞證和變證那麼多呢？全部《傷寒論》三分之二的篇數(shù)，壞證占得非常多，最精彩的辨證規(guī)律表現(xiàn)在太陽篇的壞證和變證上。那就是說，除了機體自身因素之外，就是治療，張仲景在《傷寒論》裡面反復(fù)強調(diào)治療誤治、失治，導(dǎo)致疾病向裡發(fā)展，出現(xiàn)壞病。所以從兩個因素，來體現(xiàn)、來理解表邪入裡，也就（是）表病入裡。
第二、裡證出表，就是裡邪出表，這也是一種傳變。習(xí)慣上我們叫裡病出表，不叫裡邪出表。表邪入裡，就是由表入裡。裡，指裡病而言的。是指臟腑和經(jīng)絡(luò)相比較而言、外和內(nèi)相比較而言，把臟腑歸裡；其次經(jīng)脈、絡(luò)脈、皮毛，把這個叫由裡出表。它的病機演變趨勢規(guī)定個名，叫裡病出表。將來大家看名詞規(guī)範，叫裡病出表。
它產(chǎn)生的機制（1）機體自身的因素。通過機體自身的正氣的作用，病在臟腑，通過機體自身的調(diào)節(jié)，使邪氣由在內(nèi)的臟腑排出體外，它也是循著經(jīng)過經(jīng)脈、絡(luò)脈、皮毛，就會出去；（2）正確的治療。調(diào)整臟腑陰陽的關(guān)係，使邪氣沿著經(jīng)脈、絡(luò)脈、皮毛而出去。比如，咳嗽，剛才講外感風(fēng)寒入裡，引起臟腑發(fā)生病變。那麼臟腑發(fā)生病變，風(fēng)寒咳嗽，或者風(fēng)熱咳嗽，要通過調(diào)整臟腑功能，使邪氣從皮毛由汗而解。本質(zhì)上這就是裡證通過表而出去，它一定要經(jīng)過經(jīng)脈、絡(luò)脈這個層次。
傳統(tǒng)上講裡證出表，舉麻疹，舉疹子。小孩邪毒內(nèi)陷，引起麻疹，表現(xiàn)為全身臟腑氣血的功能失調(diào)，小孩通過自身的調(diào)節(jié)能力，或者是經(jīng)過藥物治療，兩種條件，二者居一就可以。最後表現(xiàn)出什麼呢？小孩通過皮毛發(fā)汗也可以使疹子出去；再一個疹子出得不齊，通過發(fā)汗以後，那麼皮膚上疹子出齊了，非常典型，疹子出了以後，直接燒退，這就好了，把這叫內(nèi)面的毒火透體表而發(fā)。將來學(xué)溫病的時候，最初強調(diào)是溫病。溫?zé)岵⌒扒秩肴梭w內(nèi)臟，經(jīng)過機體自我的調(diào)節(jié)，或者是經(jīng)過治療，原來肌膚沒有疹子，也可以沒有白，就像小水皰似的，非常晶瑩剔透，那麼出了疹子，或者白，很快就自然燒退了。如何來看待肌膚出現(xiàn)這種白和疹子呢？因為這是在內(nèi)的溫?zé)嵝皻獬霰淼慕Y(jié)果，這是一種向愈的象徵。把這個叫做裡面的毒邪通過體表而發(fā)散出來，叫做裡病出表。裡病出表。反映了機體自身的調(diào)節(jié)能力和醫(yī)生的正確治療，它表現(xiàn)出邪氣從內(nèi)到外有一個出路，是病變向愈的一種徵象，由裡而外；而由外入內(nèi)，是病變向深、重發(fā)展一種表現(xiàn)，這是基本的傳變規(guī)律。傳統(tǒng)上講表裡出入傳變，僅僅是指外感疾病的傳變。所以剛才我講課例子好多，講的是外感的疾病。臟腑，五臟為裡，六腑為陽，就臟腑之間的傳變而言，由腑進臟，是由表入裡；由臟出腑，是由裡出表，也存在著這種表裡傳變。表裡傳變，無非表示病變的淺深。病位，就是深淺的部位一種傾向。所以不管外感和內(nèi)傷，都同樣存在這樣的規(guī)律，這是最基本的規(guī)律。
下面具體按照疾病的分類，講外感和內(nèi)傷的具體傳變規(guī)律。
外感疾病的傳變，最主要的是指六經(jīng)傳變，就是張仲景在《傷寒論》裡面所創(chuàng)立的六經(jīng)傳變理論。《傷寒論》裡頭六經(jīng)，指太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰。大家注意《傷寒論》裡面六經(jīng)，不僅僅是我們前面講經(jīng)絡(luò)學(xué)說那個六經(jīng)，這個六經(jīng)是病理變化的層次，要這樣來理解。這個層次，又和經(jīng)絡(luò)學(xué)說有關(guān)；又和臟腑學(xué)說有關(guān)。臟腑六經(jīng)傳變，
（一）六經(jīng)傳變的一般規(guī)律。在六經(jīng)傳變的規(guī)律當(dāng)中，三陽經(jīng)為表，三陰經(jīng)為裡；太陽、少陽、陽明為表，太陰、少陰、厥陰為裡。三陽經(jīng)也有表和裡，太陽為表、陽明為裡、少陽為半表半裡。厥陰經(jīng)，也預(yù)示相同的規(guī)律，就是三陽經(jīng)有表裡，三陰經(jīng)也有表裡，三陽（經(jīng)）對三陰經(jīng)而言，仍然是有表裡。這是六經(jīng)傳變一般的規(guī)律——由表入裡，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，循著這個規(guī)律來進行傳變的。這裡面要特殊注意的，少陽叫半表半裡。對於半表半裡，六經(jīng)辨證當(dāng)中三陽經(jīng)為表、三陰經(jīng)為裡，按照由表入裡和由裡出表，其中有一個叫半表半裡。對於半表半裡的理解，從《傷寒論》開始，就（是）注解《傷寒論》開始，張仲景本身沒這麼講，就是歷代注家來說明、解釋六經(jīng)規(guī)律的時候，關(guān)於半表半裡兩種解釋：（1）少陽的半表半裡，介於三陽經(jīng)和三陰經(jīng)之間。按照這種學(xué)說，六經(jīng)辨證的規(guī)律，傳變規(guī)律是什麼呢？就（是）太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，這是一種學(xué)說，是指介於三陽經(jīng)和三陰經(jīng)之間這個半表半裡。（2）第二種學(xué)說，僅就三陽經(jīng)而言的，認為是太陽、少陽、陽明，太陽為表、陽明為裡、少陽居於太陽、陽明之間。半表半裡，這麼兩種學(xué)說。我們今天理解的半表半裡，兩種學(xué)說，作為指導(dǎo)臨床來說，到?jīng)]到，出沒出現(xiàn)半表半裡，那就看具不具備半表半裡這種特異性癥狀（寒熱往來），有這個癥狀體征，就規(guī)定它到半表半裡了。前面的兩種學(xué)說是解釋。這是從部位解釋。
還有用開合樞來解釋，將來同學(xué)們學(xué)習(xí)五運六氣的時候，還會進一步講標本中氣，講開合樞學(xué)說。以三陽為例，太陽為開，陽明為合，少陽為樞，開合樞學(xué)說。在講少陽半表半裡的含義，中醫(yī)理論怎麼解釋它？有幾種學(xué)說，這是一般的規(guī)律。在治療及時，機體反應(yīng)邪正間鬥爭的結(jié)果，不發(fā)生特殊的變化，一般來說，它是循著這個規(guī)律來進行傳變的，就（是）一般的規(guī)律。大家看這個示意圖，太陽、陽明、少陽，咱們?nèi)∩訇枮槿幦栔g，這是一般首選的學(xué)說；又太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，三陽為表，三陰為裡。在三陽經(jīng)，太陽、陽明，一表一裡；太陰經(jīng)和厥陰經(jīng)，一表一裡，這是最一般的學(xué)說，剛才提到兩個學(xué)說。現(xiàn)在我們定這個少陽半表半裡，根據(jù)什麼定？在理論講，理論的說明，說明半表半裡。那實際如何來判定呢？《傷寒論》說得很清楚，“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦”，具備這些臨床表現(xiàn)，叫做半表半裡；不具備這些表現(xiàn)，就不叫半表半裡。這是最典型、最規(guī)範的臨床表現(xiàn)。後世醫(yī)家，在小柴胡湯證適應(yīng)證上抽象出來，張仲景還有一句話，說“但見一證便是，不必悉具”。但是雖然“但見一證便是，不必悉具”，往來寒熱是必須具備的?！靶孛{苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”，這幾組癥狀，往來寒熱是特異性熱型，得必須具備。講傷寒熱型吧！太陽病，發(fā)熱惡寒；陽明病，但熱不寒；而少陽病，往來寒熱。由這些臨床表現(xiàn)來決定它是不是半表半裡。這是一般的規(guī)律。
在某些條件下，還有特殊規(guī)律。一般規(guī)律和特殊規(guī)律綜合起來，又體現(xiàn)出中醫(yī)辯證思維方法。特殊規(guī)律，除了患者自身條件之外，那麼還有治療是否失誤？治療的恰當(dāng)與否？那叫特殊規(guī)律。
這就是六經(jīng)特殊的傳變規(guī)律?！秱摗窏l文裡面，這些特殊的規(guī)律，有些也給我們提供了如何來處理這種情況？多經(jīng)在一起有病，應(yīng)該怎麼處理？怎樣分先後次第？同時涉及到表和裡，到底是先表後裡，還是先裡後表？都規(guī)定了許多重要的條件。同學(xué)們將來在學(xué)習(xí)《傷寒論》的時候，就要進一步去體會和理解。這些規(guī)律在內(nèi)傷疾病當(dāng)中，體現(xiàn)的不多，集中體現(xiàn)在外感熱病，主要是指《傷寒論》裡面。通過這些規(guī)律，我們按照傳統(tǒng)的概念來講，按理論上來講，講的是外感疾病，如果把外感疾病，把太陽病去掉，我們今天看，全都是內(nèi)傷疾病，沒有表證，全都是內(nèi)傷疾病。按照六經(jīng)辨證的這個規(guī)律，演變的規(guī)律，我們來看內(nèi)傷疾病，假如說我們不用臟腑辨證，就六經(jīng)辨證這個思維規(guī)律，六經(jīng)傳變的規(guī)律，來看現(xiàn)在內(nèi)傷疾病，它要符合這些規(guī)律。
也正因為這樣，用《傷寒論》的113方，實際112方，稱之為經(jīng)方，經(jīng)方不僅僅是治外感疾病，內(nèi)傷疾病都可以治的?！秱摗啡?13方，397法，汗法很少，治表證的方法，其他全都是治裡證的方法。正因為這樣，《傷寒論》的經(jīng)方，經(jīng)久不衰，為歷代醫(yī)家所稱道。桂枝湯，講群方之首。直到今天，誰敢說醫(yī)生每天不用桂枝湯。桂枝、白芍這兩味藥物，調(diào)和營衛(wèi)，又是調(diào)和陰陽，也叫調(diào)和氣血，每時每刻都在調(diào)整陰陽平衡。張仲景的思想，桂枝湯的思想，不僅僅是這兩個藥，來這樣來理解，不要把它僅僅理解為六經(jīng)只有在外感風(fēng)寒的時候，在感冒以後，它演變的規(guī)律是這樣的。
①掌握它是怎麼來的？按照外感六經(jīng)辨證來的，按六經(jīng)傳變規(guī)律來的；
②它的意義：1.就六經(jīng)學(xué)說而言，《傷寒論》六經(jīng)學(xué)說而言，解釋外感疾病怎麼演變的？2. 更重要的意義，它的理論意義，他解釋了，除了外感疾病之外，疾病是怎麼演變的？特別是表裡陰陽的演變、病位的轉(zhuǎn)變，它的演變規(guī)律，怎麼進行治療？我舉個小柴胡湯的例子，開合樞學(xué)說，實際講中醫(yī)氣化學(xué)說，氣機學(xué)說。樞是指，現(xiàn)在換的門沒有門軸了。門有軸，下邊一個軸，上邊一個軸，底下一個凹陷的東西，一轉(zhuǎn)，它就轉(zhuǎn)了，樞紐；樞，開合樞，就像那個門軸一樣；樞紐，它就轉(zhuǎn)起來。少陽經(jīng)，半表半裡，就像一個軸、樞一樣。這個少陽半表半裡那個地方，這個樞，它必須始終處於不斷地運動狀態(tài)——轉(zhuǎn)，在這種條件下，三陰三陽才能正常的運動，才能氣化運動。這個少陽一不轉(zhuǎn)，三陰三陽就不轉(zhuǎn)。三陽為開，三陰為合，少陽半表半裡為樞。這個樞一不動，既不能開又不能合，把開合理解為升降出入，那就樞不動，靜止，這個升降出入就不動。張仲景那個小柴胡湯給我們提示這樣一個思想。由此我們可以理解，小柴胡湯是調(diào)整樞機，它具有這樣的作用，不僅僅是能夠治療“寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、脈弦”，沒有這些癥狀、這些特徵，就取小柴胡湯的思想，它能調(diào)整樞機，使全身的氣機運行起來，樞機的作用，疏通氣機的作用。這種情況下，就是小柴胡湯的精髓，它的思想。這既要有符合辨證論治，見上述的特有的八大癥，加一個脈，是小柴胡湯少陽證。那沒有這個，體會小柴胡湯用開合樞學(xué)說，理解它那個樞，疏通氣機，使氣機正常運行起來。
我們前面講臟腑氣機升降的規(guī)律的時候，講的是脾胃為氣機升降的樞紐，如果用六經(jīng)來理解，少陽為氣機升降樞紐，是指著開合出入的樞紐。古書記載也好，有許多病案，有許多疾病，不一定都得出現(xiàn)小柴胡湯證才用上，那麼只要醫(yī)生判斷在病變演變過程中，能夠判定氣機不通，用開合樞這理論來解釋，這個樞機不利，在這種情況下，就可以用小柴胡湯，先讓它運動起來。比如現(xiàn)在臨床上治病也是如此。我有時這樣用，都治內(nèi)科病。辨證論治的結(jié)果，正也對，反也對，給病人吃了以後，第一條判定標準必須是沒有異常反應(yīng)，就是只要他沒有加重，就意味著有效。吃了幾付藥以後，他仍然效果不顯著，在這種情況下，就可以判定它樞機出問題，一劑小柴胡湯先吃進去，隨著，還按原來的辨證治療，那個方來治療，肯定效果要比以前好。怎麼來理解呢？小柴胡湯中促進樞機運轉(zhuǎn)起來，給了藥物以後，調(diào)動了機體的氣化。機體的氣化作用旺盛起來，藥物才能產(chǎn)生效率。這個思想就是根據(jù)開合樞這個理論來決定的，所以小柴胡湯為什麼為歷代醫(yī)家所推崇，所慣用。
一個小柴胡湯，一百一十多個方中，小柴胡湯應(yīng)用最廣泛。它不僅僅是治少陽病，能治好多疾病。那麼既要有這個證，“但見一證便是”；也可以沒有證，用開合樞理論，用氣機學(xué)說來解釋它，就看你如何正確地判斷？這個例子，就同我們前面講怪病多痰，久病必留瘀。他沒有痰出現(xiàn)、沒有瘀出現(xiàn)，我照樣可以使用化痰的方法來治療，照樣可以使用活血化瘀的方法來治療。中醫(yī)理論最難就在這，中醫(yī)那個辯證思想也最難就在這，這一點希望同學(xué)們多讀歷代的醫(yī)案。讀醫(yī)案，通過讀歷代著名醫(yī)案，你才能捂出這個道理來。僅僅讀《傷寒論》、注解《傷寒論》的理論的著作，讀《內(nèi)經(jīng)》的注釋的著作，讀不出來這些東西?？瘁崾泪t(yī)家，從張仲景以後，歷代醫(yī)家在他積累的醫(yī)案當(dāng)中，看他是怎麼用傳統(tǒng)的理論。
總之，我們講的是六經(jīng)傳變的規(guī)律。1.掌握外感疾病，就按照六經(jīng)傳變而言，它是個什麼規(guī)律，特殊規(guī)律，掌握基本概念。2.要體會到《傷寒論》張仲景給我們提供的一個疾病的傳變規(guī)律，不僅僅適用於六經(jīng)外感疾病的傳變，內(nèi)傷疾病也是如此，特別是給我們提供了內(nèi)傷疾病變化的規(guī)律。將來讀《傷寒論》，特別重點讀太陽並病，變病、壞病，看利用張仲景給我們提供的內(nèi)傷，實際上說外感病轉(zhuǎn)化的結(jié)果。我們今天看去掉外感表證，全是內(nèi)傷病，看它怎麼來判斷疾病的演變、病位的轉(zhuǎn)變、病性的轉(zhuǎn)變？如何來處理，《傷寒論》的藝術(shù)在太陽篇它的治療藝術(shù)，張仲景的思想，體現(xiàn)得最精彩。這是六經(jīng)辨證，外感疾病裡面第一個六經(jīng)辨證，那也就是說，按照時間順序來看。
（二）到了明清以後，出現(xiàn)了溫病學(xué)說，以溫?zé)嵝埃猓橹鞯?，叫衛(wèi)氣營血傳變。第一個說衛(wèi)氣營血傳變，它有個順傳和逆?zhèn)?。順傳是指從衛(wèi)分、氣分、營分、血分，注意這裡簡稱衛(wèi)氣營血。使用這樣一個表達方法，注意是指在衛(wèi)氣營血傳變當(dāng)中，或者叫衛(wèi)氣營血辨證中，或者叫溫病衛(wèi)氣營血學(xué)說當(dāng)中。注意前提條件，在這種前提條件下，我們講這個衛(wèi)氣營血，可不是我們前面講過氣血津液裡講那個衛(wèi)氣營血。這裡面的衛(wèi)氣營血，是指溫?zé)岬牟⌒扒忠u機體以後，由淺入裡發(fā)展的：
在這裡面，在衛(wèi)氣營血，在溫病學(xué)當(dāng)中，衛(wèi)氣營血這幾個概念，表達的和氣血津液學(xué)說那個衛(wèi)氣營血是不同的。注意，為了區(qū)別這個，規(guī)範的稱法應(yīng)該叫衛(wèi)分。這個分，是層次的意思，氣分、營分、血分，但是習(xí)慣中講衛(wèi)氣營血，這裡的概念一定要搞清楚，那麼它含有幾層意思呢？表達了在溫?zé)岵“l(fā)展過程中，一個深淺的病變演變趨勢。1.衛(wèi)分最淺，進入血分最深，層次最深，表現(xiàn)出一個病位元的深淺層次；2.表達一個病變的輕重趨勢，下一個層次就比前一個層次重，越往裡，那麼病情越重；表達了一個診斷學(xué)的概念，體現(xiàn)了不同的病理表現(xiàn)，像《傷寒論》六經(jīng)提綱，具備這些癥狀，就叫做衛(wèi)分，有定位的意義，它有一個診斷學(xué)意義；每一個不同的階段，代表著受累的臟腑，比如衛(wèi)分，主要是肺。我們講六經(jīng)辨證那個太陽病，區(qū)別在這是熱邪，那是寒邪。太陽病，無論麻黃湯、桂枝湯，發(fā)熱惡寒，無汗，或者有汗，頭身疼痛，脈浮，它強調(diào)有惡寒，惡寒重發(fā)熱輕。而衛(wèi)分證，外感風(fēng)熱之邪，一定是發(fā)熱惡寒都存在，都是肺衛(wèi)失調(diào)，但是發(fā)熱勝於惡寒?！秱摗返湫偷拿}浮，可以浮緊、浮緩；這個一定是脈浮數(shù)。同樣是表證，用我們現(xiàn)在臟腑辨證，它就是表熱證。氣分，我們剛才講六經(jīng)病，實際上累及胃腸，屬於陽明經(jīng)病，陽明腑實證都屬於氣分範疇之內(nèi)。到了營分以後血分，累及到肝、腎、心，也就是說它第四個含義，是指在不同的病理階段，指哪個臟腑受累，這是一。按照這個由淺入深的傳，叫做順。
逆?zhèn)鳎刑厥獾暮x。僅僅是指，應(yīng)該是由肺到心，然後進入氣分，它沒有直接出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，這叫做“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。它到了肺裡以後，應(yīng)該往下傳，往氣分傳，沒有，它回過頭來，心包癥狀是哪??？進入營血是心包癥狀，在這裡頭不稱它為越經(jīng)傳，沒有這個概念，它應(yīng)該往下一階段走，它沒往下走，回來往上走，叫逆?zhèn)餍陌?，這個特定含義。我們前面講心包絡(luò)，代心受邪，提出來那個“溫邪上受，逆?zhèn)餍陌钡母拍睿褪歉忻耙葬?，突然出現(xiàn)神志癥狀。把這個逆?zhèn)餍陌?，按照衛(wèi)氣營血傳變這個理論來說，它屬於逆?zhèn)?。僅僅限定這個程度，這裡面，什麼叫逆?zhèn)餍陌?，就可以了。就是溫邪侵入機體以後，出現(xiàn)了外感風(fēng)熱的表證，表熱證的特徵，迅速出現(xiàn)神志癥狀，逆?zhèn)餍陌?。大葉性肺炎，開始發(fā)冷、發(fā)燒，高熱，咳嗽，很快出現(xiàn)休克。中醫(yī)認識它，就可以用逆?zhèn)餍陌@個機制來解釋它。它不應(yīng)該這樣的，它應(yīng)該逐漸有個過程，從衛(wèi)分到氣分，到營分，到血分，最終才出現(xiàn)神志癥狀?？墒撬杆倬统霈F(xiàn)神志癥狀，把這個叫做逆?zhèn)餍陌?。在溫病衛(wèi)氣營血辨證當(dāng)中，順傳，漸次來相傳，屬於漸進的傳變；逆?zhèn)?，多屬於驟變，突然迅速地發(fā)生改變。它們在傳變的過程，也有快和慢、漸和暴之分，也體現(xiàn)出機體的抗病能力和病理強度的輕和重的差異。一般來說，逆?zhèn)?，病情兇險，順傳和逆?zhèn)飨啾龋∏樯跃?。這是溫病學(xué)裡面，按照衛(wèi)氣營血學(xué)說來認識溫病的傳變規(guī)律，這是第一種。
第二種叫三焦傳變。三焦傳變?nèi)匀皇沁m用于溫病學(xué)，從傳統(tǒng)意義上講，它適用于溫病學(xué)吳鞠通這一本《溫病條辨》裡面，採取《傷寒論》的表述形式，論述了溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律，主要是濕熱病傳變規(guī)律。它和衛(wèi)氣營血不同的，重點強調(diào)不僅有熱，還有濕。按照上中下三焦建立這樣一個學(xué)說：1.它回答濕熱病演變的規(guī)律是按照上中下三焦這樣傳變規(guī)律；2.這裡面的三焦，體現(xiàn)了病理的不同階段、病理的深淺層次不同、病變的部位不同、累及的臟腑不同，它同衛(wèi)氣營血一樣。這裡的三焦，不是指六腑的三焦，孤府，不是指這而言的。我們在前面講三焦的時候，著重講部位，強調(diào)上中下三焦的特點，上中下三焦大體在機體劃分的部位以及它們所包含的臟腑。講那個前提就是為了理解三焦，溫病學(xué)的三焦。取它那個三焦的概念的含義，就不去討論它是有形、無形，它是孤府也好，不是孤腑也好，不去討論這個。就看它的位置，它所隸屬的臟腑以及它表現(xiàn)的功能特點來理解三焦辨證的規(guī)律。同樣包括有順傳和逆?zhèn)鞯母拍睢ｍ槀骶褪怯缮贤?，由上焦、中焦、下焦依次相傳。它說上焦心肺，大家看如果把它們兩個比較起來，那麼和衛(wèi)分差不多?。恢薪箍傇谄⑽?，和氣分也有區(qū)別，也有不一樣的地方。注意它這裡主要是濕邪，既有熱又有濕，這個是強調(diào)的熱，溫?zé)嵝皻?。病變的表現(xiàn)，同樣是脾胃中焦有病，氣分和中焦，這裡面中焦病變傳變的，中焦病變和這個氣分病變，雖然所累及的臟腑大致差不多，這是胃腸，這是脾胃，但是它表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)既有相同又有不同的地方。所以吳鞠通才創(chuàng)三焦辨證，就是用衛(wèi)氣營血去辨證並不能完全解釋，既有濕又有熱這樣的溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律，解釋不清楚，不能完全解釋，才創(chuàng)造了一個三焦學(xué)說，這就是創(chuàng)新。它的逆?zhèn)?，就和衛(wèi)氣營血辨證那個逆?zhèn)?，是同一個概念。由肺應(yīng)該往下走，往脾胃，上焦、中焦之間，結(jié)果很快就出現(xiàn)三焦病變，把這個叫逆?zhèn)餍陌?。它倆是意義相同。這個將來同學(xué)們學(xué)習(xí)證候?qū)W的時候，要講三焦辨證。
上一節(jié)我們講了病位的傳變，講到外感疾病的一般傳變規(guī)律，講授了六經(jīng)傳變和衛(wèi)氣營血傳變以及三焦傳變，那麼內(nèi)傷疾病按照什麼傳變規(guī)律傳變呢？下面我們講內(nèi)傷雜病的傳變。中醫(yī)學(xué)把內(nèi)傷疾病與外感病相對，稱為雜病，簡稱內(nèi)傷和外感，內(nèi)傷疾病又稱為雜病。那麼內(nèi)傷疾病的傳變規(guī)律，由於臟腑和經(jīng)絡(luò)，講十二經(jīng)脈的時候講屬腑絡(luò)臟，屬臟絡(luò)腑，那就是說臟腑系統(tǒng)和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)構(gòu)成一個完整的系統(tǒng)，它們之間既有區(qū)別又有聯(lián)繫。所以內(nèi)傷疾病傳變主要是指臟腑經(jīng)絡(luò)的傳變。
一、用經(jīng)絡(luò)學(xué)說來說，叫做經(jīng)絡(luò)傳變。是指按照經(jīng)絡(luò)學(xué)說看，某一經(jīng)發(fā)生的病變，又傳給另一經(jīng)。一般來說，按照表裡的關(guān)係，屬臟絡(luò)腑的關(guān)係，屬腑絡(luò)臟的關(guān)係進行傳變。比如，手太陰肺經(jīng)有病，或者足厥陰肝經(jīng)有病，在經(jīng)絡(luò)循行過程中發(fā)生的病變，那麼它又會出現(xiàn)另一經(jīng)的病變。把這種經(jīng)絡(luò)之間的傳變，比如，肝經(jīng)有病，再見到肝的經(jīng)脈循行部位出現(xiàn)了各種各樣的癥狀，可是足厥陰肝經(jīng)最後它要注入肺，手太陰肺經(jīng)，複注于手太陰肺經(jīng)以後，除了從手太陰肺經(jīng)出來，進入第二個迴圈的循行，因此又會出現(xiàn)肺經(jīng)的病變，由肝經(jīng)入肺經(jīng)。這就叫什麼呢？經(jīng)絡(luò)相傳。
將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)十二經(jīng)的病候的時候，學(xué)習(xí)《針灸學(xué)》講十二經(jīng)病候，講經(jīng)絡(luò)的病機，再進一步來理解經(jīng)絡(luò)和經(jīng)絡(luò)之間，因為它們之間是相通的，所以這經(jīng)有病可以傳到另一經(jīng)去。按照經(jīng)絡(luò)氣血流注的次序和經(jīng)絡(luò)之間的表裡關(guān)係來傳變叫經(jīng)絡(luò)相傳。前面我們講心移熱於小腸時候是從臟腑之間的關(guān)係來講的，心和小腸怎樣構(gòu)成表裡關(guān)係？其中有一個學(xué)說就是經(jīng)絡(luò)互屬，經(jīng)絡(luò)相連，靠經(jīng)絡(luò)把它聯(lián)繫到一起的。所以心經(jīng)有病，舌質(zhì)紅，舌碎痛，可以表現(xiàn)為小腸病變，心移熱於小腸，表現(xiàn)為小便尿赤、尿痛、尿急，把心經(jīng)的病變傳到小腸經(jīng)去了。就是心經(jīng)和小腸經(jīng)兩經(jīng)都有病。講臟火，心火下移小腸，用經(jīng)絡(luò)學(xué)說來講，心經(jīng)的病變傳移到小腸，手太陽小腸經(jīng)發(fā)生病理改變。
二、是經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的傳變。它有兩種形式，（一）先經(jīng)脈有病，然後傳至內(nèi)屬的臟腑；或者先臟腑有病傳給經(jīng)絡(luò)。由經(jīng)脈有病傳至臟腑，我們前面講過表邪入裡，由表入裡，體現(xiàn)出由表層進入深層。比如，我們剛才講那個六經(jīng)傳變，就是外感風(fēng)寒，它叫足太陽膀胱經(jīng)。將來學(xué)習(xí)《傷寒論》經(jīng)絡(luò)的時候講，足太陽膀胱經(jīng)有病，表現(xiàn)是發(fā)熱惡寒、關(guān)節(jié)疼痛、頭項強痛、咳嗽、脈浮緊，這個表證進一步發(fā)展內(nèi)舍於肺，會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咳痰，那就由經(jīng)絡(luò)傳至臟腑。它體現(xiàn)了前面我們講由表入裡。還有一種形式，先臟腑有病，然後傳給經(jīng)脈。我們在前面講經(jīng)絡(luò)學(xué)說臨床應(yīng)用的時候，經(jīng)絡(luò)是反映病邪的病變部位的一個途徑。臟腑的肺有病，陰陽寒熱失調(diào)，除了它有特殊癥狀之外，常常會反映在手太陰肺經(jīng)循行過程中，局部的病理改變。
現(xiàn)在學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，經(jīng)絡(luò)診斷，沿著經(jīng)絡(luò)的循行部位，用兩個手指按，找結(jié)節(jié)，找患者不舒服的地方。這是什麼呢？內(nèi)臟的病變，由裡出表，通過經(jīng)絡(luò)反映到經(jīng)脈循行部位上發(fā)生病變，所以根據(jù)這個進行病位元診斷。這個屬於什麼呢？內(nèi)臟有病，通過經(jīng)脈反映出來。將來同學(xué)們在學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)病候的時候來進一步理解。比如，手少陰心經(jīng)、手太陰肺經(jīng)，心和肺內(nèi)臟有病，它可以通過它的經(jīng)脈反映出來。同學(xué)們將來學(xué)習(xí)臨床課的時候，講手少陰心經(jīng)病變，沿著上肢內(nèi)側(cè)後緣走，疼痛、胸痹疼痛，講胸痹，心陽不振，疼痛它會通過這個手臂反映出來，沿著上肢部內(nèi)側(cè)後緣反映。這是什麼意思呢？內(nèi)臟有病，傳到經(jīng)脈，由經(jīng)脈反映出癥狀。這個手足青至節(jié)，朝發(fā)夕死，中醫(yī)在《內(nèi)經(jīng)》就把急性心肌梗塞瀕死的那個形象描寫得非常清楚的，朝發(fā)夕死，手足青至節(jié)。立刻就完了，陰陽離決，手足青至節(jié)。那麼就是心有病，陰陽氣血失和，那是心脈痹阻，很快通過經(jīng)脈循行部位反映出來，手足青至節(jié)，沿這個（上肢部內(nèi)側(cè)後緣）疼痛，像胸痛徹背，背痛徹心，反映出體表的癥狀。這個癥狀有固定的規(guī)律，是內(nèi)屬的臟腑和相連屬的經(jīng)脈，通過經(jīng)脈的循行部位反映出來，這叫臟腑有病傳給經(jīng)脈。兩種形式，符合前面我們說裡病出表。當(dāng)然它反映的傳變不是疾病向愈的意思，就是內(nèi)裡的臟腑有病，它會通過它所絡(luò)屬的經(jīng)脈循行部位反映出它的癥狀來，病理改變來。
三、也是我們學(xué)習(xí)的重點，將來內(nèi)傷疾病用得最多的，就是臟腑之間的傳變。因為五臟和六腑，臟和腑，一表一裡的關(guān)係，一陰一陽。一般來說臟病難治，腑病易醫(yī)，就是臟病比較重，腑病比較輕。一般來說，這是一個規(guī)律。由腑傳及臟，原來腑有病，最後傳至臟的病，最後臟腑都有病，標誌著病情較重，趨勢較重。反之，先有臟病，後及腑，與由腑至臟相比較而言，其病變的病理強度較為輕，這是一般的規(guī)律。就是傳變的結(jié)果，一般的規(guī)律、趨勢。臟腑病變主要是按照五行生剋制化的規(guī)律來傳變的。
按照臟腑五行生剋制化的規(guī)律來傳變，在我們前面講五行學(xué)說在病理學(xué)上的應(yīng)用已經(jīng)講過了。我們前面講，
這個我們在前面已經(jīng)都講過了，這裡不再進一步去重複。只要求同學(xué)們掌握臟腑之間的傳變規(guī)律。首先掌握按照五行生剋制化的規(guī)律的傳變?；貞浳覀兦懊嬷v五行學(xué)說，講生剋制化的時候，乘侮的規(guī)律的時候講，以木為例，畫了個菱形圖，那是講乘和侮，再把母子關(guān)係結(jié)合起來，任何一個臟有病，它一旦在病理上（傳變），既可以出現(xiàn)母子相傳，又可以出現(xiàn)乘侮相傳，這兩者結(jié)合起來，構(gòu)成了某一臟的生剋制化傳變規(guī)律。一臟有病，一旦發(fā)生病理傳變，可以出現(xiàn)五種不同的病理結(jié)果。
按照母子相傳出現(xiàn)兩個；按照乘侮相傳出現(xiàn)三個，加上它本臟，出現(xiàn)三個。那麼五臟按照《內(nèi)經(jīng)》的話就是五五二十五，它形成一個傳變規(guī)律。這是按照我們前面講的臟腑生剋制化來傳變，任何一臟除了母子相傳之外，和乘侮相傳都體現(xiàn)了五個。按照這四種關(guān)係處理，加上它本臟有病，一共是五種形式的傳變。自身傳變和其他臟腑按照母子、乘侮傳變，體現(xiàn)了五種傳變規(guī)律。內(nèi)傷疾病，這是最一般的規(guī)律。在這個基礎(chǔ)之上，再掌握傳統(tǒng)上，它有內(nèi)傷生剋制化傳變，仍然有一個順傳和逆?zhèn)?。大家注意，一般來說，按照母子相傳和相乘傳變，謂之由母及子和相乘傳變，一般來說把它叫做順傳。反之，子盜母氣，就是先有子病後有母病或者是反侮相傳，把它稱之為逆?zhèn)?，一般這樣來規(guī)定。
這裡面生剋制化傳變，這裡的順傳、逆?zhèn)?，將來同學(xué)們在讀《難經(jīng)》的時候，和那裡講的逆?zhèn)骱晚槀魇遣煌母拍?，注意我們這裡定義母病及子和相乘傳變，定義它為順傳。相反，子盜母氣和反侮相傳變，定義它為逆?zhèn)?，這是一般的內(nèi)臟疾病裡講生剋制化傳變常常用這幾個術(shù)語，要和《難經(jīng)》講順傳和逆?zhèn)饕獏^(qū)別開來。同學(xué)們回去，拿出任何一臟為例，自己來推出，按照母子傳變兩種形式，按照乘侮相傳變的兩種形式，加上它自己，一共五種形式來把它推出來。一臟有病，按照五行生剋制化，大致它的傳變規(guī)律是什麼？結(jié)合我們前面講的五行學(xué)說生剋制化的傳變規(guī)律，異常的傳變規(guī)律表現(xiàn)為什麼，用它說明病變的演變趨勢，把它都畫出來。在這個基礎(chǔ)上，到了高年級以後，進一步去學(xué)習(xí)五臟互藏這個概念。
那麼最後形成，用現(xiàn)在的話叫做多維立體來理解臟腑的傳變規(guī)律，真正來通過它，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)在病理演變規(guī)律上因果之間的非線性關(guān)係。這是內(nèi)傷病的傳變規(guī)律，最難學(xué)的是臟腑之間的生剋制化的傳變規(guī)律。尤其是把相生傳變和相剋傳變，綜合到一起以後，既要有生，又要有剋，實際上就等於正常的制化規(guī)律的異常。這種傳變規(guī)律，是按照異常的制化規(guī)律來傳變，正常叫制化，相生和相剋的結(jié)合；那麼異常情況下，這個生剋的結(jié)合都處於一個太過和不及的狀態(tài)。實際上我們講的生剋制化傳變，病理情況下的生剋乘侮傳變規(guī)律，就是異常情況下的制化規(guī)律。把前面講的知識和這結(jié)合起來，來說明臟腑之間的規(guī)律。
為什麼要學(xué)習(xí)這個規(guī)律？
掌握疾病的演變趨勢，不僅有診斷學(xué)意義，更重要的是來指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)如何來治未病，如何防範於未然，這是掌握內(nèi)傷疾病中臟腑生剋制化傳變規(guī)律一個重要意義。中醫(yī)學(xué)歷史上，有這樣的醫(yī)生，用這些規(guī)律去判斷病人的輕重，生死，結(jié)合自己的經(jīng)驗，按照這個規(guī)律判斷、推斷出這個病什麼時候加重?，F(xiàn)在，病人大致在什麼情況下，應(yīng)該陰陽離決了，他是按照這個表現(xiàn)規(guī)律來推斷的。所以掌握這個規(guī)律對於辨證論治，對於正確的判斷預(yù)後、及時切斷病邪演變的途徑有非常重要的意義。
總之，我們上面講的是病位的傳和移，變化，講了外感疾病的傳變規(guī)律，內(nèi)傷疾病的傳變規(guī)律，這是一般規(guī)律。從《內(nèi)經(jīng)》開始，歷代醫(yī)家都強調(diào)除了一般規(guī)律之外，有的情況下不遵循這個規(guī)律來傳變。外感疾病的特殊傳變規(guī)律，就是不按照一般規(guī)律來傳變，它提出了幾個概念。而內(nèi)傷疾病，雖然沒有明確提出來直中、越經(jīng)傳、合病、並病、逆?zhèn)?、逆?zhèn)餍陌?，沒有提出這些概念，可是從《內(nèi)經(jīng)》開始，歷代醫(yī)家、歷代文獻都強調(diào)，《內(nèi)經(jīng)》開始強調(diào)的。我們剛才講五臟系統(tǒng)按照生剋制化的規(guī)律來傳變，這種傳變叫做五臟相通、依次相傳，氣化相通、依次相傳?！秲?nèi)經(jīng)》又跟上一句，還有不以次相傳者。什麼意思呢？不按照這個規(guī)律傳變。把兩句話放在一起，五臟氣化相通，一般規(guī)律依次相傳；也有不依次相傳。把這兩者結(jié)合起來，氣化相通可以按照一般規(guī)律傳，也可以不按一般規(guī)律傳，這樣才完整地理解了五臟之間的生剋制化的傳變規(guī)律。
這句話告訴我們什麼呢？將來在臨床判斷病人辨證論治的時候，不能把上面講的那些，外感疾病傳變規(guī)律，內(nèi)傷疾病的經(jīng)絡(luò)臟腑，特別是五臟之間生剋制化的傳變規(guī)律，當(dāng)作一種固定不變的公式，按圖索驥，不能是這樣的。因為從《內(nèi)經(jīng)》開始，就告訴我們，依次相傳，也有不依次相傳。啥意思呢？就得辨證論治，有是證就有是傳。這個傳不傳就看它的臨床表現(xiàn)出來或沒表現(xiàn)出來。有，就意味它已經(jīng)傳了；沒有，那就沒傳。它按什麼規(guī)律傳？決定於這個證的辨證結(jié)果。最終還落實到辨證，正確的辨證，由證推出它怎麼傳來的，不是按照理論推出它怎麼傳。你說“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，是“見肝之病，知肝傳脾”按照相乘的規(guī)律肯定能傳，一知道這種趨勢，它下一段肯定傳到脾去。傳沒傳到脾，看出沒出現(xiàn)脾的癥狀。把這兩者結(jié)合起來才能正確判定，應(yīng)用內(nèi)傷疾病的傳變規(guī)律的判定。治療也是如此。我現(xiàn)在既有肝鬱又有脾虛，肝脾都同時病了，那我治療的時候，就不是僅僅來治肝，既要疏肝，還得健脾，傳的結(jié)果兩經(jīng)都有病，兩個臟器都有病。如果沒有出現(xiàn)脾的癥狀，僅僅是肝氣鬱結(jié)，想到下一階段是脾，張景嶽說明白了“當(dāng)先實脾”，不疏肝，吃四君子湯，補中益氣湯就可以了。用這個理論來治療，肝鬱就是慢性肝炎，肝鬱滯不暢，但是都有脾胃、消化道癥狀，嚴重發(fā)展到腎的病變。所以慢性肝炎的演變規(guī)律，肝、脾、腎這三臟。
按照這個道理，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，即使沒有出現(xiàn)脾胃癥狀，肝炎，那你就以脾為中心來調(diào)整它，同樣可以治好了肝鬱，同樣可以治肝炎，四君子湯可以治慢性肝炎的。學(xué)這個理論，它的演變規(guī)律，要從證表現(xiàn)出來；沒有證，掌握它的規(guī)律，決定一種治療思想，掌握這個的規(guī)律意義在這，不是簡單地記住這個，然後背下來。重要的是掌握一個理論上它說明啥問題，在實踐上對我們有什麼啟示，對指導(dǎo)我們的辨證論治、防病治病有什麼重要意義。這是位置的發(fā)生變化，深淺的變化，有這麼多規(guī)律體現(xiàn)出來疾病發(fā)展過程中的層次性。
其二、疾病的傳變表現(xiàn)為病變性質(zhì)的改變。病變性質(zhì)的改變最突出的是寒熱的改變。除此之外，還有虛實的改變。虛實的改變，我們在前面講基本病理的時候，邪正盛衰的時候已經(jīng)提到了，重點是，我們要掌握的是寒熱性質(zhì)的改變。一、講一講病性的概念。病性指什麼呢？病性就是病變的性質(zhì)，這個具體病變的性質(zhì)決定什麼呢？決定中醫(yī)學(xué)這個證候的性質(zhì)。病理變化的性質(zhì)，通過中醫(yī)證候的性質(zhì)反映出來。病理變化的性質(zhì)，中醫(yī)學(xué)不外寒熱虛實。如果虛實舍掉，集中反映的性質(zhì)，“陰陽者，疾病之性也”，也就“寒熱者，陰陽之化也”，最後抽出來，就是寒熱兩個字。不就說“治病求本，本於陰陽，謹察陰陽之所在，以平為期”，從性質(zhì)來說，察屬寒屬熱，在這個基礎(chǔ)上再去察是虛還是實。那麼寒熱的性質(zhì)，這種疾病的性質(zhì)，演變過程中它的性質(zhì)發(fā)生改變，有兩種形式，兩種情況。
這個我們在前面講陰陽失調(diào)的時候講過了。
（一）寒熱的轉(zhuǎn)化形式。我們前面在講陰陽失調(diào)的時候講由寒化熱，由熱化寒是最常見的形式。外感疾病也好，外傷疾病也好，病性的改變都遵循這樣一種改變，這樣一種規(guī)律。剛才我們講六經(jīng)辨證為例，太陽病表現(xiàn)為外感風(fēng)寒，寒證，它屬性屬寒，惡寒重，發(fā)熱輕，發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、脈?。坏搅岁柮鞑?，但熱不寒，發(fā)熱、不惡寒、口渴、脈數(shù)。這個臨床表現(xiàn)，我們辨證就定它是熱證。病變的性質(zhì)發(fā)生改變，為什麼發(fā)生改變？從它的原因來看，我們按照陰陽轉(zhuǎn)化來理解它，從病變性質(zhì)的轉(zhuǎn)化，一個是患者自身的條件，它的正氣的條件。我們前面講過體質(zhì)，和體質(zhì)有關(guān)。陽熱體質(zhì)還是陰寒體質(zhì)呢？這樣的條件決定了病變性質(zhì)的轉(zhuǎn)化。再一個治療，這些因素構(gòu)成了病性變化、演變的一個重要條件。在這種條件下，任何一個條件存在，病性就發(fā)生改變。由熱轉(zhuǎn)寒，發(fā)熱、口渴、胸痛、脈數(shù)，肺熱咳嗽，實熱證初起。有的用剛才說的六經(jīng)病，按衛(wèi)氣營血辨證來理解就是逆?zhèn)餍陌?，很快出現(xiàn)了四肢厥逆、脈微欲絕、神識昏迷，出現(xiàn)了一派陽氣欲脫的表現(xiàn)。原來有熱，最後轉(zhuǎn)化為寒，變?yōu)楹C，這是病變性質(zhì)寒熱屬性的變化，發(fā)生的改變。在這裡提到轉(zhuǎn)化這個概念，大家注意，我們前面講過寒極生熱，熱極生寒，重陽必陰，重陰必陽。如何理解這個必呀？寒證並非是一定得轉(zhuǎn)化為熱證，熱證也並非一定要轉(zhuǎn)化為寒證。一般意義講，按照陰陰轉(zhuǎn)化的規(guī)律講，不是必然的，它是有條件的。所謂必然的規(guī)律，在任何條件下都必然按照這個規(guī)律傳。也有的人得病自始至終就是寒，也有的人自始至終就是熱，也有的人寒熱可以並見，這個階段他是寒，那個階段他可以熱，也可以寒熱並存。如果它演變的結(jié)果，僅僅是病變性質(zhì)的強度的發(fā)生改變，基本性質(zhì)沒有改變的話，用這個特例，這種事實，怎麼解釋寒必轉(zhuǎn)化為熱，熱必轉(zhuǎn)化為寒呢？所以中醫(yī)講，《內(nèi)經(jīng)》裡講，強調(diào)那個“重”，強調(diào)那個“極”，我看精彩就在這地方，離開這個條件不存在病情的轉(zhuǎn)化。
我建議同學(xué)們將來進一步去學(xué)那個物極必反。大家都知道這個事，物極必反。在邏輯上，還有漏洞的，將來同學(xué)們學(xué)習(xí)邏輯學(xué)的時候進一步去體會，這裡不深講了。物極必反，生和死一對吧。只要你生下來必死，說我生到極點就得死，這可以啊，出生完後到老死就死了唄。死了還必生，已經(jīng)見上帝燒成灰，你還能生嗎？形之不存，神將附焉？形神分離了，形謝則神滅。老子說得很簡單，沒有形了還有神？死了以後還能重新有生命嗎？那你不自己講嗎？你不講了物極必反嗎？生和死就是兩極。將來有同學(xué)們感興趣，好好學(xué)習(xí)邏輯學(xué)，辯證邏輯，你看怎麼來理解？我看《內(nèi)經(jīng)》不簡單就在這，《內(nèi)經(jīng)》反復(fù)強調(diào)這個“重”、這個“極”，離開這個《內(nèi)經(jīng)》就不講別的，條件限制得非常嚴格。
我們《內(nèi)經(jīng)》貴在高明，就高在這，用這兩個字就把從邏輯上不太完善的地方堵住了。我這使用這個概念講陰陽轉(zhuǎn)化是有條件的，離開這個條件不行。否則的話，你就變成了死而復(fù)生。哪里有死而復(fù)生的？哪有這個道理？你前面講形與神俱，才有生命，形神乃成。形都沒有，哪有神??？形謝則神滅了。你怎麼說死而復(fù)生呢？物極必反嗎？大家聽起來笑話，就是為什麼我反復(fù)強調(diào)大家要認真用現(xiàn)代科學(xué)的思維來認識歷代的學(xué)說，來認識它。這樣，我們才能知道它完善在什麼地方？還有哪些地方不周延？怎麼能真正把它講清楚。我們這一代人的任務(wù)就是把它講清楚，
《內(nèi)經(jīng)》提出一個“極”字和“重”字，咱們就得知道什麼叫做“極”？什麼條件下它倆可以相互轉(zhuǎn)化？什麼條件下不能轉(zhuǎn)化？這是好多因素使然。咱們將來當(dāng)醫(yī)生的時候，認識這個熱病，現(xiàn)在實熱證，你想別讓它轉(zhuǎn)化，我現(xiàn)在治療好了，終止就行了。那你說要將它轉(zhuǎn)化為寒證，這個病人和治療的條件決定它能轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化寒是怎麼樣？應(yīng)該是怎麼樣？這樣的話，才真正把中醫(yī)這個理論學(xué)到手。一般的規(guī)律來說，感受陰邪，陰盛則寒，陽虛則寒，病性演變的規(guī)律，寒。陽動陰靜多表現(xiàn)為沉靜的證候的表現(xiàn)，就是按照屬性的變化規(guī)律，感受寒邪或者陰盛的體質(zhì)，或者陽虛的體質(zhì)，那麼在這種情況下，病性多表現(xiàn)為寒。相反，感受陽邪或者陽盛的體質(zhì)或者陰虛陽亢的體質(zhì)，它所表現(xiàn)的疾病的性質(zhì)，證候性質(zhì)多表現(xiàn)為熱的規(guī)律。這就把致病邪氣的性質(zhì)和體質(zhì)特徵，個體的差異結(jié)合起來，來推這個人得的病下一階段往哪發(fā)展？就是它的寒熱屬性，會發(fā)生什麼改變？這樣來推理。
第二、就是虛實轉(zhuǎn)化。前面我們已經(jīng)講過了，不再繼續(xù)講了。就是由實轉(zhuǎn)虛，因虛致實，同學(xué)們復(fù)習(xí)前面講的邪正盛衰。
下面講影響疾病傳變的因素。剛才講了條件，實際上就是條件，首先是強調(diào)體質(zhì)因素。我們前面講體質(zhì)在病機學(xué)上的應(yīng)用，決定疾病的從化，疾病的傳變。體質(zhì)的因素能夠決定傳變的緩和急。正氣，這一條就由於正氣的強弱所體現(xiàn)出來的。正氣強，可以不發(fā)??；一旦發(fā)病，它和邪氣作用的結(jié)果，邪正交爭異常激烈，結(jié)果一旦有病，發(fā)病都比較急。而正氣虛，感邪之後，由正氣和邪氣交爭的結(jié)果，它有個過程，所以發(fā)病多比較緩慢，病程比較纏綿。這是第一、影響疾病的傳變的緩急是由體質(zhì)的正氣的強盛來決定。
第二、病性的從化。陰盛的體質(zhì)，陽虛的體質(zhì)，多從寒化；而陽盛的和陰虛的體質(zhì)多從熱化，表現(xiàn)的性質(zhì)由體質(zhì)來決定，熱化。病變的性質(zhì)，一般感受寒邪，就六經(jīng)病來說，外感寒邪多按照六經(jīng)病傳變的規(guī)律來傳變；感受熱邪，多按照衛(wèi)氣營血和三焦辨證的規(guī)律傳變的。性質(zhì)不同，傳變規(guī)律不同。所處的環(huán)境，乾燥地區(qū)，西北的高原，無論感受什麼邪氣，最後它的病性改變多易化熱化燥而傷陰；東南沿海地區(qū)，居住潮濕，因此，它所得的疾病的性質(zhì)，多易傷人體陽氣，多從寒化。人們的生活行為方式，它也影響疾病的傳變，病性的改變。它影響傳變主要是通過正氣的影響，比如喝酒。按照150克每天白酒這個量只有好處沒壞處。超過這個量，中醫(yī)說酗酒，能生濕熱吧？即使你是陰盛的體質(zhì)、陽虛的體質(zhì)，長期喝，最後也會由寒轉(zhuǎn)化為熱，演變?yōu)闊幔⌒园l(fā)生改變，有濕熱。通過什麼呢？影響了正氣。長期酗酒，不良的生活方式，影響了機體的正氣而發(fā)生改變。好食膏粱厚味，《內(nèi)經(jīng)》講“高梁厚味，足生大丁”，中醫(yī)說有濕有熱有毒，也改變它的性質(zhì)，不管你原來的體質(zhì)如何，改變體質(zhì)就會影響疾病的傳變。
第五個，醫(yī)療、辨證和護理。前面有地理環(huán)境，有患者個體因素，這就是醫(yī)療的因素。要求做到診斷正確，治療及時，處方遣藥精當(dāng)，同時護理也必須遵循這個原則。這樣的傳變多半向好的方向發(fā)展；反之，就向不良的方向傳變。我們現(xiàn)在同學(xué)們當(dāng)醫(yī)生要執(zhí)行法律，現(xiàn)在有醫(yī)師法，我們的醫(yī)療行為必須按照法律辦事。按照科學(xué)規(guī)律，按照中醫(yī)學(xué)，按醫(yī)學(xué)的科學(xué)規(guī)律辦。要在法律的限度內(nèi)來正確地診斷、正確地治療。否則一旦出什麼問題，那就要定醫(yī)療護理不當(dāng)。你自己要在法律上負責(zé)任；對患者的健康有損失。所以，現(xiàn)在醫(yī)生治療患者，治病的目的，以保證患者的健康為最高目標，你所有的措施都不得有損于患者的健康。這一條，就是醫(yī)師法規(guī)定的，也是醫(yī)生必須遵守的醫(yī)學(xué)倫理道德，醫(yī)生的職業(yè)道德。這在《諸病源候論》、《千金方》裡頭，都給大家說得很清楚了。孫思邈的《大醫(yī)精誠》裡說得很清楚，就又從那去理解什麼叫醫(yī)療護理得當(dāng)。
最後一個，意外因素，這也是我們事先難以估料到的意外因素。它也可迅速導(dǎo)致疾病的發(fā)生傳變，而且向哪傳變，很難預(yù)測，來勢急，意外傷害，很快就會造成亡陰亡陽。那麼這種意外傷害，就是咱們前面講的不依次相傳，很難有規(guī)律可循。上述這些因素，都影響疾病的傳變。就是說，我們一要掌握前面我們講的外感疾病和外傷疾病的一般傳變規(guī)律和特殊傳變規(guī)律，辯證看這個規(guī)律，這是一。第二、瞭解影響傳變的都有哪些因素，把這些因素分一分類，一個是主觀的。主觀包括醫(yī)生和患者，患者的主要是指體質(zhì)和生活行為方式，特別是生活行為方式?？陀^的，致病病邪的性質(zhì)和它所處的環(huán)境，周邊環(huán)境。作為醫(yī)生的因素，護士的因素，就是正確地遵循中醫(yī)的理論，按照中醫(yī)去正確認識這個疾病，正確地診斷，正確治療，符合咱們中醫(yī)學(xué)的職業(yè)倫理。也就是說在法律的範圍內(nèi)，嚴格地遵守醫(yī)生所必須遵循的醫(yī)師法，來指導(dǎo)自己的醫(yī)療行為和護理行為。通過這些因素來影響疾病的傳變不傳變，向哪傳變。既要掌握規(guī)律，又要掌握在什麼條件下怎樣影響？它會出現(xiàn)什麼的傳變規(guī)律？這就是影響疾病傳變的條件。掌握這些條件，正確地把握這些條件，及時控制疾病的傳變，截斷疾病的病理演變的途徑。現(xiàn)在，中醫(yī)提出來一個截斷療法。怎麼來的？就是掌握這些規(guī)律，才能夠制定出截斷療法。
