| 老年性紫癜是一種慢性出血性疾病﹐多見于60歲以上男性及女性。其發(fā)病機制主要與皮膚﹐皮下組織及血管壁本身因素有關(guān)。 患者皮膚發(fā)生老年性退行性變﹐膠原﹐彈性蛋白逐漸消失﹐皮下脂肪組織萎縮﹐松弛﹐使小血管周圍失于支撐﹐血管脆性增加﹐導(dǎo)致局部出血傾向﹐出血斑直徑為1-4cm﹐多在輕微外傷后出現(xiàn)。出血常見于暴露部位﹐如面部﹐下臂﹐手及小腿﹐紫斑呈深紅色或紫紅色。紫斑吸收緩慢﹐常留下棕褐色色素沉著。伴營養(yǎng)不良或高血壓病的老年患者臨床出血癥狀明顯。 在中醫(yī)學(xué)中﹐雖無明確的老年性紫癜的多稱﹐但依據(jù)其臨床表現(xiàn)﹐可歸屬于“紫斑”的范圍內(nèi)﹐對此﹐古人有較深刻的認(rèn)識。張景岳在《景岳金書﹐血證》中指出血癥的病因為﹕“故有以七情而動火者﹐有以七情而傷氣者﹐有以勞倦色欲而動火者﹐有以勞倦色欲而傷陰者﹐或外邪不解而熱郁于經(jīng),或縱飲不節(jié)而火動于胃﹐或中氣虛寒則不能收攝而注陷于下﹐或陰盛格陽則火不歸原而泛濫于上﹐是皆動血之因也”。在《素問﹐調(diào)經(jīng)論》中提出﹕“孫絡(luò)外溢﹐則經(jīng)有留血”。在《靈樞﹐邪氣臟腑病形》中有﹕“心脈微澀為血溢”。其中“孫絡(luò)外溢”相當(dāng)于后世所指的肌衄﹐是因終末小靜脈或毛細(xì)血管破裂出血?！把纭毕喈?dāng)于小靜脈破裂出血。元代朱丹溪較早提出內(nèi)傷發(fā)斑﹐《丹溪心法﹐斑疹》說﹕“內(nèi)傷斑者胃氣極虛﹐一身火游行于外所致”。外科書籍﹐如《外科正宗》﹐《醫(yī)宗全鑒﹐外科心法》等﹐將本病稱為葡萄疫。在治療方面﹐至宋代﹐以《太平圣惠方》為代表,己有了許多以清熱解毒﹐涼血消斑為主要治則的方劑。明代陳實功《外科正宗﹐葡萄疫》指出紫斑的初病和久病的癥狀不相同﹐治療上初病宜清熱涼血﹐久病多宜補益扶正。 病因病機 (1)肝腎陰虛﹕肝喜條達(dá)而惡抑郁若情志不暢﹐肝氣郁結(jié)﹐日久氣郁化火﹐肝陰耗損?；蚰昀夏I精不足﹐不能養(yǎng)肝﹐水不涵木﹐水少滋榮﹐導(dǎo)致精血不能互生﹐肝腎陰虛。虛火內(nèi)生﹐血隨火動﹐絡(luò)破血溢﹐滲出于肌膚之間而成本癥。 (2)腎臟虛弱﹕年老體弱﹐腎精不足﹐虛熱內(nèi)生。陰損及陽﹐腎陽不足﹐虛寒內(nèi)生﹐血寒不與氣俱行而成紫斑?；蚰I陽虧虛﹐命門火衰﹐脾土失于溫煦﹐導(dǎo)致脾腎陽虛﹐統(tǒng)攝失職而出血。 (3)瘀血內(nèi)阻﹕年老久病﹐正氣虧虛﹐不能推動血液的運行而血瘀?；蚋文I陰虛﹐津虧不足以載血運行﹐導(dǎo)致血行不暢﹐甚至瘀塞。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病特點﹕主要見于老年人﹐無明顯外感史﹐反復(fù)發(fā)作﹐發(fā)病與情志﹐久病﹐勞倦等因素有關(guān)。出血現(xiàn)像僅見于肌膚﹐以暴露部位多見。 癥候特點 (1)皮膚出現(xiàn)青紫斑點及斑塊。 (2)以手背﹐頸部﹐上肢伸側(cè)多見。 (3)有慢性反復(fù)發(fā)作的病史。 (4)除皮膚紫斑﹐極少有內(nèi)臟出血的表現(xiàn)。 診斷 (1)臨床表現(xiàn)如上所述。 (2)實驗室檢查。 (3)血小板計數(shù)正常。 (4)止血功能正常。 (5)毛細(xì)血管脆性試驗陽性。 鑒別診斷 (1)原發(fā)性血小板減少性紫癜﹐表現(xiàn)為皮膚黏膜出血﹐有時伴鼻衄﹐齒衄﹐嚴(yán)重者可有便血﹐尿血﹐吐血﹐甚至于腦出血﹐實驗室檢查中﹐血小板計數(shù)減少﹐出血時間延長﹐24小時血塊退縮不佳﹐骨髓中巨核細(xì)胞有質(zhì)和量的改變。 (2)感染性紫癜﹐是由于感染而引起的血管損害所致的紫癜。其機制是由于病原體直接損害血管內(nèi)皮﹐也可因細(xì)菌毒素或自身免疫性反應(yīng)﹐直接損害了毛細(xì)血管壁﹐以及血管炎﹐細(xì)菌栓塞形成等因素所導(dǎo)致的出血。本病止血功能正常﹐毛細(xì)血管脆性試驗陽性﹐若并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血機制異常﹐臨床上見皮膚瘀斑﹐瘀點﹐并可融合成片﹐嚴(yán)重并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。 (3)藥物性血管性紫癜﹕發(fā)生于使用一些藥物后﹐出現(xiàn)皮膚出血點﹐但并沒有血小板質(zhì)和量的改變。其發(fā)病機制據(jù)目前研究認(rèn)為可能是由服藥后發(fā)生特異性抗血管抗體﹐產(chǎn)生免疫復(fù)合物引起血管內(nèi)皮受損?；蜷L期服用類固醇皮質(zhì)激素使蛋白質(zhì)分解代謝增強﹐皮膚及結(jié)織組熾萎縮﹐使血管壁的脆性增加而引起皮膚紫癜。本病除毛細(xì)血管脆性試驗陽性﹐止血功能正常。 辨癥施治 (辨癥)病程長﹐反復(fù)發(fā)作﹐皮膚青紫斑點或斑塊﹐伴手足心熱﹐口干﹐頭暈?zāi)垦）o兩目干澀﹐耳鳴﹐腰膝酸軟﹐夜寐多夢﹐舌紅少津﹐脈弦細(xì)數(shù)。 (施治)補腎活血。 (方藥)熟地黃﹐女貞子﹐旱蓮草﹐丹參﹐仙鶴草各20克﹐丹皮﹐茯苓各15克﹐吐絲子﹐山萸肉﹐補骨脂﹐白朮﹐當(dāng)歸各10克﹐甘草6克﹐水煎服。 脾腎陽虛型 (辨癥)皮膚紫斑﹐氣短乏力﹐畏寒肢冷﹐面色光(白旁)白﹐腰酸﹐便溏﹐下肢浮腫﹐舌體伴大﹐邊有齒痕,脈沉遲。 (施治)補腎健脾﹐養(yǎng)血活血。 (方藥)補骨脂﹐骨碎補﹐吐絲子﹐白朮﹐茯苓各12克﹐黨參﹐黃氏(草頭)﹐地黃各20克﹐當(dāng)歸15克。每日1劑﹐水煎服。30天為1個療程。 (加減)鼻衄﹐齒衄加仙鶴草15克。皮膚紫斑加丹參10克﹐月經(jīng)過多加烏梅10克﹐川斷12克。納谷不香﹐舌苔膩加蒼朮6克﹐陳皮6克。水煎服。 瘀血阻絡(luò)型 (辨證)皮膚青紫斑點﹐色暗﹐有時伴有身痛﹐頭痛﹐舌質(zhì)紫暗﹐有瘀斑﹐瘀點﹐脈細(xì)澀。 (施治)活血化瘀止血。 (方藥)桃仁四物湯加味﹕桃仁12克﹐紅花10克﹐當(dāng)歸12克﹐川芎9克﹐赤芍15克﹐生地黃15克﹐丹參20克﹐茜根12克﹐益母草20克﹐雞血藤30克﹐大棗5粒。 (加減)若氣虛者﹐加黨參15克﹐黃氏(草頭)18克。陰虛者﹐加麥冬15克。 調(diào)護 (1)本病的預(yù)后一般良好。但由于本病屬于內(nèi)傷范圍﹐故治療周期略長。有少數(shù)患者因陰虛與火旺﹐血溢脈外與氣虛不攝﹐互為因果﹐互相影響﹐使出血的病機不易去除﹐會使病情反復(fù)發(fā)作﹐纏綿不已。 (2)調(diào)情志﹐勿過勞﹐盡量避免外傷。 (3)保護肢體﹐避免外傷﹐靜脈穿刺后﹐局部壓迫時間稍長。 (4)平時注意皮膚的保護﹐避免碰撞﹐搔抓﹐摩擦﹐不可從事劇烈運動和勞動。 |
