中醫(yī)應(yīng)用方藥治病有悠久的歷史，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷完善，中醫(yī)應(yīng)用方藥治病已經(jīng)形成了一整套理、法、方、藥俱全的體系。
中醫(yī)開方治病講究辨證施治，這也是中醫(yī)的一大特征。從醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》來看，古人為了追求更加精準(zhǔn)的治療，也講究方證辨證。應(yīng)用古人的這些思想驗之臨床，多可取得良效。但是，我們在臨床上，往往出現(xiàn)這樣的情況，即在認(rèn)為辨證準(zhǔn)確、選方對證的情況下，臨床療效卻并不明顯，這究竟是為何呢？
中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》當(dāng)中說“疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術(shù)也?！笨梢姽湃藷o論應(yīng)用針灸治病還是方藥治病，都是非常有信心的。因此，如果我們臨床療效并不好，首先要考慮是否辨證、辨方證均正確。我們今天討論的話題是在默認(rèn)前兩者均正確的前提下仍容易出現(xiàn)的問題。
第一、實際用的方子和原方主旨出現(xiàn)偏差。
比如溫膽湯，此方最早見于《千金方》，原文記載：
溫膽湯
屬性：治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服之方。
半夏 竹茹 枳實（各二兩） 橘皮（三兩） 甘草（一兩） 生姜（四兩）
上六味 咀，以水八升煮取二升，分三服。
這里明確記載方名是溫膽湯，治療的病機是膽寒，從方劑組成看，所用藥物最重劑量為生姜四兩，生姜辛溫，可見是名副其實的“溫”膽。
經(jīng)過演變，后世最常用的是參考《三因極一病證方論》記載的溫膽湯 “治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！?/span>
半夏湯洗七次 竹茹 枳實麩炒，去瓤，各二兩 陳皮三兩 甘草一兩 ，炙 茯苓一兩半
上銼為散。每服四大錢(約12g)，水一盞半，加生姜五片，大棗一枚，煎七分，去滓，食前服。
此方在《千金方》溫膽湯的基礎(chǔ)上加入了大棗和茯苓，制作方法為，除生姜和大棗外的其余六味藥的合計劑量是四大錢（約12g），配以大棗一枚和生姜五片。這里需要特別注意，五片生姜的重量甚至不止四大錢，也就是說，生姜的劑量幾乎是本方總劑量的一半！說明后世針對膽寒更加重用了辛溫的生姜。
而在我們的《方劑學(xué)》教材中，所有藥物按照比例配以五片生姜和一枚大棗來煎服，已經(jīng)偏離的創(chuàng)方的原意，后世有醫(yī)家索性直接把“溫”膽認(rèn)為成“清”膽。
筆者注意到，當(dāng)今一些專家甚至在講解溫膽湯時表示，其中的生姜可有可無，那么如此，溫膽湯以何來溫膽？把整個方劑一半劑量的生姜去掉，以沒有生姜的溫膽湯何以治療原文所描述的主癥呢？這種不學(xué)習(xí)原文，想當(dāng)然的以訛傳訛，可以休矣！
第二、方劑藥物的劑量或組成比例不對。
方劑藥物的劑量與方劑的療效有密切關(guān)系，由于時代的變遷和藥典的規(guī)定，當(dāng)代應(yīng)用經(jīng)方的劑量受到很大的限制，但如果忽略了原方藥物的配比，往往容易違背組方的原意。柴胡劑是很常用的經(jīng)方，我們關(guān)注一下這些方劑的組成：
小柴胡湯方
柴胡半斤 黃芩人參 甘草炙 生姜各三兩，切 大棗十二枚，擘 半夏半升，洗
大柴胡湯方
柴胡半斤 黃芩三兩芍藥三兩 半夏半升,洗 生姜五兩,切 枳實四枚,炙 大棗十二枚,擘
柴胡加芒硝湯方
柴胡二兩十六銖黃芩一兩 人參一兩 甘草一兩，炙 生姜一兩，切 半夏二十銖，本云五枚，洗 大棗四枚，擘 芒消二兩
柴胡桂枝干姜湯方
柴胡半斤 桂枝三兩，去皮干姜二兩 栝樓根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩，熬 甘草二兩， 炙
柴胡加龍骨牡蠣湯
柴胡四兩 龍骨黃芩 生姜切 鉛丹 人參 桂枝去皮 茯苓各一兩半 半夏二合半，洗 大黃二兩 牡蠣一兩半，熬大棗六枚，擘
我們可以注意到，在經(jīng)方當(dāng)中，除四逆散四味藥等量外，其他所有柴胡類方中的柴胡和黃芩的比例，無論它們的絕對劑量如何變化，但均嚴(yán)格的遵守8:3的準(zhǔn)確比例！這不得不引起我們在研究和應(yīng)用經(jīng)方時的高度關(guān)注，有時應(yīng)用柴胡劑難以取得佳效，很可能就是忽視了這一點。
第三、隨意改變了原方藥的煎煮方法。
首先，仲景書中除大小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、旋覆代赭湯、半夏甘草生姜三瀉心湯等七個方劑外，還有柴胡去半夏加栝蔞湯、甘遂半夏湯都是“去滓再煎”的。
至于為何去滓再煎，目前學(xué)術(shù)界有多種說法，但將多種藥物一同煎煮較長時間和去滓再煎兩種煎煮方法，據(jù)有關(guān)研究，煮出來的湯劑成分是有差異的。基于這些成分的差異，藥效的差異的必然的。這個結(jié)果很容易理解，因為有些藥物容易煎煮而有些藥物不太容易煎煮，那么在一個較短時間段內(nèi)結(jié)束方藥的合煎，就基本鎖定了所謂有效成分的比例。
此外，經(jīng)方中有諸多的散劑，比如四逆散、五苓散、當(dāng)歸芍藥散等，都是臨床常用經(jīng)方，當(dāng)今臨床大都將這些方劑直接入湯劑。散者散也，湯者蕩也，我們知道，古人應(yīng)用自然藥物治病，從經(jīng)典論述的思想是取其氣和味，經(jīng)過較長時間的煎煮，必少其氣，藥物的動性會降低，而散劑就主要用其動性，取其氣。如此隨意更改方藥的應(yīng)用方法，一定會影響臨床療效，難以治療原著所描述的癥狀。所以，筆者在應(yīng)用經(jīng)方散劑時，要么尊重原用法，要么要求患者用很短的時間煎煮即可。
其他還仍有大黃黃連瀉心湯的“麻沸湯二升漬之”、葛根湯的“先煮麻黃、葛根”等，如果不按照這樣的要求來煎煮，也同樣可能會影響療效。
此等情況，不一而足，筆者僅作提示，希望對大家有所啟發(fā)并引起重視，把我們的古人留下的寶貴財富繼承好，發(fā)掘好，應(yīng)用的更好。
