名醫(yī)介紹
朱生樑，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，海派中醫(yī)丁氏內(nèi)科流派陳存仁學(xué)術(shù)思想研究基地負責(zé)人。從醫(yī)逾四十載，對胃食管反流病、慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎等脾胃病的辨治有獨到的見解，臨證提出通、化、宣、平之法治療脾胃病，以護胃氣為根本。
“通”指運用 “通法”調(diào)理脾胃
通法有廣義通法和狹義通法之別。廣義通法蘊涵于汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法之中，是使表里和解、陰陽平秘、氣血和暢、寒熱均衡之法 。對于脾胃病，具體則有通降和胃、通降理氣、通腑泄?jié)?、平?jīng)_降逆、通絡(luò)活絡(luò)、通陽散寒、疏肝和胃、健脾和胃、清熱化濕、滋陰降火等法。”此 “通”為廣義通法，非單純的 “通降”之法，所有糾偏卻弊之法均為 “通法”。
狹義的 “通”為 “通降”之意，包括通降和胃、通降理氣、通腑泄?jié)?、平?jīng)_降逆等法。脾胃病的辨治，掌握通降之法尤為重要。六腑必須通降正常，才能發(fā)揮正常的生理功能; 反之則因 “不通”而產(chǎn)生腹痛、腹脹、噯氣、便秘等癥狀。朱老師于臨證中選用枳實、虎杖、瓜蔞、望江南、決明子、檳榔、苦杏仁、紫菀、旋覆花、赭石、半夏等以通降胃腸。
2
“化”指運用運化、制化之法調(diào)理脾胃
“化”是物質(zhì)的生成、轉(zhuǎn)變，此處所言之 “化”，也體現(xiàn)在臨證中 “守法度，善靈變” “化裁變通，不拘一格”。
1） 運化
運化指 “脾主運化”，運化可概括為兩種維度、兩個方面。兩種維度分別指脾主運、脾主化;兩個方面指運化水谷、運化水液。脾主運指脾對水谷精微、水液的消化、吸收、轉(zhuǎn)運過程; 脾主化指脾通過氣化作用，化生為氣、血、津、液的過程。“運”為 “化”的前提和基礎(chǔ)，“化”為 “運”的結(jié)果和升華。 “運”和 “化”密不可分，相輔相成，生理上脾主運化，則清陽得升，濁陰得降，散精有力，灌溉四旁，氣血無所滯，痰濕無所聚。病理上脾失運化，則水谷不化，氣血生化乏源，痰濕停聚不散，清氣在下而泄，濁氣在上而脹，繼而生痰留瘀、化熱而發(fā)病。朱老師臨證中運用健脾益氣以助運，健脾散邪以助化。健脾益氣常用白術(shù)、茯苓、太子參、雞內(nèi)金、谷芽、麥芽、神曲等，健脾散邪常用紫蘇梗、藿香、蒲公英、澤瀉、黃連等。
2）制化
制化指五臟生理功能之間通過相生和相克而產(chǎn)生相互制約和相互生化的關(guān)系。”“制則生化”指五臟之間通過相互制約，物生謂之“化”， “化”指五行之間相互生化，生理狀態(tài)下，“制”中有 “化” “化”中有 “制”，人體才能制化不息，保持動態(tài)平衡。脾土居處中州，與肺金、肝木、腎水、心火通過生克制化相互關(guān)聯(lián)。朱老師在臨證中常用抑木扶土法、佐金平木法等治療脾胃病。
肝郁乘脾之泄瀉常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瀉后痛減，臨證中常用柴胡、延胡索、白術(shù)、白芍、防風(fēng)、陳皮以抑木扶土，取痛瀉要方之意。“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛”，肝郁乘脾也會導(dǎo)致胃脘痛，臨證中常用柴胡、延胡索、川楝子、八月札、佛手、厚樸、紫蘇梗以疏肝理氣，用太子參、白術(shù)、茯苓、甘草以健脾益氣。
佐金平木法指宣降肺氣以抑制肝木過旺的方法。肝木、肺金、脾土生理狀態(tài)下為 “木受金制而不橫，土得木疏而不壅”，病理狀態(tài)下若脾土虛弱，土不生金，肺金損傷，肺虛不能平木，木無所制而橫侮于胃，則肝升太過，橫犯脾胃，胃不通降，脾失健運。癥見胃脘脹痛、脅痛、嘔惡、咳逆等，臨證中在健脾和胃、疏肝理氣的基礎(chǔ)上，酌加桔梗、苦杏仁、蘇梗、紫菀宣降肺氣。
3
“宣”指運用宣化悅脾、宣暢氣機和宣降和胃
1 ）宣化悅脾
宣化悅脾是指運用輕宣或芳香之品向上、向外透散濕氣的方法。脾與胃以膜相連，互為表里，生理相互聯(lián)系，病理相互影響。脾為太陰脾土，胃為陽明燥土，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。故生理上“太陰脾土，得陽始運; 陽明燥土，得陰自安”，且 “脾宜升則健，胃宜降則和”，故六淫之濕邪最易侵襲脾臟，或脾臟本虛， “脾氣散精”功能受損，影響 “上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”之能，從而影響津液輸布，內(nèi)濕由生，內(nèi)外濕邪合而困脾，產(chǎn)生脘痞、納呆、困乏、重著之感。臨證常用藿香、藿梗、紫蘇梗、紫蘇葉、砂仁、白豆蔻、草豆蔻以透散濕邪，化濕悅脾。
2 ）宣暢氣機
宣暢氣機指協(xié)調(diào)脾胃升降之性的方法，有升清降濁、辛開苦降、醒脾開胃、消食導(dǎo)滯等法。氣機的升降出入對人體的生命活動至關(guān)重要。升降出入正常，則人體功能正常; 反之則人體功能失調(diào)。升清降濁常用枳實、白術(shù)等，辛開苦降常用黃連、吳茱萸等，醒脾開胃常用炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、焦神曲等，消食導(dǎo)滯常用連翹、枳實、白術(shù)、檳榔等。
3 ）宣降和胃
宣降和胃是指宣降肺氣以調(diào)和脾胃的方法。蓋肺為華蓋，宜清而宣降，其體清虛，其用宣降，故肺氣必須保持清虛肅降的生理狀態(tài)，才能使其行“主氣、司呼吸、助心行血、通調(diào)水道”的功能。肺清虛肅降的生理狀態(tài)對脾胃的生理和病理起到重要作用。其因有三，其一，因手太陰肺經(jīng)之脈“還循胃口，上膈，屬肺”，“肺與大腸互為表里”;其二，肺主一身之氣，而氣機升降的樞紐在于脾胃的升降功能; 其三，肺和脾胃共同參與水液代謝。肺失宣降則會引起氣逆、氣滯、津液氣化失常等病機，導(dǎo)致呃逆、噯氣、腹脹、便秘、水腫、臌脹等。此時宜宣降肺氣，使?jié)釟饨?，清氣升，津?/span>布，疾病除。單兆偉善于使用連蘇飲、加味連蘇飲治療肺胃同病之證，朱老師亦深諳此道，臨證常用紫蘇葉、黃連、吳茱萸、豆蔻、苦杏仁、紫菀等以宣降肺氣、調(diào)理脾胃。
4
“平”指遣方用藥平正輕靈、平和如衡、以平為期
1） 平正輕靈
所謂平正輕靈指遣方用藥 “平正輕靈、醇正和緩”。費伯雄指出: “天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇?！敝炖蠋熞嘀鲝埡?/span>緩為宗，平淡為主 ，包括兩個方面: 其一，不以峻猛求功，如便秘時少用大黃，而用虎杖、枳實、決明子，其甚者用瓜蔞、望江南; 胸腹水時少用葶藶子、甘遂，而用豬苓、茯苓、大腹皮。其二，不以過量傷正，輕可去實，不用大劑量苦寒傷正，也不過久用苦寒敗胃。
2） 平和如衡
平和如衡指 “治中焦如衡，非平不安”，具體于臨證中指調(diào)理脾胃以達到陰陽平秘、寒熱平衡、氣血平和、虛實平允。
陰陽平秘指臨證中調(diào)補脾胃之陰陽，以冀陰陽平和如衡。胃有胃陰、胃陽，脾也有脾陰、脾陽。脾陽虛表現(xiàn)為食入不化、泄瀉、腹脹、水腫等，常用附子、干姜、白術(shù); 胃陽虛表現(xiàn)為納呆、噯腐、脘脹等，常在溫運脾陽基礎(chǔ)上加茯苓、半夏、木香、厚樸。脾陰虛表現(xiàn)為肌瘦而干、皮膚粗糙、大便干結(jié)等，常用甘淡平補之黃精、玉竹、山藥、白扁豆、太子參等; 胃陰虛表現(xiàn)為胃脘嘈雜、灼熱、饑不欲食、口干等，常用甘寒涼潤之南沙參、北沙參、麥冬、石斛等。朱老師強調(diào)臨證中雖多脾胃陽虛通論，脾胃陰虛通論，但仍要詳細辨證、審因論治。
寒熱平衡指臨證中寒熱并用、辛開苦降，以冀寒熱平和如衡; 亦或寒者熱之，熱者寒之，以冀寒熱平和如衡。脾陽不足，升清不利，寒濕內(nèi)生，則泄瀉; 胃陰不足，降濁不利，虛熱內(nèi)生，則惡心、噯腐、嘔吐。脾陽虛生寒、胃陰虛生熱、升降失調(diào)、寒熱錯雜是脾胃病的重要病機。朱老師宗張仲景寒溫并用、辛開苦降之法以升清降濁、平調(diào)寒熱。如半夏、干姜與黃連、黃芩配伍，黃連與吳茱萸配伍，紫蘇梗、紫蘇葉與黃連、黃芩配伍。
氣血平和指通過條暢氣機、活血通絡(luò)，以冀氣血平和。病機中氣機不暢如氣滯、氣逆、氣虛均會引起胃絡(luò)瘀阻證，表現(xiàn)為胃脘痛、脘痞等癥。臨證中理氣藥常配伍活血藥以氣血并調(diào)，如柴胡、枳殼、佛手、厚樸常伍赤芍、川芎、當歸、丹參，理氣兼以活血化瘀; 亦或配伍桃仁、紅花、乳香、沒藥，理氣兼以活血通絡(luò)。
虛實平允指通過實則瀉之，虛則補之以冀虛實平允。臨證中需辨脾胃實熱、脾胃濕熱、陽明腑實、脾氣虛、脾陽虛及虛實夾雜等，治療上實則瀉之，虛則補之，攻補兼施。實熱常用黃連、黃芩、焦山梔、蒲公英等; 濕熱常加苦杏仁、砂仁、薏苡仁、茵陳、澤瀉等; 陽明腑實常用厚樸、枳實、大黃、瓜蔞、望江南等; 脾氣虛常用太子參、白術(shù)、茯苓等; 脾陽虛常用附子、干姜、丁香、吳茱萸、補骨脂等。
朱老師強調(diào) “以平為期”不僅指 “謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期” ( 《素問·至真要大論篇》)，也指注重治療的周期和療程，慢病緩圖，中病即止。體現(xiàn)在苦寒藥物注意療程，以免苦寒敗胃，如川楝子、大黃; 辛溫藥物亦注意療程，以免溫燥傷陰，如附子、干姜、蒼術(shù)。在寒性藥中可反佐熱性藥，熱性藥中反佐寒性藥，以去性存用，冀陰陽互根互用、生化無窮，以平為期 。
典型病例
患者，男，68 歲，2016 年 10 月 17 日初診。主訴: 上腹部脹痛反復(fù)發(fā)作 10 余年。期間每年行胃鏡檢查，均提示慢性萎縮性胃炎，服用奧美拉唑、莫沙必利片等西藥及中成藥 (具體不詳) 治療后癥狀時有反復(fù)。2016 年 9 月 16 日胃鏡示: 慢性萎縮性胃炎伴局灶糜爛，病理示: 炎癥( + + )，活動性 ( + )，萎縮 ( + + )，腸上皮化生 ( + )，異型增生 ( － )，幽門螺桿菌 (Hp) ( － )，B 超示肝內(nèi)回聲改變，心電圖: 竇性心率，ST 段偏低。刻診: 腹脹，胃脘隱痛，時有反酸，納谷不馨，大便時干時溏，一日一行，舌淡苔薄膩，脈濡。西醫(yī)診斷: 慢性萎縮性胃炎; 中醫(yī)診斷: 胃脘痛 (脾胃虛弱，濕熱蘊結(jié)); 治以通化宣平。處方: 藿梗12g，紫蘇梗 12g，姜半夏 12g，麩炒白術(shù) 12g，炒白芍 12g，茯苓 12g，黃連 3g，吳茱萸 3g，生姜3g，煅瓦楞子30g，南柴胡12g，延胡索 12g，川楝子12g，枳殼 12g，陳皮6g，黃芩12g，厚樸12g，焦梔子 6g，焦山楂 12g，焦神曲 12g，太子參12g。7 劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次服。
2016 年 10 月 24 日二診: 胃痛好轉(zhuǎn)，仍有胃脹，大便偏干，無反酸，仍有納谷不馨，舌淡苔薄膩，脈濡。上方去川楝子、茯苓，加枳實 12g、佛手 6g。7 劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次服。
2016 年 10 月 31 日三診: 胃脹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，大便每日一行，無干結(jié)，時反酸、口苦、納谷不馨，舌淡苔薄膩，脈濡。上方加茵陳 15g，珍珠母 30g，炒谷芽 30g。14 劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次服。
2016 年 11 月 14 日四診: 患者無明顯脹痛，無反酸，口苦緩解，胃納好轉(zhuǎn)，大便稍溏，每日一行，舌苔薄，脈弱。上方改藿梗 6g、紫蘇梗 6g，去茵陳、珍珠母。14 劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次口服。其后原方加減，治療至 2017 年 4 月 17日，諸癥悉減，2017 年 5 月 12 日復(fù)查胃鏡示: 慢性萎縮性胃炎，病 理 示: 炎 癥 ( + )，活 動 性( － )，萎縮 ( + )，腸上皮化生 ( － )，異型增生( － )，Hp ( － )。
按語: 本證屬于中醫(yī)學(xué) “胃脘痛”范疇，四診合參，屬于脾胃虛弱、濕熱蘊結(jié)之證，治擬通化宣平之法。初診處方中藿梗、紫蘇梗以宣化悅脾，焦梔子清化濕熱; 半夏、厚樸、黃連、黃芩、生姜、吳茱萸以寒溫并用、辛開苦降; 南柴胡、延胡索、川楝子、枳殼、陳皮合太子參、白術(shù)、茯苓以抑木扶土、通降和胃; 酌加焦山楂、焦神曲以助運化; 煅瓦楞子化痰軟堅、制酸止痛。二診時胃脘痛緩解，為防止苦寒之川楝子損傷脾胃之陽氣，故去川楝子; 大便偏干，去健脾實便之茯苓，酌加苦降下氣之枳實，理氣消痞之佛手。三診時予茵陳清利濕熱以治口苦; 珍珠母平肝潛陽、制酸護膜以治反酸; 炒谷芽消食助運。四診無反酸、大便偏溏，去珍珠母; 無口苦，去茵陳; 脹痛消失、大便尚調(diào)，遂調(diào)整藿香、紫蘇梗劑量。整個療程為 6 個月，以平為期。對于腸上皮化生未使用清熱解毒藥物，而是通過宏觀辨證、通化宣平達到平和如衡，腸上皮化生轉(zhuǎn)陰。
