只有當你發(fā)現(xiàn)某個人像你自己一般真的知道你在說什么的時候，你才需要為他的同意而歡喜，或者為他的反對而苦惱。
——《如何閱讀一本書》
本人不太喜歡脫離了臨床的理論探討，但對于探索一些思維的模糊地帶以及部分哲學知識有一定興趣。本篇文章可能會引起某些反感理論的學者的極大懷疑，認為這不過是在故弄玄虛，要把問題復雜化。如果真是這樣，那么抱歉。就當它是那個曾經(jīng)為了這些問題而輾轉反側的某人在自說自話吧。
中醫(yī)治療強調(diào)審癥求因，也就是把臨床的各種表現(xiàn)歸納為某個或某些病因，所謂的“因”不過是某個癥候群的代表符號。這樣一來我們中醫(yī)治療的其實是人體的各種反應，而不是那個歸納的“因”，因此，病因似乎就沒有了治療的價值。但當我想到中藥也有殺蟲藥時，又感到疑惑不解：蛔蟲作為一種病因，引起腹痛后，不也要針對蛔蟲進行治療嗎？化瘀藥似乎也不只是針對人體吧？怎么能說病因就相當于擺設或代號呢？
原本引起疾病的原因才叫作病因，但由于中醫(yī)學中病因的內(nèi)涵既包括了誘因這個因，又包括了審癥求因的這個因，因此我想試著把它們厘清一些。以下我將通過誘因來展開個人對中醫(yī)病因的認識。
凡疾病的發(fā)生都有其誘因，當誘因完成它的任務——誘發(fā)疾病之后，會出現(xiàn)兩種情況：1.誘因引起疾病后即消失，與疾病的發(fā)生發(fā)展不再相關，姑且稱之為消失誘因；2.誘因存在并自始至終影響著疾病的發(fā)展轉歸，姑且稱之為存在誘因。接下來分別論述。
一、消失誘因
這類誘因一旦誘發(fā)疾病后就不復存在，但由于它所產(chǎn)生的影響仍然繼續(xù)存在、發(fā)展，為了方便理解與交流，在治療前我們會根據(jù)具體表現(xiàn)歸結出一個假想的病因，姑且稱為Ⅰ類病因。于是我們知道，Ⅰ類病因和消失誘因是一脈相承的，且Ⅰ類病因基本上是不存在的，它只是我們根據(jù)臨床表現(xiàn)而提煉出來的一個“代表符號”，所以我們治療的對象基本就是人體，極少針對病因。
那么Ⅰ類病因包括哪些呢？為了和誘因區(qū)分開來，我想在它后面加一“證”字，猜測其范圍應該包括這些：風證、寒證、暑證、濕證、燥證、火證、熱證、內(nèi)生五邪、痰飲證、瘀血證、氣病（氣滯、氣陷、氣脫、氣逆、氣閉）、各種虛證（臟腑虛、氣血津精陰陽虛）。
至于所謂的六淫、七情內(nèi)傷、勞逸失度、傷食、醫(yī)過、外傷、先天病因等，這些都是誘因中的消失誘因，它們與疾病發(fā)展轉歸是不相關的。此時，消失誘因作為始動因子，就像多米諾骨牌的第一個，當?shù)谝粡埞桥频瓜潞?，其余的骨牌就會接連發(fā)生連鎖反應。要想阻止反應的進一步發(fā)展，我們是應該扶起第一張骨牌，還是在下一個即將倒下的骨牌之前，將之截斷？答案顯然是后者。因此對于消失誘因，我們治療時是不用管它的。
我們還要進一步知道的是，對Ⅰ類病因的提煉，所采取的是一種比較松散的做法，是一種包容地歸納，而非涇渭分明地區(qū)分。也就是說有些單一的癥狀并不能直接歸到某一個病因之下，存在著商量的余地。正如我們不能簡單地說某個人是好人而另一個人就是壞人一樣，必須根據(jù)具體情況來判斷。
中醫(yī)對于發(fā)熱和數(shù)脈究竟該歸屬寒證還是熱證的問題就是一個例子。通常情況下，我們會歸為熱證，但也有歸為寒證的情況。比如在外感病中，發(fā)熱和數(shù)脈是通見的表現(xiàn)，這是醫(yī)學的常識。中醫(yī)的外感病有風寒感冒一說，既然我們把風寒感冒當作“寒”，那么自然就應該把發(fā)熱和脈數(shù)也歸為寒證；同樣地，風熱感冒也可以見到發(fā)熱和脈數(shù)，此時就應該歸為熱證。危急重癥中寒熱真假的說法亦是如此。
這樣的歸類原本無可厚非，但卻影響著我們的思想：由于我們內(nèi)心深處本不愿意把發(fā)熱和脈數(shù)當作寒證看待，因為這樣會顯得寒熱證不夠“純粹”，但是治療風寒感冒或者真寒假熱證的方藥又全是辛溫藥，這一臨床事實使得我們不得不承認此時的發(fā)熱和脈數(shù)就是寒證的表現(xiàn)。（其實寒熱真假的這一“假”字，就體現(xiàn)出我們對不合自己邏輯思維的事物進行了語言和思想上的自我欺騙）
這樣的思想矛盾或者說是思維的潔癖，集中體現(xiàn)在“外感病中對脈象的認知”上，我們常常把浮數(shù)脈當作風熱感冒的專利，而絕口不提風寒感冒也有這樣的表現(xiàn)，甚至有人在注解傷寒論第52條時，直接把麻黃湯證的“脈浮而數(shù)”強行解釋為“脈浮而緊”。
此外，教材上“風寒感冒是發(fā)熱輕、惡寒重”的觀點也是站不住腳的，甚至還有人輕浮地認為高熱就是溫病的特征，這些說法的依據(jù)何在？意義何在？難道是想規(guī)定桂枝湯證、麻黃細辛附子湯證的患者，其體溫不可以達到39℃、40℃嗎？
這些怪異的現(xiàn)象背后，其實是我們的心理在作祟。當我們不再執(zhí)念于所歸結的名稱，重新審視臨床表現(xiàn)時，就會幡然醒悟、悔不當初。如果把寒證、熱證分別稱作集合1和集合2，發(fā)熱和脈數(shù)屬于集合1與集合2的交集，我想很多人就不會為此煩惱了吧。
需要說明的是，消失誘因和Ⅰ類病因雖然是一脈相承的，但也僅僅是先后關系，并不是一一對應的關系，這一點我們往往容易忽略。
此處列舉幾例加以說明：
①六淫的寒邪。首先我們要知道它是引起疾病的誘因，而Ⅰ類病因的寒證是對臨床表現(xiàn)的概括，它們是不同的概念。我們都知道，感受寒邪后可以出現(xiàn)寒證，也可以出現(xiàn)熱證、風證、燥證等等。而“從化”的提出則混淆了誘因和審癥求因的概念，讓人誤以為真的是外邪到體內(nèi)變成了另一種邪氣，這樣的想法容易形成病因控制論。傷寒和溫病的爭論就是這樣出現(xiàn)的：先把傷寒定為傷于寒邪，溫病定為傷于溫邪，然后分別采用溫熱和寒涼的辦法加以治療，這其實是有很大問題的。尤其是溫病，一開始就強調(diào)溫病的病因就是熱邪，于是從衛(wèi)分到血分自始自終都貫穿著清熱的思想，這種未見病人而先定理論的病因控制論是不符合事實的。至少，在見到具體病人之前，不要事先就急著扣上一頂“傷寒或者溫病”的帽子。一個病的發(fā)展轉歸不可能始終是傷寒，也不可能始終是溫病，萬友生母親的死就是一個令人悲慟的典例。
②情志。情志可以引起疾病，但并不主導疾病。也就是說致病的時候不要用線線的思維：生氣致病就疏肝、郁悶太過就解郁、思慮過度就補脾等。很多時候它們是交叉的，很可能出現(xiàn)生氣致病要利小便、郁悶太過要補脾氣、思慮過度要清心火，甚至還要化瘀、涼血、溫里等，具體的治療方法取決于臨床表現(xiàn)，而不是誘因屬于什么情志。
③傷食。傷食與食積的不同之處在于，傷食作為誘因，其導致的臨床表現(xiàn)里沒有食積證。其治療的方法也沒有定數(shù)，或補脾，或清熱，或止嘔等等，完全依據(jù)臨床表現(xiàn)所歸納的Ⅰ類病因來施治，并不需要消食化積。
對待消失誘因的態(tài)度，我們除了做到提前避開外，針藥幾乎毫無辦法（虛邪賊風，避之有時）。又因為誘因已經(jīng)消失，與疾病的發(fā)展轉歸沒有了聯(lián)系，也就沒有了干預誘因的必要。比如外傷，無論是刀傷還是拳傷，我們只要針對病體受傷后的臨床表現(xiàn)采取相對應的治療，而無需對消失誘因刀或者拳采取任何措施，除非刀還插在我們身上。
因此，對于消失誘因，治療時要看重人體，放下誘因。道理是如此淺顯，盡管人人都知道，然而又往往會忘記，“把消失誘因當作疾病本質”的例子屢見不鮮。（后有醫(yī)案可以說明）
二、存在誘因
存在誘因包括了結石、蟲邪、食積、腫瘤、殘留毒物、瘀血、痰飲。由于存在誘因不僅誘發(fā)疾病，還影響著疾病的發(fā)展轉歸。因此它所引起的病證可以分成兩類，一類是所有誘因都能導致的Ⅰ類病因，另一類是存在誘因的特殊表現(xiàn)，即Ⅱ類病因——結石證、蟲證、食積證、腫瘤證、中毒證、痰飲證、瘀血證。
存在誘因與消失誘因相比，有一個明顯的優(yōu)勢——它們是可見的，這就避免了概念的混淆。例如誘因結石，它就是能夠看到的實實在在的事物，不可能與腫瘤混淆。這一點上幾乎可謂是涇渭分明地區(qū)別。
對待存在誘因的態(tài)度是：不僅要消除誘因所引起的臨床表現(xiàn)，還要想盡辦法干預誘因，否則它就會不斷引發(fā)疾病。
因為存在誘因在影響疾病發(fā)展轉歸的過程中所起的作用有大有小，所以干預的策略也就不同。大致分為兩種：一種是誘因雖然存在，但對疾病發(fā)生發(fā)展的作用接近無窮小，針對這種情況，我們可以把它當作“誘因已消失”這樣的情況來處理，即帶病生存；另一種是指除了前一種情況以外的情況，相應地，我們就要想盡辦法或消滅誘因，或把誘因的影響減到接近無窮小。
以結石為例，當患者體內(nèi)的結石不對其身體構成影響或者影響甚微時，由于正邪不相爭，因此我們可以不管它；但當結石引起不適甚至危及生命時，我們就必須要對其采取相應措施，或排石取石，或制止它影響人體。
另外，藥與毒的關系比較曖昧，可以說它們只是劑量和用法的差別。此處只探討毒物，這個誘因有一點點的特殊性，它們進入體內(nèi)后有兩種結果：一種是被人體吸收，一種是殘留體內(nèi)。前一種就是消失誘因，后一種是存在誘因。為方便描述，把前一種命名為消失毒物，后一種命名為殘留毒物。針對消失毒物，在治療時是不需要針對毒物的，比如劉渡舟老先生當年用小柴胡湯合小陷胸湯治療化工廠火災引起的呼吸中毒案；而針對殘留毒物，則不僅需要對人體進行對癥處理，還需要通過催吐、導泄、利尿等方法排毒，或者用藥物中和毒性（甚至是以毒攻毒）。
最后，在給病因分類后，還剩下一個不好區(qū)分的誘因：疫氣。這就牽涉到一個不得不提到的問題，即病菌病毒屬于消失誘因還是存在誘因。
猜測中西匯通派一般會認為其屬于存在誘因。理由是：如果以誘因引發(fā)疾病后是否繼續(xù)存在作為分類依據(jù)，那么病菌病毒肯定存在，而且他們的理念就是既要解決臨床癥狀，又要殺菌殺毒。或許這是對的吧。
但我更贊同把病菌病毒歸為消失誘因一類。因為直接殺菌殺毒是一方面，但中醫(yī)更多的是通過改變?nèi)梭w內(nèi)環(huán)境的做法，達到使病菌病毒無法生存或者與人體共生的結果。這也是很多方藥不具有殺菌殺毒的作用卻能治療由病菌病毒引起的疾病的原因，而且即便有殺菌殺毒的作用，如果辨證不對也是沒有用的。難道真的可以直接用雙黃連治療新冠嗎？顯然還是要審癥求因地辨證。再反思一下，在新冠中傳說90%有效的清肺排毒湯究竟有多大的抗病毒作用呢？
如此一來，既然仍舊要辨證，那么即使最后辨選出來的方藥沒有殺菌殺毒的作用也可以使用，因此也就沒有專門對抗病菌病毒的必要。至于是否要在辨證論治的基礎上加抗菌抗毒的專藥，我尚且不能予以回答。
病因分類圖表如下：
結論：
⑴Ⅰ類病因中的各個名稱概念只是一種包容的分類，不是涇渭分明的區(qū)分，存在交叉的情況；而Ⅱ類病因一般不會混淆。（反對概念純粹論，謹防概念導致思維混亂的弊端）
⑵消失誘因與Ⅰ類病因，不是確定的一對一的關系，而是一對多的關系。消失誘因是用來預防的依據(jù)，但與疾病的治療基本無關，不要用它掩蓋臨床，要重視臨床表現(xiàn)。（反對病因的絕對控制論）
⑶中醫(yī)治病的原則：①只要不是存在誘因，治療時一律按照Ⅰ類病因處理；②只有當誘因是存在誘因時，才需要考慮從誘因入手，直搗黃龍，消滅誘因。（反對“正氣存內(nèi)，邪不可干”的片面性）
令人遺憾的是，經(jīng)過一堆繁雜的論證后，得出的竟是如此淺顯的道理。或許本不需要論證，我們早已知曉。之所以還是要寫，主要還是想強調(diào)：病因的提出，原本是為了讓我們更容易接受知識，但中醫(yī)里很多病因屬于消失誘因，它與病情的發(fā)展轉歸已經(jīng)脫鉤，因此不要讓它橫在腦海，以致于掩蓋了臨床事實。
最后，附幾例病案對“中醫(yī)病因對治療的影響”予以說明：
1.婁紹昆先生生平的第一張中醫(yī)處方是給他同生產(chǎn)隊的一名年輕農(nóng)民開的：患者因為端午節(jié)吃多了雞蛋與粽子出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀，西醫(yī)診為急性胃腸炎，輸液后好轉，但胃脹、嘔逆、便溏，幾個月一直不愈。也看了好幾個中醫(yī)師，他們一問起起病的緣由，病人就說是因為端午節(jié)吃多了雞蛋與粽子直接造成的，所以中醫(yī)師都認為病因是傷食，處方離不開消導化食的藥物，但治療的結果不但無效，病情反而日益加重，患者的體重在三個月中減少了20多斤。婁先生根據(jù)患者當時的三大主證：心下痞硬，嘔吐惡心，腸鳴下利，認為是半夏瀉心湯類方證（嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之）。再考慮到患者另有口瘡，睡眠不安等兼證，最后選用甘草瀉心湯，三貼而癥狀大減。
按照病因的定義，本案的病因是傷食。但很明顯的是，傷食只是中醫(yī)病因里的誘發(fā)因素，而經(jīng)審癥求因后并沒有發(fā)現(xiàn)食積的表現(xiàn)。因此得出的結論是：此處的傷食是消失誘因，患者的表現(xiàn)僅僅是傷食后遺留的一系列癥狀，自然應該把傷食證歸為Ⅰ類病因一類，于是治療時就不需要消食化積，只需針對傷食后機體的臨床表現(xiàn)“嘔而腸鳴，心下痞硬”即可。
但如果先入為主地認為在傷食后食積這個誘因依舊在發(fā)揮作用（病因控制論），一口咬定為食積作祟，然后以“食積的視角”來看待患者的表現(xiàn)，就會認為嘔、心下痞硬、腹瀉等癥狀的出現(xiàn)都是情有可原、有理可講的，甚至還會把診斷食積的那些要點（如噯腐吞酸、大便臭穢等）都忘的一干二凈，認定患者只是暫時還未表現(xiàn)出來而已。聽上去有板有眼，而結果卻狠狠地回應了臆測。因為醫(yī)者已經(jīng)被食積這一病因蒙住了眼睛，所有見到的癥狀都被“加工”成了食積的表現(xiàn)，根本就沒有考慮食積的真正診斷要點，以致于理論壓倒臨床。
但這種先入為主或者說過度自信，通過血淋淋的臨床事實給予了鮮明的否定，充分說明了主觀臆斷的不可靠。當心中沒有“患者有食積”這種概念的束縛的時候，我們就會立刻意識到患者根本沒有食積的表現(xiàn)，又怎么會要消食化積呢？
2. 這是郝萬山老師講過的宋孝志老先生治療一例過敏性哮喘的故事：患者訴說是在三年前，五一勞動節(jié)游行的時候，由于長途跋涉又加上天氣炎熱，走得又熱又累又渴，急急忙忙地喝了很多涼水，又接著吃了很多懷里揣著的油餅。結果，游行沒有結束他就開始喘了。從那以后，每年的五一節(jié)開始發(fā)作哮喘，國慶節(jié)結束后就不再發(fā)作。急性發(fā)作的時候，就用一些西醫(yī)西藥或者中藥也可以控制，但始終不能夠讓它不發(fā)作。所以這樣反復發(fā)作大概有兩、三年的歷史。宋老問完病情之后，看了舌象、脈象，給他開了個方，兩個藥：焦山梔15克，淡豆豉15克。三周后病情開始好轉，前后吃了兩個月就再也不喘了。
明明是喝涼水、吃冷餅所致，我們卻以梔子豉湯這種清熱方劑治療，并得到成功，這難道不是對審癥求因的最好說明嗎？如果被誘因所迷惑，事先認定患者必有寒邪內(nèi)伏，即使有熱也認為是寒邪郁久化熱，縱然清熱也要祛寒。因此，就算其想到梔子豉湯，估計也要用到梔子干姜湯才能心安。只是，這樣的處方恐怕離事實已經(jīng)相去甚遠。
3.親身經(jīng)歷。2020.01.02晚上吃了少量涼菜（雖名涼菜，實際吃起來不涼，還用熱水燙過），但因味道實在太辣導致出現(xiàn)腹痛，隨后即腹瀉。雖瀉后疼痛有緩解減，但腹中仍有不適，有里急后重之感。雖然是因為辛辣而腹瀉，但自我感覺如受涼一般。結合以前的經(jīng)驗，本當先服桂枝加芍藥湯，再服理中丸。但當日夜深，不愿煮藥，故直接嚼服理中丸一粒，捂肚而睡。次日晨起發(fā)現(xiàn)腹中仍有受涼之感，但因時間匆忙趕著上班，又嚼服一粒理中丸。上午九點左右，突然腹痛欲瀉，難以忍耐，急忙如廁。瀉下頗多、偏稀，腹痛隨之解除，腹中受寒感大為好轉，稍加休息，很快便康復如初。（曾考慮過是否是食物不干凈，但詢問當時一起買涼菜的朋友后得知，其不覺辛辣，也沒有出現(xiàn)不適）
本案誘因雖為雖辛辣之品，但不能推出一定會有熱證。經(jīng)審癥求因后得出的結論是虛寒，屬于內(nèi)生五邪，也就是消失誘因一類，因此歸為Ⅰ類病因。故而不需要對誘因辛辣之品加以考慮，只需對臨床表現(xiàn)“腹痛腹瀉，里急后重”采取措施。
如果先以辛辣之品存于腦海，那么我們就容易把腹痛腹瀉、里急后重當作濕熱痢疾，可能就會狂妄地認為病因已經(jīng)明確，而至于是否真的有熱象就顯得不那么重要。如果真的用清利濕熱的辦法，可以想象結果會有多么可怕。
行文至此，不禁想到豈止是病因在影響我們的思考，所有的概念都是如此：
余國俊先生治療高熱一例，陳某，女，95歲，2013年12月5日診。7天前突然高熱39C，咳嗽頻頻。用西藥抗感染、退熱、止咳無效，配服中藥清熱化痰也無效?？淘\患者體溫38.8C，面白神疲，咳嗽痰多；舌淡有齒痕，苔薄白膩，脈虛。細詢家人，知其年逾九旬，殊少患過熱病，血壓偏低；年輕時就畏寒涼，曾服過鹿茸。
考慮為素體陽虛，外寒引動內(nèi)飲。本擬投麻黃附子細辛湯合小青龍湯，又恐寒邪久郁化熱，加生石膏監(jiān)制之，即熟附片20g (先熬半小時)，生麻黃、桂枝、白芍、五味子、干姜、炙甘草、法半夏、北細辛各9g，生石膏30g。試服1劑，病情無進退。
于是學習李可老師經(jīng)驗，加烏梅30g、紅參10g，育護氣陰。服2劑，體溫稍降到38C，咳嗽緩解。又學李可老師經(jīng)驗，加炙紫菀、炙款冬花、炙百部、帶殼白果各15g。服3劑，體溫降至36.9C，咳嗽大減。轉用六君子湯加味調(diào)養(yǎng)，漸形康復。
余老先生事后坦言自己被高熱一癥蒙住了眼睛（一見高熱就是熱?。髅魃裆⑸嘞?、脈象都像虛寒，應該用溫熱藥，但還是下不了決心，直到與其家人溝通后確信其為陰寒體質，才敢使用麻附辛。然而觀其用藥，即使用了溫熱藥，仍擺脫不了熱癥的視角，即使沒有見到熱象，也要自顧自地加入生石膏。這難道不值得我們反思嗎？其實又何止是高熱呢？我們不是常常見到中風就想化瘀，見到肺結核就想滋陰，見到臟器下垂就想補中益氣嗎？
當概念占據(jù)了頭腦、侵占了理解力，那么我們所有的批判能力就會因概念的暗示而癱瘓，我們所看到的將不再是目標本身，而是從我們的腦海里喚起的想象。當我們在面對某些看起來違反自己認知的東西時，就會于自覺或不自覺間把事實歪曲地理解，以求得心安，變得不再愿意相信事實。
其可怕之處在于，我們在曲解事實的時候，往往是無意識的，曲解之后還會對錯誤認識堅信不疑，即使偶爾意識到了不對勁，也會強行為自己辯解。這將會是對醫(yī)師毀滅性的打擊。
總之，臨床第一，理論第二，直面事實，有是證用是方，不要被看似常識的東西誤導，不要試圖用理論去壓倒臨床。在我們運用病因病機分析問題的時候，不要被其中的概念先入為主。
然而，概念這張網(wǎng)早已縛住了你我。說起來簡單，做起來又談何容易？
2020.04.18
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