小高修司：隋唐以前的用藥法
楊文喆，張再良 編譯
為了搞清楚漢代張仲景所寫的《傷寒論》和宋代經(jīng)林億等校訂的《宋版?zhèn)摗酚惺裁床煌?/span>，首先讓我們來看看在傷寒初期所用的發(fā)汗祛風(fēng)劑吧。
古代從《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇的“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，到《素問·至真要大論》篇的“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽”，可考慮辛甘藥為基本的發(fā)散藥。對《神農(nóng)本草經(jīng)》中關(guān)于“風(fēng)”的全部八十八種藥物試作性味分類的話，其結(jié)果為辛藥32種，甘藥18種，苦藥35種，酸藥2種，咸藥1種。作為發(fā)汗祛風(fēng)藥，辛甘藥一般容易理解，但是為什么作為清熱、吐下而常用的苦藥也那么多呢？這確實是一個疑問。
在論述古代五行學(xué)說的基本書籍《禮記·月令》中有如下說法：“夏日，其味苦，其臭焦?；鹚钥?/span>，南方主長養(yǎng)?？嗨蚤L養(yǎng)之。五味須以苦養(yǎng)之”。《元命苞》有：“苦，勤苦乃能養(yǎng)”，由此可以理解，在古代認(rèn)為苦味是可以養(yǎng)五味的氣味。有“春之日，其味酸……”的條文，此解釋是根據(jù)《說文》中春、木、酸相對應(yīng)，形容草木生芽茂密的樣子，特別是酸有鑚(穿透)的意思，并非現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中酸味即收斂的意思，而是形象地強調(diào)了發(fā)散、通透。這樣就能夠充分理解，由春天酸味而發(fā)生的草木，經(jīng)過夏天苦味而成熟，酸苦是“發(fā)芽”“成熟”的意思，有發(fā)散、通透、清熱解毒的藥效。
1辛甘派和苦酸派的對立
試想現(xiàn)代酸苦藥雖有清熱解毒的功效，但為何不作為發(fā)汗祛風(fēng)藥使用呢？這里可以看出《宋版?zhèn)摗返木幖鈭D。
《千金要方》卷十曰：“凡除熱解毒，無過苦酸。故多用苦參、青葙、艾、梔子、葶藶、苦酒、烏梅之屬……夫熱盛非苦酸之物不解……”又曰：“今，諸(人)多用辛甘、姜、桂、人參之屬療之，此皆價貴難得，常求此比行，轉(zhuǎn)以失時。而苦參、青葙、葶藶、艾之屬，所在盡有，除熱解毒最良，勝于價貴之藥。”主張把容易到手的酸苦類藥作為清熱解毒藥使用的阮河南，是把酸苦(苦酸)藥多用于解表、清熱解毒一派醫(yī)生(以下稱為“苦酸派”)的代表。在《抱樸子》中，名醫(yī)阮河南曾屢屢被引用。《千金要方》卷一習(xí)業(yè)著書的醫(yī)師中出現(xiàn)了張仲景的名字，阮河南竟然名列第三，當(dāng)為三國時代魏國的醫(yī)師。
相反，還有主張將辛溫藥作為發(fā)汗祛風(fēng)藥使用的一派(以下稱之“辛甘派”)，這可從《宋版?zhèn)摗返男Ｓ喺吡謨|等所寫的《宋版?zhèn)摗贰昂笮颉钡奈淖种幸姷?。?/span>夫治傷寒之法……惟大青、知母等諸冷物投之，極與仲景本意相反……奈何仲景之意，治病發(fā)于陽者，以桂枝、生姜、大棗之類；發(fā)于陰者，以干姜、甘草、附子之類。非謂全用溫?zé)崴帲w取《素問》辛甘發(fā)散之說。且風(fēng)與寒，非辛甘不能發(fā)散之也?！?/span>就這樣排斥了苦酸派的治法，以致于不用辛甘藥不能達(dá)到發(fā)散的目的。
《宋版?zhèn)摗返摹昂笮颉碧岢摹靶粮拾l(fā)散為陽”，說到底是受運氣七篇的影響，用隋唐時代高價藥的方法，在宋代未必大家都贊同，用歷史的眼光看，象這樣愛用人參、桂枝的一派，似乎可以認(rèn)為是相當(dāng)特殊的流派。如《傷寒總病論》引用《素問》的“辛甘發(fā)散為陽”和“酸苦涌泄為陰”，分別有“桂枝、甘草、細(xì)辛、姜、棗、附子之類”和“苦參、大青、葶藶、苦酒、艾之類”，以此來達(dá)到恢復(fù)陰陽之氣的目的。另外，《珍珠囊補遺藥性賦》的用藥法中有“苦味直行，泄藥辛味為橫行發(fā)散”的記述。
由于奉皇帝之命刊行的《宋版?zhèn)摗酚绊懢薮?，苦酸派漸漸在歷史中淹沒了，被以人參、桂、生姜等高價藥為主體的辛甘派所取代。即如“后序”明示，宋改的主角林億等宋臣也屬辛甘派，當(dāng)然依據(jù)自己的觀點進行了更改。宋以后從《宋版?zhèn)摗烽_始，到現(xiàn)代作為中國醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的諸校訂本成了日常的讀本，不知不覺中辛甘派的看法已成為了常識。進而為了迎合這一潮流，諸藥的功效記載發(fā)生變化，對有些藥物的發(fā)汗解表的認(rèn)識消失了。具體藥物的例子后面會談到。
順便看一下《神農(nóng)本草經(jīng)》中所述的藥效，比補法(除了長生不老藥)更加常用的是祛邪、理氣、活血、祛寒濕等治標(biāo)的方法。在醫(yī)療對象限定為王侯貴族的漢代，病因多為外感病、氣滯、食滯、外傷等實邪，瀉法就顯得很重要。而隨著時代的發(fā)展，一般民眾漸漸享受到了醫(yī)療所帶來的恩惠，相對虛弱的人口有所增加，醫(yī)療上有必要導(dǎo)入補法的概念，在經(jīng)驗不斷積累的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)和追加了補法的功效。同時，為古代苦酸派所重視的苦酸藥的效能也出現(xiàn)了很大的變化，本草書對此也許進行了改寫。此種傾向在《名醫(yī)別錄》時代已經(jīng)初露端倪，宋代進一步確定這一方向，在金代李東垣的《脾胃論》中得以確立，以后又經(jīng)過李時珍的《本草綱目》，一直發(fā)展到現(xiàn)代中藥學(xué)。
2以附子為首的辛溫藥的使用
關(guān)于隋唐以前傷寒的治療，基本方針是基于《素問·熱論》篇“陽病發(fā)汗，陰病吐下”。即太陽病、陽明病、少陽病皆用發(fā)汗法，太陰病用吐法(《諸病源候論》以后)，少陰病和厥陰病用下法，以此作為原則。特別是陽病用發(fā)汗法，最重要是用附子等辛溫藥。如《太平圣惠方》卷九“治傷寒一日”所見桂枝湯與《宋版?zhèn)摗返牟煌?/span>，藥物組成中有附子。如果仔細(xì)探討《宋版?zhèn)摗返臈l文，可以發(fā)現(xiàn)用桂枝湯治療傷寒有發(fā)汗過多的幾個地方。這個桂枝湯作為《宋版?zhèn)摗返墓鹬茈y考慮，應(yīng)理解為包含了附子的《太平圣惠方》卷九所用的桂枝湯。這是林億等對《傷寒論》進行符合時代的改寫過程中，所留下的還沒有完全轉(zhuǎn)換好的原來《傷寒論》中的一些痕跡。附子在《神農(nóng)本草經(jīng)》的功效明確有“治風(fēng)寒”，并以其強烈的發(fā)汗作用為眾所周知。還有，川芎也是辛溫祛風(fēng)藥的同類，《千金方》的“芎竆湯”可說是以川芎為主藥的麻黃湯加味方劑。
這里，我們可以比較一下《太平圣惠方》卷九(傷寒)、卷十五(時氣病)、卷十七(熱病)的各日期中藥物的使用頻率?！短绞セ莘健肪砭艂柌〕跗谟卸嘤酶阶?、麻黃、桂心的特征。在傷寒發(fā)汗法中使用附子，而另一方面應(yīng)注意的是，在時氣病、熱病中則完全不用。
可以考慮，在狹義傷寒的陽病期頻繁使用附子，因?qū)夭∠狄卟∮袕娏Φ陌l(fā)汗作用，所以使用受到限制。汗為津液，過度發(fā)汗會引起陰液的耗傷。可以認(rèn)為，臨床治療的對象，在漢代是以王侯貴族為主，到了宋代擴展到了相當(dāng)多的一般民眾，這從蘇軾殘存的詩文中也可以明顯體會到。
在以王侯貴族為治療對象的漢代而撰寫的《神農(nóng)本草經(jīng)》(日中學(xué)者一致評價森立之的復(fù)元本最善)中，記載的藥效大多是以祛邪、改善氣血流動為目的的，所謂的補益作用幾乎沒有記載(對“久服……”之類的神仙記述這里不作評價)，即補益不是用藥物治療，而是以食物攝取調(diào)養(yǎng)為基礎(chǔ)的。作為治療，總以治標(biāo)為主體。
宋代頻繁出現(xiàn)了饑荒，對一般民眾采用補益治療的情況多起來，與此相應(yīng)，以發(fā)汗祛風(fēng)、止痛、祛寒作用為主的附子，功效也向溫陽(溫里)發(fā)生了變化。于是，從《素問·熱論》篇以來“陽病發(fā)汗，陰病吐下”的原則，一變而為“太陽病僅發(fā)汗祛風(fēng)，少陽病用和解法，陰病的下法提早用在陽明病，同時補法在陰病中開始運用”，如此，一個新的治療體系就形成了。
當(dāng)陰陽兩虛，體質(zhì)衰弱的人，而患有溫病為主的疫病時，與其治療方法相應(yīng)的《傷寒論》，強調(diào)了在陽病期應(yīng)該禁用過度的發(fā)汗和下法。作為對策可以考慮的是，引起過度發(fā)汗主要原因的辛溫藥使用應(yīng)該受到限制，和附子同理，川芎、當(dāng)歸等也屬此類。根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》載，川芎的藥效明確為“治中風(fēng)”，現(xiàn)代雖然有大家都熟悉的治療風(fēng)寒頭痛的川芎茶調(diào)散，而在《宋版?zhèn)摗分写ㄜ和耆珱]有使用。如同附子變化為陰病使用的溫陽藥一樣，當(dāng)歸在《宋版?zhèn)摗分幸仓饕糜谪赎幉 擒镙且彩且粯?，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載的用法是“逐風(fēng)邪”為主的治標(biāo)方法，后世則變成了“肝經(jīng)的溫經(jīng)藥”。
由于恐懼過度發(fā)汗，轉(zhuǎn)而對辛溫藥進行制限，其中也有“五辛之禁”。禪寺的山門入口見到“不許葷酒入山門”，這可以說和辛溫類的野草能溫陽強精理論的有關(guān)，二者有相通的地方。盡管韭、蔥、蒜等蔬菜正是辛溫藥，是重要的發(fā)汗祛風(fēng)藥，但在《宋版?zhèn)摗分袇s不被看重，具體用例也僅見溫里劑的白通湯。
3關(guān)于麻黃的用法
《宋版?zhèn)摗分校杺寐辄S湯，傷寒用麻黃是一般的認(rèn)識。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“麻黃，一名龍沙，味苦溫，生川谷，治中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”，可見麻黃不僅可以治療傷寒，亦可適用于溫瘧，即溫病系的瘧病(廣義傷寒)。在古代醫(yī)學(xué)書中麻黃究竟是如何應(yīng)用的呢？
下面以《肘后方》和《醫(yī)心方》為例試作探討。以《肘后方》治傷寒時氣溫病方第十三所見藥方變化(略)和《醫(yī)心方》治傷寒日期的用藥變化(略)為例。《肘后方》首先用附子發(fā)汗，其次苦酸派用苦酸藥，蔥豉、葛根、升麻這樣一些常用的藥物出現(xiàn)了，麻黃是排在最后的。這其中的道理尚不清楚，也許作者葛洪屬苦酸派，但必須注意到的是，原來排序在后的麻黃，后來卻成為了辛溫派的優(yōu)勢藥物。當(dāng)然也應(yīng)考慮北方系植物麻黃在當(dāng)時是如何流通的。在《醫(yī)心方》中，麻黃的用法是“汗出后”癥狀仍未解，這完全出乎意外，今后有必要作進一步的研究。
4消失了的祛風(fēng)清熱劑
阮河南等苦酸派常用的祛風(fēng)清熱藥有苦參、青葙子、艾、梔子、苦酒、烏梅等，后述的吳茱萸、山茱萸也屬同類。以下讓我們來看一下關(guān)于艾葉、白薇以及兩種茱萸的實際用例。
4．1艾葉艾葉初載于《名醫(yī)別錄》，有“味苦，微溫”的記載，現(xiàn)代中藥學(xué)謂其“味辛苦，性溫”，藥性為溫，能“散寒濕止痛，溫經(jīng)止血”，即一般眾所周知的“暖宮”。《肘后方》云：“傷寒及時氣溫病及頭痛壯熱脈大，始得一日治療方”，記載了艾葉作為單味發(fā)汗藥的用法，也可見與黃連同煎的處方?！锻馀_秘要方》引用《崔氏方》“阮河南，療天行(病)七八日，熱盛不解，艾湯方”，如無生艾用熟艾煎，“宜療有大熱者”，從這些處方中可見苦酸派的代表阮河南的臨證思路，這些記錄很明顯與現(xiàn)代中藥學(xué)的用法不同(譯者注：文獻(xiàn)舉例略)。
4．2白薇現(xiàn)代認(rèn)為白薇有“清虛熱”作用，屬滋陰、清虛熱藥。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中載其有“主暴中風(fēng)”的強烈藥效。據(jù)森立之所說，這里的中風(fēng)不是《傷寒論》的傷寒、中風(fēng)，而是《金匱要略》的中風(fēng)，屬現(xiàn)在的卒中類。值得懷疑是，宋代以后出現(xiàn)了與現(xiàn)代相關(guān)的具有清虛熱藥效的白薇，這和古代本草書所說的白薇，是否是不同的兩種藥物呢？古代的白薇是什么？讓我們作一考證吧。
古代本草書中的記述(譯者注：限于篇幅，此處有大段的內(nèi)容省略)《神農(nóng)本草經(jīng)》中有祛風(fēng)作用的藥物以辛藥和苦藥居多。《傷寒卒病論集》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》是經(jīng)宋代改訂、出版以后，發(fā)展到現(xiàn)代的。伴隨漢代和宋代的氣候變化(寒冷期過渡到溫暖期)，作為疫病的傷寒也從寒疫(狹義傷寒)變化為溫疫(廣義傷寒)，與此相應(yīng)，臨床急救醫(yī)書《傷寒卒病論集》當(dāng)然也面臨相應(yīng)變化。
但《神農(nóng)本草經(jīng)》作為歷代官制本草書不斷被引用，要想改變它是不可能的，所以古代內(nèi)容保留在其中的可能性很高。因此，所謂祛風(fēng)藥，即在傷寒初期治療中必用的發(fā)汗藥，后世一般變化為辛溫藥，而苦藥多被忽視了，這就有必要看一下漢代張仲景《傷寒論》以前的論述。
這里的必備知識是苦溫派與辛溫派的對立。提到古代的白薇(苦平)，可以認(rèn)為其是苦酸派常用的藥物。宋代林億等屬辛甘派，當(dāng)然根據(jù)自己的觀點進行修改也可以理解，但在溫疫流行的宋代，避免用辛溫藥的過度發(fā)汗，確立了與原《傷寒論》不同的新《傷寒論》，宋代的校訂本亦為我們所常見，所以在不知不覺中辛甘派的觀點也就成了常識。即苦酸發(fā)散法成了被歷史埋沒的治法，《神農(nóng)本草經(jīng)》中所見的白薇，從植物種屬來源看，是與現(xiàn)代所用的白薇不同的藥物，如果想要使用古代白薇的話，莽草根是最合適的。
4．3山茱萸和吳茱萸
山茱萸的藥能和基原的變化(譯者注：限于篇幅，此處有大段的省略)宋以前的醫(yī)籍處方僅寫為“茱萸”。古代的本草書，如果看一下《神農(nóng)本草經(jīng)》、《名醫(yī)別錄》的記述，有驚人的相似性，可以認(rèn)為二者的區(qū)別是不怎么明顯的。對兩種茱萸共同的用語都可見“寒熱”“溫中”“寒”“濕”“痹”“三蟲”“風(fēng)邪”“寒熱”“溫中下氣”“五臟”，“小便”與“洩”同義，“疝”與“痛”同義。故可以說，兩者幾乎是同一類型的中藥。
那么，古代諸書中沒有清楚記載兩種茱萸的區(qū)別，而基于當(dāng)時的本草學(xué)知識，明確進行區(qū)分的是林億等宋臣。《千金要方》的序文之后“新校備急千金要方例”中宋臣們明確寫道：“古文記載要旨簡素，門冬隱去天和麥，椒不能判別秦和蜀……古書僅言術(shù)，近代醫(yī)家作為蒼術(shù)使用而現(xiàn)在加上白字成為白術(shù)”。例如本來《千金要方》的“茱萸、門冬、椒、荊、術(shù)”，由北宋初期的宋臣(高保衡、孫奇、林億)的?？弊鳂I(yè)改成了“山茱萸、吳茱萸、天門冬、秦椒、蜀椒、杜荊、蔓荊子、白術(shù)”。
這里要特別注意的是，吳茱萸在《神農(nóng)本草經(jīng)》中的記述為“逐風(fēng)邪，開腠理”，這與山茱萸在《名醫(yī)別錄》中的記述“風(fēng)邪，寒熱，出汗”，意義重疊。可見，兩種茱萸在古代都有祛風(fēng)發(fā)汗的作用。如《肘后方》中治傷寒時氣溫病方“已六七日熱極，心下煩悶，狂言如見鬼狀，起而欲走”，恰可考慮《宋版?zhèn)摗逢柮鞑∥讣覍嵉牟B(tài)癥候。有與此相對僅“干茱萸三升”煎之，“得汗而愈之”的處方。但條文最后“恐失本方，必應(yīng)用之，以此為秘”表示此為重要處方。這里“干茱萸”是山茱萸還是吳茱萸很不明確。
縱觀《千金要方》關(guān)于發(fā)汗法的記述，“發(fā)汗散四(方十一首)”中有青散、赤散、華佗赤散，和防風(fēng)、麻黃、附子(或烏頭)、細(xì)辛、吳茱萸等一起使用。吳茱萸、山茱萸治傷寒、中風(fēng)，可見于《本草圖經(jīng)》、《醫(yī)心方》等書籍，也可見于《太平圣惠方》卷九“治傷寒一日候諸方”以下的傷寒歷日法中。
既然在古代山茱萸、吳茱萸有作為發(fā)汗解表藥的認(rèn)識，為什么會在歷史上埋沒？吳茱萸在《神農(nóng)本草經(jīng)》中味辛，實際品嘗或煎煮后為苦味。山茱萸與本草書所載相同，共為酸性。兩茱萸應(yīng)如前述苦酸派認(rèn)為有解表、清熱等作用，隨著這一流派在歷史上的消失，兩茱萸作為發(fā)汗解表藥的用法也逐漸消失了。
