這段經(jīng)文言簡意賅，對由肥而起、向消渴轉(zhuǎn)歸的脾癉動態(tài)、進行了具體的觀察和描述。肥胖、脾癉、消渴，從現(xiàn)代醫(yī)學講，相當于腹型肥胖、代謝綜合征、糖尿病，可謂是由肥胖引起的代謝障礙性疾病的三部曲，其中，脾癉等同于代謝綜合征，全面認識脾癉需從肥胖開始。
肥胖分三類，兩大并發(fā)癥
同為肥胖，類型可不同?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！吩疲?#8220;人有肥、有膏、有肉……腘肉堅，皮滿者，肥;腘肉不堅，皮緩者，膏;皮肉不相離者，肉”，“膏者多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴，肉者身體容大，脂者其身收小。”可見，肥胖分膏者、脂者、肉者三種類型，其中膏者相當于腹型肥胖者，以腹腔內(nèi)脂肪增多為主，危害較大。
從整體、動態(tài)角度認識肥胖，肥胖的危險在于它的并發(fā)癥，肥胖的并發(fā)癥有兩大分支：一是非胰島素抵抗的疾病，包括睡眠呼吸暫停綜合征、骨關節(jié)病、膽囊炎等;二是胰島素抵抗相關的疾病，胰島素抵抗是代謝綜合征病理征狀的核心環(huán)節(jié)，可細分為糖尿病、高血壓、血脂紊亂等代謝障礙病，這些繼發(fā)于肥胖的代謝障礙病應視為肥胖的并發(fā)癥，應從肥胖進行預防、控制。
脾癉病機：熱為關鍵，虛為導向
王冰注：“癉，謂熱也。脾熱則四臟同案，故五氣上溢也。生因脾熱，故曰脾癉。”張景岳、馬蒔等注家亦認同此觀點，從命名可見“脾癉”病位在脾，病性為熱。
脾癉之人“必數(shù)食甘美而多肥”，多因“肥美之所發(fā)”，且“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，最終轉(zhuǎn)為消渴?！端貑栣屃x》曰“食肥則氣滯而不達,故內(nèi)熱;食甘則中氣緩而善留，故中滿。”《景岳全書》亦云：“肥者，味厚助陽，故能生熱;甘者，性緩不散，故能留中。熱留不去，久必傷陰，其氣上溢，故轉(zhuǎn)變?yōu)橄手 ?#8221;古人早已認識到嗜好肥甘厚味,易生內(nèi)熱，易致中滿,且指出由肥胖向消渴轉(zhuǎn)歸的過程中“中滿內(nèi)熱”是其關鍵的病機，這對我們認識代謝綜合征并從中醫(yī)治療非常重要。
在代謝綜合征的前期、早期，中焦壅滯、郁而為熱的表現(xiàn)尤為突出，內(nèi)熱多見胃熱、腸熱、肝熱、心火等,這個階段雖可耗氣傷陰,有虛象表現(xiàn),但不是矛盾的主要方面，治療當清熱為主，少佐養(yǎng)陰生津,熱清而氣陰自復。在代謝綜合征的中期、晚期，病機較為復雜，熱還未盡,又耗氣傷陰,氣陰兩傷為始,進而陰損及陽,陰陽兩虛，因虛極而臟腑受損,亦因久病入絡,絡瘀脈損而成。在代謝綜合征的發(fā)生、發(fā)展中熱為關鍵,虛為導向。因郁而熱,熱耗而虛,由虛及損,形成代謝綜合征發(fā)生、發(fā)展的主線。
脾癉治療：瞻前顧后，層層截斷
脾癉是肥胖、脾癉、消渴三部曲的中間階段，最終轉(zhuǎn)為消渴，消渴相當于有明顯“三多一少”癥狀的糖尿病，隨著現(xiàn)代醫(yī)學手段的應用及預防意識的提高，糖尿病多在體檢時發(fā)現(xiàn)，大部分患者并無“三多一少”之癥狀;另外由于降糖藥物的應用，血糖可能未達到引起口渴、消瘦的水平就被有效控制，故現(xiàn)在糖尿病病人多是肥胖無癥狀者。
結(jié)合臨床實際狀況，脾癉的治療要瞻前顧后，瞻前是對無明顯癥狀的肥胖型糖尿病、代謝綜合征做到未病先防,既病防變;顧后是消除疾病產(chǎn)生的根源———肥胖。以肥胖2型糖尿病為例，在疾病的全過程中須重視預防：從提倡飲食文明、健康生活方式起預防肥胖，從肥胖階段預防糖尿病前期的發(fā)生，從對糖尿病前期進行積極干預防止2型糖尿病發(fā)病，從發(fā)現(xiàn)糖尿病起著手并發(fā)癥的預防。
相關鏈接：2005年國際糖尿病聯(lián)盟估計,世界人口的1/4有代謝綜合征，這和美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告的23.9%的患病率相符。中國于2000～2001年在全國35～74歲的成年人群中代表性地選擇了15540例個體進行橫斷面調(diào)查，代謝綜合征的患病率為16.5%。
（實習編輯：伍智聰）
一、臨床常見病對脾胃的影響
脾胃居于中州以灌四旁，為后天之本，氣血生化之源，對于人體的生命活動關系甚大，所以引起脾胃發(fā)生疾病的機會也比較多，無論外感、內(nèi)傷，皆易導致脾胃疾病。如遇飲食失調(diào)、勞倦過度、七情內(nèi)傷，或六淫外襲，或誤治所傷等因素，損傷脾胃升降、運化、受納等功能，使陰陽氣血失去平衡，則會釀成疾病。內(nèi)傷諸因容易導致脾胃病，固不需言，而外感之邪也能導致脾胃病，并且還常因波及脾胃而使病情加重，這是脾胃學說中病因病機中的一大特點。如《傷寒論》、《溫病條辨》兩部外感病專著中，就有很大比重的脾胃病。同時，肝、腎、心、肺也皆可影響脾胃而釀成疾病。其中尤其是肝，最容易影響脾胃，有的稱為“木乘土”證，這也是診治脾胃病時應該注意的。
二、調(diào)理脾胃對治療危重病的作用及意義
“升降出入，無器不有”。因此，升降出入是臨床急危重癥病機的關鍵。其病發(fā)于外者，先因于中焦脾胃虧虛，衛(wèi)氣不足，營氣不充，營衛(wèi)失調(diào)，以致外邪乘機內(nèi)侵，留滯于表，出入失常而為外感之疾。更有“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?#8221;者。病發(fā)于內(nèi)者，有邪毒熾盛，內(nèi)陷于中，或情志失節(jié)，飲食所傷，意外中毒等造成脾胃受傷，中軸不運，升降失常。升多而降少者，臟腑功能多偏亢，氣血陰陽逆亂，臨床多表現(xiàn)為上盛下虛，本虛標實之證，甚則氣升而不降，血逆而不下，暴至血脈阻絕，或氣機壅閉而病見厥逆、卒中、薄厥、卒死等危象，終則真氣脫泄而夭亡;降多而升少者，臟腑功能偏衰，三焦水道不通，氣血陰陽虧損，故臨床多表現(xiàn)為臟腑、氣血的虧虛，甚則出現(xiàn)五臟之衰，危及胃氣敗亡，水谷不進，或氣衰失攝，陰津消亡，必死無疑。故臨證所見之危重證候，關乎胃者，必以胃治，不關胃者，亦當時刻不忘胃氣這個根本。俾后天資其生源，中氣斡旋得復，頑疾始有轉(zhuǎn)機。
三、顧護脾胃方法在危重病患者治療中的應用
顧護脾胃在危重癥治療的過程中有著重大的意義，筆者現(xiàn)就我院急診中心在應用“顧護后天之本”思想指導臨床治療心肌再灌注損傷、膿毒癥、肝損傷過程中的體會試述如下：
1.心肌再灌注損傷
缺血心肌再灌注治療技術日漸成熟，使冠心病治療上有了很大進展，臨床再灌注綜合征的發(fā)生率也隨之增加，使患者生活質(zhì)量下降，甚或危及生命。心肌再灌注損傷可歸屬為中醫(yī)之“胸痹”、“心悸”范疇。長時期心肌缺血缺氧直接導致心肌失養(yǎng)而存在著不同程度的心氣虧虛。缺血期間局部心肌血脈流行不暢，血液不能正常循行，再灌注之后，因心氣虧虛，運血無力，終致血行瘀阻。故本病主要病因為心氣不足、營氣不周，屬本虛標實之證，虛多實少，氣虛血瘀是心肌缺血再灌注的基本病理變化之一。本病病位在于胸背。胸乃心肺之廓，二臟共主血氣之運行，心肺虛弱，則氣血運行不暢。心乃脾之母，心陽不振，導致脾氣虛弱。脾主運化，脾胃虛衰，運化失職，無以滋養(yǎng)心陽，是“子病及母”。肺乃脾之子，脾胃虛弱，水谷精微不能上輸，則可使肺失所養(yǎng)而成郁滯。心肺之陽虛，乃由脾胃之先衰引起，治療中應注意補脾胃、建中氣，予黃芪、人參可補脾益肺，升陽益氣，使清升濁降。年老腎衰，腎陰不足，則不能滋養(yǎng)五臟，可引起心陰內(nèi)耗。心陰虧虛，心陽不振，又可使氣血運行失暢。治療中常加用五味子，入肺、腎、心三經(jīng)，可生津滋腎，寧心安神。
2.膿毒癥
膿毒癥是嚴重感染、嚴重創(chuàng)(燒)傷、外科手術后常見的并發(fā)癥，可導致膿毒癥休克、多臟器功能障礙綜合征，現(xiàn)已成為臨床危重患者重要的死亡原因之一。目前對膿毒癥的中醫(yī)干預治療多以傷寒、溫病為基礎，以六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證為基本辨證體系。我院急診中心通過對大量的臨床患者觀察發(fā)現(xiàn)，許多膿毒癥患者都存在著不同程度脾胃虛弱的表現(xiàn)。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“有胃氣者生，無胃氣者死”的理論觀點，效法東垣，在治療的過程中注意顧護患者的胃氣，“注重后天之本”，運用化瘀扶正、通腑和胃的方劑往往可取得良好的療效?，F(xiàn)已明確胃腸道是激發(fā)炎癥反應的“策源地”，曾被稱作“多器官衰竭的發(fā)動機”，這一點與中醫(yī)注重調(diào)理脾胃功能的觀點是一致的。嚴重膿毒癥臨床表現(xiàn)虛實夾雜，證候多變。臨床之中應通補并舉，辨證而施，常用人參、黃芪、五味子之類以益氣健脾扶正。補益之劑藥量宜輕，寧可再劑，不可重劑。重則欲速不達，反致虛弱更甚。輔以厚樸、砂仁、豆蔻以通腑和胃，佐以苦參、公英、連翹、茵陳等苦寒瀉火之品，同升陽降火相反相成，解毒瀉濁，以助胃氣升發(fā)，諸藥合用，使扶正不斂邪，可共達益氣扶正，通腑瀉熱之功。
3.肝損傷
總之，在危重患者臨床治療的過程當中，脾胃功能是否良好往往是決定疾病轉(zhuǎn)歸與預后的關鍵所在。因此，我們在搶救治療危重患者的過程中應勿忘顧護后天之本，?？墒掳牍Ρ叮岣呋颊邠尵瘸晒β?、改善患者的預后。
（實習編輯：伍智聰）
醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》一書中提到：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，唯治肝也。”
這句話的意思大概是說：高明的醫(yī)生見到肝病(這里的肝是中醫(yī)所講的肝臟系統(tǒng)，與西醫(yī)的肝還是有一些區(qū)別的)，就應該想到它會影響到脾胃，應該首先顧護、調(diào)理脾胃;如果脾氣旺盛，不受邪氣侵犯，就不用去補它。醫(yī)術一般的醫(yī)生見到肝的問題，不知道從調(diào)理脾胃著手，只知道治療肝。
即使用現(xiàn)代醫(yī)學來解釋，養(yǎng)肝先護脾胃也不是沒有道理的。肝病患者，最早出現(xiàn)的往往足胃口變差、惡心、腹脹、厭油等胃腸道癥狀，而不是黃疸、肝區(qū)疼痛等肝臟“自身”的癥狀。由此可見，古人“見肝之病，知肝傳脾”的觀點還是有一定根據(jù)的。
其實，人體是一個整體，肝臟有問題，并不僅僅影響脾胃，其他臟腑也是會受到影響的。相比之下，古人似乎獨獨對脾胃特別重視，這和脾胃自身的功能密切相關。
在中醫(yī)看來，脾胃的功能是人體獲得一切營養(yǎng)物質(zhì)的條件，沒有了營養(yǎng)物質(zhì)，生存都成問題，更不要說治療疾病了。所以，脾胃是人體日常生活、活動(后天)的根本。
“實”脾，并非多滋補
對肝病患者來說，肝細胞的再生跟身體的營養(yǎng)狀況是密切相關的。慢性肝病患者本身消化能力就比較差，如果此時沒有及時得到營養(yǎng)的補充，其病情的恢復就會受到限制。
除此之外，調(diào)理脾胃對治療肝病還有以下兩點作用：①“先實未受邪之地”，也就是先穩(wěn)定未被敵人攻擊的后方，從而穩(wěn)定自己的根基，為持久作戰(zhàn)(治療)打下基礎;②截斷病情的發(fā)展，既然疾病的傳變規(guī)律是這樣的，那么穩(wěn)定脾胃功能就可以使疾病不再加重。
調(diào)理脾胃不是多吃補品，多吃一些滋補的“好東西”。不然，醫(yī)生也不會要求肝病患者盡量少吃油膩的東西，多吃清淡的東西。因為古人所講的是“當先實脾”，并不是說“當先補脾”。“實”是一個很廣泛的概念，只要是能使脾胃功能保持正常、不受邪氣侵犯的措施，都可以算是“實”。
清熱、祛濕、健脾各不同
那么，對肝病患者來說，具體又應該如何養(yǎng)護脾胃呢?我們可從以下兩個方面來區(qū)別對待：
首先是病程。中醫(yī)認為，新病者多濕熱。這說明，得病時間短的患者，他們一開始多數(shù)是以實證為主的，以濕熱者多見。濕熱會影響脾胃運化功能，從而出現(xiàn)口干、口苦、口臭、惡心、腹脹、大便排出不爽等癥狀。他們的舌質(zhì)一般偏紅，苔白膩或黃厚膩。這時清熱利濕就是“實脾”的方法，因此這類患者適宜用一些黃連、黃芩、車前草、雞骨草、布渣葉、土茯苓等清熱利濕的藥物。當然，茵陳蒿、溪黃草、田基黃等清肝膽濕熱的藥物也是對癥的。
其次是體質(zhì)。中醫(yī)治病講究三因制宜，即因時制宜、囚地制宜、囚人制宜。可見不同的人即使得了同樣的疾病，在處理方法上也是不同的。
比如前面所說的“新病”一般以濕熱為主，但如果患者平時身體就比較虛弱，屬于脾胃虛弱型的話，那他很可能就不會表現(xiàn)出明顯的熱象，反而表現(xiàn)為以濕為主的情況，如頭重身困、疲倦乏力、腹脹、不想吃東西等。這時，我們在治療方面就要知道變通，不是清熱為主，而是要以祛濕健脾為主。此時，常用的藥物就變成薏米、藿香、茯苓、白術、蒼術等。
久病的患者，如果其身體狀況之前一直比較好，突然出現(xiàn)胃口不好、厭油等癥狀，那多數(shù)是因為脾胃不能有效地運化食物，這種情況也可能與患者過早過多進補導致食滯有關。所以，這時的治療應以消食導滯為主，用的藥多是雞內(nèi)金、谷芽、麥芽、神曲等。
除此之外，肝病患者對于脾胃的調(diào)理還跟天氣(春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰)、居住環(huán)境(嶺南多濕)、飲食特點(酒客多濕)等有關。所以。以上所講的僅限于一般的調(diào)理。如果要治療疾病，還是應該根據(jù)中醫(yī)的辨證結(jié)果來使用藥物或食療。
