譫妄(delirium)是一組表現(xiàn)為急性一過性廣泛性的認知障礙,尤以意識障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速,故又稱為急性腦綜合征(acute brain syndrome)。
1.病因及發(fā)病機制 導致譫妄的原因很多(表5-1),常見的病因有感染、水電解質平衡紊亂、藥物過量或中毒等。有關譫妄的發(fā)病機制迄今尚不十分清楚。目前有膽堿能假說認為血漿乙酰膽堿等神經(jīng)遞質合成減少與譫妄的發(fā)生密切相關。除了顱內病變外,其他原因引起的譫妄一般只造成腦組織的非特異性改變如充血、水腫,因而病變是可逆的，預后較好。
2.臨床表現(xiàn) 在社區(qū)中, 譫妄較少見,但在住院患者中，特別是在老年病房、急診室和重癥監(jiān)護病房中,譫妄卻很常見。住院患者的譫妄發(fā)生率一般在 10 % -30 %之間,而在全麻外科手術后,譫妄發(fā)生率可高達50 %。
譫妄通常急性起病,癥狀變化大,通常持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天,老年患者中持續(xù)數(shù)月者也并非罕見。典型的譫妄通常10~12 天可完全恢復,但有時可達30天以上。
譫妄的特征包括:意識障礙,神志恍惚,注意力不能集中,以及對周圍環(huán)境與事物的覺察清晰度降低等。意識障礙有明顯的晝夜節(jié)律變化,表現(xiàn)為晝輕夜重。患者白天交談時可對答如流，晚上卻出現(xiàn)意識混濁。定向障礙包括時間和地點的定向障礙,嚴重者會出現(xiàn)人物定向障礙。記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯,患者尤對新近事件難以識記。睡眠-覺醒周期不規(guī)律，可表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍。好轉后患者對譫妄時的表現(xiàn)或發(fā)生的事大都遺忘，感知障礙尤其常見,包括感覺過敏、錯覺和幻覺?；颊邔β暪馓貏e敏感。錯覺和幻覺則以視錯覺和視幻覺較常見，患者可因錯覺和幻覺產(chǎn)生繼發(fā)性的片段妄想、沖動行為。情緒紊亂非常突出,包括恐怖、焦慮、抑郁、憤怒或者欣快等。
3.診斷 可根據(jù)典型的臨床癥狀作出診斷:即急性起病、意識障礙、定向障礙、伴波動性認知功能損害等,檢查可顯示認知功能的全面紊亂。還可根據(jù)病史、體格檢查及實驗室檢查來明確譫妄的病因,如軀體的疾病、電解質紊亂感染、酒精或其他物質依賴等。
按照患者病情的需要,可進行相應的輔助檢查,如血液檢驗、影像學檢查等。譫妄患者腦電圖顯示彌漫性腦電波活動緩慢，可與抑郁癥或其他精神疾病相鑒別。
4.治療 對于譫 妄的治療主要包括病因治療、支持治療和對癥治療。
病因治療是指針對原發(fā)腦部器質性疾病或軀體疾病的治療。支持治療一般包括維持水電解質平衡，適當補充營養(yǎng)。在整個患者精神狀態(tài)改變期間,建議適當?shù)沫h(huán)境控制以給患者充分的支持。應當給予患者強烈的白天或黑夜的線索提示。在白天,應當保持燈亮著,并營造一個活動的環(huán)境;在晚上,燈光應暗淡一些,居室應安靜柔和。家屬及醫(yī)務人員亦應加強對譫妄患者的看護,預防傷人及自傷行為的發(fā)生。
對癥治療是指針對患者的精神癥狀給予精神藥物治療。為避免藥物加深意識障礙，應盡量給予小劑量的短期治療?？咕癫∷幦绶哙ご?因其嗜睡、低血壓等副作用較輕，可首先考慮。
其他新型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平，喹硫平也可以考慮使用。除非譫妄是由于酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥物的戒斷引起(震顫、譫妄),否則最好不要使用苯二氮卓類藥物,因為這類藥物會加重意識障礙,甚至是抑制呼吸,并加重認知損害。
遺忘綜合征(mmestie syndrome)又稱柯薩可夫綜合征( Korsakof's syndrome )，是由腦器質性病理改變所導致的一種選擇性 或局灶性認知功能障礙,以近事記憶障礙為主要特征,無意識障礙,智能相對完好。
引起遺忘障礙的常見原因是下丘腦后部和近中線結構的大腦損傷,雙側海馬結構受損也可導致遺忘障礙。酒精濫用導致硫胺(維生素B?)缺乏是遺忘障礙最常見的病因。其他如心臟停搏所致的缺氧、一氧化碳中毒、心腦血管性疾病、腦炎、第三腦室的腫瘤等也可導致遺忘障礙。
遺忘障礙的主要臨床表現(xiàn)是嚴重的記憶障礙,特別是近記憶障礙,注意力和即刻回憶正常。
患者學習新事物很困難，記不住新近發(fā)生的事情。在智能檢查時，當要求患者立即回憶才告知的地址或三件物品時問題不大,但10分鐘后卻難以回憶。另外常有虛構,患者因為近記憶缺損，常編造生動和詳細的情節(jié)來彌補。其他認知功能和技能則相對保持完好。因此，患者可進行正常對話,顯得較理智。
治療主要是針對病因治療,如酒精依賴所致者需戒酒,并補充維生素B?;如系血管病變或顱內腫瘤所致,則分別治療原發(fā)病。其次,也要制訂一些康復訓練計劃，如強調每天堅持讀報、看新聞,訓練記憶電話號碼等數(shù)字,幫助患者康復。
本病已發(fā)生大腦局灶性器質性病理改變，盡管發(fā)現(xiàn)與治療及時,預后仍欠佳。
癡呆(demenia是指較嚴重的持續(xù)的認知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但無意識障礙。
1.病因
引起癡呆的病因很多(表5-2),但能有效治療的病因并不多見。如能及時發(fā)現(xiàn)、及早治療,部分癡呆患者預后較好，10%-15%的患者在針對病因的治療后可以獲得部分程度的改善,包括由內分泌障礙、神經(jīng)梅毒以及部分顱內占位性病變等所致的癡呆。
2.臨床表現(xiàn) 癡呆的發(fā)生 多緩慢隱匿。記憶減退是必備且早發(fā)的癥狀。早期出現(xiàn)近記憶障礙,學習新事物的能力明顯減退,嚴重者甚至找不到回家的路。隨著病情的進一步發(fā)展，遠記憶也受損,思維緩慢、貧乏、抽象思維喪失,對一般事物的理解力和判斷力越來越差，注意力日漸受損，可出現(xiàn)計算困難或者不能,時間、地點和人物定向障礙。
患者可出現(xiàn)人格改變。通常表現(xiàn)興趣減少、主動性差、社會性退縮，但亦可表現(xiàn)為脫抑制行為,如沖動、幼稚行為等。情緒癥狀包括焦慮、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)等,有時表現(xiàn)為情感淡漠，或出現(xiàn)“災難反應(atastrophie reactions)”" .即當患者對問題不能作出響應或不能完成相應工作時，可能出現(xiàn)突然放聲大哭或憤怒的反應。有些患者會出現(xiàn)坐立不安、漫游、尖叫和不恰當
的甚至是攻擊性行為。也可出現(xiàn)妄想和幻覺。
患者的社會功能受損,對己熟悉的工作不能完成。晚期生活不能自理,運動功能逐漸喪失甚至穿衣、洗澡、進食以及大小便均需他人協(xié)助。
3.診斷與鑒別診斷 首先要熟悉病史,包括何時開始發(fā)病，是否伴有頭痛、步態(tài)不穩(wěn)或大小便失禁,是否有家族史，是否有腦外傷,卒中或酒精及藥物濫用等病史。了解患者是否有智能減退和社會功能下降表現(xiàn)。智能檢查有助于確定有否意識障礙及全面或局部的認知功能不全。
簡易精神狀態(tài)檢查( Mini Mental State Examination, MMSE)對認知功能障礙的評定比較全面，且簡便易行。
體格檢查非常重要。多數(shù)顱內疾病(除變性疾病外)所致的癡呆患者往往有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,可借以明確診斷。
實驗室檢查有助于明確診斷和鑒別診斷。對懷疑癡呆的患者,需檢查血常規(guī)血清鈣、磷，血糖,腎、肝和甲狀腺功能，血維生索B??和葉酸,以及梅毒,艾滋病的血清學篩查。也可按臨床需要做神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查，以明確病因。
ICD- 10中癡呆的診斷標準:①腦部疾病所致的一種綜合征，通常為慢性,或進行性記憶障礙,同時至少有下列一種或多種大腦皮質功能障礙:思維、定向、理解、計算、學習能力、語言、判斷;②意識清楚;③認知功能通常伴有情感控制，社會行為或動機退化，對個人生活能力有影響。
注意與抑郁癥等導致的假性癡呆相鑒別。抑郁癥具有典型的抑郁心境，興趣缺乏、對生活和工作喪失信心,全身疲乏或不適,睡眠障礙,體重減輕,食欲及生理欲望都下降。因其思維遲緩、言語減少、對周圍事物不聞不問可導致判斷能力下降,容易給人“癡呆”的假象。但是抑郁癥是以負性情緒為核心癥狀,患者記憶障礙等認知功能障礙不明顯,經(jīng)有效治療后，上述癥狀都可消失。
譫妄往往迅速起病,病情晝夜波動,表現(xiàn)意識障礙廣泛的認知功能障礙和明顯精神運動紊亂，多數(shù)患者在4周或更短時間內恢復。結合各種輔助檢查,不難與癡呆區(qū)別。但要注意譫妄狀態(tài)可伴發(fā)癡呆。
老年期發(fā)生的中毒性、癥狀性和反應性精神病,可根據(jù)詳盡的病史、全面的體格檢查和精神狀況檢查,結合實驗室檢查和影像學檢查,加以鑒別。
4.治療 首先應及早治療可治療的病因;其次,需評估患者認知功能和社會功能損害的程度,以及精神癥狀行為問題和患者的家庭與社區(qū)資源等。
治療的原則是提高患者的生活質量,減輕患者給家庭帶來的負擔。重要環(huán)節(jié)是維持患者軀體健康,提供安全、舒適的生活環(huán)境,以及藥物對癥治療。包括提供充足的營養(yǎng)、適當運動、改善聽力和視力及軀體疾病的治療等。盡量使患者處于熟悉的環(huán)境,最好是在家里。中重度患者外出時,身上應佩戴附有患者基本信息(如姓名、患有何種疾病、家庭地址,聯(lián)系電話等)的標志牌。房間地板不宜太光滑,室內光線要適當。廁所要安裝扶手。最好有讓患者安全活動的空間。另一方面需教育家庭成員，向他們提供切實可行的幫助。癡呆患者實際上仍具有一定的學習能力,因此,可通過非藥物治療使患者生活能力、情緒和行為問題得以改善。
目前尚缺乏治療認知功能障礙的特效藥物。雖然部分益智藥短期內能改善患者接受新事物的能力,延緩癡呆的進一步加重,但其長期療效仍有待觀察。
抗精神病藥物可用于控制精神病性癥狀、激越行為或攻擊行為。由于老年人對抗精神病藥物的不良反應更為敏感,故應從低劑量開始，緩慢加量，癥狀改善后需逐漸減量或停止用藥。與安慰劑相比,抗精神病藥物增加癡呆伴發(fā)精神行為障礙的死亡風險，故應慎重使用。
抗抑郁藥可用于癡呆伴抑郁的患者有助于改善癡呆綜合征。但必須注意,三環(huán)類藥物的抗膽堿副作用可加重認知功能的損害?？煽紤]選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林以及其他抗抑郁劑如文拉法辛,伴神經(jīng)疼痛者可選用度洛西汀。苯二氮?類雖可控制癡呆者的行為問題,但因可引起意識混濁跌倒、呼吸抑制和藥物依賴等,使用應特別謹慎。
器質性精神障礙還有與功能性精神障礙相類似的表現(xiàn)，如幻覺安想、抑郁焦慮情緒、行為問題、睡眠障礙等。
