《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010] 11號(hào)）第一條明確規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷”。
一、病歷既是病情的實(shí)際記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。如果不是刻意偽造，怎么可能會(huì)“假”？可有一部分就是“假”的連醫(yī)生都后怕。
有個(gè)真實(shí)的故事。
“姐，37床輸?shù)钠咸烟且呵也患右葝u素，是你開的嗎？”護(hù)士小張低聲地很疑惑地問(wèn)年輕醫(yī)生。
“怎么啦？37床自己說(shuō)沒糖尿病，今早起空腹血糖5.6mmol/l，所以我就開的葡萄糖液，有問(wèn)題嗎？”醫(yī)生問(wèn)。
“媽呀！嚇?biāo)牢伊?，我以為你下錯(cuò)醫(yī)囑了，人家有糖尿病，一直吃藥呢，一看我拿的液是葡萄糖，就急了，說(shuō)‘我血糖高咋還用糖呢？’，可嚇?biāo)牢伊?，幸虧是病?hào)沒說(shuō)清楚，要不還不把咱們吃了啊……”小張雙手捂胸斜倚著診桌說(shuō)。
類似的事幾乎天天發(fā)生，問(wèn)及既往史患者往往說(shuō)“沒病，好的很！”，尤其是“糖尿病、高血壓病、冠心病”這三大疾病，常常被患者否的渣都不剩，每次我們都很想知道“患者如此說(shuō)究竟是怎么想的？’”。
二、說(shuō)“假”病史的病人其理由讓你想象不到：
第一：所有病只要帶‘病’字都是很嚴(yán)重的，我可沒得。
在多數(shù)患者心里，無(wú)論是什么病，只要病名里出現(xiàn)“病”字就很嚴(yán)重，尤其“糖尿病、高血壓病、冠心病”這三大疾病，被Ta們稱為“不死的癌癥”，所以Ta們不允許任何人給自己扣其病名，醫(yī)生問(wèn)時(shí)自然也不會(huì)說(shuō)。
第二：以前的病和現(xiàn)在沒關(guān)系
既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病?？刹∪瞬⒉恢?，在病人心里認(rèn)為“以前是以前，現(xiàn)在是現(xiàn)在，以前的說(shuō)不說(shuō)的沒關(guān)系?！?br>第三：自行定義病名
醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)有很強(qiáng)的專業(yè)性，又很拗口，極不易記憶。所以患者往往根據(jù)自己的癥狀自行給自己定病名，比如Ta們把“冠心病”叫做“心臟不好”，把“高血壓病、糖尿病”叫做“血壓高、血糖高”。所以當(dāng)你問(wèn)Ta有沒有‘xx病’時(shí)，因?yàn)門a們不知你所云，所以往往一口否定。
第四：患者有意說(shuō)謊或者確實(shí)不知
有意說(shuō)謊者都有商業(yè)保險(xiǎn)，在入保險(xiǎn)時(shí)往往隱瞞了自己的慢性病病史，為了不影響以后索賠刻意說(shuō)謊。
確實(shí)不知者，或是有一段時(shí)間的服藥史，但因停藥后無(wú)明顯癥狀，自認(rèn)為已痊愈；或是自己多年不曾進(jìn)過(guò)醫(yī)院更不曾參加體檢，根本不知。
三、為了要獲得真實(shí)的病史避免“后怕”的發(fā)生，我們必須這樣做：
第一：讓患者明白醫(yī)生問(wèn)既往史的意義
告訴患者既往史是明確患者現(xiàn)有疾病和以前患者健康狀況及所得疾病有無(wú)關(guān)系，對(duì)尋找病因和制定治療方案有益，讓患者明白不說(shuō)或者刻意隱瞞耽誤的是自己的病情，害得是自己。
第二：盡量避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)
在基層每個(gè)地方都有每個(gè)地方的方言，所以作為基層醫(yī)生要先將醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)換成地方方言，讓患者明白你在問(wèn)什么。
第三、多問(wèn)癥狀和數(shù)值
患者對(duì)癥狀大多能準(zhǔn)確描述，比如當(dāng)我們問(wèn)患者有無(wú)“冠心病”時(shí)，就可以問(wèn)“你心臟有難受的時(shí)候不？難受時(shí)吃藥不？”患者就會(huì)給你詳細(xì)的敘述。
患者往往對(duì)數(shù)字印象深刻，比如我們?cè)趩?wèn)患者有沒有高血壓病和糖尿病病史時(shí)，可以這樣問(wèn)“血壓以前有高的時(shí)候不？吃過(guò)藥不？血糖都是幾點(diǎn)兒（患者習(xí)慣把血糖的單位稱作‘點(diǎn)兒’）？”等等?；颊咦詴?huì)準(zhǔn)確告知。
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