今天再寫一貼，以后就慢慢來吧。堅持就是勝利。
這兩天南極雪龍?zhí)柋灰虻倪^程，大家也許都聽說了。電視也詳細說了。里面海洋那個主任說了一句話，給我很大的動力。
他說：一個失敗者，關(guān)鍵不是在他失敗了，而是他差一點點就成功了。
這句話細細想想很有道理的。
接著學(xué)習(xí)感悟吧。
2.3.6.3脾虛證
1、厚樸生姜半夏甘草人參湯證（我習(xí)慣稱為樸姜半甘人參湯）
第六十六條：發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。
厚樸生姜半夏甘草人參湯方
厚樸半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二兩（炙），人參一兩
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。
這條說的很簡單，發(fā)汗后，腹脹滿者，樸姜半甘人參湯主之。意思就是腹脹滿者，用樸姜半甘人參湯主之就是了。
中醫(yī)針炙理論里有句話是：腰背委中求，肚腹三里留，頸項尋列缺，面口合谷收。大意就是腰背找委中，因為委中是太陽膀胱經(jīng)的要穴，什么穴忘了（井滎輸原經(jīng)合），肚腹的毛病找足三里，這里的三里是指足三里，雖也有手三里。后面就不說了。
經(jīng)過前面的學(xué)習(xí)和體會，對醫(yī)圣的這些藥，大體上也有個體會了。厚樸：寬胸理氣，生姜和胃止嘔，半夏也是辛溫的，常和生姜合用來和胃止嘔，炙甘草，后世有一個國老膏，說的就是炙甘草，和事老嗎。人參益氣生津。
我覺得主要是學(xué)醫(yī)圣為什么用藥這么精簡。連一味多余的藥都不多加，這是我們非常值得學(xué)習(xí)的哦。
本方是，厚樸半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二兩，人參一兩。組方簡單。含義深刻。用于脾虛氣滯的腹脹滿等情況。
按我的想法，一般脾虛則濕滯，這里生姜和半夏就是化濕的藥，厚樸寬胸理氣，但這里沒有用破氣的藥，注意理氣與破氣不是一回事的。而這里沒有用茯苓和白術(shù)，我覺得這兩個藥也是對濕邪內(nèi)留的情況也是很合適的。為什么醫(yī)圣這里沒有用茯苓和白術(shù)呢。如果加上這兩個藥不是更能全面一些嗎。
如果真人版主或其它高手看到這里的話，能不能就這個問題討論一下呢。樸姜半甘人參湯加茯苓和白術(shù)會怎么樣？？？這里都不敢說再加澤瀉，豬苓之類的呢。
醫(yī)案：
葉某某，男，39歲。1973年8月10日就診?；颊咝形复稳谐g(shù)后，恢復(fù)良好。惟出院后逐漸感覺胃腹痞滿，噯氣頻作，大便不暢，雖少食多餐以流質(zhì)軟食為主，亦感痞滿不饑，病情日見明顯。脈象細弱，舌白潤。病者雖屬手術(shù)之后腹脹滿，但與（傷寒論）（發(fā)汗后，腹脹滿）對照，病因雖不同，而病證相同，故用厚樸生姜半夏甘草人參湯加味論治。黨參12克，法半夏9克，枳殼6克，厚樸9克，炙甘草6克，佛手片9克，廣木香6克，生姜片3克。5劑后，自覺氣往下行，腹脹、噯氣大減。繼服至20余劑，每隔一至二日服一劑，治療二個多月一切正常。一年后腹脹未發(fā)作，消化良好，體略發(fā)胖。（新中醫(yī)藥雜志1977年第6期）
看這個醫(yī)案，我第一個要看的是方子。樸姜半甘人參湯：厚樸半斤，生姜半斤（醫(yī)圣很愛用三兩的，這里重用再加五兩，到半斤（原因就是半斤八兩嗎）其噯氣厲害，重用生姜到半斤），半夏半升，炙甘草二兩，人參一兩。
這里的方藥為，厚樸9，生姜3，半夏9，炙甘草6，黨參12，（枳殼6，佛手片6，廣木香6），我感覺其生姜用量是不是有點少，因為郝萬山的視頻里說過，咱們是開藥的，而不是做飯的，生姜量該大的就要大，后面的三個加味藥屬于行氣止痛的。
醫(yī)案里說，5劑后才自覺氣往下行，如果生姜量大一點，會不會效果更快一點呢。效果是很好的。
其實前面我分析的時候，就有點想說，這個方子偏于氣滯的，如果是濕滯重一點，我覺得應(yīng)該加上茯苓和白術(shù)的。
我本人最愛用參苓白術(shù)丸或散來健脾利濕，小兒愛用也是健脾散之類的，效果還是很好的。
我覺得這里當細細體會氣滯與濕滯的區(qū)別。
2、小建中湯證
第一百零二條：傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
小建中湯方
桂枝三兩（去皮），甘草二兩（炙），大棗十二枚（掰），芍藥六兩，生姜三兩（切），膠飴一升
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。
嘔家不可用建中湯，以甜故也。
這條得與前面的方子做一下比較，我前面的貼子剛分析了適于心悸與臍悸的四個方子：桂枝甘草湯方，與桂枝加桂湯，還有苓桂甘棗湯與苓桂術(shù)甘湯。
桂枝加桂湯是治療奔豚已發(fā)的病證。
桂枝甘草湯是治療汗多亡陽之心悸。
苓桂甘棗湯是治療臍下悸動不安的情況。
苓桂術(shù)甘湯是治療心陽虛腎水動，起則頭眩，脈沉緊的情況，感覺水寒之氣更重一點。
而這里又說了個心中悸而煩者，小建中湯主之。醫(yī)圣真是麻煩！?。『尾慌粋€方子就行了，還弄這么多方子來讓后人自我煩惱。
桂枝甘草湯是：桂枝四兩，炙甘草二兩，頓服。（這里當與本方詳細區(qū)別）
這里桂枝三兩，芍藥六兩，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚，膠飴一升。
首先與桂枝甘草湯減桂枝一兩，加芍藥六兩，生姜三兩，大棗十二枚，膠飴一升。
其次與桂枝湯區(qū)別在于芍藥加倍，再加膠飴一升。為什么醫(yī)圣不起名為桂枝加芍藥湯或桂枝加芍藥膠飴湯。卻又另立名字為小建中湯。
第一個重點當是芍藥倍用，芍藥酸甘入陰，緩急止痛，膠飴也就是飴糖，甘味入脾。中焦陽虛而生煩，在傷寒論里，煩和燥是兩回事，煩為陽郁而生煩，燥我覺得兼實證。煩兼虛證。這是兩個不同點的。雖煩和燥很像，但其本質(zhì)是不一樣的。
小建中湯也是非常有名的一個方子，所以我們當深加記憶。
桂枝湯倍用芍藥，加膠飴一升。一想到和桂枝湯的區(qū)別，就覺得醫(yī)圣很麻煩?。。。ㄟ@是對醫(yī)圣尊敬的說法哦）還另立名字，以顯示小建中湯的重要性。
還有一個問題為什么要在建中湯前面加個小字呢，也是而尋問的哦。
后世還有一個補中益氣湯，現(xiàn)在好多人都用補中益氣湯，我也常用，卻很少用小建中湯。
有機會當把小建中湯與補中益氣湯詳細辨別分析，有知道的高手不妨說一下。
3、桂枝人參湯證
第一百六十三條：太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)（這個字原貼子里打錯了，是筆誤哦）熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。
桂枝人參湯方
桂枝四兩（別切），甘草四兩（炙），白術(shù)三兩，人參三兩，干姜三兩
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂枝更煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服。
看到這一條，我想起來了，我在葛根苓連湯的學(xué)習(xí)體會里面未悟道先生說是桂枝人參湯證。原來這里也有個協(xié)熱利呀。
第三十四條：太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之
葛根黃芩黃連湯方：
葛根半斤，甘草二兩（炙），黃芩三兩，黃連三兩
上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓。分溫再服
這兩要區(qū)別在哪里呢，上面是太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，還利下不止，下面是太陽病，桂枝證（應(yīng)以汗法解表，和外證未除差不多吧），醫(yī)反下之，利遂不止（與上面差不多呀），脈促者，表未解也，而上面是心下痞硬，表里不解用桂枝人參湯方。下面是喘而汗出者，葛根苓連湯主之。
共同點都是表不解，醫(yī)反下之，而形成下利不止，兼熱。
不同點是上面（這里上面指本方：桂枝人參湯，下面指葛根苓連湯）心下痞硬，兼表里不解。用桂枝人參湯主之。
下面是脈促表未解，汗出而喘者，葛根苓連湯主之
這里還有一個小細節(jié)就是桂枝人參湯里，桂枝四兩（別切），這又在提示著什么呢。
里面沒用芍藥三兩或是六兩，卻加了白術(shù)三兩，干姜三兩（干姜偏溫，生姜偏辛，干姜與附子同用稱四逆湯）
上面五個藥，水九升，先煮四味，取五升，意思煮了好長時間的，再加桂枝煮取三升，桂枝煮的時間比別的藥少，偏于溫中效果的。還有服法是溫服一升，日再夜一服，意思是不是白天兩次，晚上一次呢。
中醫(yī)有個說法那就是以方測證，還有就是以證測方。
從方藥來看，就是桂枝人參湯偏于溫中解表，而葛根苓連湯，偏于清里熱解表。
兩者雖都為協(xié)熱利，但治療方法和用藥卻完全不一樣的。
葛根偏于解太陽經(jīng)氣不舒的情況，而桂枝溫通心陽效果較好。
下面抄書上一段話，來總結(jié)一下：
傷寒有關(guān)表證誤下而致下利不利的有兩條，一個是桂枝人參湯，另一個是葛根苓連湯
桂枝人參湯是表不解里虛寒，表里皆寒的協(xié)熱利。
葛根苓連湯是表不解而邪內(nèi)陷，表里俱熱的協(xié)熱利。
前者當辛溫解表，溫腸止利；后者當辛涼解表，清熱止利。
再回顧一下方藥：桂枝四兩（別切），甘草四兩（炙）（桂枝甘草湯再加甘草二兩也），白術(shù)三兩，人參三兩，干姜三兩（后面三藥偏于溫中，白術(shù)偏于止利。
分析到這里心里好像有一線陽光出來。
葛根苓連湯的協(xié)熱利：其下利當有熱像，大便穢污，臭氣很重的情況，表里俱熱。
桂枝人參湯的協(xié)熱利：其下利當有虛寒像，大便清稀兼長，兼有表寒之像，上面說是表里俱寒。
上面的表熱不壯熱，而下面的表熱不寒熱（不知道這里的兩個發(fā)熱能體會的了嗎，我是體會了，可能說不清吧）
分析到這里又想起一下方子來，那就是丁桂兒臍貼呀，我平素對這個藥還是很愛用，或是很看中的。這個桂枝人參湯又有什么區(qū)別呢，想想不難發(fā)現(xiàn)，桂枝人參湯兼有表寒的情況，而丁桂兒臍貼則沒有表寒的情況，單純是中焦虛寒下利的。
醫(yī)案：
譚某某，男，36歲?；颊咚鼗嘉竿?，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)胃腸鋇餐檢查，診為十二指腸球部潰瘍。近月來胃脘隱隱作痛，以常發(fā)作，以飯后二、三小時及夜間尤痛。右上腹部有明顯壓痛及痞滿感，口淡無味，時泛清水，胃納欠佳，神疲乏力，大便正常，小便較多，脈遲弱，苔薄白。此為胃虛氣寒。治按溫中散寒，方用桂枝人參湯：黨參15克，白術(shù)15克，干姜9克，炙甘草9克，桂枝12克（后下）三劑，每日一劑。二診服上藥后，胃痛已止，飲食如常。但停藥后胃痛又復(fù)發(fā)，痞悶喜按，小便較多，脈遲細，舌淡，苔薄白。仍照上法治之，擬第一方減桂枝3克。服藥3劑后止痛。以后按上方繼續(xù)治療，服到胃痛消失，不再復(fù)發(fā)。（老中醫(yī)經(jīng)驗選
看到這個醫(yī)案，感覺很好，中焦虛寒，或用小建中湯，或用桂枝人參湯，方藥很好，中醫(yī)只要辨證正確，用藥還是很有效果的，并且后續(xù)很穩(wěn)定。
這里面還有一個問題那就是病人有十二指腸潰瘍，這個細節(jié)，按說是熱性的，因為西醫(yī)認為發(fā)炎就是熱性的，卻不知道虛證也有發(fā)熱，其治療方法卻是完全不一樣的。
這個貼子里我覺得葛根苓連湯證與桂枝人參湯證很是難辨的。不知道未悟道前輩看到這里會不會有點心得呢。
貼后語：
這兩個方子如此難辨，醫(yī)圣如此詳細的寫了出來，同為協(xié)熱利，同樣為表證誤下所致下利，而醫(yī)圣卻立兩個方子來治療，其實咱們分析透了，也就是得兩個方子的嗎，不然病情本質(zhì)不一樣，怎么可能用同一個方子呢，桂枝人參湯這個醫(yī)案來說，醫(yī)生如果用小建中湯都是可以的，其馬大方向是對的，我覺得加點芍藥也不錯，但是就是不能用葛根苓連湯嘍，那樣方向就錯了。
看到論壇里面好多醫(yī)生連一個感冒的寒熱都分不下樣子，更何談協(xié)熱利來辨別寒熱呢。
所以我們不要整天覺得拿了醫(yī)師證，就萬事大吉了，就是一個很高明的醫(yī)生了。我覺得咱們應(yīng)該細細鉆研醫(yī)道才是真的。
至于醫(yī)患關(guān)系的緊張，不是咱一個醫(yī)生兩個醫(yī)生能解決了的。只有咱水平提高了，辨病準確了，用藥無誤了，那樣不是能更好的減少一些不應(yīng)該出現(xiàn)的緊張情況嗎。
關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的緊張我有兩點建議：
第一個，醫(yī)生要不斷提高自我醫(yī)學(xué)水平，這是正事。
第二個，是大環(huán)境形成的，這個咱管不了，也弄不了。但是我看到了希望，前天的新聞頻道不知道有多少同道中人看了。里面內(nèi)容就不說了。用三國演義開頭的話來說就是天下大事，分久必合，合久必分。一個東西爛到不能再爛了，就會有新的東西出現(xiàn)了。就像一條路一樣，爛的不能再爛的時候，一條新的柏油路就會有了。
現(xiàn)在正是冬天，那春天還會遠嗎？這個答案大家都知道的。
所以醫(yī)生還是努力提高自身水平才是正事。
2.3.6.4腎陽虛證
1、干姜附子湯證
第六十一條：下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。
干姜附子湯方
干姜一兩，附子一枚（生用，去皮，破八片）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓。頓服。
這一條沒有說是太陽病，但言外之意是太陽病，太陽病正確治法是發(fā)汗，而這里先下之，已經(jīng)是誤法了，后又發(fā)汗。我覺得用汗法本沒什么問題，但這里下之以后，又發(fā)汗，使汗出過多，出汗過多亡陽，出現(xiàn)了白天煩躁不得眠，夜而安靜。（這后面的真不好分析的），白天為陽盛，加之體內(nèi)虛陽鼓動，才出現(xiàn)煩躁不得眠，按說白天是不應(yīng)該睡覺的，這里卻說不得眠。主要是說煩躁的厲害，晚上陰氣盛，弱陽無力抗陰，才顯得夜而安靜。后面不嘔，是說沒有少陽病，少陽之為病，口苦，咽干，目眩也，往來寒熱，胸脅苦悶，默默不欲飲食等，少陽之病多喜嘔，這里說不嘔，是在鑒別有無少陽證的情況。不渴，是在鑒別有無陽明證的情況。無表證，就是在鑒別太陽表證的情況。脈沉微，說明里陽不足，無力鼓動血脈，才出現(xiàn)脈沉微。說到這里，我老感覺脈像之沉微，當分開來看吧，一是沉，二是微，沉主里癥，陽虛陰盛。微說明脈細，病人正氣偏弱，才說脈微。身無大熱者，一是鑒別太陽表證之發(fā)熱，二是鑒別陽明里實熱證之發(fā)熱。從總的來看，這里的情況是體內(nèi)陽氣不足，在白天靠陽氣鼓動，與陰邪相爭，才引起的發(fā)熱，但因為陽虛無力抗陰，所以這個時候的身體發(fā)熱勢不高。
說到這里的發(fā)熱，我們前面也總結(jié)過，發(fā)熱大體上的幾個分類。
一個是太陽表證的發(fā)熱，表虛發(fā)熱比表實發(fā)熱低。（說到這里能不能感覺到這里的身無大熱也是虛證之發(fā)熱呢，因為實證的發(fā)熱比虛證的發(fā)熱厲害，更高），或許就是低熱的情況。
一種是陽明之實熱，陽明多實證，所以其發(fā)熱不壯熱，是從里到外的那種熱，從上面括號里的話又能體會到實熱比虛熱厲害。
醫(yī)圣就是醫(yī)圣，說話也不多說一個字。
這里脈像沉微，（說明里證），身無大熱（鑒別為虛熱），無表證（說明不是太陽癥，不是太陽表虛也不是太陽表實，后世的有一份惡寒就有一分表證，可以體會體會），不嘔，（說明沒有少陽癥，也就是沒有往來寒熱，也就是沒有寒熱交替現(xiàn)象），不渴（說明沒有陽明之實熱），病人的情況是怎么樣的呢，白天煩躁不得不行，而晚上安靜。
通過以上的鑒別，說明是真陽虛所致。而醫(yī)圣用的方藥是干姜附子湯。
干姜一兩，附子一枚（生用，破八片，去皮），用水三升，煮取一升，頓服。
桂枝甘草湯也是頓服，那是溫補心陽的方子，出汗過多傷心陽，所以用桂枝四兩，炙甘草二兩，頓服。
這里又是頓服，并且是用干姜一兩，附子一枚。說到這里有好多問題在我腦子里轉(zhuǎn)悠。
第一個干姜附子湯和四逆湯基本就是一樣的，按我現(xiàn)在的水平來講，就是一樣的，不就在四逆湯里多了味炙甘草嗎，這里醫(yī)圣都不愿多加一味炙甘草，可見他用心是多細，而且兩方之名也不一樣呀。
四逆湯：干姜一兩半，附子一枚（生用，去皮，破八片），炙甘草二兩（摘自三百二十三條后的四逆湯）
四逆湯僅僅比干姜附子湯多了干姜半兩，再多了炙甘草二兩而已，方名卻已發(fā)生質(zhì)的變化。
現(xiàn)在好多中醫(yī)大夫，包括我，都覺得炙甘草是個和事佬，有事沒事，方后都加點炙甘草二兩或10克之類的。還說的好，調(diào)和諸藥，而這里醫(yī)圣對和事佬都這么扣門，看來我們還是太粗心了。凡事都要細研其理的。能不多用就不多用，哪怕是一點點。
第二個，關(guān)于附子的問題，我覺得附子就像西醫(yī)的強心劑，在中醫(yī)里面那是大溫之品，回陽救逆的良藥。對了，這里為什么沒有說用烏頭，而說是附子，烏頭和附子是一個東西，一個是炮制過的，一個是沒炮制過的，附子有毒，現(xiàn)在多用的制附子，而他這里說附子一枚，后面還說生用，這里就很納悶，是烏頭還是附子呢，烏頭比附子溫陽效果更厲害的，且毒性更大。這里有問題，如果有好學(xué)者，看到這里，可以探討一二的。
后面的服藥方法也沒有說附子先煎之類的話，在麻黃諸湯里還有麻黃先煎或后煎呢，這里對附子這個大溫且有毒性的藥物怎么沒說附子先煎去除毒性，再入干姜呢。
附子這個藥怕也是因為傷寒論才讓其名揚天下，之后附子用量大增，其藥品質(zhì)量也就有了很大問題了。我看過一篇報道說過附子這個東西也就是烏頭，在收獲季節(jié)，其時間很短，好像天氣很熱，保護不好，或是做不過來，很快就壞了。當?shù)厮庌r(nóng)，為了能延長時間，用硫磺還是甲醛之類的藥液進行防腐處理。
現(xiàn)在很多大中醫(yī)家都喜歡用生附子還是生烏頭呢。就是怕附子這藥有假。大家可以百度一下，就知道了。
干姜附子湯就是溫補腎陽的。
現(xiàn)在要是問一個中醫(yī)大夫，干姜附子湯和四逆湯的區(qū)別在哪，怕多數(shù)人都會說是一樣的，或根本不知道干姜附子湯吧。
干姜附子湯沒有四逆湯那么響亮的名字，但醫(yī)圣的用意又有幾人能知呢。
上面說到溫補腎陽的時候我又想起了另一個方子，那就是金匱腎氣丸，因為在六味地黃丸是補腎陰的（一地二山澤茯丹，熟地，山萸肉，山藥，澤瀉，茯苓，丹皮），這是我學(xué)了好長時間才想通的，金匱腎氣丸是溫補腎陽的。這里又引出了湯，丸，散，膏的區(qū)別了，湯來的快，慢性病的多用丸和散，外用多用膏。其用法是不一樣的。
金匱腎氣丸的成份（百度的，拿來參考學(xué)習(xí)）
組方熟地黃四兩，忌杵膏；白茯苓去皮乳制，三兩；山茱萸酒潤，去核；干山藥微炒；牡丹皮酒洗，微炒；澤瀉去毛，酒浸，焙干；車前子微炒；川牛膝酒洗培干；肉桂去皮忌火，各一兩；附子如法制熟，五錢上為末。煉蜜丸如梧桐子大，空心白滾湯送下三錢。忌蘿卜。
先哲謂土為萬物之母，水為萬物之源，身中所最重者。脾虛則土不能制水，腎虛則水不能安位。故逆行而泛濫于皮膚之間，因而攻逐虛虛之禍，殆不可言。八味丸脾腎要藥，佐以車前，泄太陰之水，牛膝開少陰之竅。故服之其小便如泉，而取可遄已，又無損于真元之氣也。
由此可以看出金匱腎氣丸之溫補腎陽之力小于干姜附子湯的。
還有我這段時間給家人用的四神丸，
四神丸主要由肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸、大棗組成。本品為淺褐色至褐色的水丸；氣微香，味苦、成而帶酸、辛。功能主治：溫腎散寒，澀腸止瀉。用于腎陽不足所致的泄瀉，癥見腸鳴腹脹、五更溏瀉、食少不化、久瀉不止、面黃肢冷
四神丸和金匱腎氣丸都是溫補腎陽的，但四神丸重在溫補腎陽以止泄，而金匱腎氣丸重在溫陽利尿嗎（分析的不知道對不對，還望高人指點）。
2、茯苓四逆湯證
第六十九條：發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。
茯苓四逆湯方：
茯苓四兩，人參一兩，附子（原文筆誤：了了）一枚（生用，去皮，破八片），甘草二兩（炙），干姜一兩半
上五味，以水五升，煮取三升，去滓。溫服七合，日二服。
這條字數(shù)太少了，太精簡了，重點在病仍不解四個字，汗下之后，形成的，病仍不解，有兩種情況，一種是太陽表證不解，或是病人的難受還沒好（難受這里是指病，不知道具體部位，只說是難受），或是第二種，太陽表證已解，而其它病證又出現(xiàn)，書上說，這是病情有新的變化而不是太陽病不解。
看其方藥，干姜一兩半，附子一枚（生用，去皮，破八片），炙甘草二兩，（前面這三個藥不就是四逆湯原方嗎），再加茯苓四兩，人參一兩。
而苓桂術(shù)甘湯的方藥是：茯苓四兩，桂枝三兩（去皮），白術(shù)，甘草（炙）各二兩
桂枝人參湯的方藥是：桂枝四兩（別切），甘草四兩（炙），白術(shù)三兩，人參三兩，干姜三兩
桂枝加芍藥生姜和一兩人參三兩新加湯方：桂枝三兩，芍藥四兩（三加一），生姜四兩（三加一），炙甘草二兩，人參三兩。
我把這三個方子弄出來的目的是看看醫(yī)圣的用藥思路，苓桂術(shù)甘湯里有茯苓四兩，桂枝人參湯里有人參三兩，新加湯里也有人參三兩。看看茯苓四兩和人參三兩都能干什么呢。
苓桂術(shù)甘湯是治心陽虛腎水動，起則頭眩，脈沉緊的情況
桂枝人參湯是治療協(xié)熱下利之中焦虛寒下利的情況的。
桂枝新加湯是第六十二條：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者之感冒的情況。
茯苓利水，健脾寧心安神，人參益氣生津。
這里發(fā)汗又下之，病仍不解，煩躁，還應(yīng)該兼有脈沉，下利（虛寒下利）脈微細等的情況的。醫(yī)圣沒有說出來，但我們應(yīng)該分析出來的。
這里是茯苓四逆湯就是回陽益陰的。
醫(yī)案：
段某某，素體衰弱，形體消瘦，患病一年余，久治不愈。證見兩目欲脫，煩躁欲死，以頭沖墻，高聲呼煩。家屬訴：初起微煩頭痛，屢經(jīng)診治，均用寒涼清熱之劑，多劑無效，病反增劇。面色青黑，精神極疲憊，氣喘不足以息，爭汗如油而涼，四肢厥逆，脈沉細如絕。擬方如下：茯苓30克，高麗參30克，炮附子30克，炮干姜30克，甘草30克。急煎服之。服后煩躁自止，后減其量，繼服十余劑而愈。（中醫(yī)雜志1965年第4期）
這個醫(yī)案，第一個問題煩躁欲死，雖說煩躁為陽性情況，但好多醫(yī)生用了寒涼清熱之劑，多劑無效，病反增劇。這就是我一再強調(diào)的一個高明的醫(yī)生要學(xué)會反思，是不是理法方法不對，就是思路不對。
這里的煩躁和陽明的煩躁很像，大概好多醫(yī)生按陽明之實熱治之，其效果是越來越重，那我們醫(yī)生反思之后，就要想到還有另一種情況那就是陽虛之煩躁，雖說都是煩躁，但是還可以鑒別出來的。不知這個病人晚上情況怎么樣，應(yīng)該是晝?nèi)諢┰暌雇戆察o。
第二個問題，面色青黑，這是一個很典型的情況，五色，青赤黃白黑，青主肝，赤主心，黃主脾，白主肺，黑主腎，如果后面的醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)這個情況面色青黑的話，就應(yīng)該能想到是腎陽虛引起的，就不應(yīng)該再用寒涼清熱之藥了，就應(yīng)該用溫腎回陽之藥了。為什么他們?yōu)槭裁礇]發(fā)現(xiàn)？
面黑，除了正常的色黑之外，病態(tài)情況下我們都應(yīng)該想到是腎陽虛的問題了。這里不能拿黑人來看問題的，因為他本色就黑，和這個病態(tài)黑是完全不一樣的哦。
精神極疲憊，氣喘不足以息，可見情況很是嚴重的。急（原文筆誤，應(yīng)為急字）汗如油而涼。
這里我想說一個汗出油的問題。
我不知在哪看過一個故事，說是一個學(xué)中醫(yī)的朋友寫的，是他爺爺在臨終之時，給他說的什么叫絕汗如油的例子的。他爺爺臨終之時渾身出汗，出汗如油，就拉著他的手讓他摸，讓他一定要記住什么才是絕汗如油。所以他記得很是深刻，是他爺爺在用最后的機會讓他體會中醫(yī)所說不是虛言呀。陰陽離絕，絕汗如油。凡是看到這里的人當深加記憶，絕汗如油，雖說沒多少機會能見到，但一定要知道這個情況的存在。
再后就是四肢厥逆，脈沉細如絕?？刹坏靡呀?jīng)到了危重的時候了。
看其處方，茯苓30，高麗參30，炮附子30，炮干姜30，甘草30，急煎服之。如果這時再用寒涼之藥，怕這個病人就要完蛋了。那時是病人的悲哀還是醫(yī)生的悲哀呢。
服后，煩躁自止，后減其量，繼服十余劑而愈。
為什么要減其量呢，當時是危重情況，不大量用溫熱藥不足以回陽救逆，不足以挽回病人的生命，煩躁自止后，病人身體很虛弱，不能再大量用溫熱藥了，只能減其量，慢慢來。最后服十余劑而愈。
真是很好。這個醫(yī)案不錯。
我在回復(fù)任版主的溫陽與育陽的貼子里說過，一個好的醫(yī)案那是多方面促成的，如果這個病人不是讓這個醫(yī)生來看，這個病人也就完蛋了，也沒有這精彩的醫(yī)案了。
有的人或是西醫(yī)大夫不相信中醫(yī)的理法方藥，但中醫(yī)的道理，方法，用藥，那是經(jīng)過實戰(zhàn)來的，理論來源于實踐，理論又指導(dǎo)著實踐。如果沒有把道理分析清楚就想著用藥，那是很可怕的。
傷寒論兩千年來，有多少人在學(xué)習(xí)，在研究，才把它推為方書之祖，才把張機字促景尊為醫(yī)圣。他的想法又有幾人能體會到呢。如果能把傷寒研究一二，那就是名醫(yī)大家了。
你要真能把傷寒研究透了，那就算是醫(yī)圣后有來者了。
一個醫(yī)生一定要學(xué)會反思。用藥一定要謹慎。
醫(yī)圣炙甘草就不愿多加一點，再想想我們的用藥吧。
3、真武湯證
第八十二條：太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。
真武湯方：
茯苓，芍藥，生姜（切）各三兩，白術(shù)二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。
這個方名如雷貫耳，太出名了。真武湯，青龍湯（大青龍和小青龍），白虎湯，黃土湯（來源《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》 “下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。黃土湯成分為甘草、干地黃、白術(shù)、 附子 （炮） 、阿膠 、黃芩 （各三兩）， 灶心黃土（ 半斤），用以溫陽健脾，養(yǎng)血止血。）應(yīng)該還有一個朱雀湯的，不知道為什么沒有，那應(yīng)該是流傳過程中丟失了。人類一大損失呀！??！
經(jīng)過近來的分析，醫(yī)圣怎么可能沒有朱雀湯呢。
其起方名都是很有哲學(xué)意味的。中國文化，左青龍，右白虎，前朱雀，后玄武，中厚土。那是多么重要呀。
這條我說的沒有書上的好，抄一段原文吧
太陽病在表，本當發(fā)汗，若誤發(fā)虛人之汗，或汗不如法，必內(nèi)傷少陰陽氣，（也就是腎陽被傷），而病不解。若虛陽外越，所以其人仍發(fā)熱。腎主水，靠陽氣以蒸騰。今少陰陽虛，水不化津而泛濫，上凌于心，則心下悸；上干清陽，則頭目眩暈。陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，（素問，生氣通天論）。虛陽不能溫養(yǎng)筋脈肌肉，反受水寒之邪浸潤，則身體筋肉跳動，振顫不穩(wěn)而欲仆地，治以真武湯。
不知大家能看懂不，我是心中了了然，指下難明，分析不下這樣好。說不了這樣經(jīng)典。
腎陽虛，腎水動。說到這里又想到了苓桂術(shù)甘湯。
第六十七條：傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之
先看真武湯的用藥：茯苓三兩，芍藥三兩， 生姜三兩，白術(shù)二兩，附子一枚。
苓桂術(shù)甘湯的用藥：茯苓四兩，桂枝三兩，炙甘草二兩，白術(shù)二兩。
在前面苓桂術(shù)甘湯的里面說過，六十七條從脈沉緊之后，為真武湯證，之前為苓桂術(shù)甘湯證。
苓桂術(shù)甘湯是心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。
真武湯心下悸，頭眩，身瞤動（與發(fā)汗則動經(jīng)的動經(jīng)差不多），振振欲擗地也。
苓桂術(shù)甘湯的腎陽雖虛但沒有真武湯的厲害。這兩個方子都用茯苓四兩，都用白術(shù)，一個用桂枝三兩，主要溫補心陽以化水，一個是用附子一枚，以溫腎陽以化水。
在前面就有人說過那個醫(yī)案用真武湯的的吧，這就是真武湯和苓桂術(shù)甘湯區(qū)別不開的原故。
今天就寫到這里吧，頭都痛的不行。太繞了。
下來寫點貼后語吧：
今天看了看書，感覺后面還長的多呢，太陽病篇都這么難，真是的，后面還有蓄水證，還有蓄血證，還有痞證，還有結(jié)胸證，太陽病都這么難，再后面還有其它五經(jīng)病變呢。感覺很是頭大。不過現(xiàn)在我也繞在里面了。有時候都想說粗話。醫(yī)圣真是的，就這幾個藥，在這兒弄過來弄過去，卻治了那么多不同的病。唉。
所以我前面說過，醫(yī)圣這所以被這么多人所尊敬，主要是他不光說了正確疾病的治法，最重要的是對多種誤治以后的不同變證也說了治法。如果他傷寒論就說了太陽中風用桂枝湯，太陽傷寒用麻黃湯，其它不說了，那估計就不會這樣有名了，不會被尊為醫(yī)圣了。
他把不同的誤治方法都告給我們了，我們卻還分不清苓桂術(shù)甘湯和真武湯的區(qū)別，不知道什么情況下用苓桂術(shù)甘湯，不知道什么情況下用真武湯，你說我們要差多少呢。
還有前面的協(xié)熱利的葛根苓連湯和桂枝人參湯，兩個都是治療協(xié)熱利的，而卻又本質(zhì)是不同的。如果一個醫(yī)生連這都分不清，那臨床上還如何對病人用藥呢。
醫(yī)圣已經(jīng)給我們詳細的分列了什么情況用什么方藥，而我們對這都理不清，還談什么我們自創(chuàng)造方藥呢。真是拿著金子往外扔。
所以學(xué)中醫(yī)就直接學(xué)別的還不如學(xué)傷寒，慢慢來，總有一天，能把它學(xué)會，學(xué)通的。當你把傷寒學(xué)的差不多的時候，其它的中醫(yī)各家的思想就了然于心了，如果你學(xué)的是其它的枝枝葉葉，反正時間都消耗過去了，最后還得學(xué)傷寒，還不如直接就把時間用在傷寒上呢。
這不也是在找敵人的主要矛盾嗎。中醫(yī)的精髓就在傷寒論。咱們就多多學(xué)習(xí)傷寒論吧。
我知道我后面的路還很長，全書共223頁，我現(xiàn)在才學(xué)到61頁，想想就知道了。
現(xiàn)在我是越來越慢了，好多方子很像，卻又不一樣，醫(yī)圣怕當時也是這樣想的，所以才把重要的方子起的名字就不一樣，以加重后學(xué)之輩的記心吧。
什么四逆輩，什么大承氣，小承氣，之類的太多了。學(xué)著學(xué)著就懂了。
頭很疼，都是被繞的。唉。
2.3.7陰陽兩虛證
2.3.7.1甘草干姜湯、芍藥甘草湯證
第二十九條：傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。
之后是越來越難以消化理解，說的太精簡了，辯證太細了。我先說說我的看法，之后再抄點原文（怕誤人子弟，看看名醫(yī)大家是怎么說的才好）
傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也
這幾個字就太精簡了。傷寒病，或是表證，或是傷寒變證。脈浮，是主表。自汗出，說明陽虛，體表陽虛，這大概能想通吧，像太陽中風就是表虛，太陽傷寒就是表實。重點在小便數(shù)，小便為什么會次數(shù)多呢，那是因為里陽真的虛了，也就是真陽虛，或是腎陽虛，無力攝陰，陰液自流，才出現(xiàn)小便數(shù)，說到這里我想到了男性老年人年齡大了以后，小便數(shù)，或許就是前列腺的問題，但和這里的小便數(shù)很像，另外從中醫(yī)角度來說，男性年齡大了以后，陽氣虛了，這應(yīng)該是共識的情況。我覺得和這里小便數(shù)有沒有一點關(guān)聯(lián)呢。（應(yīng)該有吧，有高人讀到這里的說說）。心煩，這兩字也是重點，心煩是陽虛的表現(xiàn)，虛陽欲爭則煩，注意這里醫(yī)圣沒有說躁，煩為虛證，躁為實證（我覺得是這樣的）。微惡寒，這三個字，我覺得當分開來講，微指脈微，惡寒是有表像或是表證，因為陽虛，無力抗外邪，則會脈微而惡寒，讓我們再想想桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯方的原文：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯方主之。按說如果沒有后現(xiàn)的腳攣急三個字的話，到這里為止，我覺得新加湯方是否合適呢。（有看到這里的也說說）。最根本的還是后面的腳攣急三個字，是這句話的轉(zhuǎn)折點，腳攣急說明陰液不足，無以柔筋，才會出現(xiàn)腳攣急。前面分析的是陽虛，并且陽虛的很厲害，已經(jīng)到了真陽（我認為真陽就為腎陽的）虛損的程度了。像太陽中風證，雖也是陽虛，但只是體表陽虛，并沒有這么厲害。這里真陽虛衰，并兼有真陰虛衰，這就成了真陰真陽兩虛了。按理說不能用桂枝解表的，不能看有脈浮惡寒的情況就認為可以用桂枝解表，所以醫(yī)圣這里說了個反字。別外微惡寒也可以理解為有一點點惡寒，這只是字面意思，但我覺得不能這樣理解的。醫(yī)圣說反與桂枝欲攻其表，此誤也。病人已經(jīng)真陰真陽都虛了，就不能用桂枝類的湯藥來解表了，是錯誤的治療方法。說到這里，我們也應(yīng)該能想到太陽中風之表虛證，僅僅是體表陽氣虛而已，體內(nèi)真陰真陽并不虛衰的，才可以出汗而解。汗為陰液，這里腳攣急了，說明陰液已經(jīng)不足了，還用桂枝解表，則體內(nèi)沒有陰液以補充，發(fā)汗則會四肢厥逆了。
得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽
得之便厥逆，這里便不能作為大小便來講哦。咽中干，煩躁吐逆者是對用桂枝湯發(fā)汗解表的不同層面的說明，陰液不能上滋則咽中發(fā)干，心神失于濡養(yǎng)，則生煩躁，陰寒犯胃，胃氣不和，則生嘔逆。
醫(yī)圣用甘草干姜湯主之。
1、甘草干姜湯方
甘草四兩（炙），干姜二兩
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分溫再服。
就這么簡單的兩個藥，炙甘草四兩，干姜二兩，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服，兩次治療量。
說到這里我心里很是納悶的，不知道大家和我有同感嗎。甘草干姜湯，干姜附子湯，四逆湯，這三個方藥區(qū)別在什么地方呢，基本就是一樣的用藥，為什么醫(yī)圣把干姜一兩半，附子一枚，炙甘草二兩，稱為四逆湯，而干姜一兩，附子一枚，稱為干姜附子湯，而炙甘草四兩，干姜二兩，卻稱為甘草干姜湯，他是不是有病呀（愛之深，恨之切，我學(xué)的如此精細，還望醫(yī)圣在天之靈不要嫌我的，還望醫(yī)圣能對我的學(xué)習(xí)指導(dǎo)一二），這么麻煩，用藥如此精打細算，算是最扣門的醫(yī)生了吧，甘草干姜湯為什么不加附子呢，干姜附子湯為什么不加炙甘草呢。想到這里為什么他被稱為醫(yī)圣，如果哪個醫(yī)生能用藥如此扣門，如此精細，我覺得他離醫(yī)圣的大門就不遠了，想想現(xiàn)在的太夫，想想從古而來的醫(yī)家們，有幾個人用藥能扣門到如此地步呢，最重要的還是他給方藥的起名學(xué)問。這三個方子如此相似，他卻把干姜一兩，附子一枚，炙甘草二兩稱為四逆湯，方名起的如此響亮?？梢娝潞髮W(xué)之人不足以認識到這個方子的重要性，也更反應(yīng)了他對四逆湯的強調(diào)程度的。
炙甘草一般醫(yī)圣都用二兩或是一兩，用到四兩的方子都是很少的。這里醫(yī)圣重用炙甘草到四兩，以和中，以干姜二兩以溫其陽，沒用附子，就是還到回陽救逆的程度，附子比干姜溫陽效果更厲害，這里醫(yī)圣沒有用附子。
干姜附子湯加甘草就是四逆湯，前者作用迅速但持續(xù)時間不長。四逆湯的持續(xù)時間卻后延，甘草在這里發(fā)揮甘緩的作用：一則使藥效溫和持久，二則使藥物發(fā)揮作用慢。這正如調(diào)胃承氣湯中用甘草來制約大黃芒硝峻裂瀉下之性，因為調(diào)胃承氣湯是泄熱而非通便的
上面黑體字為絕世華章寫的，還望他不要見怪拿來引用哦。我覺得說的有道理，可以想想的。
若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸
以甘草干姜湯回陽，陽回則厥愈足溫。之后因為病人還有腳攣急的情況，所以再作芍藥甘草湯與之。
2、芍藥甘草湯方
芍藥，甘草（炙）各四兩
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分溫再浮。
本方為芍藥和炙甘草各四兩，芍藥緩急止攣，重用芍藥到四兩，炙甘草仍為四兩，以和中。
服藥方法也是以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服，兩次治療量。
服了芍藥甘草湯以后的效果那就是：其腳即伸。
分析到這里我又有個問題。
書上說的好，這是治療步驟的問題，或是治療順序的問題，先溫中以復(fù)陽，后酸甘而復(fù)陰。
從這十二個字的意思還能看出來，體內(nèi)陰陽的恢復(fù)情況的。急則先回陽，再復(fù)陰，因為陽比陰恢復(fù)的快，而陰較滯后。待陽復(fù)后也就是厥愈足溫以后，再用芍藥甘草湯來復(fù)陰。這是一個治療原則的問題。后學(xué)之人當要記住的。
我想說的問題是能不能把這兩個方藥合到一塊來治療呢？醫(yī)圣為什么分步來治呢。因為在中醫(yī)里，就是在傷寒里，表里同治，內(nèi)外同治，上下同治的方子也很多呀，這里能不能把甘草干姜湯和芍藥甘草湯合到一塊來用呢，芍藥四兩，干姜二兩，炙甘草六兩或是八兩（意思就是兩方之和嗎），能不能這樣用呢。這就是我的問題？有朋友看到這里的說說看。
醫(yī)圣這里是分開來治的，我覺得應(yīng)該尊重他的意見，他或許是為了更明白或是更清楚的給我們以分析說明。但我的想法不知是否可行。
若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之
這兩句話放到一塊說吧。貼子太長了，寫的時候看不見上面的東西。
陰陽兩虛，兼有胃氣不和，并且兼有譫語的情況。譫語這個詞很重要，它是陽明腹實證的最常用的詞語。
我覺得這里有必要把煩、躁和譫語這三個詞來個比較。煩為虛，躁為實，這兩個意思應(yīng)該沒問題。但躁和譫語又區(qū)別在哪兒呢，好像譫語更進一步的說明有實邪，而躁不是太明顯。以后學(xué)習(xí)著再看吧。我覺得譫語和躁也是有點區(qū)別的。
這里醫(yī)圣用的是調(diào)胃承氣湯，先來看看這個湯藥是什么東西，說到這個不得不先說一個大承氣湯方藥組成，
大承氣湯：大黃四兩（酒洗），芒硝（三合），厚樸（半斤，去皮），枳實五枚（炙）（方藥說解到陽明病再說，這個方名如雷貫耳，一定要記住的）
小承氣湯：大黃四兩（酒洗），厚樸二兩（炙，去皮），枳實三枚（大者，炙）
調(diào)胃承氣湯：大黃四兩（清酒洗），芒硝半升，甘草二兩（炙）
這三個方子很重要的，凡是學(xué)過中醫(yī)的方藥組成不一定能記住，但這三個方名一定知道，這就是醫(yī)圣起名的意思，方藥差不多，卻名字有區(qū)別，可見他寓意深刻呀。
上半句話的最重點在于少于調(diào)胃承氣湯里的少于兩個字。
稍稍與之，給著看看，不能用大承氣，也不能用小承氣，用調(diào)胃承氣，還是少于之。可見對病人的體貼和用藥的謹慎。少于調(diào)胃承氣，讓子彈飛一會，看看情況再說，待其胃氣和再做進一步用藥打算。
后半句話就是有的醫(yī)生不知道用桂枝湯是錯誤的方法，還再發(fā)汗，又加燒針者，這個時候才用四逆湯主之。
就是誤治病人的更厲害了，四肢逆冷了，才用的四逆湯主之?？梢娽t(yī)圣什么時候用什么藥，咱們現(xiàn)在的人是不是剛開始就用四逆湯了呢。我覺得每個醫(yī)生都當這樣細細辯明病人的病情。用藥如此扣門才能真正理解每個藥的準確的。用藥用如兵嗎。不能芝麻胡子一把抓，反正各方用藥都有了。只要有效就行。才不分析是哪個藥起的作用呢。我覺得這樣做不是一個好醫(yī)生應(yīng)該用的的方法的。
本條以舉例的形式，詳盡的論達了虛人外感誤治后的種種變證。
為隨證治之一語立出了榜樣，充分體現(xiàn)了辨證診治的法則。（這是書上原話）
觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。醫(yī)圣立的十二字方針，這一條經(jīng)典里的經(jīng)典呀。
下來看看這個醫(yī)案
醫(yī)案：
劉某，男，30歲，患貴（原文為遺字，這里是筆誤）尿證甚至久，日則間有遺出，夜則數(shù)遺無間，良以為苦。醫(yī)咸認為腎氣虛損，或溫腎滋水而用桂附地黃湯；或補腎溫澀而用固陰煎；或以脾胃虛寒而用黃芪建中湯。其他鹿茸，紫河車之類 ，均曾嘗試，有效有不效，久則依然無法治。吾見前服諸方于證尚無不合，何以投之罔效？細診其脈，右部寸關(guān)皆弱，舌白潤無苔。口淡，不咳唾涎，口納略減。小便清長而不時遺，夜為甚，大便溏薄。審系腎脾肺三臟之病。但補腎溫脾之藥，服之屢矣，所未能服者，肺經(jīng)之藥耳。復(fù)思消渴一證，肺為水之高源，水不從于氣化，下注于腎，脾腎不能制約，則關(guān)門洞開，是以治肺為首要，而本證亦何獨不然？景岳有說：“小水雖利于腎，而腎上連于肺，若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝。故治水者必先治氣，治腎者必先治肺?！北咀C病緣于腎，因知有溫肺以化水之法。又甘草干姜湯證原有遺之源，更為借用有力之依據(jù)。遂給于甘草干姜湯。炙甘草24克，干姜（炮透）9克，日二貼。三日后，遺尿大減，涎沫亦稀。再服五日而諸證盡除。然以八日服藥16貼，竟愈此難治之證，誠非始料所及。（趙守真醫(yī)案）
這個醫(yī)案我就想提出幾個重點，
一個是吾見前服諸方于證尚無不合，何以投之罔效，可見反思很重要，一個好的醫(yī)生一定要學(xué)會反思，能反思的醫(yī)生也一定會是一個好醫(yī)生的。
桂附地黃湯：
【來源】《醫(yī)宗金鑒》卷四十。
【組成】熟地12克 山萸肉 山藥各6克 丹皮 澤瀉 茯苓各4.5克 附子(制) 肉桂各3克
【用法】上銼。水煎服，
【主治】產(chǎn)后腎虛，遺尿不禁者。
按：原書用本方治療上證，更加益智仁、桑螵蛸、補骨脂（百度的）
1 固陰煎
方劑名稱 固陰煎（來源于景岳全書）
藥物組成 人參適量，熟地3-5錢（9-15g），山藥（炒）2錢（6g），山茱萸1錢半（4.5g），遠志7分（炒）（2g），炙甘草1-2錢（3-6g），五味子14粒，菟絲子（炒香）2-3錢（6-9g）。
方歌 固陰三補菟絲子，參草遠志五味子。
加減 如虛滑遺甚者，加金櫻子肉2-3錢，或醋炒文蛤2錢，或烏梅肉2個；陰虛微熱，而經(jīng)血不固者，加川續(xù)斷2錢；下焦陽氣不足，而兼腹痛溏泄者，加補骨脂、吳茱萸適量；肝腎血虛，小腹疼痛而血不歸經(jīng)者，加當歸2-3錢；脾虛多濕，或兼嘔惡者，加白術(shù)1-2錢；氣陷不固者，加炒升麻1錢；兼心虛不眠，或多汗者，加棗仁2錢（炒用）。
黃芪建中湯就是小建中湯加黃芪：
芍藥18克，桂枝、生姜各9克，炙甘草6克，大棗4枚，飴糖30克（百度的）
其它藥就不說了，為什么有效也有沒效呢。這個醫(yī)生會反思，用了甘草干姜湯。
其理論為小水雖利于腎，而腎上連于肺，若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝。故治水者必先治氣，治腎者必先治肺?！?br>所以我認為中醫(yī)的理法方藥，理是很重要的。
其結(jié)果就是：然以八日服藥16貼，竟愈此難治之證，誠非始料所及。
2.3.7.2芍藥甘草附子湯證
第六十八條：發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之。
芍藥甘草附子湯方
芍藥，甘草（炙）各三兩，附子一枚（炮，去皮，破八皮）
上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓。分溫三服。
看到這個方子的時候我心里有種很暢快的那種感覺，我先說一下，我不是故意那樣寫的，因為這就是我上面一個問題的答案。但一細看，怎么又不是呢，這個里面沒有干姜呀。
我前面的問題是四逆湯，芍藥甘草湯，甘草干姜湯，其區(qū)別不是很大，能不能把甘草干姜湯和芍藥甘草湯和為一方來用呢，而這里是芍藥甘草附子湯，而不是芍藥甘草干姜湯。心里有點高興又有點失落，總算附子和干姜有相同的地方。
本條太簡單了，我抄一段書上的話來看看吧。
本條治以發(fā)汗來看，可知原為太陽表證，即是表證，本有惡寒，而汗后表解，則惡寒當罷。今發(fā)汗后惡寒不僅不罷，反而加重，又不見發(fā)熱，脈浮等證，可知其病不解并非是表不解，而是病情有變。虛故也，概括了發(fā)汗后的病機與癥候。以方測證，從治以芍藥甘草附子湯看，本證應(yīng)屬陰陽兩虛。陽虛不能溫煦肌表，故惡寒反??；陰虛筋脈失于濡潤，則可見腳攣急；陰虛不能鼓動血行，陰虛不能充盈脈道，陰陽兩虛，則脈微細。治以芍藥甘草附子湯。（專家說的就是好）
書上方義：附子辛熱，溫經(jīng)復(fù)陽以實衛(wèi)氣，芍藥，甘草酸甘化陰以養(yǎng)營血。三藥配合，共奏陰陽雙補之功。
我還是那個問題，這個方子里能不能加干姜，為什么醫(yī)圣沒有加干姜呢（我覺得他是故意不加的）。
2.3.7.3炙甘草湯證
第一百七十七條：傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。
炙甘草湯方
甘草四兩（炙），生姜三兩（切），人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩（去皮），阿膠二兩，麥門冬半升（去心），麻仁半升，大棗三十枚（掰）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡。溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。
這條說的更精簡了，八個字，炙甘草湯主之。
首先我看到心動悸這三個字，便想到桂枝甘草湯證，是發(fā)汗過度，以致心陽虛，心悸，用桂枝甘草湯主之。而這里心動悸，卻用炙甘草湯主之?？匆幌路剿帲?br>炙甘草四兩，桂枝三兩，生姜三兩，人參二兩，大棗三十枚，（這里和桂枝加芍藥生姜和一兩人參三兩新加湯方是不是有點像呢但這里沒有芍藥），再看后面的生地一斤（量很大的），阿膠二兩，麥冬半升，麻仁半升。
生地九蒸之后為之熟地。生地清熱滋陰，熟地滋陰力大，清熱力小。阿膠是滋陰的，這里又想阿膠和雞子黃有何區(qū)別呢？都是滋陰之藥的。說到雞子黃，我就想到現(xiàn)在好多人吃雞蛋不吃黃，小孩子也是這樣，不知道是生活條件好了，還是其它原因，總之蛋黃是個好東西的。麥冬也是滋陰之藥，說到這里我想起了一個，前面的調(diào)胃承氣湯里的，后世有人加了點沙參，麥冬之類稱為增液承氣湯，也可以知道一下。我不知道這里加麻仁有什么用意？
煮藥也有一點是用清酒七升，水八升，我覺得清酒這個東西對本方很是重要的，酒是溫性的，可以溫陽復(fù)脈。
炙甘草湯也叫復(fù)脈湯?，F(xiàn)在常輸液里不是有個什么藥來著，馬上想不起來了，好像和這個名字很像。但藥怕是不一樣了。
至于脈結(jié)代看看下一條，就清楚了，這條就先說到這里吧，說不下樣子了。
醫(yī)案（現(xiàn)代研究資料）
炙甘草湯加減治療心臟期前收縮的初步觀察。病例選擇和方法：A、期前收縮和結(jié)代脈的診斷是根據(jù)心臟聽診，脈搏切診及結(jié)合心電圖而成立。B、無明顯發(fā)生期前收縮之原因，或誘因的病例。C、經(jīng)院外或門診治療無效，而住院用一般休息鎮(zhèn)靜療法兩周以上無效者（其中一例只住院一周）。D、治療以炙甘草湯為主而隨證加減，每日一劑，水煎分三次服，同時停服有關(guān)西藥。E、治療期間或治療后繼續(xù)在醫(yī)院或門診隨訪觀察二周至三個月以上。本文共報導(dǎo)四例，其中3例臨床治愈，分別隨訪二月，五月，半年未復(fù)發(fā)，一例病情減輕，茲選錄如下。
1、男，30歲。期前收縮每分鐘三至五次。有心悸，關(guān)節(jié)痠痛，心尖有二至三級收縮期雜音。心電圖為竇性心動過緩，心律不齊，結(jié)性期前收縮，室性逸搏，服炙甘草湯加減三副，期前收縮消失，九副心電圖恢復(fù)正常，十五副痊愈，隨訪二月未復(fù)發(fā)。
2、女，27歲。期前收縮每分鐘二至六次，受累心慌，關(guān)節(jié)痠痛，心尖有二至三級收縮期雜音。心電圖室性期前收縮，室性融合波。服炙甘草湯加減六副，癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常，隨訪半年，除偶爾晨間發(fā)期前收縮外，一般尚佳。（中醫(yī)雜志1964年第7期）
看了這個醫(yī)案，我覺得桂枝甘草湯沒什么用了，因為有這樣的病人大家都首選炙甘草湯了，誰還用桂枝甘草湯呀。呵呵，不過思路還是要有的，學(xué)習(xí)還是要學(xué)的哦。
第一百七十八條：脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)，陰也；脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治。
結(jié)脈：
脈來遲緩而有不規(guī)則間歇的脈象。是脈律失常中最常見的一種脈象。其特征是脈律不規(guī)則(止無定數(shù))，即在一次完整的脈搏之后，出現(xiàn)停搏或提前出現(xiàn)一次小的搏動，而后出現(xiàn)一個完全或不完全性代償間歇期。結(jié)脈主陰盛氣結(jié)、痰凝血瘀等證。陰盛則陽氣不達，故脈來緩慢而時有間歇。痰凝血瘀，使脈氣不相接續(xù)，亦可呈現(xiàn)結(jié)脈。結(jié)脈的形成，來源于心律失常中的各種過早搏動或傳導(dǎo)阻滯等，偶也可見于正常人(但必須排除心臟病)和情志失常、煙酒過量者。每分鐘內(nèi)結(jié)脈出現(xiàn)的次數(shù)在7次以下者，稱偶發(fā)性結(jié)脈。若每分鐘結(jié)脈發(fā)生次數(shù)在8次以上，則為多發(fā)性結(jié)脈，常見于各種器質(zhì)性心臟病等。在臨床上，須結(jié)合病史及心電圖檢查作出疾病診斷，并判斷預(yù)后。嚴重的結(jié)脈，可發(fā)展為解索脈、魚翔脈(見脈象)。臨床上，結(jié)脈與浮脈兼見，為寒邪阻滯經(jīng)絡(luò)；與沉脈兼見，為氣積臟腑；與澀脈兼見，為瘀血阻滯；與滑脈兼見,為痰飲經(jīng)久不化；與數(shù)脈兼見,為熱盛。如結(jié)脈與代脈兼見，多為心悸、心痛之證。結(jié)脈與促脈為相反的脈象，雖均為脈律不齊的病脈，但結(jié)脈頻率慢，而促脈頻率快。也有人認為，促脈即數(shù)或疾脈與結(jié)脈的復(fù)合脈(見數(shù)脈)。在臨床上，結(jié)脈需與相似脈--遲脈、澀脈區(qū)別。結(jié)脈是遲緩中突然歇止，遲脈則無歇止現(xiàn)象，而澀脈以脈形澀滯、起伏徐緩為特征，亦無歇止之象（百度的，大家看一下，我也不是很懂，有點頭痛，都是繞的。）
代脈：
脈來緩慢而有規(guī)則的間歇，且間歇時間較長的脈象。其特點是脈搏節(jié)律成比例的歇止或弱小搏動，可呈二聯(lián)律(一跳一歇止，或一強一弱)，或三聯(lián)律(二跳一歇止，或二強一弱)及五聯(lián)律。代脈主臟氣衰微、風證、痛證、驚恐、跌打損傷。臟氣衰微，氣血虧損，元氣不足，致使脈氣不能銜接而出現(xiàn)代脈。也可因風證、痛證、七情驚恐、跌打損傷而致使脈氣不能銜接，脈見間歇。體質(zhì)異?；蛉焉飲D女也可見代脈，但脈象有力、和柔、均勻，不可視為病脈。疼痛較甚或卒遇驚恐時，氣血逆亂而暫時出現(xiàn)代脈，與臟氣衰微之代脈不同，系一時性的現(xiàn)象。代脈源于心臟過早搏動或房室傳導(dǎo)阻滯，見于各種器質(zhì)性心臟病等。臨床上，代脈常與結(jié)脈相兼，主心悸心痛；與弦脈相兼，主痛證和驚恐；與細脈、弱脈相兼，主氣血虧損，臟氣衰微；與浮脈相兼，主風證。代脈需與相似脈結(jié)脈、促脈區(qū)別。三者均為節(jié)律不齊的脈象，但結(jié)脈、促脈都是不規(guī)則的間歇脈，歇止時間短，歇止后有幾次較快的脈搏；代脈是有規(guī)則的間歇脈，歇止時間長，歇止后沒有較快的脈搏出現(xiàn)（百度的，大家看看）
我大體上能分清一點點，我的總結(jié)是：結(jié)脈為心率跳動不規(guī)律，意思每次間隔不是一樣的，比如一分鐘心率75次，中間不規(guī)律，有快的，有慢的，我倒是摸到過幾個這樣的病人。代脈就是跳著跳著，中間休息一個不跳，后面的接著再跳，就是出現(xiàn)間斷的，而結(jié)脈是不間斷，而是跳著跳著，忽然一下沒了，但很快又來一下，就是數(shù)不變。（不知道我說的對嗎，或是大家搞心電圖的研究的更深一點。）
總之這類的病人都不好治，醫(yī)對說了，得此脈者，必難治。
我覺得這和我說的陰陽相合，以陰為本，是一樣的，陽病好治，陰病不好治。腑病好治，臟病不好治。
前面這些東西總算是粗粗的分析完了。越到后面越難，八個字就炙甘草湯來治，沒說的話太多了。讓我怎么分析呀。
貼后語：
心情稍有一點輕松，總算是一個小段完了。
完后就得寫小節(jié)了。又是個大活難活的。
其實我覺得傷寒論不只是教會我們太陽中風，和太陽傷寒怎么正規(guī)治療，最重要的是，把誤治以后的情況怎么治療給我們詳詳細細的分析了出來。
你們治不好的，或是治錯了產(chǎn)生了變證的情況下醫(yī)圣來，都治好了。
總的來說，傷寒論大體上都是治療腑的病變的，因為臟證不好治，就像他說的，得此脈（結(jié)代）者，必難治。就想到了扁鵲見蔡桓公那個醫(yī)案是一樣的。病人的病到了骨子里，他就跑了，我怕醫(yī)圣張仲景見了也得跑呀。
觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，說起來容易就十二個字，可用起來又有多難呢。
為醫(yī)生者，心一定要細，但也要會細，知道什么是重點，什么不是重點，唉，有點玄玄的感覺了。
今天就寫到這里，我怕是年前這個小節(jié)做不完了，盡力吧。
學(xué)上一段時間，得回過頭來看看，溫故而知新可以為師也。
前面共分析總結(jié)了27個方子了，本小節(jié)的方子很多包括心陽虛證4個方子，心陽虛兼水氣證3個方子；脾虛證3個方子；腎陽虛證3個方子；陰陽兩虛證4個方子。共17個方子。
這些方子是越來越難分析，越來越繞口。
心陽虛證的4個方子：桂枝甘草湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯（原文為桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯），桂枝加桂湯。
1（a)、桂枝甘草湯方：
桂枝四兩（去皮），甘草二兩（炙）
上二味，以水三升，煮取一升，頓服。
這個方子很重要，發(fā)汗過多，亡陽產(chǎn)生的心悸的情況用桂枝甘草湯。這個方子充分說明桂枝溫通心陽的功效。
看看原文：
第六十四條：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。
2（b）、桂枝甘草龍骨牡蠣湯：
桂枝一兩，甘草二兩（炙），牡蠣二兩（熬），龍骨二兩
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓。溫服八合，日三服。
上個方子桂枝甘草湯里桂枝為四兩，炙甘草為二兩。而這里桂枝減為一兩，炙甘草二兩不變，再加牡蠣二兩，龍骨二兩。龍骨牡蠣潛心安神，屬于動物骨殼的藥物，藥效也是潛心安神的。這個方子當有心陽虛，兼有心煩，或晚上睡覺不好的情況，（現(xiàn)在這樣分析就是以方測證的了，先看方子，看是什么情況，再看原文，是否一致，不一樣，咱就再學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)）。這里想說的潛心安神的藥還有很多，而這里醫(yī)圣只用了龍骨和牡蠣兩個藥，像朱砂，磁石，等都是重鎮(zhèn)安神，和這里的潛心安神雖說都可安神，但藥性是不一樣的。這里醫(yī)圣沒用朱砂，磁石等重鎮(zhèn)之物。我們也應(yīng)該多學(xué)習(xí)這方面的用藥思路，不要一看睡覺不好，來個朱砂安神丸吧。還應(yīng)該細細分析是什么原因引起的。
說到這里我想到現(xiàn)在小兒用藥里有個龍牡壯骨顆粒，
龍牡壯骨顆粒說明書【批準文號】 國藥準字Z42021662 【中文名稱】 龍牡壯骨顆?！井a(chǎn)品英文名稱】 【生產(chǎn)企業(yè)】 【功效主治】 用于治療和預(yù)防小兒佝僂病，軟骨?。粚π憾嗪?、夜驚、食欲不振、消化不良、發(fā)育遲緩等癥也有治療作用。 【化學(xué)成分】 黨參黃芪麥冬龜板（醋制） 白術(shù)（炒） 山藥五味子（醋制） 龍骨等?！舅幚碜饔谩?強筋壯骨，和胃健脾。百度的，看看就行，總的來說是還是治療胸陽不振，晚上孩子睡覺不踏實，這個龍牡壯骨顆粒好像有龍牡，感覺和這里的桂枝甘草龍骨牡蠣湯有相似的地方（就像散文的特點一樣神似而形散），但用藥方面比本方本雜一些。但大體上可知道什么情況下用壯骨顆粒的。小兒多汗，不就是陽虛嗎，夜驚就要潛心安神，食欲不振，消化不良就要健脾化濕，發(fā)育遲緩，軟骨病和小兒佝僂病，我覺得就是胸陽不振造成的，（不知這個認識有點意思嗎）。
這里插了這一點，更讓我們理解什么時候用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，什么時候用龍牡壯骨顆粒。
看看原文：
第一百一十八條：火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
原文沒有說的那么細，只說了逆治之后，因燒針致煩躁者，用本方治療，理解其意的話，當是心陽虛兼煩躁的情況，還應(yīng)該有睡眠不好的情況，雖然醫(yī)圣沒說出來，但我們應(yīng)該能體會到的。
書上說的本方的治法是：補益心陽，鎮(zhèn)潛安神。
我倒覺得這里重鎮(zhèn)之意不強，用潛心安神更好一點。
3（c）、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯（我覺得龍骨在前牡蠣在后念著順口一點，原文為桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯）
這里說的桂枝去芍藥應(yīng)該是桂枝湯去芍藥的，桂枝湯是（桂芍姜甘棗，三個三，二一二；桂枝三兩，芍藥三兩，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚）。
看一下方藥組成：
桂枝三兩（去皮），生姜三兩（切），炙甘草二兩，大棗十二枚（掰），蜀漆三兩（洗去腥），牡蠣五兩（熬），龍骨四兩。
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥，加蜀漆，牡蠣，龍骨。
這個方子比上個方子更加重牡蠣和龍骨的用量，上面牡蠣和龍骨都為二兩，這里牡蠣為五兩，龍骨為四兩，（為什么不是牡蠣和龍骨都為四兩呢，醫(yī)圣也不會這么不小心吧，可見每個藥在他手里都有精確的用法的）。
重用龍骨牡蠣為潛心安神，桂枝湯里去了芍藥，書上說的是芍藥為陰柔之品，有礙于心陽之恢復(fù)，故去之。我在前面也提到過，醫(yī)圣用芍藥，凡見胸滿皆不用芍藥，凡見腹?jié)M皆用芍藥。慢慢學(xué)，慢慢總結(jié)。
最重要的一個藥是蜀漆，這個藥好像和常山是一樣的，而傷寒論里，醫(yī)圣有提到常山這個藥名的，這里卻說是蜀漆，我不知道意義何在。
書上是這樣說這個藥的用意的：心陽既虛，常有濁痰而擾犯神明，故加蜀漆以滌痰。
我覺得和原文里必驚狂三個字很有關(guān)系的。驚狂為實，這里用蜀漆以滌痰。
另外百度蜀漆都為截瘧藥，瘧和驚狂，和痰有一定的關(guān)系的。
柯韻伯《傷寒來蘇集》：桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯中提到“蜀漆不見本草，未詳何物，諸云常山苗則謬（這是百度的，柯韻伯也是傷寒大家，他說的話，知道知道就是了）。
上面有個小細節(jié)，那就是柯韻伯的叫法和我的叫法是一樣的哦。
這個方名起名為救逆湯，我覺得和蜀漆三兩，牡蠣五兩，和龍骨四兩是分不開的，重用牡蠣龍骨以潛心安神，重用蜀漆以滌痰。
在傷寒里四逆湯頂頂大名，地球人都知道四逆湯的名字，它的用藥也不過是干姜一兩半，附子一枚（可大一點的），炙甘草二兩重用干姜附子來回救逆，可是干姜和附子配合卻不起名為四逆湯，稱為干姜附子湯。他這救逆兩字不是隨便用的哦。
下來看一下原文是怎么說的：
第一百一十二條：傷寒，脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯主之。
這句話里亡陽，必驚狂，臥起不安這九個字是重點，亡陽說明陽虛，驚狂，說明有實證，是痰實證，痰實才會狂。中醫(yī)還有句話叫怪病痰做祟，有些時候一些怪病可從痰涎方面考慮考慮的，這里的蜀漆看來很重要，但百度蜀漆的結(jié)果卻是截瘧藥，雖說與痰有關(guān)，但不是很醒目的。按說，說到必驚狂就已經(jīng)點到為止了，可是后面醫(yī)圣還又加了一句，臥起不安者。一個是確定痰涎的實證，二一個是說明方名為救逆湯的必要性。
讓我們這樣記吧：汗多，亡陽，驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯主之。有機會可以一試的，看醫(yī)圣是否是騙我們的。
對于痰這個東西，我一直以為，清痰稀痰可以用健脾化濕來治，療效也是很好的，老痰頑痰可以用礞石滾痰丸來治，效果也是很好的，這里醫(yī)圣又給我說了一個藥，那就是蜀漆，百度來的瘧證的赤白下痢，和痰不是很像嗎，我覺得是像的。所以后世大多用蜀漆來截瘧了。
好像丟了一味藥，桂枝甘草是溫通心陽的，蜀漆截瘧滌痰的，牡蠣，龍骨是潛心安神的，大棗調(diào)和諸藥，溫補中焦的，那生姜呢，既可以助桂枝以溫通心陽，又可以助蜀漆也化濕去痰，可見這里醫(yī)圣用桂枝去芍藥湯而不是在桂枝甘草湯的基礎(chǔ)上加蜀漆等藥是有道理的哦。
看下一個方子
4（d）、桂枝加桂湯
桂枝湯加桂到五兩就是了，（桂枝湯為三個三，二一二）
桂枝五兩，芍藥三兩，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚（和原方是一樣樣的）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。本云：桂枝湯，今加桂滿為五兩。所以加桂者，以泄奔豚氣也。
這個方子因其治療奔豚特殊的疾病而流傳千年，太經(jīng)典了。
心陽虛，腎氣動，（這以前怕說的是腎水動，這里應(yīng)該是腎氣而不是腎水，因為腎水動則是臍下悸之類的，這里只是腎水之寒氣從下向上沖而已）
對所以加桂者，以泄奔豚氣也。我的理解和桂枝湯有點像，腎水寒氣上沖為奔豚，桂枝溫通心陽，加重桂枝到五兩，也有向外散發(fā)之意，但重在桂枝的妙用，只是加重了桂枝的用量，而治療這一特殊的疾病，我覺得臨床上，完全還可以再加重桂枝的用量的，加到六兩，或七兩都行，只要理解了方子的用意何在，就可隨時變藥了。
書上有一段總結(jié)很好，抄出來，大家看看：
桂枝加桂湯證與苓桂甘棗湯證比較：彼證為心陽虛，下焦腎水動，欲作奔豚（因為腎水比腎水寒氣更厲害，而腎水性沉），以臍下悸，小便不利（這就是腎水而不是腎水之寒氣）為主證，其治當溫陽伐水；本證為心陽虛，下焦水寒之氣上沖（已作奔豚），以氣從少腹上沖胸咽為主證，其治當溫陽降沖。
上面分析的相當好，我覺得最后四個字溫陽降沖的降字不是太妥當，應(yīng)該和桂枝湯發(fā)散體表寒邪一樣，應(yīng)該是溫陽散沖較為合適一些。
下面接著看陽虛兼水氣證的第一個方子
5（a）、苓桂甘棗湯方：
茯苓半斤，桂枝四兩（去皮），炙甘草二兩，大棗十五枚
上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。
通過一上面桂枝加桂湯的分析和本方的比較，大體上對本方已經(jīng)有個認識了。那就是心陽虛，腎水動。這兩方面更側(cè)重于腎水動的情況。其特點就是：臍下悸，小便不利。
看原文：
第六十五條：發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
對于欲作奔豚四個字，我感覺和前面的很像，但又感覺這里腎水很多，也可以形成奔豚吧，但感覺又形成不了奔豚，因為腎水多，則臍下悸，小便不利更明顯一些。但這里原文沒有說到小便不利，但應(yīng)該有的。
下一個方子是
6（b）、苓桂術(shù)甘湯：
茯苓四兩，桂枝三兩，白術(shù)，炙甘草各二兩
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分溫三服。
這個方子比上個方子多了味白術(shù)，而桂枝減一兩為三兩，去了大棗十五枚，我覺得這個病情更偏重于下焦，只用茯苓四兩，無法解決腎水更重的寒邪問題，所以再加白術(shù)二兩，溫化水濕之邪。
看原文：
第六十七條：傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。
心下逆滿，則是心陽虛的癥候，氣上沖胸就是奔豚之腎水寒氣上沖之故也，起則頭眩，為陽虛不能升于上，清竅反被水寒之氣所蒙閉，故起則頭眩。脈沉緊，為里證，為下焦水重之脈，就是陽虛陰盛之脈。
而發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，為真武湯的適應(yīng)證，為腎陽虛的表現(xiàn)。
到真武湯的時候還要說這個方子的。
7（c）、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（我對這個方子都沒印象了）
桂枝湯為三個三，二一二，今去桂加茯苓白術(shù)當為芍藥三兩，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二個，再加茯苓和白術(shù)就是
原方藥物組成：
芍藥三兩，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚，白術(shù)和茯苓各三兩
上六味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升。小便利則愈。本云：桂枝湯，今去桂加茯苓白術(shù)。
看其方藥，當有水濕之邪（因有生姜，茯苓和白術(shù)），腹?jié)M癥候（因為腹?jié)M用芍藥，胸滿不用芍藥），炙甘草和大棗和中而用。
看看原文：
第二十八條：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
這條應(yīng)該是這樣來理解的，病人頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利，醫(yī)生以為是桂枝湯的適應(yīng)證，結(jié)果服了桂枝湯以后，仍然是頭項強痛，發(fā)熱，無汗，心下滿微（這里微我覺得不當脈微講，就是不舒服的意思）痛，小便不利的情況。
其實這里面最重要的一點就是小便不利四個字的。我看的這本書上把這四個字圈住，旁批文：有爭論，還有一個是下焦水停。其實我覺得小便不利沒有爭論的，只有這四個字才說明不是太陽中風之桂枝證，太陽中風之表證沒有小便不利的情況存在的。傷寒論里，小便利或不利都很重要的，小便利說明里沒有病變，如果小便不利則里有病變。醫(yī)圣這里以小便不利，兼和頭項強痛，翕翕發(fā)熱等情況，看似和太陽中風之表證很像，但小便不利四字說破關(guān)鍵，病人為水氣內(nèi)停兼太陽經(jīng)氣不利的，這時治療方法，當溫化下焦水飲，太陽經(jīng)氣不舒自當緩解。這里不就是太陽經(jīng)腑的問題嗎，太陽經(jīng)氣主體表，太陽膀胱腑主水液氣化。
水邪內(nèi)停，必然影響太陽腑氣不利，氣化失司，而使小便不利。此證似表而實非表證。
柯韻伯說：汗出不徹，而下之，心下之水氣凝結(jié)，故反無汗而外不解，心下滿而微痛也。然病根在心下，而病機在膀胱，若小便利，病為在表，仍當發(fā)汗，若小便不利，病為在里，是太陽之本病，而非桂枝證未罷也，故去桂枝而居以苓術(shù)，但得膀胱水去，而太陽表證悉除，所謂治病必求其本也。
經(jīng)過這里的分析讓我等記住和太陽中風病很像但兼有有便不利的情況的是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證。
再次說明醫(yī)生的細心問題，順便問一下病人，大小便如何。問診很重要，任何一個小細節(jié)都能改變醫(yī)生的思路的。
本來計劃把這十七個方子共分析完的，但現(xiàn)在感覺精力不充沛了，只能休息休息再總結(jié)了。這里就當小結(jié)一吧。
脾虛證3個方子，腎陽虛3個方子，陰陽兩虛證4個方子下個貼子再分析總結(jié)。
睡了一覺，起來接著弄。困了就睡，醒了就學(xué)，睡前還要讓這些方子在腦子里轉(zhuǎn)幾轉(zhuǎn)，像過電影一樣。
現(xiàn)在我們回顧一下心陽虛證的4個方子：
1、桂枝甘草湯：桂枝四兩，炙甘草二兩，一次頓服，治療心陽虛之心悸，那是因為發(fā)汗過多造成的。
2、桂枝甘草龍骨牡蠣湯：桂枝三兩，炙甘草二兩，龍骨，牡蠣各二兩，（這些都是默寫的，不知道對不，一會再看），三次的治療量吧。治療心陽虛兼有心煩躁的情況，用龍骨，牡蠣潛心陽以安神。
3、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯：桂枝三兩，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二個，龍骨，牡蠣各三兩，蜀漆三兩（洗去腥）用來滌痰的，是治療汗多亡陽，兼有驚狂，臥起不安者。
4、桂枝加桂湯：桂枝五兩，芍藥三兩，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二個，是治療心陽虛，腎水之寒氣動已發(fā)作奔豚而立的。
陽虛兼水氣證的3個方子：
1、苓桂甘棗湯：茯苓四兩，桂枝三兩，炙甘草二兩，大棗十五個，三次治療量。是治療臍下悸，小便不利的情況，原文雖說沒有強調(diào)小便不利，但我們應(yīng)該能體會到。
2、苓桂術(shù)甘湯：茯苓三兩，桂枝二兩，白術(shù)二兩，炙甘草二兩（這是我自己憑想像寫的），是治療心下微滿，小便不利，和上面差不多，但這個病情更重一點。
3、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：芍藥三兩，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二個，茯苓和白術(shù)各二兩，是治療和桂枝湯很像，但是兼有小便不利的情況的。這個方子的適應(yīng)證是似是而非，似是表證，而是實證，水氣內(nèi)停下焦的情況的。
第2個方子有出入，原方用桂枝一兩（桂枝這里不是用來發(fā)汗的，只能輕用）；第3個方子，我忘了后面的救逆兩字，牡蠣為五兩，龍骨為四兩；陽虛兼水氣證，第1個方子，茯苓為半斤，桂枝為四兩，看來還是不得要旨呀。第2個方子里，還是把茯苓和桂枝的用量給減輕了，原方為茯苓四兩，桂枝三兩，方義里，少了，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊這幾個重點字詞。第3個方子里，還是把茯苓和白術(shù)用量減少了，原方為茯苓白術(shù)各三兩的。
欲話說的好，眼過千遍，不如手過一遍，這手都過了好幾遍了，還是不得要意呀。
接下來我們來復(fù)習(xí)脾陽虛的3個方子，腎陽虛的3個方子，還有陰陽兩虛的4個方子。
（我忽然感覺越來越順手了，前面寫的學(xué)習(xí)體會，那是以證測方，現(xiàn)在寫的小結(jié)那是以方測證呀，偷笑一下。很好的）
1（a）、樸姜半甘人參湯
厚樸半斤（去皮，炙），生姜半斤（切），半夏半升（洗），炙甘草二兩，人參一兩
經(jīng)過上面老把方藥比例記錯，我看了一下本方，三個半，二兩一，很不錯，樸姜半甘人參湯，三個半，二兩一。
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。
這里的厚樸和生姜用量真大呀，不按三個半，二兩一怕又弄錯了。生姜化濕，這里感覺是中焦，而不是下焦的，下焦則重用茯苓和白術(shù)了，當然白術(shù)也可偏上，也可偏下，只不過生姜我覺得偏于中焦罷了。厚樸寬胸理氣，也用半斤。半夏用半升，這個沒多少，但量也不小了，我忽然想到小青龍里的口訣：麻桂芍細草干姜，六藥皆是三兩同，五味半夏各半升，八藥組成小青龍。里面半夏就用的是半升。
說到這里我又想起來一個東西，（同仁不要嫌我想來想去哦，這是在不停的聯(lián)系呢）
我在下面這個貼子里用的四神丸效果很是不錯的。
以身試藥之老年腹瀉便溏及用藥感悟
http://www.jcys120.com/forum.php ... &fromuid=133517
但后來因為老人是假牙，服四神丸的水蜜丸，不好服，不會服，全到假牙里了，后來，我就按四神丸的比例，自己把那幾個藥打成粉，裝瓶里，也不裝膠囊了，剩得麻煩，他服用之后，效果很是好的，一次10克左右吧，也不稱，一次一瓶蓋蓋，一天一次，大便不好的時候，兩次都行。效果很是不錯的，但又有一個問題，我是注意到了，四神丸里還應(yīng)該有生姜和大棗的，但我那藥里面沒弄，因為中藥生姜一般都是用自家的生姜，多切幾片就行，入藥太濕，水份大，不好弄，就沒弄；大棗也沒弄。沒了這兩個藥的后果那就是他現(xiàn)在痰涎很重，愛流鼻涕，我就在想用不用參苓白術(shù)散或丸呢，用上以后效果立即就好了，但也沒用?？偛荒苋运幇?。雖說比以前強多了，但我感覺就是少生姜，和大棗的原因，最重要的是少了生姜的問題。雖說我每次做飯，生姜用量都很大，但用藥和做飯是兩回事，這里的回復(fù)就當是那個貼子的回貼吧，改天，把原方藥及比例寫到那個貼子下面，好讓更多的同仁知道五更泄是怎么回事。
人體內(nèi)的濕邪很是重要的！
看看本方的用藥，和參苓白術(shù)丸的效果那是差不多，但本方更偏重于化中焦之濕邪，
本方是厚樸半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二兩，人參一兩，
參苓白術(shù)丸，不就是人參，茯苓，白術(shù)，炙甘草，再加一點其它陳皮，香砂之類藥嗎。
我總覺得本方更偏重于中焦，而白術(shù)丸偏重于下焦。因為醫(yī)圣對茯苓，白術(shù)，那也是用的相當精準的，這里怎么不加茯苓和白術(shù)呢?？纯瓷厦娴能吖鸶蕳棞蛙吖鹦g(shù)甘湯等等，后面還有茯苓四逆湯等，對茯苓白術(shù)用的都很好，這里沒有用，只用到生姜半斤，那藥什么味道，好辛辣的。
說到生姜，我又想起一個用生姜來治療，隔肌受涼所致的打隔，效果很是不錯的，以后當切一大塊讓病人吃了，那效果會很好的多。原因也不多說了，這個醫(yī)案我在別的貼子里說過，這里就不多說了。生姜是個好藥，這里算是會用了吧。
樸姜半甘人參湯，三個半，二兩一，讓我們讓住它，治療脾陽虛第一方，脾虛運化不良，水濕內(nèi)積，所以重用生姜到半斤，量輕了怕沒有好的效果的。
看看原文：
第六十六條：發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。
好火大呀，我上面寫了那么多，原文才這幾個字呀，最主要的字就是腹脹滿者。把前面的意思全說了。
這是脾虛氣滯腹脹的證治。那種痰涎很盛的病人，我覺得這個方子肯定好，不信的話，可以試試，切記生姜用量一定要大。
2（b）、小建中湯
這個方子就是桂枝湯倍用芍藥再加膠飴一升罷了。
桂枝三兩，芍藥六兩，生姜三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚，膠飴一升。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。
這個方子讓我又想起來桂枝湯，只不過是芍藥三兩，沒有膠飴而已。為什么兩個方名不一樣呢。
都說桂枝湯為發(fā)汗之品，我現(xiàn)在倒覺得，把桂枝湯寫為發(fā)汗之品，有那么一點點過了，因為桂枝湯的服法里，有一個重點：服熱稀粥一升余。這里的粥一定要是熱的，并且這個粥也很重要，想想桂枝甘草湯里：桂枝四兩，炙甘草二兩，頓服。來溫通心陽，溫振心中之陽氣。這里離了這個熱粥，桂枝湯則不能說為發(fā)汗劑。桂枝湯就是溫通心陽，內(nèi)化水濕，生姜兼助桂枝以解表，但陽虛之人多有水飲之邪，看其生姜用三兩，而樸姜半甘人參湯里，生姜用的是半斤，由此可知的。桂枝湯的熱粥很重要，書上后面還有四個字，那就是以助藥力。這四個字萬不可以為就是順便寫上的。那確實是這樣的。桂枝湯離了熱粥不為汗劑。
這里，倍用芍藥，胸陽以振，芍藥酸而入陰，膠飴甜而補脾。倍用芍藥在這個方子里，桂枝就不為解汗之藥了。取其建中之意，中焦只能用小來建，而不能用大來建，咱們沒聽過大建中湯吧。所以醫(yī)圣在這里起名為小建中湯，意義很深呀。
近來網(wǎng)站上好多中醫(yī)圓運動的學(xué)說，我覺得很好，以前沒聽過這個理論的，看了看黃元御的一些資料，感覺很好，人體的中焦只能小建其中，中醫(yī)還有個詞：斡旋，這兩個字很厲害的，現(xiàn)在外交上不也用這兩個字嗎。
如果在小建中湯的理論上再加上中醫(yī)圓運動學(xué)說，也就是升降理論，我覺得這個想法是很好的，一些難治之證，應(yīng)該就很好處理了。對于中焦，不能大刀砍伐，也不能大劑量發(fā)汗，更不能大量開下，涌吐之品也只能偶爾用之。總體還是要升降，要斡旋，要小建其中。
看一下原文吧
第一百零二條：傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
原文還是太精簡了。就說了個心中悸而煩，應(yīng)該是四個字，太佩服了。
腹脹滿者，樸姜半甘人參湯主之，這里又是心中悸而煩，小建中湯主之。這里完全可以把前面幾個字去掉的，就是傷寒二三日，上一條是發(fā)汗后?？梢娽t(yī)圣對病的的概括總結(jié)的多精簡。不像我，這里說上一萬多字，也說不到點子上?？磥砦膶W(xué)功底也很重要哦。
心中悸，不就是桂枝甘草湯證嗎，心陽虛，用桂枝甘草湯主之，說到煩，我到想起來了，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證。因為桂枝甘草龍骨牡蠣湯證不也就心悸而煩嗎。
再看一下：
第一百一十八條：火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
這條里面也當有心悸的情況的，因為他用了桂枝甘草湯。而為什么這里的煩躁用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，而心中悸而煩，用小建中湯呢。這又是我一個問題。真人版主看到這里，能說一二嗎。
又把兩個條文細看了一遍，感覺好像有點眉目了。
小建中湯的心中悸而煩者，其來源是傷寒二三日，沒用用藥或是火逆之類的。
而后一個方子的因燒針而煩躁者，其來源是因為病人受了外用的火逆之功，使體內(nèi)虛陽鼓動而致的煩躁，這里的躁不是實證，只不過是煩甚而已。而用龍骨牡蠣是在潛心安神，鎮(zhèn)收被鼓動起來的虛陽，而小建中湯里的心悸而煩是心中虛陽被郁而致的煩。其治法是不一樣的哦。
燒針而致煩躁者，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之，胸陽被郁而致煩躁者，用小建中湯主之。
說到胸陽被郁而致煩，我又想起了梔子豉湯。
因為梔子豉湯也是治療胸陽被郁而生煩的吧。
看看梔子豉湯的原文：
第七十六條：發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之，若嘔者，梔子生姜豉湯主之。
第七十七條：發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。
第七十八條：傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也。梔子豉湯主之。
第七十九條：傷寒下后，心煩，腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。
第八十條：傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜豉湯主之。
第八十一條：凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。
把這幾條再抄過來，以鑒別，梔子豉湯的胸陽被郁而致的煩熱與小建中湯還有桂枝甘草龍骨牡蠣湯的煩熱有何區(qū)別。
其實看到這里，我心中是了了然，卻不知道用什么語言來說。我試一下吧。
梔子豉湯的煩熱是因為陽氣內(nèi)陷，因為體表陽氣被寒邪閉郁，陽氣內(nèi)陷，而致的煩熱。
而小建中湯的煩是因為胸陽不振，也就是胸陽被郁而致的心悸而煩，其實郁這個字有點重了。
而桂甘龍牡湯的煩熱是因為來本就胸陽不振，還受火逆而鼓動而生的煩躁，其煩熱是被動的。
不知這樣說，大家能理解其中深意嗎。
再抄書上一段對梔子豉湯的總結(jié)，說的比我好：
梔子諸湯除有虛煩主證外，其兼證有少氣，嘔吐，胸中窒，心中結(jié)痛，腹?jié)M臥起不安等證（而小建中湯和桂甘龍牡湯是沒有這些兼證的）。
醫(yī)圣字字珠璣，不肯多寫一個字，也不肯多用一味藥，該多寫的時候，也不惜筆墨的，如桂枝湯后的服法及護理就是明證。
小建中湯就到這里吧，看下一個方子
3（c）、桂枝人參湯
桂枝四兩，炙甘草四兩，白術(shù)三兩，人參三兩，干姜三兩
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂枝更煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服。
通過前面的方子的學(xué)習(xí)和總結(jié)，我們大體可以知道桂枝四兩，炙甘草二兩，是溫通心陽的，這里用桂枝四兩，炙甘草四兩，可見心陽之虛虧程度，干姜三兩以溫中散寒，人參三兩以益氣生津，在桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯里，人參也是用三兩的，（腦子轉(zhuǎn)的又不太靈活了，好像那個方子里人參加的是一兩吧，我這里是想通過幾個方子的比較來看醫(yī)圣對人參的用法的）。哦，知道了，那就是茯苓四逆湯：茯苓四兩，人參一兩，附子一枚，炙甘草二兩，干姜一兩半。
從方藥來看，病人中焦虛寒，陽虛的很是厲害的。因為本方醫(yī)圣說是治療協(xié)熱下利的。
下來看原文：
第一百六十三條：太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。
傷寒論里有兩個協(xié)熱下利的方子，一個是葛根芩連湯證，一個是本方，桂枝人參湯證。
葛根芩連湯的協(xié)熱下利，為下利中兼有熱像，是那種濕熱下利。而本方是中焦虛寒而下利，下利中不兼有熱像，之所以說是協(xié)熱下利，是因為兼有表熱的情況而非下利兼有熱像的。這兩個方子的本質(zhì)區(qū)別在于下利的性質(zhì)是不同的。不可一說協(xié)熱利就以為是葛根芩連湯或是桂枝人參湯。其實兩個所說的協(xié)熱，其意義是不一樣的。
通過學(xué)習(xí)我們應(yīng)該知道這一點。
說到這里我又有個想法，在生活中我遇到好幾個病人，只要一吃涼性的東西，立馬就下利，比如在大夏天，一吃西瓜就下利，一吃瓜桃梨果就下利，這個下利當然是虛寒下利而不兼有熱像的。以前遇到過這個病人，但當時不知道怎么弄，雖說理中丸之類 的讓其也吃了不少，但效果不是太好。以后如果她再來治療的話，當可用桂枝人參湯一證。這個方子太對證了。虛寒下利兼不兼有表熱都可用本方來治療的。（如果有人看到這里的話，這就算一個絕招吧，哈哈）
還有一點很重要，那就是藥量都很大的，桂枝四兩，炙甘草四兩，白術(shù)三兩，人參三兩，干姜三兩，（兩個四，三個三，桂枝人參湯，就從桂枝甘草湯來記吧，因為桂枝甘草湯為桂枝四兩，炙甘草二兩。桂枝人參湯當記為兩個四，三個三，從桂枝甘草湯來的就行了。就應(yīng)該能推出來了）
又寫了一萬多字，感覺精力又有點不夠用了。休息休息吧，本想把剩下的十個方子寫完，但感覺就是寫不完呀？現(xiàn)在每個方子分析起來是相當?shù)暮?，?jīng)典就得要挖地三尺的學(xué)，一個字一個字的學(xué)習(xí)，那才能有所收獲的。
今天共分析了十個方子，記一下方名吧（桂枝甘草湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，桂枝加桂湯，苓桂甘棗湯，苓桂術(shù)甘湯，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，樸姜半甘人參湯，小建中湯，桂枝人參湯）
我的收獲是非常大的，不知道看貼子的同仁收獲怎么樣？
期待大家都很精彩。
今天已經(jīng)是臘月二十八了，新的一年馬上就要來了。
先回顧一下前天分析的十個方子的方名吧。
心陽虛證：1、桂枝甘草湯（治療心悸），2、桂枝甘草龍骨牡蠣湯（治療火逆之心悸），3、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯（治療火逆，亡陽兼驚狂臥起不安），4、桂枝加桂湯（治療腎水寒氣上逆之奔豚）。
心陽虛兼水氣證：5、苓桂甘棗湯（治療臍下悸），6、苓桂術(shù)甘湯（治療氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊），7、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（這是治療太陽中風類的很像，但有小便不利的情況，所以不是桂枝湯證的）
脾虛證：8、樸姜半甘人參湯（腹脹滿者），9、小建中湯（心悸而煩），10、桂枝人參湯（協(xié)熱下利，但于葛根苓連湯是相反的）。
今天爭取把剩下的七個方子分析完。
腎陽虛證（1、干姜附子湯，2、茯苓四逆湯，3、真武湯）
1、干姜附子湯
原方組藥為：干姜一兩，附子一枚（生用，去皮，切八片）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓。頓服。
這個方子和四逆湯很像，也可以看作是四逆湯吧，因為
四逆湯是：干姜一兩半，附子一枚，炙甘草二兩
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，干姜三兩。
看看這兩個方子的比較，可以看出點什么，四逆湯是兩次的治療量，而干姜附子湯是頓服，這就是差別。
我在腎陽虛三個方子學(xué)習(xí)體會里絕世華章說的一段話很值得思考的：
干姜附子湯加甘草就是四逆湯，前者作用迅速但持續(xù)時間不長。四逆湯的持續(xù)時間卻后延，甘草在這里發(fā)揮甘緩的作用：一則使藥效溫和持久，二則使藥物發(fā)揮作用慢。這正如調(diào)胃承氣湯中用甘草來制約大黃芒硝峻裂瀉下之性，因為調(diào)胃承氣湯是泄熱而非通便的
如果按這樣說，干姜附子湯應(yīng)該回陽救逆效果才是最好的，因是頓服，就像強心劑一樣嗎。那為什么要加了甘草以后才叫四逆湯呢。后面還有個四逆散的，這幾個方子是相當難辨的哦。
回陽救逆是明顯的，但不名為四逆湯，肯定有醫(yī)圣的道理，下來看看原文是怎么用的吧。
第六十一條：下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。
抄段書的主原話，更好理解一點：
病在太陽，先下而后復(fù)汗，是為治療失序。汗下使陽氣大傷，虛陽被盛陰所逼，欲爭不能，欲罷不甘，晝?nèi)贞柾?，能與陰爭，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹?；入夜則陽氣衰，無力與陰爭，故夜而安靜。少陽證喜嘔，陽明證多渴，今不嘔，不喝，亦無表證，說明病邪已離陽而入陰。陰邪內(nèi)盛，若格陽于外，可見身大熱，今身無大熱，而未達陽氣外亡之程度，然陽虛而身熱，亡陽之變恐生叵測，故用干姜附子湯急溫陽氣。
這段話說的甚合我心，我是說不下這么好，尤其是黑體大字，更說明了這個病的進一步發(fā)展是怎么樣的，下一步就是陰盛格陽，病人身大熱，這個時候千萬不能以為是熱癥再用苦寒藥的，這樣就大錯特錯了，大熱之像卻是寒極之證，做為醫(yī)生的不可不知道這個道理的。再進一步的發(fā)展就是陽氣散后之四逆湯證了，四肢逆冷，病人這時就在生死線上，你用藥用的好，可以把病人從鬼門關(guān)里拉出來，不然真是危險了。
再看一下
第三百二十三條：少陰癥，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。
我發(fā)現(xiàn)醫(yī)圣說話很有意思的，急溫之，說明很是迫切的，而宜四逆湯的宜字，說明醫(yī)圣的內(nèi)心是有變化的，像本條的干姜附子湯主之。一個是宜，一個是主，這兩個字意義也很深呀。
到了后面病情險象環(huán)生，只能用宜字來代替醫(yī)圣內(nèi)心的焦慮了。就像扁鵲最后見了蔡桓公要跑一樣的心思。
干姜附子湯是急迫回陽，比四逆湯來的不快的，就是怕后面的變證出來，才用頓服的。
上面還有個細節(jié)，那就是別的方子的附子的用法是破八片，這里是切八片，我覺得這是筆誤的問題，不是大問題的。
下面說第二個方子
茯苓四逆湯：茯苓四兩，人參一兩，干姜一兩半，附子一枚（生用，去皮，破八片），炙甘草二兩
上五味，以水五升，煮取三升，去滓。溫服七合，日二服。
我平時覺得茯苓和白術(shù)都應(yīng)該聯(lián)用的，可醫(yī)圣卻把茯苓和白術(shù)分開來用，是個注意的事情的。
前面有個苓桂甘棗湯，應(yīng)該說里面甘草和大棗是個屁呀，就只茯苓和桂枝還有點藥效，可醫(yī)圣還把這起個方名。
那個方子里就是：茯苓半斤（我下意識的寫錯了，寫成了四兩，可見藥量很是重要的），桂枝四兩（下意識的寫成了二兩），炙甘草二兩，大棗十五枚。
是治療臍下悸的。
這里用茯苓四兩，量也很重，這個病案和苓桂甘棗湯證有點像，其馬方藥有點像。
看一下原文吧：
第六十九條：發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。
看著原文，我覺得煩躁的意思不和前面說的心陽虛，心陽虛兼水氣證，等都很像嗎，這里醫(yī)圣只用，病仍不解再兼有煩躁的用茯苓四逆湯主之。
茯苓四兩，而不是半斤，用了人參而沒用桂枝，這個意思不知道大家能理解嗎。苓桂甘棗湯里病人有明顯的特點，那就是臍下悸，而這里沒有，醫(yī)圣怕有水濕之邪存于下焦，所以用茯苓來利水滲濕，而這里醫(yī)圣沒用他最愛用的桂枝，反而用了人參一兩，量不是很大，相比其它方子來說的。
從前面的學(xué)習(xí)到現(xiàn)在，我忽然發(fā)現(xiàn)了一個天大的秘密，那就是醫(yī)圣的服藥次數(shù)和問題。
醫(yī)圣每個方子的后面都有煎藥和服藥方法的，大家想想，會發(fā)現(xiàn)什么嗎。
一般來說，醫(yī)圣的方子都是一副藥，三次治療量，為什么不寫兩副或是六次治療量呢，只不過把方藥藥量加大一點點而已的事嗎。大家想過這個問題嗎。
我算是知道了，醫(yī)圣他開藥，只開一天的藥量的，不可多開方藥的。
再看看干姜附子湯的服藥方法，那是頓服呀，本方呢，茯苓四逆湯，溫服七合，日二服。
所有回陽救逆的方子的服藥方法都是次數(shù)很少的，根本不用三次的治療量的，不信的話，我們再看一下，桂枝甘草湯，也是頓服，再看看四逆湯，是分溫再服，
難道大家不為這個秘密而心喜嗎，我是喜歡的不得了呀，這真是天大的秘密的。
更充分的體現(xiàn)了他那十二個字的真言呀：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
他每個方子都是一天的治療量，也就是最平常疾病的開藥，也只是一天的開藥，一天三次的，而一些危重情況的病人，他要么是頓服，要么是兩次治療量，讓子彈飛一會，以便觀其脈癥的變化，再次辨證用藥的。
想想現(xiàn)在的大夫們，動則十數(shù)八副，甚至還有幾十副的開藥呢。再看方子的用藥，一二十味，甚則還有三五十味藥的，更有厲害的，我記得在哪兒看過一個報道，有個江湖郎中，一副藥有七十多味，醫(yī)圣憑七十幾個藥的變化，寫了一部醫(yī)典，一部流傳千年的中醫(yī)經(jīng)典呀，唉。其中變化又有誰知道，如果醫(yī)圣在世，早氣死好多回了。
一個醫(yī)生不細細體會藥性，那如何是好呀。我到同仁堂去抓藥的時候，邊上那些病人的藥單子，每個都是二三十味的藥。我心里只能嘆口氣罷了。還能怎地呢。
再次可見醫(yī)圣是多么的細心和小心謹慎呢。對病人的病情發(fā)展及變化分析的如此通透，在用藥方面，絕對不多加一味藥，絕對不多讓病人過度醫(yī)療。
中國就有醫(yī)圣，而那天看新聞里，有個國家級的主任卻拿西方的醫(yī)圣的醫(yī)生格言來要求現(xiàn)在的中國醫(yī)生，唉。
那個醫(yī)方的醫(yī)圣是：希波克拉底
再回顧一下原文：發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。
醫(yī)圣在重要的條文的時候總是言簡意賅。腹脹滿者，樸姜半甘人參湯主之；少陰證，脈沉者，急溫之，宜四逆湯；就是例子。
好了本條就說到這里吧。
下來看看
真武湯
茯苓，芍藥，生姜各三兩，白術(shù)二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。
第一個問題，這里附子是炮制過的。
第二個就是加了白術(shù)了。
看看原文吧，精力有點不夠了，
第八十二條：太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。
這個條文說的挺多，心下悸和臍下悸有點像，桂枝甘草湯治療的是心陽虛的心悸。頭眩，脈沉緊，振振欲擗地，是體內(nèi)水邪在作怪，所以用真武湯主之，那真武湯和苓桂術(shù)甘湯又有何區(qū)別呢。
看下原文：
第六十七條：傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方
茯苓四兩，桂枝三兩（去皮），白術(shù)，甘草（炙）各二兩
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分溫三服。
前面的貼子里絕世華章說的很好
水氣病屬心陽虛，發(fā)作前臍下悸動的用苓桂栆甘湯。屬心脾陽虛，發(fā)前無臍下悸，氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，用苓桂術(shù)甘湯。屬腎陽虛用真武湯。仲景見到臍上或臍下悸動，他都不用白術(shù)，這是他的用藥習(xí)慣。
我再抄段書上原文以觀其區(qū)別：
太陽病主表，本當發(fā)汗，若誤發(fā)虛人之汗，或汗不知（原字是如，這里我改為知了）法，必內(nèi)傷少陰陽氣，而病不解。若虛陽外越，所以其人仍發(fā)熱。腎主水，賴陽氣以蒸騰。今少陰陽虛，水不化津而泛濫，上凌于心，則心下悸；上干清陽，則頭目眩暈?！瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，（素問，生氣通天論）。虛陽不能溫養(yǎng)筋脈肌肉，反受水寒之邪浸潤，則身體筋肉跳動，振顫不穩(wěn)而欲仆地。治以真武湯。
本證與苓桂術(shù)甘湯均屬陽虛水停，其主要區(qū)別是：本證病變重點在于腎，病勢重，且多伴有少陰陽虛證侯；彼證病變重點在于心脾，病勢輕，而以水氣上沖證侯為主。
大家看明白了嗎，我是心中了了然，說不出來這樣好的。
感覺精力不夠了，后面陰陽兩虛的四個方子下次再總結(jié)吧。
我怎么感覺越到后面，是越來越難了，于其草草了事的總結(jié)，還不如沉下心來，細細的沉淀呢。
剛才有點心急，一心想在年前把剩下的四個方子也小結(jié)完，頭上都出汗了，真的。
不過，寧缺毋濫，求學(xué)味，不能急的，還有兩天的時間，寫不完就大年初一或是之后再寫吧。
慢有慢的好處，可以沉淀沉淀，能多體會體會經(jīng)典的妙處，囫圇吞棗的匆匆寫完那是為了學(xué)習(xí)而學(xué)習(xí)。不可取的，這樣想來，心里就靜下來了，汗也退了。
祝大家都學(xué)習(xí)愉快！
