最常見導(dǎo)致人死亡的疾病有：癌癥、心腦血管疾病、慢性肺病……；

其中心腦血管疾病帶來最多的相對(duì)年輕就死亡。

那是什么帶來了心腦血管疾病呢？

1，高血壓；最常見原因是鹽攝入過多；其次是富含鉀離子的食物攝入偏少；內(nèi)分泌異常等。

2，血脂異常；

3，血管異常。

4，吸煙：損傷血管等；

5，其他：心臟結(jié)構(gòu)異常、心電異常、血糖異常；

今天我們主要討論下血脂異常。尤其是討論帶來早發(fā)性冠心病、心肌梗死等的「血脂異?！?。

眾所周知，血脂異常主要是年齡老化、運(yùn)動(dòng)缺乏、糖分及血脂攝入不恰當(dāng)。然而，這些生活方式導(dǎo)致的冠心病、心肌梗死往往要年齡偏大再出現(xiàn)。在55歲前發(fā)病，甚至20多歲就猝死的冠心病的根本因素還是自身的血脂代謝異常！

很多人可能認(rèn)為，這些原發(fā)性的血脂代謝異常是少見疾病，無需擔(dān)心。然而，雖然這些不常見，但并沒有少見到我們可以忽略的程度。

比如：

1，家族性高膽固醇血癥(familial hypercholesterolemia, FH）；總?cè)巳豪锛s0.3%～0.5%；同時(shí)采用基因+改良的臨床標(biāo)準(zhǔn)，中國早發(fā)心肌梗死人群里約23.6%為FH。（早發(fā)冠心病、早發(fā)心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)是：男性＜55歲，女性＜60歲）；

2，家族性混合型高脂血癥(familial combined hyperlipidemia, FCHL)；最常見的遺傳性脂質(zhì)紊亂疾病；總?cè)巳豪锛s1%～2%罹患FCHL；占家族性冠心病的33%～50%！

3，家族性載脂蛋白B-100缺陷 ：總?cè)巳杭s0.08%罹患該病；高膽固醇血癥里約0.2%；

4，谷固醇血癥：罕見病。以植物固醇（又稱谷固醇）吸收入血為特征的代謝異常。

……

有些體貌特征可以提示遺傳性的血脂異常。比如：

必須注意的是，上述體征主要發(fā)生在FH和谷固醇血癥人身上。其他血脂異常者未必有上述體征，因此根據(jù)體征、家族史去判斷則容易帶來漏診。

應(yīng)什么時(shí)候篩查血脂？

1，普遍性篩查：

9-11歲、17-21歲；可以非空腹?fàn)顟B(tài)下測血脂。建議直接測總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。根據(jù)TC減去HDL-C而計(jì)算出「非-HDL-C水平」。

非空腹?fàn)顟B(tài)下的「非-HDL-C水平」可以較敏感反映血脂水平；＜3.1mmol/L為理想的?！?.8mmol/L則應(yīng)立即進(jìn)一步確診。如3.1mmol/L～3.7mmol/L，則應(yīng)加強(qiáng)健康生活方式；并1年后復(fù)查。

對(duì)≥22歲人群，建議空腹測血脂；如低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.8mmol/L則應(yīng)進(jìn)一步確診。

不建議其他年齡段的人「普遍性」篩查。比如12-16歲間，因?yàn)榍啻浩谛约に夭▌?dòng)，血脂測定結(jié)果并不可靠。不過存在相關(guān)危險(xiǎn)因素，可「針對(duì)性檢查」，具體見下。（反對(duì)2歲內(nèi)兒童做血脂檢查，不管是否有危險(xiǎn)因素。）

2，針對(duì)性檢查

應(yīng)直接測空腹LDL-C?？崭垢强崭沟腖DL-C差別極少，但空腹與非空腹的甘油三酯(TC）水平差異較大。因?yàn)樾枰獪yTC來排查：家族性混合型高脂血癥(FCHL)、高載脂蛋白β脂蛋白血癥，所以應(yīng)空腹測血脂。

如下之一者應(yīng)進(jìn)入針對(duì)性檢查：

a，普遍性篩查時(shí)出現(xiàn)異常情況者；

b，早發(fā)心腦血管疾病的家族史（男性＜55歲，女性＜60歲）；

c，皮膚黃色瘤或者脂性角膜弓。

如何初步診斷家族性高膽固醇血癥（FH）？

要確診血脂異常，至少2次空腹血脂檢查。兩次間隔2周到3個(gè)月，根據(jù)血脂測定的平均值來決策。

1，成人（≥18歲）符合如下任意2條者可「臨床確診」FH：

• 未經(jīng)治療的血脂LDL-C≥4.7mmol/L;
• 皮膚黃色瘤或者脂性角膜弓（＜45歲）；
• 一級(jí)親屬里有FH或者早發(fā)心腦血血管疾病。

2，兒童（＜18歲）符合如下標(biāo)準(zhǔn)：

未經(jīng)治療的血脂LDL-C≥3.6mmol/L且一級(jí)親屬里有FH或者早發(fā)心腦血血管疾病。

哪些異常提示其他常見血脂異常？

1，谷固醇血癥：臨床上幾乎不能跟FH區(qū)分；在20多歲即可出現(xiàn)心肌梗死、冠心病猝死等，但查血漿植物固醇顯著增高可區(qū)分。該病罕見?？紤]到危害性，最好在兒童期篩選出來。因?yàn)橹委熒闲栌锰厥怙嬍常p少植物固醇攝入）、服用依折麥布或者膽汁酸螯合劑。

2，家族性混合型高脂血癥(FCHL)：可有甘油三酯增高。用基因檢測協(xié)助區(qū)分。該病比FH常見。臨床上跟FH區(qū)分的意義不大。因?yàn)橹委熒细鶩H一樣。

3，家族性載脂蛋白B-100缺陷 ：跟FH很相似，主要依靠基因測試來區(qū)分。但臨床上跟FH區(qū)分意義不大---治療上跟FH等同

4，家族性異常β脂蛋白血癥：該病為甘油三酯和總膽固醇增高，但LDL-C通常偏低，少數(shù)正常。有類似FH的體貌特征。但冠心病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)沒那么高；

5，高載脂蛋白β脂蛋白血癥：該病可能是FCHL的變異型。臨床特征是：早發(fā)冠心?。ㄓ绕涓视腿ピ龈呷巳豪铮?、瞼黃瘤（10%）、肥胖。其特征是LDL富含載脂蛋白B-100，故載脂蛋白B濃度升高，但LDL-C通常正常。LDL/載脂蛋白B比值小于1.2(但正常值>1.4)。

該如何治療血脂異常？

治療的核心是減少未來冠心病發(fā)病率、死亡率。因此，最肯定的是降低LDL-C。

兒童的最低目標(biāo)為LDL-C＜3.35mmol/L，最佳是LDL-C＜2.85mmol/L；

無合并癥者的成人目標(biāo)為LDL-C＜2.6mmol/L。合并心腦血管疾病、糖尿病則應(yīng)LDL-C＜1.8mmol/L。如不能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，LDL-C至少應(yīng)降低50%。

1，治療性生活方式：

減少久坐（每30分鐘起來活動(dòng)2分鐘以上）、每周中等強(qiáng)度以上運(yùn)動(dòng)超150分鐘；控制總熱量和體重，減少游離糖攝入（果汁、含糖飲料）、合理油脂攝入（油酸為主可能有益）、戒煙等。

2，藥物干預(yù)

首選中等強(qiáng)度的他汀藥物治療，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。在耐受前提下的中等強(qiáng)度他汀藥物治療后，仍未達(dá)標(biāo)則應(yīng)聯(lián)合其他藥物治療。

通常會(huì)聯(lián)合依折麥布口服。雖然依折麥布能降低LDL-C，但還沒有足夠證據(jù)支持降低FH相關(guān)死亡率、并發(fā)癥等。考慮到副反應(yīng)，兒童FH不應(yīng)首先考慮聯(lián)合依折麥布。不過，谷固醇血癥兒童應(yīng)服用依折麥布或者膽汁酸螯合劑。

聯(lián)合PCSK9抑制劑的證據(jù)相對(duì)更為充分。因?yàn)閷?duì)照試驗(yàn)顯示，它可以進(jìn)一步降低相關(guān)疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)等。但經(jīng)濟(jì)上相對(duì)負(fù)擔(dān)重。目前主要的PCSK9抑制劑是伏洛單抗和阿利庫單抗。

3，其他治療

血漿置換、肝移植可能對(duì)特定人群有益?；蛑委熯€在探索中。

參考資料：

1，《家族性高膽固醇血癥篩查與診治中國專家共識(shí)》，中華心血管病雜志2018年2月第46卷第2期；

2，《內(nèi)分泌代謝學(xué)》（第3版），廖二元編著；

3，《Williams Textbook of Endocrinology》（第13版）

4，Uptodate臨床顧問