甲狀腺功能亢進(jìn)癥又稱Graves病或毒性彌漫性甲狀腺腫。是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病。由于多數(shù)患者同時(shí)有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病。甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤性內(nèi)分泌突眼可以單獨(dú)存在而不伴有高代謝癥。
        典型病例的診斷一般并不困難。輕癥患者，或年老和兒童病例的臨床表現(xiàn)少而不典型，診斷常須借助實(shí)驗(yàn)室檢查。
        （一）具有診斷意義的臨床表現(xiàn)  特別注意怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、靜息時(shí)心率過速、特殊眼征、甲狀腺腫大等。如在甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震顫，則更具有診斷意義。
        （二）甲狀腺功能試驗(yàn)  在通常情況下，甲亢患者T3、rT3和T4血濃度增高， T3的升高較T4為明顯。TSH低于正常僅在較靈敏的免疫放射測定中見到。
        本病病因不明，故尚無病因治療目前主要控制高代謝癥群。
        一般治療：減除精神緊張等對本病不利的因素。治療初期，予以適當(dāng)休息和各種支持療法，補(bǔ)充足夠熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生素等，以糾正本病引起的消耗。
控制甲亢癥群的基本方法為：①抗甲狀腺藥物；②放射性同位素碘；③手術(shù)。

       甲亢的臨床表現(xiàn)包括甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動(dòng)、失眠、兩手顫動(dòng)、怕熱、多汗、皮膚潮濕，食欲亢進(jìn)但卻消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力(脈率常在每分鐘100次以上，休息及睡眠時(shí)仍快)、脈壓增大(主要由于收縮壓升高)、內(nèi)分泌紊亂(如月經(jīng)失調(diào))以及無力、易疲勞、出現(xiàn)肢體近端肌萎縮等。其中脈率增快及脈壓增大尤為重要，?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦?biāo)志。

       主要依靠典型的臨床表現(xiàn)，有時(shí)也要結(jié)合一些特殊檢查。 甲亢常用的特殊檢查方法如下： 
       1．基礎(chǔ)代謝率測定 可根據(jù)脈壓和脈率計(jì)算，或用基礎(chǔ)代謝串測定器測定。后者較可靠，但前者簡便。常用計(jì)算公式為：基礎(chǔ)代謝率＝(脈率+脈壓)—111。測定基礎(chǔ)代謝率要在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行。正常值為±l0％；增高至+20％一30％為輕度甲亢／30％一60％為中度，十60％以上為重度。 
       2．甲狀腺攝131碘率的測定 正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的131量為人體總量的30％～40％。如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過人體總量的25％，或在14小時(shí)內(nèi)超過人體總量的50％，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。 
       3．血清中T3和T4含量的測定 甲亢時(shí)，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測定對甲亢的診靳具有較高的敏感性。

       外科治療 甲狀腺大部切除術(shù)對中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法，使90％一95％的病人獲得痊愈，手術(shù)死亡串低于1％。手術(shù)治療的缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥和約4％一5％的病人術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)，也有少數(shù)病人術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退。 
       手術(shù)治療指征為： ①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤； ②中度以上的原發(fā)性甲亢； ③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長期用藥有困難者。
       此外，鑒于甲亢對妊娠可造成不良影響(流產(chǎn)、早產(chǎn)等)，而妊娠又可能加重甲亢，因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療。 手術(shù)禁忌證為：①青少年患者；②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。 
       (一)術(shù)前準(zhǔn)備 為了避免甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下進(jìn)行手術(shù)的危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)采取充分而完善的準(zhǔn)備以保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 
       1．一般準(zhǔn)備 對精神過度緊張或失眠者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和安眠藥以消除病人的恐懼心情。心率過快者，可口服利血平O．25mg或普萘洛爾(心得安)10mg，每日3次。發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)予以洋地黃制劑。 
       2．術(shù)前檢查 除全面體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，還應(yīng)包括：①頸部透視或攝片，了解有無氣管受壓或移位；②詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大、雜音或心律不齊等，并作心電圖檢查；③喉鏡檢查，確定聲帶功能；④測定基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。 
       3．藥物準(zhǔn)備 是術(shù)前用于降低基礎(chǔ)代謝率的重要環(huán)節(jié)。有兩種方法：①可先用硫脲類藥物，通過降低甲狀腺素的合成，并抑制體內(nèi)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體從而控制因甲狀腺素升高引起的甲亢癥狀，待甲亢癥狀得到基本控制后，即改服1—2周的碘劑，再進(jìn)行手術(shù)。由于硫脲類藥物甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲巰咪唑(他巴唑)、卡比馬唑(甲亢平)等能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)極易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)，因此，服用硫脲類藥物后必須加用碘劑2周待甲狀腺縮小變硬，血管數(shù)減少后手術(shù)。②也可開始即用碘劑，2—3周后甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率<90次／分以下，基礎(chǔ)代謝率<+20％)，便可進(jìn)行手術(shù)。但少數(shù)病人，服用碘劑2周后，癥狀減輕不明顯，此時(shí)，可在繼續(xù)服用碘劑的同時(shí)，加用硫氧嘧啶類藥物，直至癥狀基本控制，停用硫氧嘧啶類藥物后，繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑1—2周，再進(jìn)行手術(shù)。
        需要說明：碘劑的作用在于抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，因而縮小變硬。常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量。但由于碘劑只抑制甲狀腺素釋放，而不抑制其合成，因此，一旦停服碘劑后，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解．甲亢癥狀可重新出現(xiàn)，甚至比原來更為嚴(yán)重，因此，凡不準(zhǔn)備施行手術(shù)者，不要服用碘劑。
        對于常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用堿氧嘧啶類藥物不能耐受或無效者，有主張單用普萘洛爾或與碘劑合用作術(shù)前準(zhǔn)備。普萘洛爾是一種腎上腺素能β受體阻滯劑，能控制甲亢的癥狀，縮短術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，且用藥后不引起腺體充血，有利于手術(shù)操作，對硫脲類藥物效果不好或反應(yīng)嚴(yán)重者可改用此藥。普萘洛爾因能選擇性地阻斷各種靶器官組織上的β受體對兒茶酚胺的敏感性，抑制腎上腺素的效應(yīng)而改善甲亢的癥狀。劑量為每6小時(shí)口服給藥1次，每次20--60mg，一般4-7日后脈率降至正常水平時(shí)，便可施行手術(shù)。由于普萘洛爾在體內(nèi)的有效半衰期不到8小時(shí)，所以最末一次口服普萘洛爾要在術(shù)前l(fā)一2小時(shí)；術(shù)后繼續(xù)口服普萘洛爾4—7日。此外，術(shù)前不用阿托品，以免引起心動(dòng)過速。 
       (二)手術(shù)和手術(shù)后注意事項(xiàng) 
       1．麻醉 一般可用頸叢神經(jīng)阻滯效果良好，可了解病人發(fā)音情況，避免損傷喉返神經(jīng)。但巨大胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管，或精神異常緊張的甲亢病人，仍應(yīng)選用氣管內(nèi)麻醉，以保證呼吸道通暢和手術(shù)的順利進(jìn)行。 
       2．手術(shù)應(yīng)輕柔、細(xì)致，認(rèn)真止血、注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。還應(yīng)注意： (1)充分暴露甲狀腺腺體。應(yīng)緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，以避免損傷喉上神經(jīng)；如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，則要盡量離開腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎其主干，以避免損傷喉返神經(jīng)。 (2)切除腺體數(shù)量，應(yīng)根據(jù)腺體大小或甲亢程度決定。通常需切除腺體的80％～90％，并同時(shí)切除峽部；每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)(約3-4g)。腺體切除過少容易引起復(fù)發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下(粘液水腫)。必須保存兩葉腺體背面部分，以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。 (3)嚴(yán)格止血。對較大血管(如甲狀腺上動(dòng)靜脈，甲狀腺中、下靜脈)，應(yīng)分別采用雙重結(jié)扎，防止滑脫出血。手術(shù)野應(yīng)常規(guī)放置橡皮片引流24—48小時(shí)，并隨時(shí)觀察和及時(shí)引流切口內(nèi)的積血，預(yù)防積血壓迫氣管，引起窒息。 
       3．術(shù)后觀察和護(hù)理 術(shù)后當(dāng)日應(yīng)密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化；預(yù)防甲亢危象發(fā)生。如脈率過快，可使用利血平肌注。病人采用半臥位，以利呼吸和引流切口內(nèi)積血：幫助病人及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢。此外病人術(shù)后要繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次．每次10滴，共1周左右；或由每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴。 
       (三)手術(shù)的主要并發(fā)癥 
       1．術(shù)后呼吸困難和窒息 多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。常見原因?yàn)椋孩偾锌趦?nèi)出血壓迫氣管，因手術(shù)時(shí)止血(特別是腺體斷面止血)不完善，或血管結(jié)扎線滑脫所引起。②喉頭水腫，主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致．也可因氣管插管引起。③氣管塌陷．是氣管壁長期受腫大甲狀藤壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺體的大部分后軟化的氣管壁失去支撐的結(jié)果。后兩種情況的病人，由于氣道堵塞可出現(xiàn)鳴及急性呼吸道阻。 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺．甚至發(fā)生窒息。如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時(shí)，多為切口內(nèi)出血所引起者。發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)，必須立即行床旁搶救，及時(shí)剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；如此時(shí)病人呼吸仍無改善，則應(yīng)立即施行氣管切開；情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室作進(jìn)一步的枚壹、止血和其他處理。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)地在病人床旁放置無菌的氣管切開包和手套，以備急用。 
       2．喉返神經(jīng)損傷 發(fā)生率約0．5％。大多數(shù)是因手術(shù)處理甲狀腺下極時(shí)，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久性或暫時(shí)性損傷所致。少數(shù)也可由血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉而發(fā)生。損傷的后果與損傷的性質(zhì)(永久性或暫時(shí)性)和范圍(單側(cè)或雙側(cè))密切相關(guān)。喉返神經(jīng)含支配聲帶的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維．一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，因此不能恢復(fù)其原有的音色。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，視其損傷全支、前支抑或后支等不同的平面，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息，需立即作氣管切開。由于手術(shù)切斷、縫扎、挫夾、牽拉等直接損傷喉返神經(jīng)者，術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀。而因血腫壓迫、瘢痕組織牽拉等所致者，則可在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎引起者屬永久性損傷，挫夾、牽拉、血腫壓迫所致則多為暫時(shí)性，經(jīng)理療等及時(shí)處理后，一般可能在3～6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。 
       3．喉上神經(jīng)損傷 多發(fā)生于處理甲狀腺上極時(shí)，離腺體太遠(yuǎn)，分離不仔細(xì)和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎所引起。喉上神經(jīng)分內(nèi)(感覺)、外(運(yùn)動(dòng))兩支。若損傷外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，則喉部粘膜感覺喪失，進(jìn)食特別是飲水時(shí)，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。 
       4．手足抽搐 因手術(shù)時(shí)誤傷及甲狀旁腺或其血液供給受累所致，血鈣濃度下降至2.0mmol／L以下，嚴(yán)重者可降至1.0—1.5 mmol／L(正常為2.25—2.75mmol／L)，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著增高，多在術(shù)后l一3天出現(xiàn)手足抽搐。多數(shù)病人只有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強(qiáng)直感，經(jīng)過2—3周后，未受損傷的甲狀旁腺增生肥大，起到代償作用，癥狀便可消失。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛感覺的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多收．每次持續(xù)10～20分鐘或更長，嚴(yán)重者可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。若切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即仔細(xì)檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中等，均是避免此并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。
        發(fā)生手足抽搐后，應(yīng)限制肉類、乳品和蛋類等食品(因含磷較高，影響鈣的吸收)。抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20ml。癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2—4g，每日3次；癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，可加服維生素D3，每日5萬一10萬U，以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)的吸收。口服雙氧速甾醇(雙氫速變固醇)(DT10)油劑能明顯提高血中鈣含量，降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。還可用同種異體帶血管的甲狀腺-甲狀旁腺移植。 
       5．甲狀腺危象 是甲亢的嚴(yán)重合并癥。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：危象發(fā)生與術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。根據(jù)危象時(shí)病人主要表現(xiàn)為：高熱(>39℃)、脈快( 120次／分)同時(shí)合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂如煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等反映出，本病是因甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。若不及時(shí)處理，可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡，死亡率約20％一30％。治療包括： (1)腎上腺素能阻滯劑：可選用利血平1-2mg肌注或胍乙啶10~20mg口服。前者用藥4—8小時(shí)后危象可有所減輕；后者在12小時(shí)后起效。還可用普萘洛爾5mg加5％一10％葡萄糖溶液100ml靜脈滴注以降低周圍組織對腎上腺素的反應(yīng)。 (2)碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液，首次為3-5ml，或緊急時(shí)用10％碘化鈉5—10m1加入10％葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，以降低血液中甲狀腺素水平。 （3)氫化可的松：每日200-400mg，分次靜脈滴注，以拮抗過多甲狀腺素的反應(yīng)。 （4)鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg，或冬眠合劑n號半量，肌肉注射6—8小時(shí) （5)降溫：用退熱劑、冬眠藥物和物理降溫等綜合方法，保持病人體溫在37℃左右。 （6)靜脈輸入大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量，吸氧，以減輕組織的缺氧。 （7)有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。