又到了周末醫(yī)療問(wèn)診的專欄時(shí)間了,先回顧一下本周的幾篇文章:
上周我們?nèi)ス淞松虾5哪笅胝?,不過(guò)感受最深的,其實(shí)還是整個(gè)母嬰行業(yè)所蔓延的焦慮和販賣焦慮風(fēng)格:《焦慮感,母嬰產(chǎn)業(yè)的核心》
之前我們寫過(guò)美國(guó)幼教協(xié)會(huì)不建議3歲以下兒童使用三輪車,那是為什么呢?《三歲前不建議騎三輪車是為什么?》
周三是推薦了一本和藝術(shù)相關(guān)的書(shū)籍:《給喜歡或頭疼孩子藝術(shù)啟蒙的家長(zhǎng)推薦這本BBC的書(shū)》
夏天關(guān)于冰箱里西瓜細(xì)菌很多的傳聞很多,怎么辦呢?《怎樣讓冰箱里的西瓜少點(diǎn)細(xì)菌?》
周五分享的一個(gè)有趣的故事:《當(dāng)孩子鉆進(jìn)了X光行李安檢儀》
之前我們?cè)?jīng)向大家征集了5個(gè)醫(yī)學(xué)主題的問(wèn)題(點(diǎn)擊閱讀:靜脈曲張、頸椎病、打鼾、黃疸、腹瀉,這五個(gè)話題的提問(wèn)時(shí)間到了)。
我們一共收集了這5個(gè)話題的幾百個(gè)問(wèn)題,從中精選了一些重點(diǎn)問(wèn)題,以音頻采訪的形式向卓正的幾位醫(yī)生進(jìn)行咨詢。
其中幾個(gè)選題我們已經(jīng)做過(guò)了,可點(diǎn)擊鏈接查看:
這個(gè)系列之所以采用了之前沒(méi)用過(guò)的音頻模式,主要是因?yàn)檫@幾點(diǎn):
1,音頻更適合我們“問(wèn)診”的形式,讓大家可以更準(zhǔn)確地了解醫(yī)生的答復(fù)和態(tài)度,有時(shí)候語(yǔ)氣也很重要的。
2,我們這次希望覆蓋的選題不只是兒科,還有全科內(nèi)容,包括很多成年甚至中老年人常見(jiàn)的健康話題。這也是響應(yīng)我們讀者要求的,希望能關(guān)注家中成人和老人健康的一次嘗試。畢竟音頻模式對(duì)于老年人群更友好一些。
每次的內(nèi)容會(huì)包括一些留言中涉及比較多的普遍性問(wèn)題,以及一些某些讀者提到的比較有代表性的個(gè)人問(wèn)題。
希望我們一起的努力可以緩解更多的國(guó)人在醫(yī)療問(wèn)診方面遇到的困難,這是我們和卓正一起做這個(gè)系列音頻的初衷。
這次的主題是關(guān)于頸椎病。我們音頻問(wèn)診的對(duì)象是卓正醫(yī)療全科醫(yī)生:郭瀟醫(yī)生。
音頻的長(zhǎng)度約30分鐘,我們向郭醫(yī)生咨詢了20多個(gè)從留言中精選的問(wèn)題,一些比較特別的問(wèn)題,我們注明了提問(wèn)讀者的名字。
因?yàn)橐纛l較長(zhǎng),為了方便大家查找自己感興趣的內(nèi)容,我們將目錄整理了一下,在每個(gè)問(wèn)題后面【】中標(biāo)注了開(kāi)始的時(shí)間,大家可以直接拉到對(duì)應(yīng)的問(wèn)題收聽(tīng):
頸椎病 來(lái)自一小時(shí)爸爸 00:00 31:29
目錄:
與頸椎病有關(guān)的癥狀
1、哪些表現(xiàn)是頸椎病的癥狀呢?【00:11】
2、有讀者問(wèn),兩側(cè)肩胛骨要貼膏藥疼痛才能舒緩;或者,背背包時(shí)感覺(jué)肩膀酸疼,并牽連到脖子疼和頭疼。這些情況都和頸椎病有關(guān)嗎?【02:46】
3、是不是骨頭痛可能是頸椎?。俊叭馔础币话悴皇穷i椎的問(wèn)題?【04:27】
4、猛抬頭時(shí)會(huì)出現(xiàn)脖子特別痛,是頸椎病嗎?【05:47】
5、肩膀或者上肢疼痛,為什么也被醫(yī)生診斷為頸椎???【06:42】
6、睡覺(jué)胳膊會(huì)麻,有時(shí)連著無(wú)名指和小手指一起麻,這是頸椎病的表現(xiàn)嗎?【08:32】
7、頭暈和頸椎病有關(guān)嗎?【09:58】
8、其他和頸椎病有關(guān)的癥狀嗎?【11:26】
就診與相關(guān)檢查
1、如果有以上類似的癥狀,可以選擇去哪些科室就診?【12:43】
2、頸椎病如何確診?需要做什么檢查?【13:50】
3、體檢發(fā)現(xiàn)“頸椎曲度變直”,這是頸椎病嗎?會(huì)不會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重?【16:22】
4、核磁顯示椎間盤突出壓迫神經(jīng)和脊髓,會(huì)引起癱瘓嗎?【17:38】
預(yù)防及護(hù)理
1、長(zhǎng)時(shí)間不枕枕頭能治療頸椎病嗎?是否要睡低枕?【19:05】
2、日常生活中還有其他需要注意的事情嗎?【21:07】
3、有沒(méi)有靠譜的頸椎鍛煉操?哪些運(yùn)動(dòng)最有效?【23:37】
4、“正骨””推拿“對(duì)于頸椎病有實(shí)際的療效嗎?【24:56】
5、如何辨別靠譜的物理治療醫(yī)生?【27:02】
6、什么情況下需要手術(shù)?【28:20】(By Lucy*莎)
我們將文字內(nèi)容附在了下面,不方便收聽(tīng)音頻的同學(xué)可以直接看文字。
與頸椎病有關(guān)的癥狀
Q:哪些表現(xiàn)是頸椎病的癥狀呢?
A:人的頸部連接身體和大腦,最中間起主要支撐作用的是骨質(zhì)的頸椎,頸椎的椎體之間有椎間盤作為緩沖,上下椎體之間通過(guò)后側(cè)的椎弓上的小關(guān)節(jié)互相連接,形成一個(gè)中空的管道保護(hù)著脊髓,脊髓是神經(jīng)系統(tǒng)連接大腦和控制身體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的外周神經(jīng)之前的中轉(zhuǎn)站,外周神經(jīng)從脊髓中發(fā)出,要穿過(guò)骨質(zhì)的椎間孔。在頸椎椎體和小關(guān)節(jié)之間,以及整個(gè)頸椎的外圍,有2-3層韌帶,肌肉等軟組織,作為整個(gè)頸椎的保護(hù),一部分肌肉還和頭部以及背部,肩部的肌肉相連接。
通常大家所認(rèn)為的頸椎病,可以是頸部肌肉軟組織,頸椎骨質(zhì)部分,椎間盤,互相連接的小關(guān)節(jié),頸椎中的脊髓和神經(jīng)根相關(guān)的各種癥狀。最常見(jiàn)的癥狀有頸痛,頭痛,肩部和手臂疼痛,上肢肌肉無(wú)力,麻木,頭暈等。
醫(yī)生所指的頸椎病是指與頸椎的骨質(zhì)部分和關(guān)節(jié)有關(guān)的炎癥性疾病,包括椎體的骨質(zhì)增生,椎間盤的炎癥,椎間盤脫出,脊髓及神經(jīng)根受到壓迫,小關(guān)節(jié)的紊亂等。按照教科書(shū),可分為神經(jīng)根型頸椎病,脊髓型頸椎病,混合型頸椎病,椎動(dòng)脈型頸椎病,交感神經(jīng)型頸椎病等類型。但并不是所有的脖子痛,肩背痛,頭痛,手麻,頭暈等癥狀,都是頸椎病引起。
Q:有讀者問(wèn),兩側(cè)肩胛骨要貼膏藥疼痛才能舒緩;或者,背背包時(shí)感覺(jué)肩膀酸疼,并牽連到脖子疼和頭疼。這些情況都和頸椎病有關(guān)嗎?
A:這兩個(gè)問(wèn)題提到的核心都是脖子痛,甚至向上下延伸到肩背疼痛以及頭痛。頸部疼痛是頸椎病最常見(jiàn)的主訴,但還要區(qū)分幾種情況:頸部疼痛最常見(jiàn)的疼痛來(lái)源,一是頸部軟組織,包括肌肉和筋膜的疼痛;二是來(lái)源于椎體和椎間盤的疼痛——可以簡(jiǎn)單理解為頸部的“肉痛”或“骨頭痛”。
Q:是不是骨頭痛可能是頸椎病?“肉痛”一般不是頸椎的問(wèn)題?
A:是的。如果是肌肉筋膜來(lái)源的疼痛,一般是后頸部,背部或肩部的疼痛和肌肉緊張感,常能觸及到肌肉或筋膜上的扳機(jī)點(diǎn),即肌肉或筋膜上某個(gè)位置非常緊張,一按就痛。如果是椎體和椎間盤的疼痛,疼痛的位置會(huì)更接近中軸的位置,疼痛位置更深,常在頸部長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)時(shí)會(huì)加重,頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少,會(huì)感覺(jué)到脖子僵硬。不過(guò),這兩種情況也有可能同時(shí)存在。
Q:猛抬頭時(shí)會(huì)出現(xiàn)脖子特別痛,是頸椎病嗎?
A:這種情況往往是上下頸椎相連接的小關(guān)節(jié)受到了損傷,這種損傷常常是在突然屈伸頸部的時(shí)候出現(xiàn)的,比如急剎車,或者是頸部重復(fù)后仰的情況下,也可能會(huì)出現(xiàn)。疼痛的位置常常是脖子后面的中線和中線兩側(cè)不遠(yuǎn)的位置,頸部的活動(dòng)也會(huì)受到限制。有時(shí)候頸椎的小關(guān)節(jié)的問(wèn)題還可能會(huì)引起頭痛。
Q:肩膀或者上肢疼痛,為什么也被醫(yī)生診斷為頸椎???
A:首先還要檢查是不是肩膀或上肢肌肉筋膜的疼痛;但也可能是頸椎病引起的神經(jīng)疼痛,因?yàn)閺念i部脊髓發(fā)出的神經(jīng)根,掌管著上半身的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。如果是因?yàn)轭i椎的椎間盤突出,或者是椎體骨質(zhì)增生,壓迫到頸髓發(fā)出的頸神經(jīng)根,就可能出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域,如一側(cè)的面部,下頜,脖子,肩背,胸部,上肢的疼痛。除了疼痛,還可能有肢體麻木和肌肉無(wú)力的癥狀。
如果是椎間盤突出引起,疼痛一般是急性發(fā)作,如果是頸椎骨質(zhì)增生引起的壓迫,往往是慢性的過(guò)程。這叫做神經(jīng)根型頸椎病。
Q:睡覺(jué)胳膊會(huì)麻,有時(shí)連著無(wú)名指和小手指一起麻,這是頸椎病的表現(xiàn)嗎?
A:有胳膊或者手指的麻木,表示上肢的神經(jīng)在某個(gè)地方被壓住了,醫(yī)學(xué)上稱為卡壓。但是不是在頸椎的位置引起神經(jīng)卡壓,需要通過(guò)醫(yī)生的查體來(lái)辨別的。簡(jiǎn)單測(cè)試,如頭后仰并且偏向疼痛或者手麻的一側(cè),再向下壓頭,如果疼痛加重或者麻木感加重,說(shuō)明是頸椎病引起的;如果手麻并沒(méi)有加重,那可能不是頸椎的問(wèn)題,而是在其他位置受到卡壓。
Q:頭暈和頸椎病有關(guān)嗎?
A:頭暈也常常是懷疑頸椎病的一個(gè)原因。但頭暈的原因很多,性質(zhì)特點(diǎn)也有比較大的差別,頸椎病并不是常見(jiàn)的頭暈原因。目前認(rèn)為和頸椎病有關(guān)的頭暈,主要是一種不平衡感,即感覺(jué)自己控制不了自己的姿態(tài),如走路磕絆。頭暈是否與頸椎病相關(guān),需要內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生檢查判斷。
Q:其他和頸椎病有關(guān)的癥狀嗎?
A:還有一些頸椎病有關(guān)的癥狀,如下肢無(wú)力,僵硬,走路不穩(wěn),尿急,尿頻或者尿潴留,以及性功能障礙等。這是因?yàn)轭i椎椎間盤脫出,或椎管內(nèi)骨質(zhì)增生狹窄,使整個(gè)脊髓本身受到壓迫,因?yàn)樵陬i部脊髓位置很高,所以頸部以下的脊髓功能都會(huì)受到影響,會(huì)出現(xiàn)下肢的癥狀。這是脊髓型頸椎病。
就診與相關(guān)檢查
Q:如果有以上類似的癥狀,可以選擇去哪些科室就診?
A:如果判斷出來(lái)自己的癥狀屬于頸椎骨質(zhì)的問(wèn)題,就需要去骨科就診。當(dāng)排除是骨頭方面的問(wèn)題導(dǎo)致的癥狀時(shí),就需要分別來(lái)看。如果是頭暈的癥狀,可以去內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科就診。如果癥狀是慢性疼痛,例如脖子,肩膀痛,這也有可能是風(fēng)濕免疫方面的疾病,可以去看風(fēng)濕免疫科。類似手麻等涉及到神經(jīng)功能的癥狀,可以選擇神經(jīng)內(nèi)科來(lái)就診。在不確定是哪個(gè)方面導(dǎo)致的癥狀,可以先選擇普通內(nèi)科或內(nèi)全科來(lái)就診。
Q:頸椎病如何確診?需要做什么檢查?
A:確診需要弄清楚3個(gè)問(wèn)題:第一,頸椎的骨質(zhì)部分到底是不是有異常,這需要拍片,包括X光片和頸椎的核磁來(lái)確定。其中核磁可以同時(shí)看到骨骼,脊髓和軟組織,可以看到脊髓,神經(jīng)根有沒(méi)有受壓,韌帶軟組織有沒(méi)有慢性的炎癥或者增厚。
第二,自己不舒服的癥狀和影像學(xué)檢查的異常,是不是互相對(duì)應(yīng)。因?yàn)椴⒉皇撬械挠跋駥W(xué)異常表現(xiàn)都會(huì)有癥狀,只有癥狀表現(xiàn)和片子上看到的異常表現(xiàn)互相對(duì)應(yīng),才說(shuō)明是這個(gè)影像學(xué)異常引起的。建議大家先就診骨科,骨科醫(yī)生會(huì)通過(guò)基本的查體大致判斷癥狀是不是與頸椎病有關(guān),如果有需要X光或者核磁的檢查。經(jīng)過(guò)檢查以后,也是由骨科醫(yī)生來(lái)判斷,癥狀是不是和影像學(xué)表現(xiàn)有關(guān),以及是不是有比較嚴(yán)重的,需要干預(yù)治療,甚至需要手術(shù)的問(wèn)題。
如果不對(duì)應(yīng),第三個(gè)問(wèn)題是,不舒服的癥狀到底是哪里引起的,此時(shí)需要非常仔細(xì)的身體檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。您可以到康復(fù)理療科(物理治療科),由康復(fù)理療醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)查體,制定康復(fù)理療的治療方案,幫您緩解癥狀。然后由物理治療師進(jìn)行治療,指導(dǎo)您進(jìn)行有針對(duì)性的日常鍛煉。通常在治療5-10次以后,還需要再回到骨科醫(yī)生處復(fù)查影像學(xué)檢查評(píng)估效果。
Q:體檢發(fā)現(xiàn)“頸椎曲度變直”,這是頸椎病嗎?會(huì)不會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重?
A:頸椎退行性改變,是隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的一些老化性的骨質(zhì)改變,也被描述為“頸椎曲度變直”,“椎體骨質(zhì)增生”,“骨贅”等。這些結(jié)構(gòu)上的改變從正常老化到明顯病理狀態(tài)是一個(gè)連續(xù)過(guò)程,所以有沒(méi)有相關(guān)的癥狀是重要的。如果沒(méi)有與影像學(xué)改變相對(duì)應(yīng)的癥狀,可考慮為一個(gè)正常老化的過(guò)程。
Q:核磁顯示椎間盤突出壓迫神經(jīng)和脊髓,會(huì)引起癱瘓嗎?
A:不太可能在沒(méi)有任何癥狀的情況下,也沒(méi)有外傷等外部原因,人突然就癱瘓。我們需要關(guān)注的是在哪些癥狀出現(xiàn)的時(shí)候,提示情況比較嚴(yán)重,需要盡快就診。比如:低頭時(shí),會(huì)有沿著脊柱向下串電一樣的疼痛感;頸部疼痛,伴有一些肢體功能的異常,如手指笨拙不靈活,下肢運(yùn)動(dòng)異常,走路絆倒;在劇烈的體力活動(dòng),外傷之后出現(xiàn)頸部疼痛,都需要及時(shí)急診。
預(yù)防及護(hù)理
Q:長(zhǎng)時(shí)間不枕枕頭能治療頸椎病嗎?是否要睡低枕?
A:有利于頸椎的姿勢(shì)是使頸椎處于中立位。睡眠時(shí),比較有益的姿勢(shì)是仰臥平躺,脖子與身體保持平直,睡硬床墊。推薦在脖子下面墊一個(gè)小枕頭,在大腿下墊一個(gè)枕頭,讓背部的肌肉更舒展。
Q:日常生活中還有其他需要注意的事情嗎?
A:站立時(shí)保持中立位也是有利于頸椎的,即從頭頂?shù)秸麄€(gè)脊柱到腳跟,整個(gè)力線是直的。人看起來(lái)比較挺拔,脖子沒(méi)有向前探,兩側(cè)肩膀向后打開(kāi)。如果你需要刻意才能保持這樣的姿勢(shì),說(shuō)明身體前側(cè)的肌肉和背側(cè)的肌肉力量不均衡。體態(tài)的調(diào)整就需要拉伸前側(cè)的肌肉,加強(qiáng)背部肌肉的力量。
盡量避免攜帶單肩包或單肩工具,也不要長(zhǎng)時(shí)間用脖子夾著手機(jī)打電話。
坐姿時(shí),上半身坐直,肩膀向后打開(kāi),雙腳要能夠正好平放在地面上,雙手自然下垂小臂水平的位置正好是桌面的位置,電腦屏幕放高,與視線平齊。避免長(zhǎng)時(shí)間久坐,經(jīng)常站起來(lái)走動(dòng)。
Q:有沒(méi)有靠譜的頸椎鍛煉操?哪些運(yùn)動(dòng)最有效?
A: 在沒(méi)有急性疼痛的時(shí)候,適當(dāng)?shù)念i椎鍛煉的確有助于保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。鍛煉可以包括以下幾個(gè)部分——
頸部旋轉(zhuǎn):慢慢向右轉(zhuǎn)頭,用下巴去找右側(cè)的肩膀,注意不用低頭,可以把手扶在下巴上加點(diǎn)壓力,堅(jiān)持幾秒鐘,然后慢慢回到中立位;再向左轉(zhuǎn)。
頸部?jī)A斜:慢慢將頭向右傾斜,試著用耳朵去找右側(cè)的肩膀,不要聳肩,還是可以用手在頭上施加一點(diǎn)點(diǎn)壓力,堅(jiān)持幾秒鐘,然后慢慢回到中立位;再向左傾斜。
頸部彎曲:試著用下巴找胸部,保持幾秒鐘,回到中立位。
肩部活動(dòng):坐位或站立位,雙手前伸,然后像有人牽著你的肘部向后拉,這樣做一個(gè)后拉的劃船一樣的動(dòng)作,將肩胛骨向中間夾。
每組重復(fù)10-15次,每天早晚鍛煉。
Q:“正骨””推拿“對(duì)于頸椎病有實(shí)際的療效嗎?
A:“中醫(yī)正骨”、“脊柱推拿”以及在國(guó)外的“美式整脊”,都會(huì)涉及對(duì)頸椎關(guān)節(jié)施加外在的高速推力,會(huì)讓關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度的極限,治療的時(shí)候會(huì)有明顯的關(guān)節(jié)彈響,和物理康復(fù)里面的關(guān)節(jié)松動(dòng)用力的手法并不一樣。從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的角度,證實(shí)有效的證據(jù)尚不足。從安全性來(lái)講,一些輕微的并發(fā)癥比較常見(jiàn),如一過(guò)性的頭暈,頭痛,麻木等,報(bào)道的發(fā)生率在10%~60%。比較嚴(yán)重的并發(fā)癥有報(bào)道的包括突發(fā)的椎間盤突出,脊髓和頸椎臨近血管的損傷。
非常不推薦您直接去“正骨推拿”或者“美式整脊”治療頸椎病,建議先到正規(guī)的骨科醫(yī)生處就診,明確診斷。如果確實(shí)需要做物理治療,更推薦醫(yī)院的物理康復(fù)或者運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科就診。
Q:如何辨別靠譜的物理治療醫(yī)生?
A:物理療法(康復(fù)理療),是在生物力學(xué)的基礎(chǔ)上針對(duì)患者的不同情況,進(jìn)行治療性鍛煉,并且輔助牽引,肌筋膜松弛,關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù),以及電刺激,溫?zé)岑煼?,超聲波治療等一系列措施的?lián)合干預(yù)。物理療法的目的是達(dá)到使患者不依賴于鍛煉或者是治療。這種綜合的物理療法,對(duì)慢性的疼痛治療的效果在循證醫(yī)學(xué)方面證據(jù)是最充分的。
Q:什么情況下需要手術(shù)?
A:如果有手術(shù)指證,比如持續(xù)的神經(jīng)功能受損,手麻,肌肉無(wú)力或疼痛癥狀,通過(guò)核磁發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)異??梢越忉屜鄳?yīng)的臨床癥狀,但是暫時(shí)不打算手術(shù),也可以先采用保守治療,包括鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛,避免誘發(fā)癥狀的活動(dòng),短期使用頸托固定,物理治療等,還可以考慮局部封閉注射或牽引治療。如果經(jīng)過(guò)保守治療6-12周,癥狀沒(méi)有明顯改善,或者仍在加重,建議考慮手術(shù)治療。
如果癥狀加重,尤其是神經(jīng)受損的情況惡化,建議手術(shù)治療。但是如果通過(guò)良好的生活管理和保守治療,癥狀能夠逐漸減輕,不影響生活,暫時(shí)不手術(shù)也可以接受。
如果是脊髓型頸椎病,在一些特殊情況下,如外傷時(shí)誘發(fā)急性脊髓病,會(huì)引起明顯的脊髓損傷,出現(xiàn)下肢癱瘓,小便失禁等狀況,需要立即影像學(xué)檢查明確脊髓受損的情況,并且8個(gè)小時(shí)內(nèi)治療。
所以,是否需要做手術(shù),以及最佳的手術(shù)時(shí)機(jī),還是需要患者和自己的醫(yī)生充分溝通,弄清楚自己的病情,充分了解手術(shù)的獲益與風(fēng)險(xiǎn),才能最終決定。同時(shí)也需要密切觀察癥狀變化,在需要的時(shí)候及時(shí)向醫(yī)生求助。
最后,再次感謝卓正醫(yī)療和郭醫(yī)生對(duì)我們此次音頻采訪提供的支持。
我們也希望通過(guò)這樣30分鐘音頻問(wèn)診的形式讓大家了解我們總說(shuō)的一點(diǎn):去醫(yī)院看病見(jiàn)醫(yī)生的目的就應(yīng)該是,可以充分緩解焦慮,解答患者和家屬的問(wèn)題,一次有效的醫(yī)療問(wèn)診可以減少患者和家屬的心理負(fù)擔(dān),知道怎樣以后就不需要來(lái)醫(yī)院了,避免之后多次重復(fù)無(wú)謂就診的可能,減少浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療資源。
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