中醫(yī)中藥２００８ ?。危希埃?ＣＨＩＮＡ?。疲希遥牛桑牵巍。停牛模桑茫粒獭。裕遥牛粒裕停牛危灾型忉t(yī)療中藥原創(chuàng)配伍組方規(guī)律的探討何澤民 （邵陽(yáng)學(xué)院醫(yī)院 湖南邵陽(yáng) ?。矗玻玻埃埃埃?【摘要】 分析了現(xiàn)有中藥配伍組方之法的局限性和方劑中的藥物作用機(jī)理；在闡析中藥準(zhǔn)入方原則和定義了中藥組、 準(zhǔn)入方中藥因 子、 入方中藥相關(guān)系數(shù)的基礎(chǔ)上，闡明優(yōu)選中藥和優(yōu)化有序中藥組合是創(chuàng)立新方劑的一般規(guī)律；指出方劑的本質(zhì)是療效最大化的有序中 藥組合；揭示原創(chuàng)優(yōu)化組合中藥組的中藥配方之法的多元積極意義。 【關(guān)鍵詞】中藥配伍 【中圖分類號(hào)】Ｒ ２ ８ ９ 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】Ａ 【文章編號(hào)】１６７４－０７４２（２００８）０２（ｂ）－００５１－０２ １ 現(xiàn)方劑學(xué)組方的局限 在漫長(zhǎng)的中醫(yī)藥發(fā)展過(guò)程中，已形成了成千上萬(wàn)首中藥方劑，但面 對(duì)同一患者多病多證的情況如何運(yùn)用中藥組方？各種中藥是如何配伍 在一起才能夠發(fā)揮最佳療效？不同種類的藥物在同一方劑中相互作用 關(guān)系怎樣？歷代醫(yī)家在文獻(xiàn)中雖有論述，但都所述不詳。 《內(nèi)經(jīng)》 最早記載組方原則，在 《素問(wèn) 至真要大論》 ? 中說(shuō)： 主病 “ 之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使。闡述了同一方劑中各味中藥的主 ” 次地位和相互協(xié)調(diào)作用。 “君一臣二，制之小也；君一臣三佐五， 又說(shuō)： 制之中也；君一臣三佐九，制之大也。這大致說(shuō)明了主次藥物及輔助 ” 藥之間的藥量關(guān)系。《內(nèi)經(jīng)》 自 以后，部分醫(yī)家對(duì)方劑也有散在論述， 金代張?jiān)孛鞔_說(shuō)： “力大者為君” 《醫(yī)學(xué)啟源 用藥各有定分也》 ，并在 ? 指出： 為君最多，臣次之，佐使又次之，藥之于證，所主停者，則各等分 “ 也。元代李杲在 ” 《脾胃論》 中強(qiáng)調(diào)： 君藥份量最多，臣次之，佐使又 “ 次之。 不可令臣過(guò)于君，君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣。清 ” 代吳儀洛解釋說(shuō)： 主病者，對(duì)癥之要藥也，故謂之君，君者，味數(shù)少份量 “ 重，賴之以為主也。 佐君之謂臣，味數(shù)稍多，份兩稍輕，所謂匡君之不迨 也。 應(yīng)臣者謂之使，數(shù)可出入，而份兩更輕，所以備通行向?qū)е挂病?此則君臣佐使之義也。他們的觀點(diǎn)概括起來(lái)有如下三點(diǎn)：一是方劑中 ” 的中藥具有主次不等地位，不是平起平坐的，方中藥物等級(jí)層次分明， 這種地位不可越位；二是因地位不同，主、 次要中藥的味數(shù)和份量輕重 也不一樣，君藥味數(shù)少而藥量宜重，其他藥物味數(shù)可多但藥量宜輕；三 是方劑中各種藥物雖然各自地位、 輕重不一樣，但都是相互協(xié)調(diào)為用 的，不是各奔東西、 完全不相干的。 歷代醫(yī)家的論述雖較 《內(nèi)經(jīng)》 有 所發(fā)揮，但都未突破 《內(nèi)經(jīng)》君臣佐使” “ 的框架。 這描述了中藥組方 大致輪角，這種理論用來(lái)解釋現(xiàn)有方劑的功效還行，也可以用來(lái)指導(dǎo)單 一病證的遣藥組方，但面對(duì)復(fù)雜的病證，特別是３～４個(gè)病證以上的患 者，用它來(lái)指導(dǎo)遣藥組方實(shí)施治療，就顯得有些困難。 而在臨床實(shí)踐 中，我們面對(duì)的患者往往是單一病證較少，多病證同患較多，這樣，若用 《內(nèi)經(jīng)》 君臣佐使的組方理論來(lái)指導(dǎo)用藥，就顯得相形見絀。 在當(dāng)代方劑學(xué)中，特別是近２０年來(lái)的高等院校的方劑學(xué)教材，對(duì)中 藥組方學(xué)也一直沿襲《內(nèi)經(jīng)》的君臣佐使理論，提出了藥味加減、 藥量增減變化和劑型更換變化〔１〕，但均未見完備可行的中藥配伍組方理 論。 這也不難發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的一個(gè)奇特現(xiàn)象：方劑學(xué)中具體的方劑數(shù)量浩 如煙海，但是具有可操作性的為方之法，卻鮮有研究和文獻(xiàn)記載。 也 就是形成了只見魚而鮮見漁的不良局面，客觀需要繼承開創(chuàng)普遍適用 的立方之法。 ２ 中藥作用機(jī)理假說(shuō) 在對(duì)成方的使用中，我們往往多是進(jìn)行多味藥的加減，單一藥味的 加減卻是少見的，為了便于闡述，我們引入中藥組概念，針對(duì)某一疾病 或多個(gè)疾病的同一證型而選定的一味或功效相近和（或）療效相互促進(jìn) 的多味中藥，具有逆轉(zhuǎn)病機(jī)、 順應(yīng)生理、 治療該病證的作用，我們稱 之為中藥組，它是方劑中最小的功能單位。 ２．１ 中藥（組）獨(dú)立作用假說(shuō) 人體的病證各有臟腑經(jīng)絡(luò)、 氣血陰陽(yáng)、 表里不同的歸屬，中藥 或中藥組之間具有不同的四氣五味，升降浮沉和臟腑歸經(jīng)，每一味藥或 每一組中藥都會(huì)遵循 “同氣相求” ，有選擇性作用于機(jī)體，首先到達(dá) 它們親和力最強(qiáng)的所嗜好的病位，順應(yīng)人體的生理，逆轉(zhuǎn)病理，發(fā)揮相 應(yīng)的扶正祛邪的功效，逐漸恢復(fù)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡。 其他中藥或中藥組 的同用，雖然能減弱或增強(qiáng)這種功效，但很難完全消除中藥或中藥組應(yīng) 有的功效。 它們也可能各行其道，各司其職，互不干擾。 如歸屬肝經(jīng)、 擅長(zhǎng)治療肝臟病變的中藥（組），往往優(yōu)先到達(dá)肝臟病位，發(fā)揮治療肝臟 病證的效應(yīng)，而不會(huì)優(yōu)先作用于肺臟。 同樣，歸屬于肺經(jīng)的、 擅長(zhǎng)治療 肺部病變的中藥（組），往往也是優(yōu)先作用于肺部，而不會(huì)優(yōu)先治療肝臟 病變；治療臟虛腑實(shí)證時(shí)，人參與大黃共用，人參主要是補(bǔ)臟之氣虛，而 不會(huì)主要去加重腑實(shí)證，大黃主要是瀉腑實(shí)，不會(huì)主要去瀉臟之虛。 它 們各自選擇自已所嗜好的臟腑，發(fā)揮所擅長(zhǎng)的效應(yīng)，而不會(huì)錯(cuò)位。 治療 每一證的中藥或中藥組，都會(huì)獨(dú)立地優(yōu)先到達(dá)所喜之病位，作用于靶器 官、 組織和細(xì)胞，實(shí)施其職能，實(shí)現(xiàn)其功效，可謂施之我材必有用。 不 會(huì)因?yàn)槠渌兴帲ńM）的并用而放棄其職能，磨滅其功效。 ２．２ 雙向調(diào)節(jié)自穩(wěn)假說(shuō) 方劑中的中藥（組），一般來(lái)說(shuō)彼此間存在著相互促進(jìn)、 相互制約 和互不相干的多種關(guān)系。 少數(shù)情況下彼此不相關(guān)，而多數(shù)情形下就不 是互不相干了， 它們都以自己的性味來(lái)發(fā)揮作用， 它們具有“宣、 通、補(bǔ)、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕”等相反相成的多 種雙向調(diào)節(jié)的本能，發(fā)揮宣可去壅、通可去滯、補(bǔ)可去弱、 泄可去 閉、輕可去實(shí)、重可去怯、滑可去著、澀可去脫、燥可去濕、 濕可去枯的功效。 這一系列性味、 功用和作用趨勢(shì)相反的中藥（組） 兩者或兩者以上同時(shí)配伍使用，可以激發(fā)出新的綜合治療效應(yīng)，這種作 用超出了單味（組）藥物本身的功效〔２〕，雙向調(diào)節(jié)著機(jī)體的病理：寒邪和 實(shí)熱被清除，虛寒得以溫補(bǔ)，虛熱滋陰以除；干燥得以滋潤(rùn)；濕邪被清 利；精氣得以收斂固脫；外來(lái)病邪得以發(fā)散表解，病邪逐漸被清除；正氣 得到增強(qiáng)，陰陽(yáng)失和逐漸轉(zhuǎn)化為陰平陽(yáng)秘。 所有這一切，都是在機(jī)體 自我識(shí)別和調(diào)控之下，逐漸恢復(fù)陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡。 ３ 中藥原創(chuàng)方劑的確立 在診療疾病，遣藥組方時(shí)大都要經(jīng)歷相互聯(lián)系的兩個(gè)階段，一是選 擇哪些可以治療該病證的中藥，二是要對(duì)這些藥物進(jìn)行優(yōu)化整合。 ３．１ 擬方中藥的準(zhǔn)入原則擬方中藥準(zhǔn)入的基本原則是因病證入藥， 輔助原則有前瞻性入藥、 因人因時(shí)因地制宜和因藥入藥等。 ３．１．１ 因證入藥 中醫(yī)的最主要的特征之一就是辨證施治，若 為患者已辨證有若干個(gè)證型，則應(yīng)確定相應(yīng)治療方法，選擇相應(yīng)的中藥 或中藥組組成一定的方劑來(lái)進(jìn)行治療。 比如中晚期肝硬化腹水患者， 往往表現(xiàn)有氣虛血瘀、 水飲內(nèi)停、 脈絡(luò)滯澀等多種證型并存，必須?。茫龋桑危痢。疲希遥牛桑牵巍。停牛模桑茫粒獭。裕遥牛粒裕停牛危浴 ?中外醫(yī)療５１ 中外醫(yī)療２００８ ?。危希埃?ＣＨＩＮＡ?。疲希遥牛桑牵巍。停牛模桑茫粒獭。裕遥牛粒裕停牛危灾嗅t(yī)中藥面所說(shuō)的準(zhǔn)入原則都在此例。 按照對(duì)疾病治療的作用的大小或治療 該病或多個(gè)病的相關(guān)聯(lián)程度的大小，依次排序?yàn)椋海ǎ保┲委熤鞑。ńM）的主 證（組），含因證入藥、 因病入藥及因有確切現(xiàn)代藥理支持入藥。 （２）治 療次要證型（組）或協(xié)助治療主病的主證（組）。 （３）阻斷病證加重或向不 良方面轉(zhuǎn)化。 （４）順應(yīng)患者的特點(diǎn)、 時(shí)令特點(diǎn)和地域特點(diǎn)。 （５）為協(xié)調(diào) 方中藥性：佐助、佐制和反佐。 （６）為方藥向?qū)А?（７）為平衡調(diào)和諸 藥。 根據(jù)各因子中的藥物對(duì)病證和健康的影響力，把（１）定義為一級(jí) 因子，（２）、 （４）為二級(jí)因子，（５）、 （７）為三級(jí)因子，納入相應(yīng)該 （３）、 （６）、 級(jí)的中藥稱為一線、二線、三線中藥。事實(shí)上準(zhǔn)入一、二線中藥 較多，應(yīng)權(quán)衡中藥的相關(guān)系數(shù)來(lái)優(yōu)選，而三線中藥可供選擇的范圍較 小，可直接根據(jù)病證和方藥的客觀要求而確定。 ３．２．２ 準(zhǔn)入方中藥相關(guān)系數(shù) 根據(jù)中藥在方劑中的可能作用表 現(xiàn)，設(shè)定上述一線準(zhǔn)入中藥相關(guān)系數(shù)：（１）能治療主證組中的兩個(gè)主證及 以上計(jì)８～１０分，若只能治療其中一個(gè)主證計(jì)５分；若兼有其他重要治 療作用再加分。 （２）能兼治次要病證加２分。 （３）能增進(jìn)其他藥物組療 效計(jì)２分。 （４）有前瞻性治療作用計(jì)２分。 （５）與其他藥固定配伍成藥 對(duì)，增進(jìn)綜合療效計(jì)２分。 （６）若對(duì)方藥有導(dǎo)向（引導(dǎo)方劑諸藥到達(dá)病 位）作用計(jì)２分。 （７）能制約或消除其他藥毒副作用計(jì)２分。 （８）具有較 強(qiáng)時(shí)令針對(duì)性加１分。 （９）自身無(wú)毒副作用計(jì)１分。 （１０）調(diào)和諸藥計(jì)１ 分。 在遣藥組方時(shí)，分別對(duì)準(zhǔn)入一線中藥進(jìn)行相關(guān)系數(shù)分累加，按照 各中藥相關(guān)系數(shù)總分的高低，納入前２～１２味中藥構(gòu)成一線中藥組，與 傳統(tǒng)的君臣佐使理論比較，可稱之為君藥組。 二線中藥也可參照一線 中藥錄入的方式納入６～１４味構(gòu)成二線中藥組，從傳統(tǒng)的角度可稱之 為臣藥組，以上三線藥物為佐使組，一般由２～６味組成。 ３．２．３ 方劑的確定 在臨床實(shí)踐中，首先要采集患者病情信息， 確診或擬診患者有幾個(gè)病和證型，并要確認(rèn)各病的輕重緩急，各證型對(duì) 健康的影響程度，按照急者治其標(biāo)，緩者治其本和標(biāo)本同治的原則進(jìn)行 治療。 在確定治療哪幾個(gè)證型后，按照上述三線藥的優(yōu)選方式選藥配 方，配伍時(shí)注意方劑整體平衡性，一是全方藥性和病證的性質(zhì)要相互對(duì) 應(yīng)平衡，避免藥力不及和藥力過(guò)份偏勝。 二是針對(duì)各主證間的各中藥 組的藥味數(shù)的多少，應(yīng)由病證的輕重緩急地位來(lái)分配，各組的藥力應(yīng)與 相應(yīng)治療的病證要平衡，每味藥量根據(jù)中藥學(xué)和患者的具體情況而 定。形成以一線藥為重點(diǎn)、二線藥為輔助、三線藥為支持而由系 列有序中藥組有機(jī)結(jié)合的方劑實(shí)施治療。 ４ 原創(chuàng)方劑的臨床檢驗(yàn)及意義 按照上述優(yōu)選中藥和優(yōu)化中藥的組合方劑，在理論上應(yīng)當(dāng)說(shuō)能保 證有最好的療效，但這不等于實(shí)際療效，只有通過(guò)臨床反復(fù)嚴(yán)格的驗(yàn) 證，在與成方的對(duì)比治療中取得了更好的療效，才能說(shuō)是成功的原創(chuàng)方 劑。 研究原創(chuàng)方劑的中藥組方規(guī)律，創(chuàng)立優(yōu)選中藥和優(yōu)化有序中藥組 合的立方之法，能夠推動(dòng)方劑學(xué)的發(fā)展，改進(jìn)原有立方之法，豐富中藥 制方理論；有利于學(xué)者從浩繁的記憶成方中解放出來(lái)，更容易運(yùn)用中藥 和方劑理論來(lái)治療疾??；有利于更廣泛地適應(yīng)復(fù)雜病證的需要；有利于 創(chuàng)立療效更好的新方劑。 參考文獻(xiàn)〔１〕 段富津，李飛，尚熾昌．方劑學(xué)〔Ｊ〕．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，１９９５： ８～１１． 〔２〕 王慶其，裘沛然．大方復(fù)治，反激逆從〔Ｍ〕．中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，１９９９， ８（５）：４２．采取補(bǔ)氣健脾、活血化瘀、利尿消腫、理氣通絡(luò)等綜合療法?？?選擇白術(shù)、懷山藥、蒼術(shù)、扁豆等健脾益氣；丹參、當(dāng)歸、赤芍、 桃仁活血化瘀； 茯苓、澤瀉、豬苓、車前子、澤蘭、玉米須等利 水消腫； 大腹皮、柴胡、郁金、木香、佛手理氣通絡(luò)等多組中藥 綜合運(yùn)用，相得益彰，彼此增進(jìn)療效。 ３．１．２ 因病入藥 對(duì)于每一位患者，可只患一個(gè)疾病，也可同患 多個(gè)疾病，可具有一個(gè)或多個(gè)不同證型，但對(duì)于每一個(gè)具體的疾病在不 同患病階段或不同的人，都會(huì)有共同的基本的病理本質(zhì)表現(xiàn)，可以針對(duì) 這共同的本質(zhì)，采取相應(yīng)治療方法，選擇相應(yīng)中藥（組）。 如胸痹患者， 多有胸陽(yáng)不振，痰阻氣滯的共同病機(jī)，可選用瓜蔞、 薤白通陽(yáng)散結(jié)，行 氣止痛。 病毒性肝炎無(wú)論是陰黃還是陽(yáng)黃，都有濕濁內(nèi)蘊(yùn)的病機(jī)，均 可采用茵陳、 大黃利濕祛黃；不管是胃潰瘍出血，還是支氣管擴(kuò)張出 血，以及肺癌、 胃癌出血，不論表現(xiàn)為熱證，還是虛寒證，都有血溢脈 外的共同病理，就可采用三七、白及止血。 ３．１．３ 前瞻性入藥 是指先期選擇中藥治療未病的入方原則， 根據(jù)疾病或證型的傳變規(guī)律，為防止傳變使證型加深、 病情加重，對(duì) 可能受到傳變的臟腑和可能受到影響的氣血津液，采取預(yù)防措施，選擇 相應(yīng)中藥（組）阻斷或防止病情的傳變，把病變控制在最小范圍內(nèi)，以利 于治療取得最好療效。 如久患慢性乙型肝炎，往往會(huì)發(fā)生肝纖維化和 進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌，可以在尚未形成典型的肝硬化前，在 治療方劑中適當(dāng)加入活血化瘀的中藥：丹參、 當(dāng)歸、 赤芍等就能遏 制其病勢(shì)；久有肝氣郁滯者，可以轉(zhuǎn)化為肝郁化熱和氣滯血瘀，在熱 象、 血瘀癥尚未顯著之前，可加入清熱涼血中藥：牡丹皮、 梔子、 黃 柏等防止氣郁化熱；或加入行氣活血的中藥：丹參、 赤芍、 三七等， 預(yù)防氣滯血瘀。 ３．１．４ 因人因時(shí)因地制宜入藥 因人入藥就是要根據(jù)患者的年 齡、體質(zhì)、性別、生活習(xí)慣以及對(duì)疾病的認(rèn)知度和依從性等不同 特點(diǎn)，來(lái)考慮治療用藥的選擇。婦女患者有月經(jīng)、 懷孕、 產(chǎn)后等特 殊情況，必須慎用或忌用峻下、 破血、 滑利等中藥；老年患者生理機(jī) 能減退，氣血衰弱，多虛實(shí)夾雜之證，在祛邪時(shí)應(yīng)慎重，以免損傷正氣； 嬰幼兒童臟腑嬌嫩、 形氣未充，選擇中藥宜精當(dāng)，不可過(guò)量過(guò)猛，以免 傷害元?dú)?；體虛患者，祛邪不可一味削伐，應(yīng)兼選扶正之品。 因時(shí)入藥 就是根據(jù)不同季節(jié)、 不同時(shí)辰的特點(diǎn)，選擇入藥的原則。 如春夏季 節(jié)，氣候由溫漸熱，陽(yáng)氣升發(fā)，人體腠理疏松開泄，若此時(shí)外感風(fēng)寒，治 療時(shí)也不可過(guò)用辛溫散寒之品，以防升散太過(guò)，耗氣傷陰。 秋冬季節(jié) 恰恰相反，若外感風(fēng)寒表實(shí)證，需用辛溫發(fā)散之品，寒涼之藥當(dāng)慎用，以 防加重寒證和苦寒傷陰。 因地入藥就是根據(jù)不同地區(qū)的地理環(huán)境特 點(diǎn)，選擇入藥的條件。 如我國(guó)西北地區(qū)地勢(shì)高而寒冷少雨，病多燥寒， 治宜選擇辛潤(rùn)之品；東南地區(qū)地勢(shì)低而溫?zé)岫嘤?，病多溫?zé)幔委熞诉x 擇清熱化濕之藥。 ３．１．５ 因藥入藥 這有兩方面的含義：一是因有良好的治療某 病證的現(xiàn)代藥理作支持而入藥，如苦參中的氧化苦參堿、 虎杖中的黃 酮對(duì)乙型肝炎病毒都有較確切的抗病毒作用，對(duì)不同證型的患者可酌 情選用苦參、 虎杖。 二是因?yàn)橹萍s他藥的偏性或毒性而入藥，如治 療寒凝心脈的胸痹，使用烏頭、附子、蜀椒、 干姜大辛大熱之品峻 猛祛寒，為防止辛溫太過(guò)，可加入赤石脂固澀收斂，反佐制辛溫太過(guò)。 又如在較大劑量（０．６～０．９ｇ）使用制馬錢子時(shí)，配伍甘草以減輕毒性。 ３．２ 擬方中藥的確定原則 按照準(zhǔn)入原則入方的中藥是很多的，治療一個(gè)證型的常用中藥就 可達(dá)十?dāng)?shù)種或數(shù)十種之多，若不加區(qū)別地納入方劑顯然是不可能的，也 是不必要的。 這就需要一個(gè)優(yōu)化整合的過(guò)程，對(duì)于準(zhǔn)入中藥最終是否 錄入擬方中，必須建立一個(gè)較規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，確定應(yīng)當(dāng)淘汰誰(shuí)、 而又應(yīng) 該選入誰(shuí)？才能發(fā)揮方劑的最佳治療效應(yīng)。 ３．２．１ 中藥入方的相關(guān)因子 中藥入方的相關(guān)因子有很多，上５２中外醫(yī)療 ＣＨＩＮＡ?。疲希遥牛桑牵巍。停牛模桑茫粒獭。裕遥牛粒裕停牛危?
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