腕管綜合征是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種，又稱為正中神經(jīng)擠壓征、腕管狹窄性腱鞘炎等，是因各種原因引起腕管狹窄，造成正中神經(jīng)壓迫而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。本病較多見，常與職業(yè)勞動(dòng)有關(guān)，但易被誤診及漏診。
一、病因和分型
（一）病因
已知腕管部神經(jīng)受壓與多種因素有關(guān)，其中一些因素可直接導(dǎo)致腕管綜合征。各種內(nèi)、外源因素，包括機(jī)械因素、代謝因素和流行病學(xué)因素等，通過對(duì)神經(jīng)的卡壓最終導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生。
1．腕管容量減小 腕部骨異常，如腕部的屈伸月骨前脫位、腕部骨折、脫位及過屈位固定；腕及腕間關(guān)節(jié)進(jìn)行性增生性關(guān)節(jié)炎、腕橫韌帶增厚及屈肌腱斷裂、肢端肥大癥等原因?qū)е峦蠊苋萘繙p小。
2．腕管內(nèi)容物增加
（1）肌腱和滑膜炎：手及腕部長期反復(fù)、用力活動(dòng)可導(dǎo)致慢性損傷，是本病的常見原因，還有結(jié)核性筋膜滑膜炎、滑膜及腕橫韌帶的淀粉樣沉積、非特異性滑膜炎、類風(fēng)濕性滑膜炎及風(fēng)濕性滑膜炎、急性感染、燒傷引起鞘管內(nèi)滲液聚集時(shí)，正中神經(jīng)的膜及神經(jīng)慢性損傷，產(chǎn)生損傷性水腫使管腔狹窄，壓迫正中神經(jīng)。
（2）腕管內(nèi)占位性病變：如脂肪瘤、神經(jīng)瘤、多發(fā)性肌瘤、結(jié)節(jié)樣囊腫血管瘤、滑液囊腫、正中神經(jīng)的纖維脂肪增生及血腫（血友病、抗凝治療、創(chuàng)傷）等。
（3）解剖異常：異常肌肉（蚓狀肌、掌長肌、掌深肌），如指淺屈肌肌腹過低、蚓狀肌肌腹過高、異位肌肉通過腕管及正中神經(jīng)本身的解剖變異等。
（4）正中動(dòng)脈壓迫：即腕管內(nèi)有迷走動(dòng)脈代替橈動(dòng)脈，持續(xù)的正中動(dòng)脈栓塞或不通暢。
（5）間質(zhì)增生性神經(jīng)炎。
（6）前臂和腕部骨折、脫位和半脫位，如舟骨旋轉(zhuǎn)性半脫位，月骨掌側(cè)脫位。
7．創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎（骨刺）
3．神經(jīng)病變 如糖尿病、酒精中毒、工業(yè)溶劑中毒。
4．生理和病理改變 如妊娠、月經(jīng)、哺乳、肥胖、更年期婦女等，多為雙側(cè)性。感染、體液平衡改變、子癇、甲狀腺功能紊亂（特別是甲狀腺功能低下）、腎功能衰竭、長期血液透析、雷諾病、盤狀紅斑狼瘡、硬皮病，以上因素均可引起腕管內(nèi)壓升高，從而導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓及功能障礙。
（二）分型
1．急性腕管綜合征 腕管內(nèi)壓迅速升高可導(dǎo)致急性腕管綜合征的發(fā)生。最常見于腕部橈骨近端骨折，腕部極度屈曲位固定時(shí)。也可見于創(chuàng)傷引起的腕管內(nèi)急性出血、血友病性出血、注射損傷、燒傷和化膿性感染。
2．慢性腕管綜合征 慢性腕管綜合征患者早期一般癥狀較輕，呈間歇性，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短（1年）。典型的臨床癥狀常于夜間或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，無正中神經(jīng)病理形態(tài)改變。到了中期，麻木和感覺功能障礙持續(xù)存在，盡管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的潛伏期延長，但無大魚際肌萎縮或僅見輕度萎縮。正中神經(jīng)出現(xiàn)外膜和束膜水腫。此期神經(jīng)病變是可逆的，減壓后可以恢復(fù)正常。進(jìn)展期腕管綜合征可見運(yùn)動(dòng)和感覺減弱，肌電圖出現(xiàn)纖顫電位。病理學(xué)改變?yōu)椋簝?nèi)膜水腫、神經(jīng)內(nèi)纖維化、部分脫髓鞘變和軸突退行變。此期為部分性不可逆損害。腕管壓力長期增高影響神經(jīng)內(nèi)血流和軸漿運(yùn)輸，導(dǎo)致永久性病理變化。局部相對(duì)缺血和蛋白漏出促進(jìn)成纖維細(xì)胞的活化和增生。最終外膜和內(nèi)膜瘢痕化。這些病變是神經(jīng)發(fā)生不可逆性病理學(xué)改變的基礎(chǔ)
二、發(fā)病概況
腕管綜合征的發(fā)生率大約為99/10萬。在一般人群中的流行范圍是1%～10%。在特殊職業(yè)中的發(fā)生率可高達(dá)17%～61%。多以重復(fù)性手部運(yùn)動(dòng)特別是抓握性手部運(yùn)動(dòng)者多見，如采用充氣鉆的工人、木工、鐵匠、擠奶工、炊事員、漆工、鼓手及家庭婦女等，近年電腦操作者亦很多見。
腕管綜合征以中年人多發(fā)，占患者總數(shù)的82%，其中婦女占65%～75%。婦女腕管綜合征發(fā)生率較高的原因是女性腕管較小而肌腱的直徑相對(duì)較大。50%以上的患者表現(xiàn)為雙側(cè)患病，其中38%的患者對(duì)側(cè)無明顯癥狀，僅出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)異常。男女患者之比為1：2～1：4.5。兒童發(fā)病者偶有報(bào)告。雙側(cè)發(fā)病者大約占50%～70%。其男女患者之比為1：9。
三、臨床表現(xiàn)和檢查
（一）癥狀
腕管綜合征的起病緩慢，開始感覺拇指、食指、中指等橈側(cè)的三個(gè)手指有蟻行感、麻木、腫脹痛，夜間或清晨明顯，亦可伴刺痛及灼痛，以中指最為顯著，疼痛有時(shí)可放射至肘部或肩部，有時(shí)可迫使拇指外展，對(duì)掌無力。多為指端感覺功能障礙，手掌感覺一般正常。隨著患者病情的進(jìn)展，上述三手指及魚際區(qū)疼痛突出，而且可向前臂、肘部及肩部放散。睡眠時(shí)因不活動(dòng)導(dǎo)致血管擴(kuò)張及靜脈淤滯，故夜間疼痛干擾睡眠，甚至疼醒。晨起患手有腫脹及活動(dòng)笨拙。屈腕、勞累亦可加重，
（二）體征
檢查腕管綜合征患者可發(fā)現(xiàn)拇指、食指、中指三手指有感覺過敏，遲鈍或異常，但感覺完全喪失者相當(dāng)少見，而其余兩個(gè)手指的感覺功能正常。用手指壓迫腕管掌側(cè)或被動(dòng)極度屈腕，麻木及疼痛加重，解除壓力或?qū)⑼蟛可熘焙螅Y狀立刻減輕。大魚際肌包括拇對(duì)掌肌、拇短展肌和拇短屈肌，均屬正中神經(jīng)支配，因此這些肌群可能有不同程度的萎縮和肌力減弱。為進(jìn)行性手力減弱，動(dòng)作不靈活，嚴(yán)重者大魚際可萎縮。輕叩腕部正中神經(jīng)部位，手部正中神經(jīng)分布區(qū)有放射性刺痛，即Tinel征陽性。
正中神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)皮膚干燥脫屑。少數(shù)病程長者出現(xiàn)拇指、食指、中指發(fā)紺，指尖壞死，間歇性發(fā)白及萎縮性潰瘍等。
（三）特殊試驗(yàn)
1．指壓試驗(yàn) 檢查者在腕部正中神經(jīng)卡壓點(diǎn)用手指壓迫，可出現(xiàn)局部及正中神經(jīng)支配區(qū)的疼痛。
2．正中神經(jīng)叩擊試驗(yàn)（Tinel征） 在腕橫韌帶近側(cè)緣處，用手指輕輕叩正中神經(jīng)部位，相當(dāng)于掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，若誘發(fā)正中神經(jīng)支配處觸電樣放射痛，為陽性，表示該處為卡壓點(diǎn)。
3．屈腕試驗(yàn) 即Phalen征，囑患者屈肘和前臂上舉，腕部完全屈曲大約1min，若正中神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)麻木感及刺痛為陽性。因正中神經(jīng)被壓于腕橫韌帶近側(cè)緣上。
4．止血帶試驗(yàn) 止血帶試驗(yàn)：將血壓袖帶置于腕部，充氣使氣壓達(dá)20kPa（150mmHg），持續(xù)30s，患手疼痛及出現(xiàn)麻木為陽性。該檢查靈敏度、特異度較高。
5．伸縮腕試驗(yàn) 囑患者屈肘和前臂上舉，維持腕部于過伸位，若很快出現(xiàn)疼痛加重，為陽性。
6．茍三酮試驗(yàn) 將患手掌面置于茍三酮試紙上，若小指及環(huán)指尺側(cè)皮膚接觸的試紙變藍(lán)，而其余三指不變藍(lán)或顏色淺，提示正中神經(jīng)受損。因茍三酮遇汗液變藍(lán)，而正中神經(jīng)內(nèi)含交感神經(jīng)纖維。
7．兩點(diǎn)辨別覺檢查 用鈍頭分規(guī)縱向檢查（大于6mm為陽性）。陽性率為22%～67%不等。
8．單絲試驗(yàn) 用單絲垂直觸壓皮膚。檢查中，患者視野應(yīng)離開檢查手。該項(xiàng)檢查靈敏度較高。
9、振感檢查 用256頻率的音叉擊打堅(jiān)硬物后，將音叉的尖端置于患者被檢查手指的指尖，并雙手同指對(duì)照，觀察感覺變化。
10．Phalen試驗(yàn) 雙前臂垂直，雙手盡量屈曲，持續(xù)60s，手部正中神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)麻木和感覺功能障礙為陽性。30s出現(xiàn)陽性表明病變較重。該檢查靈敏度為75%～88%，特異性為47%，與單絲檢查合用靈敏度增加82%，特異性增至86%。
（四）特殊檢查
1．神經(jīng)電生理檢查 正常情況下，由近側(cè)腕橫紋至拇對(duì)掌肌或拇短展肌的正中神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間小于5ms，而本病患者可長達(dá)20ms。
2．肌電圖檢查 肌電圖檢查對(duì)腕管綜合征的輔助診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。腕部以下正中神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)減慢是肌電圖的典型表現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合肌電圖的變化，有助于與其他卡壓征的鑒別診斷。
3．X線檢查 可顯示腕骨增生、脫位、骨折等，以及畸形愈合，個(gè)別患者有腕橫韌帶鈣化影。
四、診斷和鑒別診斷
（一）診斷要點(diǎn)
1．疼痛、麻木和橈側(cè)3個(gè)半指掌側(cè)感覺異常。這些癥狀也可在環(huán)小指或腕管近端出現(xiàn)。掌部橈側(cè)近端無感覺異常，這是因?yàn)檎猩窠?jīng)掌皮支自正中神經(jīng)發(fā)出后不經(jīng)過腕管，直接支配到感覺區(qū)。
2．常有夜間痛及反復(fù)屈伸腕關(guān)節(jié)后癥狀加重。
3．患者常以腕痛、指無力、捏握物品障礙及物品不自主從手中掉下為主訴。
4．診斷中應(yīng)詳細(xì)詢問病史，以排除可能引起腕管綜合征的其他因素，以利于鑒別診斷。
（二）鑒別診斷
1．旋前圓肌綜合征 為前臂近端疼痛伴橈側(cè)手指麻木。通過以下激發(fā)試驗(yàn)，有利于鑒別診斷。由屈肘位抗阻力伸直旋前，誘發(fā)疼痛，橈側(cè)手指麻木，可定位于旋前圓肌二頭間卡壓。中指抗阻力屈曲誘發(fā)癥狀，可定位于屈指淺肌腱弓卡壓。抗阻力屈肘旋后，誘發(fā)癥狀，可定位于肱二頭肌腱膜卡壓。
2．頸椎病 根型頸椎病的頸神經(jīng)根受壓，臨床表現(xiàn)易于與腕管綜合征相混淆，但麻木區(qū)不單在手指，前臂亦有感覺減退區(qū)，腱反射改變符合脊神經(jīng)受壓的特征。頸椎牽拉、壓頂試驗(yàn)為陽性，可資鑒別。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，根型頸椎病出現(xiàn)雙卡現(xiàn)象較多，應(yīng)注意加以鑒別。
3．胸廓出口綜合征 典型的胸廓出口綜合征較易鑒別，本病患者可有手部麻木及疼痛，但多于尺側(cè)，常伴血管癥狀，冷、發(fā)紺及橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，X線有時(shí)可見頸肋。可根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)以及特殊檢查進(jìn)行鑒別診斷。對(duì)特殊類型的胸廓出口綜合征，鑒別診斷比較困難，應(yīng)進(jìn)行綜合檢查。由于胸廓出口綜合征常誘發(fā)腕管綜合征，應(yīng)引起足夠的重視。
4．脊髓腫瘤 當(dāng)腫瘤壓迫C6、7脊神經(jīng)根時(shí)，可出現(xiàn)類似癥狀，但其癥狀呈進(jìn)行性加重，且表現(xiàn)為神經(jīng)根受壓的一系列癥狀及體征。
五、治療
（一）一般治療
1．手及腕部抬高休息，更換職業(yè)，以石膏托保護(hù)腕關(guān)節(jié)于背伸位，1～2周后拆除。
2．妊娠期患者應(yīng)用利尿劑可能緩解，絕經(jīng)期婦女應(yīng)用雌激素可使癥狀改善。
3．腕關(guān)節(jié)制動(dòng) 夾板或石膏固定對(duì)早期患者療效較好。主要是通過中立位腕部固定，使正中神經(jīng)受壓減小。Gelberman發(fā)現(xiàn)，腕部屈伸運(yùn)動(dòng)可使腕管內(nèi)壓力升高，當(dāng)腕管中立位固定時(shí)，壓力明顯減小。由于腕部固定使腕管內(nèi)腱滑膜炎等炎癥明顯減輕。對(duì)發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的患者治療效果最佳。一般可固定1～2周?？捎檬鄪A板固定腕關(guān)節(jié)于輕度背屈位1～2周。
（二）注射療法
對(duì)于非骨折、脫位及占位性病變所致的早期病例，可行阻滯療法。患肘屈曲，前臂旋后，腕背墊枕置于治療臺(tái)上，取大魚際紋與遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋交點(diǎn)，相當(dāng)于掌長肌腱橈側(cè)緣為穿刺點(diǎn)，抽取0.5%利多卡因與潑尼松龍12.5mg的混合液共5ml，局部皮膚消毒，由上述穿刺點(diǎn)進(jìn)針，穿刺針的針尖指向遠(yuǎn)側(cè)與皮膚成30°～ 45°方向進(jìn)針，進(jìn)針1.5～2cm時(shí)注入藥液4ml。若進(jìn)針后有觸電感或注藥時(shí)阻力過大，應(yīng)稍退針或轉(zhuǎn)換角度，以免將藥液直接注入正中神經(jīng)內(nèi)，否則有可能產(chǎn)生神經(jīng)變性。每周注射1次，3次為1個(gè)療程，每次間隔5～7d。若第1次注射正確而無任何治療效果，則無須重復(fù)注射。注射后應(yīng)以石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于背伸位。注射治療后，40%～80%患者的臨床癥狀可得以改善，并可持續(xù)較長一段時(shí)間。一般認(rèn)為對(duì)注射療法效果好者，預(yù)后較佳，注射療法效果差者，預(yù)后較差。
（三）針刀療法
令患者握拳、屈腕，于腕掌側(cè)可見4條凸起的肌腱，由橈側(cè)至尺側(cè)依次為橈側(cè)腕屈肌腱、掌長肌腱、指淺屈肌腱及尺側(cè)腕屈肌腱。依此確定4個(gè)進(jìn)針點(diǎn)：①近橈側(cè)進(jìn)針點(diǎn)：為遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋與橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)緣的交點(diǎn)。②遠(yuǎn)橈側(cè)進(jìn)針點(diǎn)：居近橈側(cè)進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)2.5cm處。③近尺側(cè)進(jìn)針點(diǎn)：為遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋與指淺屈肌尺側(cè)緣的交點(diǎn)。④遠(yuǎn)尺側(cè)進(jìn)針點(diǎn)：在近尺側(cè)進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)2.5cm處。
分別于上述4點(diǎn)的皮內(nèi)和皮下實(shí)施局部麻醉，針刀與肌腱平行，垂直刺入皮膚，深約0.5cm，將腕橫韌帶分別切開2～3mm，縱向分離及橫向推移數(shù)次。以腕橫韌帶為中心分別向遠(yuǎn)、近端行按、切及推拿手法，再被動(dòng)過伸、過屈腕關(guān)節(jié)3～5次。在進(jìn)針刀時(shí)，操作者必須用左手食指推開正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及尺動(dòng)脈。
（四）手術(shù)療法
若腕管內(nèi)注射治療后，患者的臨床癥狀仍然反復(fù)發(fā)作，或發(fā)生大魚際肌萎縮者，病程長，已有肌萎縮、經(jīng)非手術(shù)治療無效或臨床疑有腫物壓迫者，或肌電圖示腕部正中神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間>8ms者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療?？勺魍髾M韌帶切斷術(shù)。手術(shù)中應(yīng)同時(shí)探查有無腫瘤或腱鞘囊腫，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)一并切除；若正中神經(jīng)變蒼白硬韌，神經(jīng)鞘內(nèi)近端有假性神經(jīng)瘤者，應(yīng)行神經(jīng)內(nèi)松解。
聯(lián)系客服
