摘 要:目的:探討骨壞死的中醫(yī)藥內(nèi)治法則及用藥規(guī)律。方法:通過對近20年來30位名家治療骨壞 死用藥處方的搜索,進行單味藥及其處方、配伍規(guī)律的統(tǒng)計和分析。結(jié)果:處方多以補陽還五湯、左歸丸 及右歸飲加減,用藥多涉及當歸、黃芪、牛膝、川芎、熟地黃、丹參、續(xù)斷、雞血藤等。結(jié)論:骨壞死的中藥 內(nèi)治應(yīng)以行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)、補腎填髓為大法.
關(guān)鍵詞:骨壞死;中醫(yī);常用藥物;處方分析 骨壞死,是指由于多種原因?qū)е碌墓亲甜B(yǎng)血管受 損,進一步導(dǎo)致骨質(zhì)的缺血、變性、壞死,是臨床上常見 的骨病。常見于股骨頭、肱骨頭、股骨髁、脛骨近端及 足、踝、腕部骨組織,臨床表現(xiàn)為單處,也可許多部分同 時受損。中醫(yī)學(xué)屬“骨蝕”、“骨痹”、“骨痿”范疇,損 傷是致病的主要原因,而正氣虛弱、外邪侵襲則是本病 發(fā)病的重要因素,肝腎不足、氣滯血瘀、正虛邪侵均可 導(dǎo)致本病發(fā)生。針對其病因,利用中藥內(nèi)服法來祛除 致病因素,促使局部血運改善、死骨吸收及新骨形成, 取得了明顯效果。我們將近20年來30位名家治療骨 壞死的30個經(jīng)驗方[1~25]進行總結(jié)、分析,現(xiàn)綜述 如下.
1 常用藥物 在這30個經(jīng)驗方中,涉及藥物102味,其中出現(xiàn) 頻率最高的有8味,依次為當歸、黃芪、牛膝、川芎、熟 地黃、丹參、續(xù)斷、雞血藤。這8味藥使用頻率均超過 30%,其中當歸的使用頻率高達70%.
2 基本處方 通過總結(jié)我們所搜索到的所有驗方,其基本處方 均來源于補陽還五湯、右歸丸等名方,后世醫(yī)家經(jīng)過不 斷的臨床實踐,在此基礎(chǔ)上加減化裁出各自的經(jīng)驗方, 如桂枝芍藥知母湯[1]、活血養(yǎng)骨湯[2]等,都不離補腎 填髓治其本、行氣活血化瘀通絡(luò)治其標的治療大法.
2. 1 補陽還五湯 補陽還五湯見于清代王清任所著 《醫(yī)林改錯》。補陽還五湯是益氣活血的代表方,具有 補氣活血通絡(luò)之功效。方中重用黃芪補益元氣,旨在 氣旺則血行,血行則瘀去,瘀去則絡(luò)通,為君藥。赤芍、 川芎、桃仁、紅花協(xié)同當歸活血通絡(luò)祛瘀,地龍通經(jīng)活 絡(luò),周行全身,以行藥力。臨床研究表明,補陽還五湯 在低分子右旋糖酐改善微循環(huán)作用的基礎(chǔ)上發(fā)揮了更 有效的治療作用,同時改善局部血運的作用顯著[26].
2. 2 左歸丸 左歸丸為明代名醫(yī)張介賓由六味地黃 丸化裁而來,見于《景岳全書》,方中重用熟地黃滋腎 填精,大補真陰。山茱萸養(yǎng)肝滋腎,山藥補脾益陰,枸 杞子補腎益精,龜板膠、鹿角膠峻補精髓,龜板膠偏于 補陰,鹿角膠偏于補陽,菟絲子、川牛膝益肝腎、強腰 膝、健筋骨。本方純補無瀉、陽中求陰,多用于腎陰不 足,精髓虧虛者?，F(xiàn)代藥理分析表明:左歸丸對去卵巢 所致大鼠骨質(zhì)疏松癥具有一定的治療作用[27]。左歸 丸在補腎益精方面具有明顯功效.
2. 3 右歸飲 右歸飲為張介賓創(chuàng)制的溫補腎陽的名 方,具有溫補腎陽,填精補血之功,方中附子、肉桂補腎 中元陽,溫里祛寒,熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥滋陰 益腎,養(yǎng)肝補脾,填精補髓,杜仲補肝腎,強腰膝,全方 以溫腎陽為主,而陰陽兼顧,肝脾腎并補,元陽得歸.
現(xiàn)代實驗研究表明,右歸飲能夠拮抗激素性股骨頭壞 死血漿雌二醇(E2)的降低,有效地防治激素性股骨頭 壞死[3],右歸飲聯(lián)合干細胞介入治療股骨頭壞死效果 顯著,該方法能夠促進VEGF、VEGF、TGF-β的表達 增強,能夠有效地改善壞死股骨頭的血供、促進修復(fù), 可以早期有效治療股骨頭壞死,并預(yù)防塌陷[4].
3 單味藥物分析 3. 1 當歸 當歸,味甘、辛,性溫,歸肝、心、脾經(jīng)。能 補血調(diào)經(jīng)、活血止痛、潤腸通便。用于血虛血瘀及虛寒 性腹痛、跌打損傷、癰疽瘡瘍、風寒痹痛,為補血之圣 藥,常與桃仁、紅花、乳香、沒藥等同用,治療跌打損傷、 瘀血作痛,如復(fù)元活血湯?！侗静菥V目》:“治頭痛,心 腹諸痛,潤腸胃、筋骨、皮膚,治癰疽,排膿止痛,和血補 血?！薄夺t(yī)學(xué)啟源》:“當歸,氣溫味甘,能和血補血,尾 破血,身和血?！爆F(xiàn)代藥理研究表明:當歸有顯著擴張 離體豚鼠冠脈作用,增加冠脈血流量。當歸也有明顯 抗血栓作用,能夠顯著促進血紅蛋白及紅細胞的生成.
同時,當歸對治療血栓閉塞性脈管炎,有止痛、促進血 液循環(huán)、提高皮膚溫度、阻止壞死發(fā)生及發(fā)展、促進創(chuàng) 面愈合等作用[28].
3. 2 黃芪 黃芪性甘,微溫,歸脾、肺經(jīng)。具有健脾補 中、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、利尿、托毒生肌的功效。黃芪 能夠以其補氣之功來托毒生肌,常用于治療瘡瘍中期 難潰難腐者,同時對于潰瘍后期瘡口難收者也可起到 斂瘡生肌的作用。本品可補氣生血,常與當歸、川芎等 活血藥物配伍來治療氣虛血滯所致肌膚麻木、半身不 遂者?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言:“主治癰疽,久敗瘡,排膿止 痛。”《本草匯言》:“補脾健脾,實衛(wèi)斂汗,驅(qū)風運毒之 藥也?！睂嶒炑芯勘砻?黃芪能夠促進機體代謝、抗疲 勞、促進血清的更新。能夠增強和調(diào)節(jié)機體免疫功能, 可增強心肌收縮力,保護心血管系統(tǒng),擴張冠狀動脈和 外周血管,降低血壓,降低血小板粘附力,減少血栓 形成.
3. 3 牛膝 牛膝味苦、甘、酸,性平,歸腎、肝經(jīng)。功 效:活血通經(jīng),補肝腎,強筋骨,利水通淋,引火(血)下 行。牛膝活血祛瘀力較強,性善下行,又能補益肝腎, 強筋健骨,還能去風濕,常用來治療肝腎虧虛之腰膝酸 痛,下肢痿軟。《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主寒濕痿痹,四肢拘 攣,膝痛不可曲伸,逐血氣,傷熱火爛。”《本草綱目》: “牛膝乃足厥陰、少陰之藥,大抵得酒則能補肝腎,生 用則能去惡血?！爆F(xiàn)代實驗研究證明,牛膝具有抗炎、 鎮(zhèn)痛作用,能夠提高機體免疫力。懷牛膝能降低大鼠 全血粘度、紅細胞壓積、紅細胞聚集指數(shù),并有抗凝作 用。牛膝甲醇提取物的乙酸乙酯、正丁醇可溶部分有 很強的骨吸收亢進抑制作用[29].
3. 4 川芎 川芎味辛,性溫,歸肝、膽、心包經(jīng)。能夠 活血行氣、祛風止痛,為血中之氣藥。對于血瘀氣滯之 痛證,常與桃仁、紅花等同用,如血府逐瘀湯。對于跌 打損傷,瘀腫疼痛,常與乳香、沒藥等通用?？善鸬交?nbsp;血化瘀、行氣止痛的作用?！侗静輩R言》:“上行頭目, 下調(diào)經(jīng)水,中開郁結(jié),血中氣藥,嘗為當歸所使,非第治 血有功,而治氣亦神驗也。味辛性陽,氣善走竄而無陰 凝粘滯之態(tài),雖入血分,又能去一切風,調(diào)一切氣。”現(xiàn) 代藥理研究表明:川芎可降低血管阻力,增加肢體血流 量,改善微循環(huán),還可以加速骨折局部血腫的吸收,促 進骨痂形成[30].
3. 5 熟地黃 熟地黃味甘,性微溫,歸肝、腎經(jīng)?？裳a 血養(yǎng)陰,填精益髓。古人云其“大補五臟真陰”,“大補 真水”,治療肝腎陰虛、腰膝酸軟、遺精、盜汗、耳鳴、耳 聾及消渴等,常與山藥、山茱萸等同用以補肝腎,益精 髓,如六味地黃丸。《本草綱目》:“填骨髓,長肌肉, 生精血,補五臟內(nèi)傷不足,通血脈,利耳目?！薄端幤坊?nbsp;義》:“安五臟,和血脈,潤肌膚,養(yǎng)心神,寧魂魄,滋補 真陰,封填骨髓,為圣藥也?！爆F(xiàn)代藥理研究證明,熟地 黃具有促進腎上腺皮質(zhì)激素合成,改善腎功能的作用.
3. 6 丹參 丹參味苦,性微寒,歸心、心包、肝經(jīng)。功 效:活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神。丹參善 通行血脈,祛瘀止痛,常用于各種瘀血病癥。常與當 歸、乳香、沒藥等同用,治療跌打損傷,肢體瘀血作痛, 又能涼血活血,清熱消癰,用于熱毒瘀阻引起的瘡癰腫 毒?！度杖A子本草》:“養(yǎng)血定志,通理關(guān)節(jié),治冷熱 勞,骨節(jié)煩痛,四肢不遂;排脹止痛,生肌長肉;破宿血, 補新生血?！薄侗静荼阕x》:“丹參,功同四物,能祛瘀以 生新,善療風而散結(jié),性平和而走血,為調(diào)理血分之首 藥?！爆F(xiàn)代藥理研究表明,丹參能夠改善血液流變性, 降低血液粘度,抑制血小板和凝血功能,對抗血栓形 成。具有改善腎功能、保護缺血性腎損傷的作用,具有 抗炎、抗過敏的作用[31].
3. 7 續(xù)斷 續(xù)斷,味苦、辛,性微溫,歸肝、腎經(jīng)?？裳a 益肝腎,強筋健骨,止血安胎,療傷續(xù)折。本品甘溫補 益之功,能壯骨強筋、通利血脈,具有續(xù)筋接骨、療傷止 痛的功效,常與桃仁、紅花、穿山甲等同用,用于跌打損 傷,瘀血腫痛,筋傷骨折?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:“主傷寒, 補不足,金瘡癰傷?！薄侗静萁?jīng)疏》:“為治胎產(chǎn)、續(xù)絕 傷、補不足、療金瘡、理腰腎之要藥也?！爆F(xiàn)代藥理研究 證明,續(xù)斷對瘡瘍有排膿、止血、鎮(zhèn)痛、促進組織再生 作用.
3. 8 雞血藤 雞血藤性苦、微甘,溫,歸肝、腎經(jīng)。功 效:行血補血,調(diào)經(jīng),舒筋活絡(luò),為治療經(jīng)脈不暢、絡(luò)脈 不和病癥的常用藥?！侗静菥V目拾遺》:“其藤最活 血,暖腰膝,已風癱?！薄皦呀罟?已酸痛,和酒服。”《飲 片新參》:“去瘀血,生新血,流利經(jīng)脈?！爆F(xiàn)代實驗研 究顯示,雞血藤能增加實驗動物股動脈血流量,降低血 管阻力,對血小板聚集有明顯抑制作用,有明顯的抗炎 作用,對免疫系統(tǒng)有雙向調(diào)節(jié)作用[32].
4 藥對分析 4. 1 當歸與雞血藤 當歸甘溫質(zhì)潤,長于補血,又辛 行溫通,活血行氣,活血通絡(luò)而不傷血,雞血藤苦而不 燥,溫而不烈,行血散瘀,性質(zhì)和緩,又兼補血之功,可 舒筋活絡(luò),治療風濕痹痛,手足麻木等癥?！度杖A子本 草》中言當歸:“主治一切風,一切血,補一切勞,破惡 血,養(yǎng)新血及主癥痹?！薄冬F(xiàn)代實用中藥》中介紹雞血 藤:“為強壯性之補血藥。有活血鎮(zhèn)痛之效?！倍吆?nbsp;用,共奏活血補血、通利血脈之功?，F(xiàn)代研究證明,二 者可以改善血瘀患者血液粘稠度,從而加速血液循環(huán), 促進局部血運恢復(fù).
4. 2 川芎與丹參 川芎辛散溫通,既能活血化瘀,又 能行氣止痛,為“血中之氣藥”。能祛風散瘀通絡(luò),《神 農(nóng)本草經(jīng)》言:“主中風入腦頭痛、寒痹,筋脈緩急,金 瘡。”丹參性微寒而緩,祛瘀生新而不傷正,《婦科明理 論》更稱:“一味丹參散,功同四物湯?！眱烧吲湮?取川 芎行氣活血,“氣行則血行”,配以丹參活血祛瘀,通暢 血脈,以達行氣活血祛瘀止痛之功效.
4. 3 牛膝與續(xù)斷 牛膝既能活血化瘀,又能補益肝 腎、強筋健骨,臨床常用來治療肝腎虧虛之腰膝酸痛.
《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“牛膝原為補益之品,而善引氣 血下行,是以用藥欲其下行者,恒以之為引經(jīng)。故善治 腎虛腰疼腿痿?；蛳ヌ鄄荒芮?或腿痿不能任地?！?nbsp;續(xù)斷甘溫助陽,辛以散瘀,兼有補益肝腎,強筋健骨,通 利血脈之效,又能續(xù)筋接骨,療傷止痛。牛膝為引經(jīng)信 使,二者合用,同入腎經(jīng),補肝腎,壯筋骨,活血利關(guān)節(jié).
起到促進局部血液循環(huán),增強局部血供,促進壞死組織 吸收和替代的作用.
5 討論 骨壞死與肝腎精氣虧損有密切關(guān)系,中醫(yī)學(xué)認為, 肝主筋、腎主骨。故肝腎不足,氣血不能正常周行于全 身,筋骨、關(guān)節(jié)失去氣血滋養(yǎng)而缺血、變性,甚至壞死.
《靈樞·刺節(jié)真邪第七十五》說:“虛邪之入身也深,寒 與熱相搏,久而內(nèi)著,熱盛其寒,內(nèi)傷骨為骨蝕?！蓖?nbsp;時,氣滯血瘀也是本病發(fā)病的關(guān)鍵因素,氣血運行不 暢,瘀阻不通,瘀血不去,新血不生,筋骨失養(yǎng),最終導(dǎo) 致壞死。所以,在治療本病上,應(yīng)循《內(nèi)經(jīng)》“血和則經(jīng) 脈流行,營復(fù)陰陽,筋骨頸強,關(guān)節(jié)清利矣”,以補益肝 腎、行氣活血為治則,常用的基本方為補陽還五湯和左 歸丸,藥物多以補益藥和活血藥為主,如熟地黃、黃芪、 牛膝、續(xù)斷、當歸、川芎、丹參、雞血藤等。在臨床上,各 醫(yī)家根據(jù)不同的患者和證型,加用一些壯筋續(xù)骨的藥 物,如龜板、補骨脂、狗脊等?，F(xiàn)代藥理研究證明,這些 藥物能夠增加血流量,改善局部缺血,改善外周血循 環(huán),提高痛閾,增加垂體細胞及甲狀腺細胞,促進骨細 胞生長,是骺板無機焦磷酸活性增強,細胞層數(shù)增多, 促進骨的鈣化[2]。骨壞死是目前公認的難治之癥,但 中醫(yī)藥治療本病,有利于血運恢復(fù)、死骨吸收及新骨形 成,有著明顯的治療效果。所以,中醫(yī)中藥配合手術(shù)治 療,將會是治療骨壞死最有效的途徑之一.
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