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經(jīng)顱多普勒超聲檢測技術(shù)何建明
（一） 多普勒超聲檢測血流速度的基本原理
經(jīng)顱多譜勒是利用超聲多普勒效應(yīng)來檢測顱內(nèi)腦底主要?jiǎng)用}的血流動(dòng)力學(xué)及血流生理參數(shù)的一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查方法。1982 年挪威學(xué)者Aaslid 在世界上率先報(bào)道了經(jīng)顱多譜勒超聲技術(shù)，他將低發(fā)射頻率（2 M Hz） 與脈沖多普勒技術(shù)相合， 使超聲聲束得以穿過顱骨較薄的部位（特定的聲窗），直接獲得在規(guī)定距離及規(guī)定取樣容積內(nèi)的腦底血管多普勒頻移信號(hào)。近年來，經(jīng)顱多譜勒采用經(jīng)微機(jī)進(jìn)行多普勒頻譜快速富里葉（Fourier）轉(zhuǎn)換分析，顯示并計(jì)算了如收縮期峰速度、舒張期末速度、平均速度、收縮峰與舒張期末血流速度比值（S／D）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI） 等一系列的生理參數(shù)指標(biāo)，能幫助臨床對(duì)各種
腦血管病進(jìn)行正確的分析。
1842 年，奧地利學(xué)者克約斯琴·約翰·多普勒描述了一種物理學(xué)效應(yīng)。他在觀察來自星球的光色變化時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)星球與地球相向運(yùn)動(dòng)時(shí)，光色向光譜的紫色端移位，表明光波的頻率升高；而當(dāng)星球與地球背向運(yùn)動(dòng)時(shí)，光色向光譜的紅色端移位，表明光波的頻率降低。這種物理學(xué)現(xiàn)象被命名為多普勒效應(yīng)。多普勒超聲診斷儀是利用多普勒效應(yīng)對(duì)血流進(jìn)行探測的儀器。探頭作為超聲波的發(fā)射器和接收器，這樣的結(jié)構(gòu)檢測出來的頻率變化，則是由于反射物（血細(xì)胞） 位移所引起的。在測定血流速度時(shí)，超聲波在組織中的傳播速度和發(fā)射頻率是固定不變的。這樣， 所檢測出的血流速度V 和真實(shí)的血流速度｜V｜之間存在一個(gè)非常簡單的關(guān)系：V ＝｜V｜c(diǎn)osθ
式中的θ是超聲束與血流方向之間的夾角。從式中不難看出，超聲束與血流方向之間的夾角越小，其結(jié)果越接近真實(shí)血流速度。在進(jìn)行腦血管檢測時(shí)，我們無法估計(jì)超聲束與血管走向之間的夾角。但由于腦底血管與超聲窗口的解剖位置相對(duì)恒定，這樣就有了一個(gè)便于測量真實(shí)血流速度的解剖學(xué)基礎(chǔ)，即超聲窗口對(duì)超聲束入射部位的限制決定了只能以小角度檢測顱內(nèi)血管的血流速度。因此，可以略去這一角度形成的誤差，即認(rèn)為超聲束與血管走向之間的夾角為零。
（二） 檢測方法
1．顱外段血管檢測
顱外段血管檢測包括頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段。行顱外段動(dòng)脈全面檢對(duì)正確識(shí)別顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變有重要意義。在頸總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈最易發(fā)生狹窄或閉塞，如果病變進(jìn)程較為緩慢則可在顱內(nèi)建立側(cè)枝循環(huán)，充分了解這一點(diǎn)才可以避免將側(cè)枝循環(huán)效應(yīng)判斷為顱內(nèi)血管狹窄的錯(cuò)誤。
病人去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，將4 M Hz 探頭置于胸鎖乳突肌外側(cè)，從近端到遠(yuǎn)端移動(dòng)探頭對(duì)頸總動(dòng)脈進(jìn)行完整的觀察，檢測時(shí)應(yīng)注意使超聲與血管走行方向保持在45°角的位置。角度過大或過小都會(huì)影響計(jì)算出來的血流速度。
一般在甲狀軟骨水平分出頸外動(dòng)脈，向前上方對(duì)其進(jìn)行追蹤檢測和記錄。從頸總動(dòng)脈分叉處向后上方外側(cè)追蹤觀察頸內(nèi)動(dòng)脈直至不能檢測為止。正常情況下， 對(duì)頸總動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈的檢測不存在識(shí)別上的困難。頸總動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的頻譜形態(tài)有明顯區(qū)別，前兩者都具有很強(qiáng)的搏動(dòng)性。
2．顱內(nèi)段血管檢測
確定聲窗是經(jīng)顱多譜勒檢測成功的第一步。聲窗即是超聲波能夠穿透顱骨而沒有嚴(yán)重衰減的通道。目前已經(jīng)確定并能應(yīng)用于臨床的主要有三個(gè)“窗”， 即顳窗、眶窗和枕窗。一個(gè)良好的顱內(nèi)血管多普勒信號(hào)的獲得，在確定了聲窗之后，更有賴于操作者熟練的技術(shù)，使探頭在最佳的位置和角度，才能得到足夠的多普勒超聲信號(hào)。
（1） 顳窗：顳窗是在顴弓上方、眼眶外緣和耳之間的范圍內(nèi)。此區(qū)內(nèi)又可分為前、中、后窗。由于超聲穿透顳窗取決該部位顱骨的厚度，因而在不同年齡、性別的人之間有著不同程度的差異。在青壯年通常有較大的范圍可以獲得理想信號(hào)，在老年由于骨質(zhì)增厚，顳窗往往縮小甚至缺如，這在老年女性受檢者中表現(xiàn)尤甚。
在顳窗檢測時(shí)，受檢者取仰臥位，頭置正位， 在檢測局部涂以足夠的導(dǎo)聲耦合劑，以適度的壓力保持探頭和皮膚良好接觸，又不至把耦合劑擠壓出去并引起病人的不適感。采用頻率為2 M Hz 的聚焦發(fā)射探頭，深度一般先定在55 ～60cm 之間，在此深度最易獲得多普勒信號(hào)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)多普勒信號(hào)后， 再輕微移動(dòng)或傾斜探頭， 選擇最佳探頭位置，以得到最強(qiáng)、最清晰的多普勒頻移信號(hào)。經(jīng)顳窗可以檢測大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、后交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和基底動(dòng)脈分叉處。
（2） 眶窗：受檢者仰臥，頭置正位，雙目閉合， 使用2 M Hz 探頭，放在眼瞼上，不需用力壓，只要保持探頭與皮膚接觸即可。多普勒能量降到5 ％ 并盡可能縮短在眼部的檢測時(shí)間。經(jīng)眶窗檢測的重點(diǎn)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段和眼動(dòng)脈。
（3） 枕窗：受檢者低頭屈頸，使頭顱和環(huán)椎之間的空隙開大。探頭放在頸后正中線枕骨粗隆下1．5 ～2cm 處，聲束指向眉弓， 使其經(jīng)枕骨大孔入顱。此窗口可以檢測到椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、小腦后下動(dòng)脈和基底動(dòng)脈。
（三） 正常腦血管多普勒頻譜及各血流參數(shù)
典型的正常經(jīng)顱多普勒頻譜圖形是由一系列連續(xù)而有規(guī)律、與心動(dòng)周期一致的脈搏波動(dòng)圖組成。其形成近似于一個(gè)直角三角形，每個(gè)頻率占據(jù)一個(gè)心動(dòng)周期。頻率外層曲線由上升支和下降支組成，上升支與零基線的夾角稱α角，收縮期出現(xiàn)兩峰， 即S1 峰、S2 峰，舒張?jiān)缙谛纬傻谌澹?即D 峰。從收縮期開始到最高血流速度的時(shí)間稱峰時(shí)（圖44）。
在頻譜上某一瞬間從零基線到最高血流速度之間的速度分布范圍稱為頻寬。高能量信號(hào)集中在周邊，色彩較深， 低能量信號(hào)分布在頻譜的下邊， 色彩較淡。由此形成窗口，稱“頻窗”。頻窗的形成主要是由于血流在血管內(nèi)的“層流” 所引起， 血液層流狀態(tài)被改變，頻窗也消失。值得注意的是有時(shí)會(huì)出現(xiàn)頻窗消失的假象，如聲束與血管的角度不恰當(dāng)，超聲反射能量過強(qiáng)等。因此在檢測時(shí)，要力求找到最佳透射角，選擇合適的超聲發(fā)射功率。
圖44 正常經(jīng)顱多普勒頻譜示意圖
頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈頻譜形態(tài)有顯著區(qū)別，頸內(nèi)動(dòng)脈血流與顱內(nèi)動(dòng)脈的血流特征相同，阻力相對(duì)較低，下降支比較平緩，頸外動(dòng)脈為高阻力型，有外周血管的特征，收縮峰高尖，下降支陡峭，舒張期切跡明顯。
經(jīng)顱多普勒頻譜參數(shù)包括血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、收縮峰與舒張期末血流速度比值、阻力指數(shù)。血流速度測定是經(jīng)顱多普勒頻譜分析的主要參數(shù)，其中包括收縮峰血流速度（V S），平均血流速度（V m ），舒張期末血流速度（Vd）。搏動(dòng)指數(shù)（PI），收縮峰與舒張期末血流速度比值（S／D）， 這兩個(gè)參數(shù)是反映血管順應(yīng)性和血管彈性的指標(biāo)， 阻力指數(shù)（RI） 是反應(yīng)腦血管的舒縮狀態(tài)即阻力狀況的指標(biāo)。計(jì)算公式如下：
PI ＝收縮峰血流速度－舒張期末血流速度／平均血流速度
S／D ＝收縮峰血流速度／舒張期末血流速度
RI ＝收縮峰血流速度－舒張期末血流速度／收縮峰血流速度
（一） 腦動(dòng)靜脈畸形（Cerebral arteriovenous malformation A V M ）
腦A V M 為先天性腦血管發(fā)育異常， 其主要病理生理是畸形血管盜血， 大量腦動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)———靜脈短路流失，引起腦血流動(dòng)力學(xué)改變。利用經(jīng)顱多普勒技術(shù)，不僅可以檢測畸形血管部位的異常血流，同時(shí)可以檢測到所有參與供血的動(dòng)脈及對(duì)側(cè)或同側(cè)半球存在的盜血現(xiàn)象。
1．腦AV M 的TCD 表現(xiàn)
（1） 血流速度的改變
在正常的動(dòng)靜脈之間，存在毛細(xì)血管網(wǎng)， 可以形成正常的血管阻力。動(dòng)靜脈畸形時(shí)，動(dòng)脈與靜脈間因瘺道的存在，血管阻力下降，造成血流量的增加，血循環(huán)時(shí)間明顯加快，表現(xiàn)出高血流速度，低阻力的多普勒血流特征，血流速度可高于正常的兩至三倍之多，舒張期相對(duì)升高顯著，因而收縮與舒張期流速比值（S／D ） 明顯減低。供血?jiǎng)用}低阻力特征以搏動(dòng)指數(shù)（PI） 降低反應(yīng)出來，且PI 隨血流速度的增高而明顯下降。
（2） 血流頻譜特征
因供血?jiǎng)用}流速增加，收縮、舒張流速比值明顯減低，致頻譜出現(xiàn)收縮期與舒張期頻移差值減少，即頻譜明顯增寬（圖5 －1 －45），越接近畸形血管團(tuán)，流速越高，血流紊亂，血管擴(kuò)張、迂曲，頻譜越失去正?！邦l窗” 特征， 表現(xiàn)出邊界毛刺樣， 頻窗充填，不同頻率的紊亂的血流信號(hào)，層次不清，渦流，低頻信號(hào)增強(qiáng)，高頻信號(hào)減弱，或雙向血流頻譜。
（3） 血流音頻特征
正常多普勒血流音頻柔和清晰，動(dòng)靜脈畸形時(shí)，血流速度及流量增加，畸形血管團(tuán)血流方向不同，音頻信號(hào)差別較大。檢測時(shí)可監(jiān)聽到血流聲頻信號(hào)洪大、粗糙、雜亂，如同機(jī)器“隆隆樣” 血管雜音， 亦可伴尖銳的樂性雜音聲頻。
圖45 腦AV M 供血?jiǎng)用}血流頻譜高流速、低阻力特征
（4） 顱內(nèi)盜血
由于畸形血管團(tuán)中阻力降低和血流速度增加使供血?jiǎng)用}中的壓力下降，供應(yīng)正常腦組織的血流被腦A V M 盜血，出現(xiàn)“盜血綜合征”。TC D 檢測可以發(fā)現(xiàn)異常交通動(dòng)脈開放， 如大腦前動(dòng)脈（A C A ）、大腦后動(dòng)脈（PC A ） 等血流方向逆轉(zhuǎn)，血流速度增加等。
2．腦AV M 血管內(nèi)栓塞療效的TCD 評(píng)價(jià)
腦A V M 的主要病理變化是顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。由于畸形盜血而出現(xiàn)供血?jiǎng)用}高流速、低阻力及交通動(dòng)脈開放。當(dāng)畸形血管團(tuán)被栓塞，其內(nèi)部阻力的增加，必然引起供血?jiǎng)用}內(nèi)壓力上升和血流速度不同程度的降低，供應(yīng)畸形病變的血流在顱內(nèi)重新分配。因此，栓塞治療后原供血?jiǎng)用}血流速度的改變是評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)。我們通過對(duì)170 例腦A V M 的TC D 觀察，發(fā)現(xiàn)栓塞完全的供血?jiǎng)用}其舒張期末流速（Vd） 降低率大于收縮期峰值流速（Vd） 降低率，說明Vd 的變化更能敏感地反映供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端阻力的改變；單支供血的A V M 栓塞療效遠(yuǎn)比多支供血的A V M 效果滿意，多支供血的A V M 情況較復(fù)雜，表現(xiàn)為被栓塞的供血?jiǎng)用}其平均流速及PI 值恢復(fù)或接近正常， 未栓塞的供血?jiǎng)用}血流速度增減不等， 增高愈顯著的供血?jiǎng)用}其PI 值降低愈明顯。表明栓塞的供血?jiǎng)用}停止對(duì)畸形的供血， 未栓塞的供血?jiǎng)用}對(duì)畸形的供血增加，認(rèn)為與栓塞后顱內(nèi)血流再分配有關(guān)。
3．診斷與鑒別診斷
腦A V M 的TC D 診斷：①供血?jiǎng)用}表現(xiàn)高流速，低阻力，PI 降低或明顯降低，收縮／舒張比值下降；②血流頻譜表現(xiàn)為收縮期頻移與舒張期頻移差值減少， 即頻譜明顯增寬，舒張期彌散，收縮峰不清晰，或頻譜紊亂，不規(guī)則，邊界毛糙不整；③血流聲頻洪大，粗糙，如機(jī)器“隆隆樣” 血管雜音或尖銳的樂性雜音聲頻；④顱內(nèi)盜血征象。
根據(jù)腦A V M 血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)， 結(jié)合臨床病史， 有助于鑒別腦血管痙攣與血管狹窄。
腦血管痙攣與蛛網(wǎng)膜下腔出血密切相關(guān)，多普勒血流速度為均勻性升高，收縮峰銳利，收縮與舒張期流速對(duì)稱性升高，PI 在正常范圍。
動(dòng)脈狹窄多見于各種原因的
動(dòng)脈粥樣硬化， 非特異性顱內(nèi)動(dòng)脈炎， 動(dòng)脈血栓形成等。多普勒血流速度升高的特點(diǎn)為節(jié)段性流速增加， 且狹窄遠(yuǎn)端的流速可減低或正常，頻譜湍流，頻窗充填，能量較弱，收縮期頻譜表現(xiàn)為“窄帶型”。
根據(jù)腦A V M 血流特征性改變，TC D 可以做出明斷， 但對(duì)于動(dòng)脈遠(yuǎn)端小型（直＜2cm ） 畸形者供血?jiǎng)用}血流速度和搏動(dòng)指數(shù)無明顯改變，TC D 診斷較為困難。因此，TC D 檢查無明顯異常改變者也不能排除腦A V M 的存在，必要時(shí)需進(jìn)行腦血管造影確診。
4．臨床評(píng)價(jià)
腦A V M 的診斷一般要依靠腦血管造影和CT 掃描，但均不能獲得顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)信息，TC D 能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察畸形供血?jiǎng)用}高流低阻的血流特征，了解引流靜脈及顱內(nèi)盜血情況，提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，同時(shí)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，對(duì)血管內(nèi)栓塞治療效果進(jìn)行客觀地評(píng)估。因而，TC D 可作為是腦A V M 診斷、療效評(píng)估及隨訪的一種無創(chuàng)性檢查手段。
（二） 頸動(dòng)脈海綿竇瘺（Carotid cavernous fistulas CCF）
頸動(dòng)脈海綿竇瘺是由于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及其分支損傷后與海綿竇之間形成異常通道所致?；颊呖沙霈F(xiàn)患側(cè)搏動(dòng)性眼球突出，觸診可看到眼球有震顫，聽診可聞及連續(xù)性雜音，并出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和視力減退等。TC D 檢測的意義在于明確患者血流動(dòng)力學(xué)改變，顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)代償情況及引流靜脈途徑，也可作為評(píng)價(jià)血管內(nèi)治療效果及隨訪的無創(chuàng)性檢查手段。
1．頸動(dòng)脈海綿竇瘺的TCD 表現(xiàn)
（1） 患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口近端高流速，低阻力
圖46 TCD 顯示頸動(dòng)脈海綿竇瘺ICA 血流頻譜
A 栓塞前TCD 示瘺口以下ICA 頻譜 B 栓塞后TCD 示ICA 血流頻譜
經(jīng)眶窗檢測， 患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈流速明顯增高，PI 值降低， 若瘺口位置較低，在眶窗有時(shí)只能探出流速較低或正常的血流信號(hào)，而在顳窗將探頭稍斜向后下常常可探及一異常高流低阻的血流信號(hào)，為瘺口處或瘺口以下的頸內(nèi)動(dòng)脈。用4 M Hz 探頭在頸部檢測，可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈流速明顯增高，PI 值降低（圖46）。
（2） 瘺口遠(yuǎn)端血流速度降低
患側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈血流速度低于健側(cè)，患側(cè)大腦后動(dòng)脈、健側(cè)大腦前動(dòng)脈流速正常或代償性增高。
（3） 眼上靜脈異常
圖47 頸動(dòng)脈海綿竇瘺經(jīng)眼上靜脈引流
A 栓塞前TCD 所示眼上靜脈血流頻譜 B 栓塞后異常眼上靜脈頻譜消失，TCD 示正常眼動(dòng)脈頻譜 C 彩色多普勒血流顯像示異常眼上靜脈 D 栓塞后正常眼動(dòng)脈 E DSA 示海綿竇及增粗的眼上靜脈 F 栓塞后DSA 結(jié)果
由于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流分流到海綿竇內(nèi)，竇內(nèi)壓力過高，血流流入與海綿竇相通的各靜脈中，受動(dòng)脈血流的影響，眼上靜脈代償性擴(kuò)張，管壁增厚，呈動(dòng)脈化改變。多普勒表現(xiàn)為眼上靜脈流速增高，血流反向， 搏動(dòng)性增強(qiáng)（圖5 －1 －47）。當(dāng)頸動(dòng)脈海綿竇瘺較嚴(yán)重，海綿竇內(nèi)壓力過高時(shí)，動(dòng)脈血可經(jīng)海綿前、后間竇流向?qū)?cè)海綿竇。TC D 檢出雙側(cè)動(dòng)脈化、血流反向的眼上靜脈頻譜。
（4） 頻譜形態(tài)及聲頻異常
患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段頻譜紊亂，波峰融合，邊緣不清，同側(cè)大腦中動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈頻譜正常，有時(shí)可出現(xiàn)紊亂的頻譜波形，聲頻粗糙似機(jī)器隆隆樣回聲。
（5） 盜血現(xiàn)象
瘺口較大，流速過高可產(chǎn)生虹吸作用，出現(xiàn)明顯的盜血現(xiàn)象，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流通過對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈，同側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 段流向瘺口，同側(cè)大腦后動(dòng)脈通過后交通動(dòng)脈向瘺口倒灌，此時(shí)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈，患側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度增高，患側(cè)大腦前及頸內(nèi)動(dòng)脈終末端血流方向逆轉(zhuǎn)，恰與正常情況下的雙向血流調(diào)轉(zhuǎn)方向，因而很容易將二者混淆。壓迫頸總動(dòng)脈可鑒別：正常時(shí)壓迫頸總動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈血流方向倒轉(zhuǎn)，頸內(nèi)動(dòng)脈終末端流速明顯降低或消失，頸動(dòng)脈海綿竇瘺時(shí)壓迫頸總動(dòng)脈可見雙向血流均增高。
（6） 側(cè)枝循環(huán)檢測方法
頸動(dòng)脈海綿竇瘺血管內(nèi)栓塞治療的目的在于阻塞瘺口，盡可能保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。當(dāng)瘺口太小或栓塞困難時(shí)，需行患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。因而了解患者Willis 環(huán)代償能力極為重要。TC D 能實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地檢測前、后交通動(dòng)脈代償情況，為必要時(shí)行一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞提供參考依據(jù)。檢查方法： 經(jīng)顳窗檢出瘺口側(cè)大腦前動(dòng)脈（A1） 血流信號(hào)后， 壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈血流迅速降低并出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，表明血流自對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈而致，前交通動(dòng)脈代償好。若僅有流速降低，無逆向血流或流速極低，表明前交通動(dòng)脈無代償能力或代償欠佳。檢出大腦后動(dòng)脈，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈流速明顯增高，表明后交通動(dòng)脈代償好，若大腦后動(dòng)脈血流無改變或輕微增高，表明后交通動(dòng)脈無代償能力或代償欠佳。
2．CCF 靜脈引流方式的TCD 檢測
在CCF 時(shí)，由于海綿竇內(nèi)壓力增高， 動(dòng)脈化血流經(jīng)其不同的途徑回流， 可出現(xiàn)不同的靜脈引流途徑。TC D 經(jīng)眶窗可直接觀察向前或向?qū)?cè)引流時(shí)雙側(cè)眼上靜脈的變化，經(jīng)顳窗可檢測向上引流時(shí)增粗的側(cè)裂靜脈，巖上竇、巖下竇雖不能直接檢測，但因其向下直接注入頸內(nèi)靜脈， 因而可根據(jù)頸內(nèi)靜脈血流變化的檢測， 間接判斷向后的引流途徑。眼上靜脈常常是主要引流靜脈，由于長期高流量血逆流， 使眼上靜脈代償性擴(kuò)張，管壁增厚，呈動(dòng)脈化改變。TC D 能特征地顯示流速增高， 低阻力及動(dòng)脈化的頻譜。當(dāng)C CF 較嚴(yán)重，海綿竇內(nèi)壓力過高時(shí)，不但患側(cè)癥狀明顯，而且動(dòng)脈血可經(jīng)海綿竇前、后間竇流向?qū)?cè)海綿竇，出現(xiàn)對(duì)側(cè)的癥狀，臨床表現(xiàn)雙側(cè)搏動(dòng)性突眼，TC D 檢出雙側(cè)動(dòng)脈化、血流反向的眼上靜脈。當(dāng)C CF 血流以巖上竇、巖下竇引流為主時(shí)， 頸內(nèi)靜脈不僅流速增高，還表現(xiàn)為聲頻及頻譜形態(tài)異常。由于巖上竇和巖下竇均被纖維組織形成的腦膜所包裹，可抵抗較高的血流壓力，不易擴(kuò)張，因而海綿竇內(nèi)的動(dòng)脈血以較高的壓力及最短的回流途徑直接流入頸內(nèi)靜脈，使其血流出現(xiàn)明顯異常。TC D 表現(xiàn)其流速較正常增高，相差非常顯著，聲頻異常似水泡音，頻譜邊界呈毛刺樣改變。這是由于大量動(dòng)脈血未得到緩沖而流入頸內(nèi)靜脈，使其壓力增高， 動(dòng)靜脈血混流， 正常血流狀態(tài)紊亂所致。在行海綿竇瘺血管內(nèi)栓塞治療后， 上述表現(xiàn)消失。CCF 靜脈回流途徑TC D 檢測結(jié)果與DSA 比較（表2）。
表2 靜脈回流途徑TCD 檢測與DSA 比較
引流途徑
TCD
DSA
符合率
患側(cè)眼上靜脈
64
64
100 ％
健眼上靜脈
10
10
100 ％
巖上竇、巖下竇
33
37
89 ％
皮層靜脈
21
25
84 ％
3．CCF 血管內(nèi)栓塞療效的TCD 評(píng)價(jià)
TC D 檢測C CF 能實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確觀察因瘺口引起的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變及側(cè)枝循環(huán)情況。栓塞治療后，因瘺口閉塞，TC D 檢測顯示顱內(nèi)血流恢復(fù)正常， 兩側(cè)血管流速對(duì)稱，術(shù)前盜血及異常回流靜脈血流消失，頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度降低，PI 值增高， 較術(shù)前平均降低30．25 ±15．60cm／s ，PI 平均升高0．32 ±0．24 ，有時(shí)栓塞后頸內(nèi)動(dòng)脈流速明顯低于正常，應(yīng)視為向生理狀態(tài)恢復(fù)，與原本低流速不同，顱內(nèi)供血較術(shù)前相比明顯改變。
4．診斷
CCF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口近端的血流速度明顯增高，PI 降低；②患側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈流速降低，尤以大腦前動(dòng)脈明顯；③頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段流速明顯增高，頻譜紊亂，不規(guī)則，聲頻嘈雜； ④ 眼上靜脈血流反向， 有搏動(dòng)性， 且流速增高；⑤以下四點(diǎn)異常表現(xiàn)可提示C CF 靜脈回流方式：A．異常眼上靜脈搏動(dòng)征， 血流反向是診斷CCF 經(jīng)眼上靜脈引流的可靠指標(biāo)；B． 頸內(nèi)靜脈流速增高，聲頻異常， 頻譜邊緣毛糙是C CF 經(jīng)巖上竇、巖下竇引流的征象；C． 側(cè)裂靜脈流速增高， 表明顱內(nèi)靜脈怒張，提示向上經(jīng)皮層靜脈引流；D．健側(cè)眼上靜脈或頸內(nèi)靜脈異常， 表明CCF 經(jīng)海綿間竇向?qū)?cè)引流。
5．臨床評(píng)價(jià)
TC D 能準(zhǔn)確、系統(tǒng)地觀察CCF 時(shí)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變情況， 包括瘺口近端、瘺口處及瘺口遠(yuǎn)端血流，顱內(nèi)盜血，側(cè)枝循環(huán)代償及靜脈回流的方式。特異性地顯示眼上靜脈低阻力，動(dòng)脈化及血流反向的異常表現(xiàn)， 準(zhǔn)確提示C CF 各種不同引流方式， 壓迫頸動(dòng)脈后可通過交通動(dòng)脈的檢測判斷側(cè)枝循環(huán)代償能力，為必要時(shí)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞提供客觀依據(jù)。栓塞治療后，TC D 檢測通過顱內(nèi)血流的變化，回流靜脈血流的消失， 頸內(nèi)動(dòng)脈是否通暢等指標(biāo)的觀察評(píng)估療效。
（三） 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Intracranial aneurysm）
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈的局部性異常擴(kuò)大，多在腦底動(dòng)脈的分叉處或分支的夾角向外突出，多呈囊狀。據(jù)報(bào)道約80 ％ 的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分布于腦低動(dòng)脈環(huán)的前半部， 而頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈， 前后交通動(dòng)脈正處于經(jīng)顱超聲可探測區(qū)域內(nèi)， 這是TC D 檢測顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的解剖學(xué)基礎(chǔ)。
1．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的TCD 檢測
以往國內(nèi)外報(bào)告認(rèn)為TC D 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢測的主要價(jià)值為瘤體破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥———血管痙攣的判斷， 其敏感性高達(dá)80 ％ ～100 ％。我們嘗試用TC D 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并與DSA 診斷結(jié)果進(jìn)行比較研究， 發(fā)現(xiàn)TC D 檢出異常頻譜處與DSA 造影所示瘤體部位完全一致，所有TC D 所示瘤體內(nèi)雙向血流頻譜，DSA 均可見清晰的瘤體內(nèi)渦流。
表3 TCD 與DSA 檢測影像形態(tài)結(jié)果比較
組別
TCD
DSA
異常41（41／67）
瘤體內(nèi)血流速度減低，收縮峰陡峭或多峰
不整，舒張期末流速低或斷流，PI 值增高，
多為雙向血流頻譜，峰值流速一般＞20cm／
s ，聲頻似撞擊樣轟鳴音。
瘤體大小1．5cm 以上，瘤體內(nèi)血
流渦流；基底部多較寬；瘤體輪
廓不完整，可見附壁血栓。
可疑4 （4／67）
政黨背景下近基線處流速極低的異常波，
邊緣毛刺樣，無正常波形，峰值流速一般
＜15cm／s ，聲頻異常。
瘤體大小約0．6 ～1．5cm ；渦流有
或不清晰；多有瘤蒂；瘤體輪廓
較為完整。
正常22（22／67）
未見異常
瘤體大小約0．3 ～1．0cm 較小的高
密度影，輪廓清晰。
按TC D 檢測瘤體內(nèi)血流及聲頻不同將其分為異常、可疑及正常三組， 其相應(yīng)DSA顯示見表3 。
按DSA 顯示動(dòng)脈瘤大小分三組，TC D 檢出結(jié)果見表4 ， 巨大型與大型動(dòng)脈瘤血流參數(shù)比較見表5 （小型組TC D 檢測多為正常，其流速未做統(tǒng)計(jì)）
表4 三組不同大小動(dòng)脈瘤TCD 檢測結(jié)
組別
N
檢出動(dòng)脈瘤樣頻譜
檢出率
巨大型（＞2．5cm）
19
19
100 ％
小型（1 ～2．5cm）
30
22
73 ％
小型） ＜1cm）
18
4 （可疑）
22 ％
表5 巨大型與大型勸脈瘤血流參數(shù)比較（－XS）
組別
n
Vs （cm／s）
Va （cm／s）
V m （cm／s）
PI
巨大型
19
38．67 （11．36）
7．78 （6．34）
17．33 （6．71）
1．76 （0．70）
大型
30
28．57 （8．60）
1．14 （2．04）
14．14 （4．02）
1．80 （0．37）
P
0．32
0．015
0．262
0．813
TC D 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的總檢出率為67 ％， 動(dòng)脈瘤＞1c 的檢出率為82 ％。巨大型和大型組動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)血流Vs 、Vd 有顯著差異（P ＜0．05）， 收縮峰高尖多見于巨大型，而舒張期末斷流多見于大型動(dòng)脈瘤。
2．“動(dòng)脈瘤樣頻譜” 及形成機(jī)制
從本組病例TC D 與DSA 檢測結(jié)果的比較可以看出，TC D 對(duì)較大動(dòng)脈瘤（＞1．5cm ）的檢測有其特征性表現(xiàn)。其典型表現(xiàn)：瘤體內(nèi)血流速度明顯低于載瘤動(dòng)脈血流速度，其收縮峰陡峭或多峰不整，舒張期末流速極低或斷流，PI 值增高， 多為雙向血流， 聲頻低鈍，似撞擊樣轟鳴音（圖5 －1 －48）。此外，我們進(jìn)行了兔股動(dòng)脈外傷性假性動(dòng)脈瘤活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。在制作?2 個(gè)模型中，有69 個(gè)出現(xiàn)搏動(dòng)性包塊，均被DSA 造影證實(shí)，解剖觀察發(fā)現(xiàn)囊腔內(nèi)充滿血流，囊壁內(nèi)面為形態(tài)不規(guī)則的附壁血栓，彩超顯像見囊腔內(nèi)有快速流動(dòng)的血液渦流。由此可見瘤體內(nèi)附壁血栓，瘤壁不光滑，血流對(duì)瘤壁的沖擊，瘤體大小、形狀、部位等因素是“動(dòng)脈瘤樣頻譜” 形成的基礎(chǔ)。Joanna 等采用彩色多普勒超聲顯像技術(shù)（C D E） 觀察40 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者， 發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的彩色區(qū)域和擴(kuò)張性比正常動(dòng)脈更大，有些動(dòng)脈瘤在舒張期實(shí)際上已消失。這與TC D 所示瘤體內(nèi)血流\\頻譜出現(xiàn)舒張期斷流現(xiàn)象是一致的。Black 等通
過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察動(dòng)脈瘤頸與容積之間的關(guān)系，提出動(dòng)脈瘤瘤頸的直徑與動(dòng)脈瘤容積呈正比， 動(dòng)脈瘤頸越寬， 血流沖擊力越大，動(dòng)脈瘤體積也越大。本組大型動(dòng)脈瘤TC D 與DSA 對(duì)比結(jié)果與之相符。我們認(rèn)為瘤腔內(nèi)血流收縮峰速可以反應(yīng)瘤體大小及血流對(duì)瘤壁的沖擊力，舒張期末流速可以反應(yīng)瘤體的搏動(dòng)性，搏動(dòng)性越大，舒張期斷流越明顯。異常聲頻是血流撞擊瘤壁所致，載瘤動(dòng)脈的血流速度多數(shù)無明顯改變，但在巨大動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈或相鄰動(dòng)脈有不同程度受壓時(shí)，可見相應(yīng)動(dòng)脈的流速增高或降低。
圖48 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段巨大動(dòng)脈瘤（約3cm ×3cm）
A TCD 所示瘤體內(nèi)血流頻譜
B DSA 結(jié)果
C 彩色多普勒血流顯示結(jié)果
3．臨床評(píng)價(jià)
TC D 檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，可以了解動(dòng)脈瘤部位，大小，瘤體內(nèi)血流，頻譜特征， 脈動(dòng)指數(shù)，載瘤動(dòng)脈血流速度等。TC D 對(duì)較大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（＞1．5cm ） 的檢測有其特征性表現(xiàn)，對(duì)較小顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值不肯定，直徑＜1cm 的動(dòng)脈瘤極易被忽略，檢出時(shí)表現(xiàn)為不典型的異常頻譜，常與動(dòng)脈狹窄的渦流頻譜有相近之處，在鑒別時(shí)應(yīng)予考慮。依據(jù)以上分析，TC D 檢測獲得特征性動(dòng)脈瘤樣頻譜， 對(duì)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是有臨床意義的，對(duì)小型的動(dòng)脈瘤可提供有價(jià)值的線索。
（四） 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（Duralarteriovenousfistula ，D A VF）
硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是指動(dòng)靜脈直接交通在硬腦膜及其附屬物大腦鐮和小腦幕的一類血管性疾病，顱內(nèi)沒有原發(fā)血管畸形，也稱為硬腦膜動(dòng)靜脈畸形。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以顱內(nèi)雜音，頭痛，蛛網(wǎng)膜下腔出血等居多。本病診斷靠選擇性全腦血管造影，一定要行頸外動(dòng)脈造影。TC D 作為輔助檢查手段，可以實(shí)時(shí)觀察顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，供血?jiǎng)用}血流狀態(tài)，顱內(nèi)盜血及引流靜脈等，并提供各血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。
1．硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的TCD 表現(xiàn)
硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的供血?jiǎng)用}較豐富，且往往是雙側(cè)對(duì)稱性供血，主要供血?jiǎng)用}有頸外動(dòng)脈的枕動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的腦膜后支，頸內(nèi)動(dòng)脈的腦幕動(dòng)脈與供應(yīng)腦實(shí)質(zhì)的血管。因受骨性組織的限制，TC D 只能在頸部、枕后、耳后及耳廓前緣分別檢測到頸外動(dòng)脈起始處、枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈。當(dāng)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺為海綿竇型時(shí)，在頸部檢測瘺口以下頸內(nèi)動(dòng)脈流速增高或輕度增高，經(jīng)眶窗可檢測到異常的眼上靜脈，血流反向，頻譜動(dòng)脈化，流速輕度增高，與頸動(dòng)脈海綿竇瘺相似，但特征性不如其典型， 且常常是雙側(cè)對(duì)稱。病變較輕者， 顱內(nèi)動(dòng)脈檢測常無明顯異常表現(xiàn)。
硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的TC D 表現(xiàn)主要為供血?jiǎng)用}流速高， 搏動(dòng)指數(shù)降低。由于動(dòng)靜脈間直接交通，缺乏血管阻力， 使供血?jiǎng)用}表現(xiàn)出高流速， 低阻力特征， 這是TC D 識(shí)別供血?jiǎng)用}的重要依據(jù)。由于瘺口處產(chǎn)生湍流，使供血?jiǎng)用}的頻譜與音頻信號(hào)異常，而出現(xiàn)血流頻譜紊亂，監(jiān)聽時(shí)可聞及明顯的雜音。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺與腦A V M 的TC D 表現(xiàn)均為供血?jiǎng)用}高流低阻特征，常常難以鑒別。主要鑒別點(diǎn)： ① 腦A V M 顱內(nèi)動(dòng)脈血流異常表現(xiàn)供血?jiǎng)用}高流低阻，頸外動(dòng)脈正常，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺常有頸外動(dòng)脈及分支高流低阻，頸內(nèi)動(dòng)脈正?；虍惓?；②腦A V M 表現(xiàn)患側(cè)供血?jiǎng)用}異常，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺往往是雙側(cè)對(duì)稱性表現(xiàn)。
2．臨床評(píng)價(jià)
TC D 可作為硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的輔助檢查手段，為臨床提供顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，判斷供血來自頸內(nèi)或頸外動(dòng)脈系， 對(duì)海綿竇型可作出診斷。血管內(nèi)栓塞治療后采用TC D行術(shù)前術(shù)后比較分析，評(píng)估療效，對(duì)某些硬腦膜動(dòng)靜脈瘺尤其是與腦A V M 難以鑒別的需進(jìn)行數(shù)字減影腦血管造影。
（五） 煙霧?。∕oyamoya disease）
煙霧病是由于先天性或獲得性各種腦底動(dòng)脈狹窄或閉塞引起顱底動(dòng)脈異常血管網(wǎng)形成導(dǎo)致的腦血管病理改變，主要改變?yōu)轭i內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，終末段，大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈的起始部狹窄或閉塞，早期尤以頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄多見，病變多累及雙側(cè)，顱底動(dòng)脈環(huán)形成大量新生的異常血管網(wǎng)。腦血管造影是確診的重要手段，但它是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查方法，通常煙霧病患者早期無典型臨床表現(xiàn)，一般不易首選腦血管造影。TC D 可對(duì)顱底血管血流動(dòng)力學(xué)變化直接檢測， 作為對(duì)煙霧病病人的篩選及隨訪觀察手段是可行的。
1．煙霧病的TCD 表現(xiàn)
煙霧病的病理發(fā)展變化復(fù)雜， 臨床癥狀多樣，故TC D 也有多種表現(xiàn)形式。依照血管狹窄或閉塞程度不同，可有不同的TC D 表現(xiàn)。
一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段流速增高， 同側(cè)M C A 、A C A 流速降低，信號(hào)較弱，對(duì)側(cè)同名血管流速正?；蛟龈?，頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)， 患側(cè)M C A 流速降低，提示一側(cè)IC A 狹窄。有時(shí)一側(cè)M C A 、A C A 流速降低，頻譜低脈動(dòng)性，為波浪型，壓迫試驗(yàn)， 流速無明顯反應(yīng)，健側(cè)IC A 、雙側(cè)PC A 流速增高，表明血流來自健側(cè)及后循環(huán)代償，提示該側(cè)IC A 閉塞。
雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈血流信號(hào)消失，取而代之的是流速、方向、走形不同于正常的血流信號(hào)，雙側(cè)PC A 、椎動(dòng)脈、流速異常增高， 壓迫試驗(yàn)雙側(cè)血流速度無改變，有時(shí)可檢出頸外動(dòng)脈流速增高， 提示雙IC A 閉塞，代償血流來自后循環(huán)及頸外動(dòng)脈。
不論是狹窄或閉塞，當(dāng)有異常血管網(wǎng)形成時(shí)，TC D 均可檢出血流方向不同，流速高低不等，頻譜及聲頻異常，且失去正常腦底動(dòng)脈解剖位置的雜亂的血流信號(hào)，且常常是雙側(cè)的異常血流表現(xiàn)，這是煙霧病于檢查者最直觀、最典型的TC D 表現(xiàn)。
2．煙霧病的TCD 診斷
（1） 多發(fā)性腦血管異常血流速度增高或降低，湍流或低脈動(dòng)性頻譜，異常的血管走向及血流方向。
（2） 一側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈狹窄或閉塞M C A 或A C A 信號(hào)消失或流速明顯降低，壓迫CC A ，其流速無明顯改變。
（3） 側(cè)枝循環(huán)建立，PC A 、B A 、V A 及頸外動(dòng)脈流速增高。
（4） 結(jié)合臨床，對(duì)不明原因的青壯年病人反復(fù)發(fā)生腦供血障礙都應(yīng)懷疑本病的存在。
3．臨床評(píng)價(jià)
TC D 實(shí)時(shí)客觀地反應(yīng)煙霧病顱底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，尤其對(duì)早期血管狹窄的檢測更優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，因其無創(chuàng)，易于被病人接受，更適于煙霧病患者病程進(jìn)展的跟蹤觀察。因而TC D 檢查可作為煙霧病患者早期診斷、定期隨訪的首選方式。
總之，TC D 作為一種無創(chuàng)的腦血管病檢查手段，它摒棄了傳統(tǒng)腦血流圖的不準(zhǔn)確性和腦血管造影的有創(chuàng)性，亦為CT 、M RI 等現(xiàn)代影像技術(shù)提供了腦血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，成為影像診斷的重要佐證， 也是腦血管病血流動(dòng)力學(xué)研究不可缺少的設(shè)備之一。然而TC D 檢測尚有局限性：①少數(shù)聲窗條件不良者，不能檢查；②受聲窗條件限制，難以評(píng)價(jià)主干遠(yuǎn)端及分支病變；③無二維聲像圖，帶有一定的盲目性；④對(duì)操作者技術(shù)條件要求高。盡管TC D 尚不能替代栓塞治療前的腦血管造影， 但因其具有無創(chuàng)、簡捷、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，能實(shí)時(shí)顯示顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，有利于病情隨診和篩選患者，因而對(duì)腦血管病診斷、療效評(píng)估有重要價(jià)值。
發(fā)表于：2008-10-09 15:54
