【原文】
《金匱要略·痙濕暍病脈證治》：太陽(yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之。（12）
葛根湯方：
葛根四兩 麻黃三兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 芍藥二兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚
上七味，[插圖]咀，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝湯法將息及禁忌。
【解析】
一、剛痙與柔痙的含義
《金匱要略》“痙病”條文中，首列“剛痙”、“柔痙”兩條，即“太陽(yáng)病，發(fā)熱無(wú)汗，反惡寒者，名曰剛痙?！薄疤?yáng)病發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。”文中既云“太陽(yáng)病”，則知痙病為外感病邪所引起，其病位在于肌表。對(duì)于“剛”“柔”所表示的意義，觀張仲景《傷寒論》中，太陽(yáng)病，發(fā)熱無(wú)汗，脈浮緊者，名為“太陽(yáng)傷寒”，證屬表實(shí)；太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，脈浮緩者，名為“太陽(yáng)中風(fēng)”，證屬表虛。遵循這一命名原則，其《金匱要略》剛痙、柔痙的含義不言自明。正如日本丹波元簡(jiǎn)在《金匱玉函要略輯義》所釋?zhuān)骸吧w剛?cè)崮岁庩?yáng)之義，陰陽(yáng)乃虛實(shí)之謂，表實(shí)故稱(chēng)以剛，表虛故稱(chēng)以柔?！鼻濉ば毂蛟凇督饏T要略論注·卷二》更指出：“……但治痙病，剛?cè)嶂?，最為吃緊，故首拈無(wú)汗及惡寒為剛，有汗不惡寒為柔，以示辨證之要領(lǐng)耳?！?nbsp;
二、剛痙的病因病機(jī)
剛痙是外感風(fēng)寒濕邪所引發(fā)，已為多數(shù)醫(yī)家所共識(shí)。早在長(zhǎng)沙馬王堆三號(hào)漢墓出土的《五十二病方》一書(shū)中，關(guān)于痙病的病因主要是從外因方面來(lái)認(rèn)識(shí)的，認(rèn)為與風(fēng)寒濕邪關(guān)系最為密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)痙病的成因，強(qiáng)調(diào)風(fēng)、寒、濕、熱均可影響經(jīng)脈而發(fā)病。如《素問(wèn)·繆刺論》：“邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人拘攣、背急?！薄端貑?wèn)·至真要大論》：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕?！薄爸T暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！薄鹅`樞·熱病》：“風(fēng)痙，身反折?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急?！薄鹅`樞·熱病》：“熱而痙者死。腰折，瘛疭，齒噤[插圖]也。”張仲景著《傷寒雜病論》，“撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》”，其《金匱要略》關(guān)于“痙病”的論述，無(wú)疑是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，并進(jìn)一步指出了“痙病”的“辨證論治”要領(lǐng)。至唐宋時(shí)期，對(duì)痙病基本上以外感風(fēng)寒濕邪致病說(shuō)，治療也以散邪為主，如隋·巢元方《諸病源候論》有風(fēng)痙候、風(fēng)角弓反張候、金瘡中風(fēng)痙候等，并指出：“風(fēng)邪傷于太陽(yáng)經(jīng)，復(fù)遇寒濕則發(fā)痙也”，“邪入諸陽(yáng)經(jīng)故也”。唐·孫思邈《備急千金要方》及王燾《外臺(tái)秘要方》所持之論亦大體類(lèi)同。正基于此，清·成無(wú)己在《注解傷寒論·辨痙濕暍病脈證第四》對(duì)“病者，身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱，面赤，目赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張者，痙病也?！贬尀椋骸疤?yáng)中風(fēng)，重感寒濕，乃變?yōu)榀d?！庇肉督饏T要略心典》對(duì)葛根湯方證條文也注解為：“無(wú)汗而小便反少者，風(fēng)寒濕甚，與正氣相持，不得外達(dá)，亦并不下行也，不外達(dá)不下行，勢(shì)必逆而上沖，為胸滿(mǎn)，為口噤不得語(yǔ)，馴至面赤頭搖，項(xiàng)背強(qiáng)直，所在不待言，故曰欲作剛痙。”
《金匱要略》論痙，除了繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》外感風(fēng)寒濕邪致痙的理論外，還特別重視津液匱乏這一病理因素在痙病發(fā)病中的重要作用。仲景反復(fù)強(qiáng)調(diào)因誤治傷津耗血與痙病發(fā)病的相互關(guān)系，指出“太陽(yáng)病，發(fā)汗太多，因致痙?！薄胺蝻L(fēng)病，下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急?！薄隘徏遥m身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙?！笨梢?jiàn)，《金匱要略》對(duì)《內(nèi)經(jīng)》痙病理論有繼承，更有發(fā)展，這對(duì)后世醫(yī)家完善和創(chuàng)新痙病病機(jī)理論有重要指導(dǎo)意義。如宋·陳言在《三因極一病證方論·痙敘論》中對(duì)痙之內(nèi)外因都有闡述，謂“夫人之筋，各隨經(jīng)絡(luò)結(jié)束于身，血?dú)鈨?nèi)虛，外為風(fēng)寒濕熱之所中則痙……原其所因，多由亡血，筋無(wú)所營(yíng)，故邪得以襲之?！泵髑遽t(yī)家對(duì)痙病更有不少新的見(jiàn)解，使痙病論治漸臻完備。清·吳鞠通在《溫病條辨·卷六·痙有寒熱虛實(shí)四大綱論》中對(duì)痙有專(zhuān)門(mén)論述，主張以寒熱虛實(shí)來(lái)綱領(lǐng)痙病之因：“六淫致痙，實(shí)證也；產(chǎn)婦亡血，病久致痙，風(fēng)家誤下、溫病誤汗、瘡家發(fā)汗者，虛痙也；風(fēng)寒、風(fēng)濕致痙者，寒證也；風(fēng)溫、風(fēng)熱、風(fēng)暑、燥火致痙者，熱痙也?！痹谥委煼矫妫撕d參考《金匱要略》剛痙、柔痙之外，其他方面進(jìn)行了大量的補(bǔ)充，如辛涼甘潤(rùn)、開(kāi)竅醒神、化濕泄?jié)帷⒂幦岣沃畡┑?，使痙病的病機(jī)理論及論治經(jīng)驗(yàn)愈加豐富。
三、對(duì)“無(wú)汗而小便反少”的理解
“無(wú)汗而小便反少”是本條文辨證要點(diǎn)。太陽(yáng)病，發(fā)熱無(wú)汗，反惡寒者為剛痙。一般而言，表實(shí)無(wú)汗，小便應(yīng)多，現(xiàn)反而減少，為什么？歷代醫(yī)家對(duì)“小便反少”形成的原因詮釋不一，主要有以下觀點(diǎn)：
1.邪氣盛實(shí)，津液輸布不利說(shuō)
認(rèn)為由風(fēng)寒濕邪侵襲，氣機(jī)郁閉，津液輸布障礙所致，如尤怡《金匱要略心典》謂“無(wú)汗而小便反少者，風(fēng)寒濕甚，與氣相持，不得外達(dá)，亦并不下行也?！鼻濉ふ麻夺t(yī)門(mén)棒喝》解為“營(yíng)衛(wèi)三焦之氣皆閉?！鼻濉侵t《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)金匱要略注·痙濕暍病》謂小便反少者，“是寒氣盛而收引也?！?nbsp;
2.津液不足說(shuō)
如日本丹波元堅(jiān)在《金匱玉函要略述義》否定尤怡之說(shuō)，指出：“按無(wú)汗則津液內(nèi)多，小便當(dāng)利，而反少者，以其人津燥之故，尤注謬矣?！睆堥L(zhǎng)恩［1］也說(shuō)，這里的“太陽(yáng)病，無(wú)汗”，是表實(shí)證。“小便反少”是津液不足。
無(wú)疑，津液輸布障礙和津液不足都可形成小便少。邪阻與津虧是事物的兩個(gè)方面，但兩者在同一機(jī)體內(nèi)也時(shí)常相互影響、相互存在。我們應(yīng)該把邪阻與津虧二者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，來(lái)理解“小便反少”的形成原因，“小便反少”，除氣機(jī)郁閉外，還當(dāng)有津液不足之緣故，這是痙病的特點(diǎn)，也是治療痙病時(shí)應(yīng)該考慮的問(wèn)題。只有這樣，才能較全面地體現(xiàn)《金匱要略》論痙的要旨。
【應(yīng)用】
葛根湯以葛根為主藥，升發(fā)津液而潤(rùn)筋脈，以舒其拘急；麻黃、桂枝發(fā)散外邪，芍藥、甘草益營(yíng)陰，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。諸藥共用，達(dá)解表散邪，滋潤(rùn)筋脈之功效。
葛根湯主治剛痙，以項(xiàng)背腰部強(qiáng)痛拘急、緊束不舒為特征的疾病多用本方，病癥包括流行性腦脊髓膜炎、頸椎病、落枕、腰椎間盤(pán)脫出癥等。如黃昌計(jì)［2］以葛根湯加味治療頸椎病120例，藥用葛根20g，麻黃、桂枝、生姜（切片）、白芍各10g，炙甘草6g，大棗5枚，羌活10g，川烏、秦艽各6g。結(jié)果：臨床治愈95例，好轉(zhuǎn)22例。本方還具通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣血的功效，現(xiàn)代臨床常用本方加減治療周?chē)窠?jīng)麻痹、各類(lèi)神經(jīng)性疼痛、各類(lèi)病癥所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙等。頭痛，加天麻、川芎；枕神經(jīng)痛，加制南星、蜈蚣；頸項(xiàng)強(qiáng)急、頸肩疼痛、麻木或不適，加威靈仙、姜黃；肩臂疼痛麻木，加桑枝、羌活、當(dāng)歸；面部疼痛，加天麻、升麻；三叉神經(jīng)痛，加細(xì)辛、白芷、川芎；面肌痙攣，加僵蠶、丹參、酸棗仁；坐骨神經(jīng)痛，加制川烏、蜈蚣、烏梢蛇等。
本方用于急性呼吸道疾病，以發(fā)熱惡寒，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，脈浮為辨證要點(diǎn)。宋華妮等［3］以240例西醫(yī)診斷為上呼吸道感染，中醫(yī)診斷為外感風(fēng)寒型感冒患者為對(duì)象，進(jìn)行多中心、隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性藥平行對(duì)照研究，顯示葛根湯合劑能安全有效地治療感冒。虞桂等［4］用加減葛根湯治療外寒內(nèi)熱型上呼吸道感染47例，藥用葛根、麻黃、桂枝、柴胡、生石膏等，取得較好療效。不但體溫起效時(shí)間、退熱時(shí)間均優(yōu)于復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，而且中醫(yī)證候療效、體溫療效也優(yōu)于復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，且無(wú)不良反應(yīng)。
顧仲明［5］用本方治療局限性硬皮病，藥用葛根15～60g，桂枝10～20g，麻黃5～10g，白芍10～30g，甘草10～20g，大棗10～20g，生姜5～15g。每日1劑，水煎2次早晚分服；配合肌肉或皮損處皮下組織內(nèi)注射人胎盤(pán)組織液，每次2～4ml，隔日1次，15日為1療程。用藥4個(gè)療程后，28例中痊愈15例，顯效9例，無(wú)效4例；痊愈率54%，總有效率86%。柴程芝等［6］用葛根湯辨證治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)，療效確切?；颊叻弦韵绿卣鳎后w質(zhì)壯實(shí)，肌肉堅(jiān)緊，唇舌色淡黯，膚色黯缺乏光澤，經(jīng)期體重增加明顯；具有過(guò)食寒涼冰冷之品、著裝暴露等不良生活習(xí)慣，或行經(jīng)期間感受外邪；經(jīng)期惡寒，腰腹冷痛，得溫?zé)嵬礈p。
本方的藥性偏于辛溫，假使患者內(nèi)熱已鴟張，縱然見(jiàn)葛根湯證，須去掉或減少辛溫的姜、桂而加一些苦寒泄熱藥。如《外臺(tái)秘要方》引延年秘錄“主天行病二三日，頭痛壯熱”的解肌湯，是由本方去生姜，加黃芩?！秱浼鼻Ы鹨健分委焸疁夭〉慕饧?，是由本方去生姜、桂枝，加黃芩。這兩首解肌湯可供我們臨床參考應(yīng)用。
【病案】
1.剛痙
張某，女，13歲。1977年9月13日初診。起病偶有外感癥狀，身體不適。2天后猝然抽搐，先口噤，繼而項(xiàng)背強(qiáng)急，角弓反張，無(wú)汗，神清，自覺(jué)憋氣，困倦酸重。檢查：體溫37.5℃，血壓110／70mmHg，生理反射正常，無(wú)病理反射?；?yàn)血象：白細(xì)胞15200／mm3（15.2×109／L）。舌苔薄白，脈緊數(shù)。診斷：剛痙。由風(fēng)寒壅阻脈絡(luò)，氣血阻滯，故筋脈攣急，項(xiàng)背強(qiáng)直。治以祛風(fēng)散寒，解肌和營(yíng)。處方：葛根10g，麻黃、甘草各3g，桂枝5g，芍藥12g，生姜3片，大棗4枚（擘）。水煎取汁，送服解痙散（全蝎、蜈蚣等分，共研細(xì)末）3g，覆被取汗。復(fù)診：服藥1劑，遍身微似有汗，痙止。囑其再服1劑而愈。（薛近芳醫(yī)案）［7］
2.高血壓危象
顏某，男，51歲。患高血壓10年有余。4天前突發(fā)頭昏，心悸，失眠，手足不溫，手指輕微麻木，在街上走見(jiàn)汽車(chē)則心情緊張而不敢過(guò)街，在某醫(yī)院測(cè)血壓250／105mmHg，用平肝息風(fēng)、清熱育陰、疏肝降逆等治療4天罔效，服擴(kuò)血管、降壓西藥療效不顯，故心情更為緊張，頭痛加重而臥床，且徹夜難寐，急延余診治。測(cè)血壓250／105mmHg，視其面色青黃，神情緊張，手略抖顫，指端麻木，頭昏脹，心悸，脈弦數(shù)，苔薄白；雖厚被而手足冰涼，惡風(fēng)無(wú)汗，小便清長(zhǎng)。思其前數(shù)日諸法皆用，何以血壓不降？乃忽略風(fēng)寒外束，陽(yáng)氣虛微，氣機(jī)不轉(zhuǎn)之象，雖著力息風(fēng)、清熱、降逆諸法，然血壓居高、面色青黃、神亂、手顫、脈弦數(shù)等肝風(fēng)欲動(dòng)之危象始終未減，此時(shí)若不急解太陽(yáng)、回陽(yáng)救逆，則肝風(fēng)勢(shì)必更張，意外即在眼前。急擬祛風(fēng)散寒，回陽(yáng)救逆。處方：粉葛根30g，桂枝12g，麻黃12g，白芍15g，制附片30g（先煎），甘草6g，生姜3片，紅棗30g。水煎即服，并停服所有西藥。次日復(fù)診：汗出而手足溫，不再惡風(fēng)，能安然入睡，頭目清醒而不眩，心情平靜，脈浮大，眩暈、手顫、神情慌亂等癥消失，測(cè)血壓180／95mmHg。原方去制附片，續(xù)服2劑，諸癥消除，且能獨(dú)立外出行走，測(cè)血壓160／90mmHg。其后恢復(fù)工作。隨訪3個(gè)月，未見(jiàn)病情反復(fù)。（杜文孝醫(yī)案）
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