《傷寒論.辨太陽(yáng)病脈證并治上》第29條言：傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。
筆者對(duì)于這條的理解始終存在很大疑惑，今天帶著諸多疑問(wèn)，拿來(lái)與大家一起探討，首先讓我們先試著解釋一下條文。
開篇說(shuō)到“傷寒脈浮”，脈浮的意義在傷寒論里主表、主虛、主熱、主病機(jī)向外等，接著說(shuō)這個(gè)患者除了脈浮還有自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，單從“脈浮、自汗出”來(lái)看，這個(gè)病人的確很像是太陽(yáng)中風(fēng)證，而偏偏在“自汗出”的同時(shí)又有“小便數(shù)”的癥狀，這就讓人不得不去懷疑這個(gè)到底是不是太陽(yáng)中風(fēng)證。我們知道人體津液系統(tǒng)是以“三焦——膀胱——腠理”為主的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，而現(xiàn)在這個(gè)患者既出汗，又尿頻，津液在兩個(gè)方面都出現(xiàn)了損失，這是非常異常的情況。 與此相似的是另外一條，第233條所言：陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭……。這條描述的患者同樣出現(xiàn)了類似汗出與小便同時(shí)出現(xiàn)的異常現(xiàn)象，而仲景把這樣的情況稱之為“津液內(nèi)竭”，由此可知，這種異常的病理狀態(tài)其實(shí)是非常棘手的，我們知道津液不僅僅是一種具有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)作用的陰性物質(zhì)，它更攜帶了足夠多具有溫煦、推動(dòng)作用的陽(yáng)性物質(zhì)，打個(gè)比方津液就是一杯有溫度的水，只有水沒(méi)有溫度不行，有溫度沒(méi)有水更是行不通！ 后面的條文說(shuō)這個(gè)患者除了“自汗出、小便數(shù)”以外，還出現(xiàn)了“心煩，微惡寒、腳攣急”的癥狀，上面我們知道患者因?yàn)椤白院钩?、小便?shù)”導(dǎo)致體內(nèi)津液內(nèi)虛，具有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)作用的“陰”不足則“心煩”、“腳攣急”，具有溫煦、推動(dòng)作用的“陽(yáng)”不足則“微惡寒”，這個(gè)時(shí)候是“陰陽(yáng)”俱虛，應(yīng)該在補(bǔ)津液的同時(shí)增加“溫”的力量，這里仲景并沒(méi)有告訴我們?cè)撚玫姆絼?，但是我們參考?8條：發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之，由此我們似乎略有所得！
接著再看下面的條文，患者此時(shí)出現(xiàn)了所謂的“陰陽(yáng)俱虛”，按理來(lái)說(shuō)應(yīng)該“補(bǔ)”，而醫(yī)反用“桂枝攻表”，那么疑問(wèn)來(lái)了，“桂枝攻表”的“桂枝”是指“桂枝湯”嗎？ 參考后來(lái)的第30條，我們知道這個(gè)“桂枝”其實(shí)是說(shuō)的“陽(yáng)旦湯”，而“陽(yáng)旦湯”的組成自古以來(lái)各個(gè)醫(yī)家就存在爭(zhēng)議，一種主流觀點(diǎn)認(rèn)為“陽(yáng)旦湯”就是“桂枝湯”，而另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為“陽(yáng)旦湯”是“桂枝湯加黃芩”。兩種說(shuō)法都不能明確說(shuō)誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)，而我在《金匱要略.婦人產(chǎn)后病脈證第二十一》找到這條：產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，心下悶，干嘔汗出，雖久，陽(yáng)旦證續(xù)在耳，可與陽(yáng)旦湯。我們知道“新產(chǎn)婦人，血虛，復(fù)汗，寒多”，產(chǎn)后婦人體質(zhì)多為虛寒夾瘀，如果此時(shí)用了黃芩，恐怕會(huì)傷害胃氣，似乎于證不符，而從上面描述的癥狀來(lái)看似乎更符合桂枝湯證，由此我們可以推測(cè)所謂的“陽(yáng)旦湯”其實(shí)更符合“桂枝湯”證。
這時(shí)第二個(gè)問(wèn)題也來(lái)了，什么“攻表”？桂枝湯真的具有類似“攻表”的作用嗎？從第372條來(lái)看：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯；攻表宜桂枝湯?？梢哉f(shuō)這個(gè)“攻表”是與“溫里”其實(shí)是相對(duì)應(yīng)的，“攻表”僅僅提示此時(shí)治療的方向，但絕不是說(shuō)“桂枝湯”就是單純解表的方劑。 接下來(lái)讓我們繼續(xù)解讀條文，在津液虧少且陽(yáng)氣不足的前提下，如果你只是一味的用“桂枝湯”增加津液，并使津液在“桂枝”的驅(qū)動(dòng)下“走表”，那么本來(lái)已經(jīng)虛弱的里陽(yáng)（津液）一直得不到改善，反而會(huì)更加虛弱，里陽(yáng)虛到了一定程度，這個(gè)人就會(huì)出現(xiàn)了類似手足逆冷的“厥證”，這是由于中陽(yáng)衰極引發(fā)的，而如果中陽(yáng)不足，不能把處于身體下半部分的水分化成津液（膀胱處于下焦，藏津液），那么就會(huì)導(dǎo)致咽喉得不到水的滋潤(rùn)而出現(xiàn)“咽中干”，水聚集在下面不能為陽(yáng)所消化而出現(xiàn)“煩躁”，“土虛不能制水”引發(fā)的水飲上沖繼而引發(fā)的“吐逆”，歸根結(jié)底來(lái)說(shuō)這一切都是因?yàn)椤爸嘘?yáng)衰”引發(fā)的！這個(gè)道理我們可以在《金匱要略.肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》里也找到印證（肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴）。 如上我們用了“甘草干姜湯”溫了里陽(yáng)，里陽(yáng)得復(fù)，“厥愈足溫”的同時(shí)，我們絕對(duì)不能高興太早，前面說(shuō)過(guò)津液已經(jīng)因?yàn)椤白院钩?、小便?shù)”而出現(xiàn)了不足，陽(yáng)氣現(xiàn)在得到了補(bǔ)充，這個(gè)時(shí)候就要著手補(bǔ)充“陰”。仲景告訴我們用“芍藥甘草湯”，因?yàn)椤吧炙幐什轀本哂蓄愃啤瓣幊尚巍钡淖饔枚a(bǔ)充“陰”損，此時(shí)“津液”得復(fù)，“陰”液下流，所以“其腳可伸”。 當(dāng)然我們還要知道另外一種情況，就是津液虛極，導(dǎo)致胃中躁，而變成了陽(yáng)明?。蓞?81條：?jiǎn)栐唬汉尉壍藐?yáng)明?。看鹪唬禾?yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也），這時(shí)候因?yàn)椤拔讣覍?shí)”，繼而出現(xiàn)了“燥屎”引發(fā)譫語(yǔ)（可參第215條陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之），我們這時(shí)候應(yīng)該顧及先與瀉下力量較輕的“調(diào)胃承氣湯”或者是“小承氣湯”以“微和胃氣”，不要期待一蹴而就，一味攻下，恐有大傷津液的危險(xiǎn)，從而產(chǎn)生更大的變數(shù)（可參70發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯）。
如果醫(yī)生誤治“重發(fā)汗、復(fù)加燒針”，大汗出使津液大虛，直至引發(fā)少陰虛寒證，患者可以出現(xiàn)諸如“吐、下、下利清谷、里寒外熱”等證，可以用“四逆湯”溫少陰以期待自愈！ 從對(duì)這條分析來(lái)看，我們知道了仲景治療疾病是非常重視“津液”的，“陽(yáng)化氣”和“陰成形”，一樣都不能缺少，重視培養(yǎng)陽(yáng)氣，然后再滋陰，好比在寒冬，地面已經(jīng)被冰雪覆蓋，你往地里種再多的東西也不會(huì)長(zhǎng)出來(lái)，只有土壤的溫度足夠才行，此外，陰液的充足，對(duì)陽(yáng)氣也是一個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題，只有有了物質(zhì)基礎(chǔ)，陽(yáng)氣才能得以存留，所以我們?cè)谥委熒霞炔荒堋鞍?yáng)抑陰”，也不能“重陰輕陽(yáng)”！
（以上僅為個(gè)人觀點(diǎn)，有不到之處盡請(qǐng)批評(píng)指正?。?/div>
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