顧建文教授、空軍總醫(yī)院副院長、博士導(dǎo)師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，全軍神經(jīng)外科專委會(huì) 副主委；擅長腦垂體瘤微創(chuàng)手術(shù)，完成垂體瘤切除術(shù)1500臺(tái)：
腦組織底下還掩藏著一個(gè)特殊的結(jié)構(gòu)—垂體，別看它微不足道，只占大腦體積的1/1000，重量的1/1500，但是卻是人體神經(jīng)內(nèi)分泌的最高指揮中心，分泌5種主要神經(jīng)遞質(zhì)和激素，在它的支配下全身內(nèi)分泌系統(tǒng)的激素保持一個(gè)平衡狀態(tài)，并遵循自然法則管理我們從嬰兒到成年，從成年到衰老的整個(gè)人生歷程。發(fā)生垂體瘤主要表現(xiàn)為：1、頭痛 2、視力障礙 3、內(nèi)分泌障礙。統(tǒng)稱垂體瘤三聯(lián)癥。
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眾所周知，大腦是人體最重要的器官，它讓人類擁有情感、記憶、抽象思維和邏輯運(yùn)算，讓我們感受生活的五光十色，也指引我們走向更豐富絢麗的未來世界。在溝回交錯(cuò)的腦組織底下還掩藏著一個(gè)特殊的結(jié)構(gòu)—垂體，別看它微不足道，只占大腦體積的1/1000，重量的1/1500，但是卻是人體神經(jīng)內(nèi)分泌的最高指揮中心，分泌5種主要神經(jīng)遞質(zhì)和激素，在它的支配下全身內(nèi)分泌系統(tǒng)的激素保持一個(gè)平衡狀態(tài)，并遵循自然法則管理我們從嬰兒到成年，從成年到衰老的整個(gè)人生歷程。 一旦垂體分泌神經(jīng)遞質(zhì)的機(jī)能發(fā)生紊亂，整個(gè)內(nèi)分泌系統(tǒng)就會(huì)崩潰，也就是常說的內(nèi)分泌失調(diào)。垂體功能異常的原因常常是過度分泌形成了垂體瘤。垂體瘤在顱內(nèi)腫瘤僅次于膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦膜瘤，發(fā)病率約1~7/10萬，而且有明顯增多的趨勢。垂體腺瘤主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌改變?nèi)纾和＝?jīng)、泌乳、巨人癥、肢端肥大癥，當(dāng)腫瘤長大壓迫蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu)則出現(xiàn)視力、視野障礙，頭痛及顱內(nèi)壓增高等癥狀。 垂體腺瘤根據(jù)分泌細(xì)胞類型分成很多亞型。其中發(fā)生率最高，影響最大，也最容易被忽略的就是PRL（泌乳素）腺瘤。PRL是垂體產(chǎn)生的7種激素的一種，PRL瘤占全部垂體瘤的40-60%，最典型的表現(xiàn)是停經(jīng)—溢乳，導(dǎo)致不孕不育。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生不孕不育的女性約1/3是由于高PRL（泌乳素）血癥所致。但有大多病人沒有太典型癥狀，只表現(xiàn)出月經(jīng)規(guī)律紊亂，經(jīng)量減少。我們在臨床工作中遇到很多因?yàn)榛楹箝L期不育夫婦，他們到處求醫(yī)問藥，甚至虔誠迷信，不惜血本花光了所有積蓄，幾經(jīng)周折最后才到我們這里，一檢查很容易診斷就是PRL型垂體?2003年6月，我們收治了一名成都地區(qū)農(nóng)村的女病人，她的丈夫是三代單傳，結(jié)婚3年沒有一絲懷孕的跡象，婆家人對兒媳婦百般叼難，辱罵，到處傳言兒媳婦是“不生蛋的雞”，斷了自家香火，最后家人一起商量強(qiáng)迫兒子與兒媳婦離婚，這位姑娘受不了打擊差點(diǎn)自殺身亡。
垂體瘤還會(huì)造成病人不明原因的病理性肥胖，這種類型垂體瘤我們稱為ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）瘤。我自己就親自“解救”過身邊這樣的病人。病人是個(gè)小伙子，姓王，在醫(yī)院門口開了家餐館，因?yàn)槭炙嚭?，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員也經(jīng)常光顧。我剛調(diào)到醫(yī)院不久，就跟同事到小王的餐廳吃飯，乍一看小王才27、8歲，胖得跟相撲運(yùn)動(dòng)員，肚子上的肥膘馬上就要掉下來似的，一身大汗淋漓象下雨一樣，可是她的愛人嬌小玲瓏，典型的四川美女，于是我很納悶，開玩笑問“小王，你這個(gè)牛糞怎么插在鮮花上”，小王很委屈說：自己一年前也是個(gè)帥小伙，身材標(biāo)準(zhǔn)，1米75，體重65公斤，跟老婆是天設(shè)地造的一對?？蛇@一年莫名奇妙地瘋長，真的是喝涼水也長膘，一周最多長了5公斤，現(xiàn)在已經(jīng)115公斤了，稍微一動(dòng)全身大汗，心慌氣短，視力也明顯下降。當(dāng)時(shí)的第一反應(yīng)就是：ACHT型垂體腺瘤，勸他馬上檢查。果然沒錯(cuò)，ACTH超過正常成人的5倍，MRI也清楚地看到蝶鞍內(nèi)增大的異常垂體。手術(shù)過后，小王體重明顯減輕，視力也恢復(fù)了正常。另外，有病人還會(huì)有更多癥狀，如皮下血管暴露，出現(xiàn)紫紋，女性月經(jīng)少，閉經(jīng)，不孕。男性性欲減退，精子減少，睪丸萎縮。甚至電解質(zhì)、糖代謝紊亂。
還有比較典型的GH（生長素）腺瘤，由于骨骼、軟組織和內(nèi)臟過度生長，呈現(xiàn)肢端肥大表現(xiàn)。頭顱、面容寬大，下頜突出，鼻子、口唇肥厚，手足增厚變寬。 診斷是否患有垂體瘤，除了臨床表現(xiàn)外主要依靠內(nèi)分泌學(xué)和影象學(xué)檢查。根據(jù)這兩項(xiàng)檢查基本可以明確診斷。目前公認(rèn)，手術(shù)是各型垂體瘤最佳的治療方法。藥物和放療的副作用大，效果也不理想。
談到手術(shù)，很多人都擔(dān)心，垂體還沒有一顆花生米大，長在顱底大腦深部的蝶鞍內(nèi)，做手術(shù)必須把大部分腦組織抬起來，而且周圍被動(dòng)脈環(huán)、靜脈海綿竇、神經(jīng)等重要器官包繞，危機(jī)四伏，給人殺雞取卵的感覺。觀眾的誤解也有道理，垂體瘤的經(jīng)顱切除手術(shù)到1889年才由神經(jīng)外科的先驅(qū)開始嘗試，當(dāng)時(shí)手術(shù)死亡率在30%以上，病人術(shù)后容易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，恢復(fù)時(shí)間漫長。隨著微創(chuàng)顯微神經(jīng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，一種非常有創(chuàng)新精神的手術(shù)方式出現(xiàn)了，這就是經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤，手術(shù)是通過上唇牙齦、鼻中隔、鉆透蝶竇骨板以最近距離到達(dá)垂體進(jìn)行。 我們從90年代初率先在國內(nèi)開展該手術(shù)，累計(jì)完成近600余例次，手術(shù)效果很好，并發(fā)癥少，沒有1例死亡；我們研制的“以前鼻棘為中心的夾角測量法進(jìn)行經(jīng)蝶竇入路鞍區(qū)手術(shù)的定位方法及其簡易定位儀” 獲得國家專利，解決了手術(shù)準(zhǔn)確定位的關(guān)鍵性問題，使手術(shù)成功率和安全性大大增高。
當(dāng)然，經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)也是有它的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)我們臨床經(jīng)驗(yàn)，這種術(shù)式的適應(yīng)證比較廣，比如：1.垂體微腺瘤；2.垂體腺瘤向蝶竇內(nèi)侵犯；3.視交叉前置型垂體腺瘤；4.垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展，但不呈啞鈴型，且未向鞍旁侵襲，影像學(xué)檢查提示腫瘤質(zhì)地松軟；5.高齡、體弱，不能耐受開顱手術(shù)者。但是如果垂體腺瘤已經(jīng)長得很大向鞍上擴(kuò)展，呈啞鈴型，影像學(xué)檢查提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬；.瘤體大部居于鞍上，呈倒立葫蘆型；蝶竇發(fā)育不良；.副鼻竇及鼻腔有炎癥通常。通常認(rèn)為，垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展采用經(jīng)蝶手術(shù)有一定難度，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，使得一些過去認(rèn)為難以施行的手術(shù)已成為可能。
二、垂體腺瘤的治療進(jìn)展
垂體腺瘤是一種生長緩慢的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率約1／10萬人，占顱內(nèi)腫瘤的10％。近十年來，垂體腫瘤的臨床和基礎(chǔ)研究有了飛速的發(fā)展。放射免疫測定和各種激素的興奮／抑制試驗(yàn)的應(yīng)用，以及CT、MRI等影像學(xué)檢查的進(jìn)步，使垂體腺瘤的診斷準(zhǔn)確性較之過去以視野、視力改變、X片上的蝶鞍骨質(zhì)的變化等診斷標(biāo)準(zhǔn)前進(jìn)了一個(gè)時(shí)代。加之現(xiàn)代顯微外科、放射神經(jīng)外科的廣泛開展，各種療法的不斷改進(jìn)，使垂體腺瘤的全切除率大大提高。根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，小型或微型腺瘤切除后，癥狀改善率達(dá)70％～90％，垂體大腺瘤如切除徹底，有效率亦達(dá)30％～70％〔1〕。又由于分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，垂體腫瘤單克隆發(fā)生及致瘤基因理論的研究，使人們對垂體腫瘤的認(rèn)識不斷深化，從而為臨床療法的改進(jìn)，開辟了廣闊的前景。
1 垂體腺瘤的發(fā)生機(jī)制
過去學(xué)者們對垂體腺瘤發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識，主要包括二種假說：一是垂體細(xì)胞自身缺陷學(xué)說；二是下丘腦調(diào)控失常學(xué)說。
自身缺陷學(xué)說認(rèn)為局部垂體細(xì)胞功能亢進(jìn)，最終形成腺瘤。1990年Alexander〔2〕等人利用X－染色體失活型（X－inactivation pattern）分析方法證實(shí)了6例非功能垂體腺瘤全部為單克隆發(fā)生。Schulter〔3〕等人后來用同一方法發(fā)現(xiàn)9例促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤大部分（6／9）為單克隆發(fā)生。學(xué)者們認(rèn)為垂體瘤是單克隆發(fā)生的，即起源于一個(gè)原始的異常細(xì)胞，因此基因突變可能是腫瘤形成最根本的始發(fā)原因。目前在垂體瘤的發(fā)生學(xué)研究中，Gsp瘤基因（Gstim ulatory protein oncogene）和生長激素（GH）腺瘤的相關(guān)關(guān)系已被證實(shí)。Gsp瘤基因是由Gs蛋白α－亞單（Gsa）突變而正式定義的一種致瘤基因。Gs蛋白通過細(xì)胞表面信息傳導(dǎo)體系促進(jìn)GH分泌，而Gsp基因的點(diǎn)突變將導(dǎo)致Gsa變異，GH分泌異常增高，最終引起GH腺瘤的發(fā)生〔4〕。Landis〔5〕等對25例GH腺瘤的基因序列分析表明，10例腺瘤具有Gsp突變，其中9例發(fā)生在210密碼子，1例發(fā)生在227密碼子。以后Lyons〔6〕等學(xué)者也相繼發(fā)現(xiàn)GH腺瘤中存在Gsp基因突變。以上研究結(jié)果表明，在垂體腺瘤發(fā)生過程中可能存在Gsp瘤基因的激活。Gsp瘤基因是垂體自身缺陷導(dǎo)致腺瘤發(fā)生的有力證據(jù)。但是目前僅在GH腺瘤中發(fā)現(xiàn)Gsp瘤基因，對其他類型垂體瘤的發(fā)生機(jī)制仍需深入研究。
下丘腦調(diào)控失常學(xué)說則認(rèn)為下丘腦沖動(dòng)誘發(fā)垂體功能亢進(jìn)，增生進(jìn)而形成腺瘤。但是如果下丘腦激素失調(diào)是垂體瘤形成的始發(fā)因素，那么垂體瘤應(yīng)當(dāng)是多克隆發(fā)生的，而事實(shí)正好相反。因此對這一學(xué)說尚需大量研究。目前由于分子生物學(xué)的發(fā)展，垂體瘤發(fā)生的多步學(xué)說逐漸將二種學(xué)說統(tǒng)一起來。
2 垂體腺瘤的分類
以往按光學(xué)顯微鏡下病理染色的不同將垂體腺瘤分為嗜酸性、嗜堿性、嫌包性、混合性四種。由于內(nèi)分泌學(xué)研究進(jìn)展，這一分類法已不滿足臨床需要。Mosa和Baroni于1963年首先提出根據(jù)內(nèi)分泌功能分型，后經(jīng)許多學(xué)者改進(jìn)，現(xiàn)分型如下：①有分泌功能的腺瘤：包括單激素分泌腺瘤和多激素分泌腺瘤。②無分泌功能的腺瘤：包括未分化腺瘤和瘤樣細(xì)胞瘤。
最近，Kalman〔7〕等通過對手術(shù)切除的8000例垂體瘤的研究后認(rèn)為，垂體瘤的分類方法應(yīng)包括五個(gè)方面：臨床和生化檢查，影像學(xué)檢查，手術(shù)所見及組織學(xué)檢查，免疫組織化學(xué)檢查，電鏡檢查。Kalman認(rèn)為每一條分類標(biāo)準(zhǔn)在確定診斷和分析腫瘤生物學(xué)表現(xiàn)方面均有重要價(jià)值。這一分類方法已被推薦為世界衛(wèi)生組織垂體瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告格式見表1。
表1 標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告格式
Doe·John來源：
43歲蝶鞍
男性海綿竇
A
肢端肥大癥
B
大型，侵襲性
C
垂體腺瘤，典型的
D
生長激素，催乳激素，α－亞單位
E
顆粒密集型生長激素腺瘤
3 垂體腺瘤的治療方法
垂體腺瘤的治療方法有手術(shù)治療、放射治療及藥物治療等。根據(jù)病情不同選擇手段不一，一般首選手術(shù)治療。由于立體定向技術(shù)及電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，X刀、γ刀逐漸應(yīng)用于臨床放射治療，取得一定效果。對于手術(shù)未能全部切除的垂體瘤行術(shù)后放射治療，可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。Estra-da〔8〕等曾對經(jīng)蝶手術(shù)治療失敗的患者進(jìn)行垂體放療。經(jīng)長期觀察，癥狀緩解率達(dá)到83％（25／30），并且未見復(fù)發(fā)。但X刀、γ刀價(jià)格昂貴，并且放療后可能產(chǎn)生放射性神經(jīng)損害等并發(fā)癥，應(yīng)用受到一定限制。藥物治療的主要目的是減少激素分泌或拮抗激素作用而控制臨床癥狀。目前采用的藥物有溴隱亭（PRL腺瘤）、賽庚啶（ACTH腺瘤）、Sandosta-tine（TSH腺瘤）、Octreotide（GH腺瘤），但均不能消除腫瘤，且停藥后可能癥狀反跳，常用于手術(shù)前準(zhǔn)備、減少手術(shù)治療的危險(xiǎn)性。對于有明顯垂體功能低下者，可于術(shù)前給予地塞米松、強(qiáng)的松等藥物替代治療。
綜上所述，手術(shù)治療仍是垂體腺瘤的主要治療方法。垂體腺瘤的手術(shù)途徑曾有許多變更，大體可分為經(jīng)額顳開顱和經(jīng)蝶竇入路兩種，分述如下。
3.1 經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)
3.1.1 術(shù)式發(fā)展〔1〕經(jīng)蝶竇入路手術(shù)始于Schloffer，1909年Cushing成功地應(yīng)用經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)治療了一例肢端肥大癥患者。在當(dāng)時(shí)缺乏抗生素的條件下，其手術(shù)死亡率低于經(jīng)顱手術(shù)，故而在很長時(shí)間內(nèi)被視為垂體腺瘤的首選入路。但由于其對鞍隔上瘤塊切除不徹底，加之術(shù)野深，照明差，故又漸為經(jīng)顱手術(shù)所代替。直至60年代，Hardy等利用手術(shù)顯微鏡，使術(shù)野顯露大為改觀，使經(jīng)蝶入路既能切除腺瘤、又可保持正常垂體功能。70年代以來，隨著CT、MRI等先進(jìn)的影像學(xué)檢查及放射免疫測定法的出現(xiàn)，使垂體腺瘤特別是微小腺瘤的早期診斷成為可能。垂體手術(shù)亦可以達(dá)到對機(jī)體內(nèi)分泌紊亂予以徹底根治。從此垂體腺瘤的經(jīng)蝶入路手術(shù)方式得到了空前發(fā)展。
3.1.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證
經(jīng)蝶術(shù)式既要考慮到腺瘤的部位、形態(tài)，又要考慮穿經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。因此，Mossiom等〔9〕經(jīng)過1000例垂體腺瘤手術(shù)后認(rèn)為，經(jīng)蝶術(shù)式的適應(yīng)證為：①全部垂體微腺瘤。②蝶鞍內(nèi)垂體大腺瘤。③垂體大腺瘤向蝶鞍上輕度擴(kuò)展。④垂體大腺瘤向下侵犯蝶竇。⑤年邁體弱者不能耐受開顱術(shù)。禁忌證為：①垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展，形狀不規(guī)則。②瘤體大部分居于鞍上。③蝶竇氣化不良或青少年蝶竇尚未發(fā)育。④副鼻竇及鼻腔有炎癥。Mossimo等〔9〕認(rèn)為只要操作適當(dāng)，絕大部分患者可采用經(jīng)蝶術(shù)式。其治療組中采用經(jīng)蝶術(shù)者占94.9％。
3.1.3 經(jīng)蝶入路各種術(shù)式的評價(jià)
3.1.3.1 經(jīng)唇下—鼻中隔—蝶竇入路
此術(shù)式首先由Hardy創(chuàng)立，此后又由許多學(xué)者改良而漸趨成熟。術(shù)中腺瘤的定位有一定困難。典型的瘤組織呈灰白色魚肉狀，血運(yùn)豐富者為紫紅色，但并非所有腺瘤均有明顯的外觀區(qū)別。Hardy根據(jù)術(shù)中觀察，發(fā)現(xiàn)各種具有內(nèi)分泌功能的腫瘤在垂體中好發(fā)部位不同，如PRL腺瘤多發(fā)于垂體側(cè)翼后部，GH腺瘤多發(fā)于側(cè)翼前部等。這種情況和各種內(nèi)分泌細(xì)胞在垂體內(nèi)分布有關(guān)，對術(shù)中確定腫瘤部位有一定幫助。ZVIRAM〔10〕等認(rèn)為術(shù)中超聲引導(dǎo)下的腺瘤切除具有良好定位效果。ZVIRAM曾在28例患者中進(jìn)行這種手術(shù)，超聲對腫瘤檢出率為82％，其中13例為1.5mm～7mm的微腺瘤。作者認(rèn)為當(dāng)MRI檢查陰性而術(shù)中探查難以找到腺瘤時(shí)，超聲引導(dǎo)的腺瘤切除不失為選擇之一。
唇下切口雖然充分利用雙側(cè)鼻孔的空間，便于放置擴(kuò)鼻器和操作，但易于損傷鼻腭神經(jīng)和鼻腭動(dòng)脈，引起術(shù)后上唇齒感覺異常及難以徹底止血，并且常有上頜前部潰瘍、切口裂開等并發(fā)癥。因此近年來有被經(jīng)鼻前庭手術(shù)取代的趨勢。
3.1.3.2 經(jīng)鼻前庭—鼻中隔—蝶竇入路
此術(shù)式經(jīng)MacCurdy于1978年首先施行，后經(jīng)Lan-dolt等學(xué)者改良，是目前臨床上應(yīng)用最廣的一種術(shù)式。和經(jīng)口入路相比，經(jīng)鼻前庭入路的優(yōu)點(diǎn)是：縮短了手術(shù)路徑，減少損傷鼻腭神經(jīng)、上牙槽神經(jīng)的機(jī)率，不影響術(shù)后進(jìn)食且切口易干燥、減少了感染機(jī)會(huì)。
3.1.3.3 經(jīng)篩竇—蝶竇入路
這一術(shù)式由Chiari于1912年在活體上操作獲得成功，目前使用者較少。其優(yōu)點(diǎn)在于路經(jīng)短，比經(jīng)口路徑減少了2cm，為三種術(shù)式中最短路徑，并且不經(jīng)鼻腔，避免了經(jīng)鼻手術(shù)的并發(fā)癥。但由于其手術(shù)視野小，術(shù)中易于偏離中線而導(dǎo)致鞍旁結(jié)構(gòu)的損傷。因此限制了這一術(shù)式在伴有鞍上擴(kuò)展的垂體腺瘤中的應(yīng)用。
3.1.4 經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)的并發(fā)癥
3.1.4.1 腦脊液漏
多因手術(shù)中撕破鞍隔及鞍上池蛛網(wǎng)膜囊，加之鞍底修補(bǔ)欠佳，最終形成腦脊液鼻漏。輕度的腦脊液漏，多于數(shù)日后自愈，嚴(yán)重者多需手術(shù)修補(bǔ)。李士其〔11〕等經(jīng)對60例術(shù)中蛛網(wǎng)膜破裂患者研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜破裂時(shí)用脂肪填塞鞍底比用肌肉填塞更為有效。而朱曉江等〔12〕認(rèn)為使用浸有ZT醫(yī)用膠的明膠海綿貼在蛛網(wǎng)膜破損處是一種更為有效的方法。朱曉江曾用此法修補(bǔ)蛛網(wǎng)膜破裂30例，術(shù)后無一發(fā)生腦脊液漏。已發(fā)生嚴(yán)重腦脊液漏者，Kelley〔13〕認(rèn)為采用內(nèi)窺鏡手術(shù)閉合漏口是一種安全有效的方法。
3.1.4.2 尿崩癥
由于經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)，基本上在鞍內(nèi)或鞍隔下操作，很少會(huì)對鞍隔上垂體柄及下丘腦造成直接的不可逆的損傷，故多為暫時(shí)性尿崩癥，永久性者甚少見。Black等〔14〕報(bào)道經(jīng)蝶術(shù)后尿崩癥持續(xù)1周以上1年以內(nèi)者占1.6％，只有0.4％的病人可持續(xù)更長時(shí)間。Mohr等〔15〕報(bào)道巨大腺瘤術(shù)后永久性尿崩癥發(fā)生率也只有6.5％。其主要原因是手術(shù)干擾了垂體柄、垂體后葉，暫時(shí)影響了視上垂體束ADH的轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放。一般給予垂體后葉素治療一周以后可逐漸好轉(zhuǎn)。
3.1.4.3 視力喪失
常見于術(shù)者操作粗疏和過于追求徹底切除者。Barrow等〔16〕總結(jié)1100例經(jīng)蝶術(shù)后11例視力喪失的原因有七點(diǎn)即：直接損傷視交叉、視神經(jīng)；視神經(jīng)、視交叉血管的破壞；眶部骨折引起的直接損害；術(shù)后血腫壓迫；過多的鞍內(nèi)脂肪添塞壓迫；術(shù)后視交叉垂入空蝶鞍。Barrow〔16〕認(rèn)為發(fā)生視力喪失的危險(xiǎn)因素有：巨大腺瘤；腫瘤呈瓶頸狀、亞鈴狀；術(shù)前有視力障礙；既往手術(shù)／放療史。這一結(jié)果提示術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和細(xì)致操作在經(jīng)蝶手術(shù)中的重要性。
3.1.4.4 血管損傷
較少見，主要是由于手術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇的直接損傷而造成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺和頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。但易于發(fā)生致命性動(dòng)脈瘤破裂而需提高警惕。另外，Mat-sunoA曾報(bào)道一例經(jīng)蝶術(shù)后嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血而死亡的病例。經(jīng)術(shù)前后血管造影分析，認(rèn)為可能是由于附著瘤壁的頸內(nèi)動(dòng)脈小分支在切除瘤體時(shí)被離斷所致。提示術(shù)中對血管處理應(yīng)當(dāng)細(xì)致、謹(jǐn)慎。
3.1.4.5 遲發(fā)性低鈉血癥
Taylor等〔17〕發(fā)現(xiàn)經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)后有1.8％患者發(fā)生此癥（42／2297）。表現(xiàn)為非特異性嘔吐、頭痛、眩暈、厭食、乏力等。多于術(shù)后4日～13日出現(xiàn)，一般6日內(nèi)恢復(fù)。該并發(fā)癥和患者性別、年齡、腫瘤的大小類型均無關(guān)。Tay-lor認(rèn)為經(jīng)蝶術(shù)后低鈉血癥并不少見，且威脅生命，因此應(yīng)告知患者有關(guān)癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。
3.1.4.6 高滲性非酮癥糖尿病昏迷
發(fā)病率甚低但病死率高。另外還有鼻竇炎、眼肌麻痹等。
3.2 內(nèi)窺鏡在垂體腺瘤切除中的應(yīng)用
經(jīng)內(nèi)窺鏡垂體腺瘤切除術(shù)，是近年來發(fā)展應(yīng)用的一種手術(shù)方式。近五年來國外報(bào)導(dǎo)日漸增多，而國內(nèi)在這方面研究尚不多見。Matulac等〔18〕認(rèn)為通過神經(jīng)內(nèi)窺鏡，可以發(fā)現(xiàn)一般手術(shù)顯微鏡無法觀察到的結(jié)構(gòu)。更重要的是，利用內(nèi)窺鏡使顯微手術(shù)的范圍擴(kuò)大，可以看到后方和周邊結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)外科中是一種安全、有效的手術(shù)方法。在具體操作上，Yanvi等〔19〕在經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)中采用兩階段操作。第一階段使用鼻內(nèi)窺鏡切開鼻中隔后1／3，移開梨骨，用內(nèi)窺鏡打開蝶竇后置入擴(kuò)張器，使用手術(shù)顯微鏡行第二階段操作。這一方法有利于放置手術(shù)顯微鏡，使雙目視野和雙手操作更為容易，并且使鼻中隔穿孔和上頜部感覺缺失等并發(fā)癥大大減少。Yanvi曾行14例上述手術(shù)，無一例并發(fā)癥發(fā)生。Jho等〔20〕指出，對垂體微腺瘤可采用0°內(nèi)鏡，對于擴(kuò)展到蝶鞍鏡以上的垂體大腺瘤則聯(lián)合使用0°和30°兩種內(nèi)窺鏡，有利于切除腫瘤的鞍上部分。隨后Jho等〔21〕又報(bào)道44例垂體腺瘤單純使用鼻腔內(nèi)窺鏡經(jīng)蝶切除。其中16例為蝶鞍內(nèi)大腺瘤，19例為蝶鞍外擴(kuò)展的大腺瘤，6例為侵襲性大腺瘤。最后在17例PRL腺瘤的有效率為82％（14／17），在19例非功能腺瘤中全切率為84％（16／19）。JhoHD指出，經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)后不須填塞鼻腔，患者感覺輕微，半數(shù)患者只須住院一天，發(fā)展前景令人鼓舞。
總之，使用鼻腔內(nèi)窺鏡，避免了傳統(tǒng)的切開方法及術(shù)后鼻腔填塞，使患者更快痊愈。內(nèi)窺鏡能使術(shù)者看清蝶竇全景，避免損傷周圍結(jié)構(gòu)。并且通過改進(jìn)照明及放大設(shè)備，能提供蝶鞍及蝶鞍上區(qū)的極佳視野。這為徹底切除腫瘤和保存垂體功能，避免神經(jīng)血管損傷提供了良好前景。但內(nèi)窺鏡本身直徑較粗，視野仍嫌狹小，變角度能力較差，仍是需要解決的問題。并且目前手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累尚不太多，治療的患者例數(shù)也較少，還需要做不斷深入的研究。
3.3 經(jīng)顱垂體腺瘤切除術(shù)
近20年來，由于經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)的普及，經(jīng)顱手術(shù)的比例逐漸減少。Massimo等〔9〕統(tǒng)計(jì)932例手術(shù)患者，僅有48例（5.1％）行經(jīng)顱垂體腺瘤切除術(shù)。但由于垂體瘤的生長及擴(kuò)展特點(diǎn)，這兩種入路仍各有其存在價(jià)值。許多患者由于醫(yī)療條件限制，垂體瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)常為擴(kuò)展至鞍上的大腺瘤，因此經(jīng)顱手術(shù)仍有其重要意義。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)顱手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性大為提高。在直視開顱手術(shù)中，可以更清楚顯示腫瘤上極和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而有助于這些結(jié)構(gòu)的保護(hù)。Patterson〔22〕認(rèn)為如果嚴(yán)格操作，經(jīng)蝶手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率并不比經(jīng)蝶手術(shù)高。因此近年來開顱切除垂體腺瘤的適應(yīng)證又有逐漸擴(kuò)大趨勢。
三、巨大垂體腺瘤的切除案例
巨大垂體瘤一般經(jīng)顱垂體腺瘤切除術(shù),由于垂體瘤的生長及擴(kuò)展特點(diǎn)，垂體瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)常為擴(kuò)展至鞍上的大腺瘤。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)顱手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性大為提高。在直視開顱手術(shù)中，可以更清楚顯示腫瘤上極和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而有助于這些結(jié)構(gòu)的保護(hù)。如果嚴(yán)格操作，經(jīng)蝶手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率并不比經(jīng)蝶手術(shù)高。因此近年來開顱切除垂體腺瘤的適應(yīng)證又有逐漸擴(kuò)大趨勢。
