在1月14日的超級訪談欄目中，我們邀請了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的周京敏教授，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院的廖玉華教授和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院的楊士偉教授，從機(jī)制、指南和臨床角度，深入剖析高血壓靶器官損害的應(yīng)對之道。
靶器官損害不容小覷
生活干預(yù)與藥物治療缺一不可
高血壓發(fā)生率很高，因此其對靶器官的損害是臨床醫(yī)生和普通民眾都關(guān)注的話題。高血壓會導(dǎo)致心臟、大腦、腎臟，以及血管等重要靶器官的損害，周京敏教授指出：“我們所熟知的高血壓靶器官損害包括短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、左心室肥厚、缺血性心臟病、心力衰竭、蛋白尿及腎衰竭、外周血管疾病、視網(wǎng)膜疾病等。”
廖玉華教授補(bǔ)充道：“在我國，高血壓伴發(fā)心血管并發(fā)癥是居民首位死亡原因，危害極大。”
高血壓患者中，心力衰竭的發(fā)生率可達(dá)30.8/1000人·年，缺血性心臟病可達(dá)22/1000人·年，卒中和慢性腎臟病分別可達(dá)14.65/1000人·年和9/1000人·年，遠(yuǎn)高于我們的想象。
對此，廖玉華教授強(qiáng)調(diào)：“靶器官損害的早期防治特別重要。”
高血壓靶器官損害可以早期防治，既能降低器官功能衰竭，又能降低心血管病死亡。例如微量白蛋白尿與血管性疾病患者的全因死亡風(fēng)險獨立相關(guān)，由于早期檢出并及時治療，微量白蛋白尿可以逆轉(zhuǎn)。
因此，各國指南都強(qiáng)調(diào)要重視高血壓合并靶器官損害。《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[1]就指出，在高血壓患者中評估是否有靶器官損害，是高血壓診斷評估的重要內(nèi)容。
高血壓導(dǎo)致靶器官損害的現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻，那么在臨床實踐中，應(yīng)該如何應(yīng)對靶器官損害呢？
周京敏教授表示：“這應(yīng)該是一個綜合工程，既有生活方式的改變，又有藥物治療的作用?！?/span>
近年來減肥、健康飲食、運動等生活方式干預(yù)的作用得到了重視，這對減少高血壓的危害非常重要。此外，高血壓治療常用的五大藥物有不同的靶器官保護(hù)作用。
在心肌肥厚、蛋白尿等方面，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活發(fā)揮重要作用，因此RAS抑制劑是降低靶器官損害和心血管風(fēng)險的重要手段。
廖玉華教授表示非常同意周京敏教授的觀點，并認(rèn)為在高血壓治療角度，“A+C”方案較好，該方案也被《國際高血壓學(xué)會（ISH）國際高血壓實踐指南》[2]推薦。
其中A指的是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物，C指的是鈣拮抗劑（CCB）。
A+C聯(lián)合復(fù)方具有互補(bǔ)作用，CCB會通過增加交感神經(jīng)活性導(dǎo)致心率加快、踝部水腫，ARB則可以減輕甚至抵消這種副作用。
因此，此種聯(lián)合治療方案降壓達(dá)標(biāo)效果更好，且兼有靶器官保護(hù)、服用依從性高、單片復(fù)方價格更低等優(yōu)勢，值得在臨床實踐中推薦。
奧美沙坦酯/氨氯地平強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手
對于已經(jīng)在臨床上使用了兩三種不同類型的降壓藥物，但是血壓依然控制不好的難治性高血壓患者，周京敏教授認(rèn)為：“在進(jìn)一步調(diào)整藥物的時候，’A+C’的方案從機(jī)制和降壓效果來看都非常好?！?/span>
目前國內(nèi)已上市的A+C方案藥物包括纈沙坦氨氯地平、奧美沙坦酯氨氯地平等，其區(qū)別主要在于ARB的不同，其中奧美沙坦酯降壓幅度超過其他六種ARB。
此外，奧美沙坦酯的安全性良好，其靶器官保護(hù)作用非常明確。研究證明奧美沙坦酯能顯著降低頸總動脈內(nèi)中膜厚度及粥樣斑塊體積，有效降低慢性腎臟病患者蛋白尿水平，顯著降低左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），改善左心室肥厚。
由此可見，奧美沙坦酯具有出色的血管、心臟、腎臟等靶器官保護(hù)能力。
廖玉華教授也同意周京敏教授的分析，并提到了Volpe研究的結(jié)果：“氨氯地平單藥治療未達(dá)標(biāo)的中重度高血壓患者，接受奧美沙坦酯聯(lián)合氨氯地平后血壓達(dá)標(biāo)率達(dá)到近75%。”
由此可見，奧美沙坦酯氨氯地平方案是兼具降壓達(dá)標(biāo)及靶器官保護(hù)作用雙重獲益的降壓方案。奧美沙坦酯氨氯地平片已在2019年獲批進(jìn)入醫(yī)保目錄，說明該藥得到國家醫(yī)療保障局的肯定，給臨床醫(yī)生提供了有效且兼顧靶器官保護(hù)的有力降壓武器，可能會給難治性高血壓和高血壓的長期管理帶來積極作用，惠及更多患者。
最后，楊士偉教授總結(jié)道：“相信大家已經(jīng)從本期節(jié)目中了解了高血壓患者的靶器官損害發(fā)生風(fēng)險及應(yīng)對策略。在臨床實踐中，我們應(yīng)該及時監(jiān)測，適時干預(yù)。通過應(yīng)用奧美沙坦酯、奧美沙坦酯/氨氯地平等同時具有降壓達(dá)標(biāo)及靶器官保護(hù)作用的降壓方案，阻斷靶器官損害，降低心血管事件風(fēng)險。”
