——鄭欽安學術思想探討之一“人身立命在于以火立極，治病立法在于以火消陰”；“病在陰者扶陽抑陰，病在陽者用陽化陰”。
鄭欽安著有《醫(yī)理真?zhèn)鳌?、《醫(yī)法圓通》《傷寒恒論》等書，其學術思想的最基本觀點，是以陰陽為綱，認識人體生理病理，辨證識病，選方用藥等等一切醫(yī)學問題，由此出發(fā)，鄭氏所論乾坤坎離、臟腑生克、五行六氣、三焦六經(jīng)、氣血水火、外感內(nèi)傷等均以陰陽為綱，形成非常鮮明而獨特的的學術體系和理論特色。因此他“認證只分陰陽”，“功夫全在陰陽上打算”，并把這種觀念稱之為“陰陽至理”。
鄭欽安以《易經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》為宗，“沉潛于斯二十余載，始知人身陰陽合一之道，仲景立方垂法之美。”“思之日久，偶悟得天地一陰陽耳，分之為億萬陰陽，合之為一陰陽。于是以病參究，一病有一病之虛實，一病有一病之陰陽，知此始明仲景之六經(jīng)還是一經(jīng)，人身之五氣還是一氣，三焦還是一焦，萬病總是在陰陽之中”(《醫(yī)法圓通》鄭序)。
“認證只分陰陽”，以陰陽為綱統(tǒng)分萬病，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“善診者，察色按脈，先別陰陽”的精神和仲景以陰陽為總綱的思想，具有高屋建瓴，執(zhí)簡馭繁的辨證特點，鄭欽安在其著作中，反復闡述這一觀點：“萬病不出陰陽兩字”。“凡遇一癥，務將陰陽虛實辨清，用藥方不錯誤。”
“病情變化非一端能盡，萬變?nèi)f化，不越陰陽兩法”。
“予治一切病證……，只要無外感病形，即握定陰陽盈縮治之，見功屢屢，獲效多多，真不傳之秘法，實度世之金針。”
“病有千端，漫云易為窺測，茍能識得陰陽兩字，而萬變?nèi)f化之機，亦可由此而推也。”
“仲景一生學問就在這陰陽兩字，……學者茍能于陰陽上探求至理，便可入仲景之門也。”
“今與諸公約：病無論乎男女老幼，藥無論乎平常奇異，價貴價廉，只求先生認得陰陽，用得恰當，則盡善矣。”
“吾愿天下醫(yī)生，切切不可見頭治頭，見腫治腫，凡遇一癥，務將陰陽虛實辨清，用藥方不錯誤。”
總而言之，無論何病何癥，先求陰陽至理，切不可頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。
以陰陽為綱統(tǒng)分萬病，可以使醫(yī)者執(zhí)綱挈領，不在臟腑五行上追求，不被復雜的癥狀迷惑，不至陷入“見病醫(yī)病”的粗淺地步。鄭氏在書中屢次批評世醫(yī)頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳的流俗和一見什么病就用什么方，襲用“套方套藥”的市習。他們不問陰陽，“不求至理”，一味在“五行生克上追求”，“逐經(jīng)、逐臟、逐腑論之，旨多反悔，誠不若少之為愈也。”“方愈多而旨愈亂”，“是知其末而未知其本也”。他反復指出：
“仲景立法，只在這先天之元陰元陽上探取盛衰，不專在后天五行生克上追求。……開口即在這五行生克上論盛衰，是知其末而未知其本也。”
“歷代以來，著作者數(shù)十余家，皆含糊不清，并未將陰、陽底蘊明明指出，一味在后天五行生克上論，鋪張滿紙，……宗旨不明，源頭不澈，故知斯道之精者寡矣。”
“總之，病情變化，非一二端能盡，其實萬變?nèi)f化，不越陰陽兩法。若欲逐經(jīng)、逐臟、逐腑論之，旨多反悔，誠不若少之為愈也。”
“至于受病，淺深各有旨歸。然分類以治之，未始不當，但方愈多而旨愈亂，若不再行推醒，拈出旨歸，將來后學無從下手。當今之際，誰非見腫治腫，見脹消脹者哉。”
“但于陰陽攸分，全無定見，終不若握此陰陽法度，治之庶可無差。”
歸納以上論述，無不強調陰陽為綱的“至理”，其余“逐經(jīng)、逐臟、逐腑論之”，“分類以治之”等皆屬治標，“旨多反悔”，“方愈多而旨愈亂”，“誠不若少之為愈也”。
2.陰陽兩綱，各有實據(jù)
那么怎樣區(qū)分陰陽呢？“三陰與三陽，病形各殊，三陽不足之癥，所現(xiàn)純是陰色，為其陽不足，而陰有余也；三陰不足之癥，所現(xiàn)全是陽色，為其陰不足，而陽有余也，此辨認陰虛、陽虛之切法也。” 這是區(qū)分陰陽的綱領，簡單說來，陰證所現(xiàn)“純是陰色”，鄭氏經(jīng)常又稱為“陰象”、“寒形”；陽證所現(xiàn)“全是陽色”，鄭氏又稱為“火形”、“熱象”。他總結的辨認一切陽虛癥法與一切陰虛癥法，對陽虛證和陰虛證分別作了明確概括，提出辨認要點，他稱之為“陰陽實據(jù)”，又稱 “陰陽辨訣”或“陰虛陽虛秘訣”。這是他數(shù)十年臨床經(jīng)驗所形成，也是對陰陽學說的豐富與充實。在鄭氏學說中，這些是非常重要的理論概念，以后我們將經(jīng)常提到之。
論發(fā)斑，陽證發(fā)斑，“其人口臭氣粗，壯熱飲冷，脈大而實，……” 陰證發(fā)斑，“其人懶言嗜臥，不渴不食，精神困倦，……”
按：該患系老病號，多次頭痛發(fā)作，余用活血祛風、蟲蟻通絡之劑，亦能控制，唯不能“除根”，自忖未離套方套藥，苦無手段“除根”。今從陰證著眼，不在頭痛名目上尋枝葉，只在陰陽上求根本，開手即收佳效?；颊哒f以前也曾服藥，從未感到這次這么有效。益信陰陽為綱可作圭臬也。
注重陽氣，腎陽為本
——鄭欽安學術思想探討之二
1. 陽統(tǒng)乎陰，陽主陰從
鄭欽安認為元陰元陽是人身立命之根本，但是在陰陽兩綱中，表面上看，陰陽在相互為用的關系中，處于等同地位，互為消長，缺一不可。然而在相互消長的過程中，表現(xiàn)出的卻是“陽統(tǒng)乎陰”，“陽主陰從”的現(xiàn)象。因此他認為陰陽二者之間的關系，關鍵在于陽，陽為主，陰為從，只有陽氣致密于外，陰血才能固守于內(nèi)。二者雖說互根，但又有主次之分。
所以鄭欽安特別重視陽氣，認為“陽者陰之根”，“有陽則生，無陽則死”。鄭欽安推崇辛熱扶陽治法，擅用姜附等藥，顯然都是建立在注重陽氣的理論基礎之上。在其著作中，他反復闡述這些觀點：
“人身立命就是一個火字。”
“人之所以立命者，在活一口氣乎。氣者陽也，陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也。”
2.腎陽為本，人身賴之
“人生立命全在坎中一陽”，“坎中一陽”即腎陽，為人身陽氣之本，立命之根，這是鄭欽安在注重陽氣基礎上進一步提出的觀點。人身陽氣有上中下部位之分，上焦有心肺之陽，中焦有脾胃之陽，下焦有肝腎之陽，但是，“下陽為上、中二陽之根”，下焦腎陽是上焦中焦陽氣之根。也就是說，在諸種陽氣中，他又特別強調腎中陽氣的作用，稱之為“真陽”、“元陽”、“真氣”、“真火”、“龍火”。“腎中真陽為真氣，即真火”，在其學說中，他亦反復強調這一點：
“凡人之身皆賴一團真火”，“真氣命根也，火種也。”“人活一口氣，即此真氣也”。
“有形之軀殼，皆是一團死機，全賴這一團真氣運用于中，而死機遂成生機。”
“有形之驅殼，皆后天之體質，全賴先天無形之真氣以養(yǎng)之。”
“人身立命，全賴這一團真氣流行于六步耳。真氣乃人立命之根，先天種子也。”
“有陽則生，無陽則死。”
“夫人之所以奉生而不死者，惟賴此先天一點真氣耳。真氣在一日，人即活一日，真氣立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口氣，氣即陽也，火也，人非此火不生。”
“總而言之，元陽為本，諸陰陽為標。能知諸陰陽皆為元陽所化，元陽變而為諸陰陽。”
溯本求源，鄭欽安重視陽氣的學術思想除本于《易經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典論著之外，他還“所覽醫(yī)書七十余種”，因此歷代醫(yī)家中注重陽氣的觀點對他不無影響，其中最主要者當屬明代以張景岳為代表的溫補派諸家。下面引用一些前賢關于注重陽氣的論述，借以看出鄭氏與他們之間的聯(lián)系和傳承關系。
張景岳：“人是小乾坤，得陽則生，失陽則死。” “陰以陽為主。” “生化之權，皆由陽氣。” “天之大寶只此一丸紅日；人之大寶只此一息真陽”（《類經(jīng)附翼·大寶論》）。 “難得而易失者惟此陽氣，既失而難復者惟此陽氣。”（《景岳全書·傳忠錄》）。明·李念莪：“火者陽氣也。天非此火(指陽光) 不能發(fā)育萬物，人非此火(指陽氣) 不能生養(yǎng)命根，是以物生必本于陽。” 周慎齋：“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為先。”（《慎齋遺書》）對照上面鄭氏關于陽氣的論述，完全可以看出他與張景岳等輩的認識，似乎一脈相承。
——鄭欽安學術思想探討之三
純陰之象為陰證第一層次，“三陽不足之癥，所現(xiàn)純是陰色，為其陽不足，而陰有余也。” 哪些是判斷陽虛證的“陰色”呢？在“辨認一切陽虛癥法”中他指出：“陽虛病，其人必面色唇口青白無神，目暝倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒?？谕虑逅嬍碂o味，舌青滑，或黑潤青白色，淺黃潤滑色，滿口津夜，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利。脈浮空，細微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，種種病形，皆是陽虛的真面目，用藥即當扶陽抑陰” 。這種“陽虛的真面目”，鄭氏常常稱為“陰色”、“陰象”、“寒形”，是辨認陰證的主要“實據(jù)”，又稱為“陽虛辨訣”。為了更有條理起見，筆者以“神色、形態(tài)、舌脈、口氣、二便”各項為綱，將鄭氏“陽虛辨訣”重新歸納如下：
神——目暝倦臥，無神，聲低息短，少氣懶言。
色——面色唇口青白，爪甲青。形態(tài)——身重畏寒，腹痛囊縮。
舌——舌青滑，或黑潤青白色，淺黃潤滑色，強調舌潤滑不燥。脈——脈浮空或細微無力。
口氣——即口中感覺，陽虛者必口吐清水，飲食無味，滿口津夜，不思水飲，即飲亦喜熱湯。
二便——陽虛者二便必自利。這樣應該更清晰，更便于掌握了。
其一，以神為重，凡“所現(xiàn)脈息、聲音、面色、飲食、起居，一切無神”者，皆為陰證。例如他在辨治“譫語”一癥時，就是以無神為準，“不問發(fā)熱、汗出、譫語、口渴、飲冷，但見無神，便以大劑回陽飲治之，百治百生。”075
其二，重視口氣，即口中感覺。在“辨口氣”中指出，凡“氣有余(陽證)：所現(xiàn)氣粗，氣出蒸手，出言厲壯之類。氣不足(陰證)：所現(xiàn)氣微，氣短，氣冷，出言微細之類”。特別是要詢問口渴與否，進一步還要探明是渴喜熱飲還是渴喜涼飲，往往由此陰陽判決，鄭氏所謂“飲冷飲滾（指滾燙熱水）兮，陰陽之形蹤已判”。此外，鄭氏特別提出，呼出之口氣是“氣出蒸手” 還是“氣冷”，借以辨別陰陽。有時在錯綜復雜、陰陽難辨之際，憑此一點就可作出判斷，這是他非常獨特的辨證方法。例如鄭氏在判斷“身冷如冰，形如死人”一癥時，就是這樣求證的：“病人八九日，初發(fā)熱，口渴飲冷，二便不利，煩躁譫語，忽見身冷如冰，形如死人。此是熱極內(nèi)伏，陽氣不達于外，證似純陰。此刻審治，不可粗心，當于氣口中求之，二便處求之。予經(jīng)驗多人，口氣雖微，極其蒸手，舌根紅而不青，小便短赤。急宜攻下，不可因循姑惜，切切不可妄用姜、附” 。
我們進一步探討鄭氏關于陰證的辨認思路，還可以得出更精確的概念。
在《傷寒恒論》中，鄭氏評點仲景“三陽合病”相關條文時，提出了自己獨立的看法。按“三陽合病”本指太陽、少陽、陽明三經(jīng)同時發(fā)病，所現(xiàn)當是陽證。但鄭氏并不拘泥于此，認為“其中實實虛虛，千變?nèi)f化，實難窺測。有名為三陽，卻非三陽”者。也就是說，鄭氏對《傷寒論》中有些所謂“三陽證”的判斷并不認可，甚至可能是三陰證，關鍵在于如何認定其“陰陽實據(jù)”，對此“不可不詳辨之”。那么，怎樣“詳辨”呢？鄭氏指出：“有似此三陽者，余亦詳而驗之，但其人舌無苔而潤，口不渴者，余即不按三陽法治之，專主回陽，屢試屢效”(原文268條) 。也就是說，只要“其人舌無苔而潤，口不渴者”，既使“有似此三陽者”，也按陰證處理，專主回陽，而且“屢試屢效”。
在對三陽證使用汗下之法前，鄭氏再次“詳辨”：“學者務于未汗下時，詳其舌之潤與不潤，舌之燥與不燥，口氣之粗與不粗，口之渴與不渴，飲之喜涼喜熱，二便之利與不利，而三陽合病之真假自得矣”(原文219條) 。仍舊強調從舌象、口氣、二便中判認“三陽合病之真假” 。
在評點“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之”(原文350條) 這一條文時，鄭氏對僅憑“脈滑而厥” 就判為“里有熱”主用白虎湯亦持有異議，認為還要看“其時口燥舌干歟？氣粗口渴飲冷歟？”否則，就不一定是熱證，“不可執(zhí)一”。
在評點“少陰病，得之二三日，而口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”(原文320條) 這一條文時，對僅憑“口燥咽干”就定為“急下”之證，亦持異議，他說：“余每常見口燥咽干而不渴，舌尚潤滑，小便清長，治之不外扶陽，陽氣上升，則口燥咽干自愈” 。顯然，這是陽虛津不上承所致，與少陰火盛須急下之證絕對不可混同，二者為陰陽之異。“若此證斷為急下，務要察其口咽干而喜冷飲，氣粗而蒸手，小便短赤痛，脈健有力，方可以主急下法，否則斷乎不可” 。
歸納以上所論，可以看出判認是否真為熱證(反過來就是陰證)時，反復強調以舌象、口氣、二便表現(xiàn)為重點。仔細品味《傷寒恒論》的這幾條論述，再結合《醫(yī)理真?zhèn)鳌?#8220;欽安用藥金針”中的論述：“予考究多年，用藥有一點真機，與眾不同。無論一切上中下諸病，不同男婦老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極之元陰上求之，百發(fā)百中”。
在鄭氏學說中，“用藥真機” 是一個十分重要的概念，這是他對陰證和陽證的最精辟的概括，也最便于指導臨床，也是鄭氏學說中最重要、最“與眾不同”的觀點之一，對指導我們辨認陰證有著極其重要的臨床價值，也為以后辨認虛火上炎和虛陽外越所致種種假熱陰火等癥奠定了基礎。
臨床上，寒熱疑似、陰陽難辨這種復雜局面，最是關鍵時刻，所謂識見不明，“誤用即死”的緊要之處。陳修園曾謂：“良醫(yī)之救人，不過能辨認此陰陽而己；庸醫(yī)之殺人，不過錯認此陰陽而己”?？梢娮R別陰陽的重要性。鄭欽安在這方面總結出的“陰陽實據(jù)”或“陰陽辨訣”、“用藥真機”，應該說是他一大貢獻。下面結合火神派傳人的案例來加深對用藥真機的理解。
陰極似陽
楊XX，男，32歲，云南姚安縣人。始因風寒，身熱頭痛，某醫(yī)連進苦寒涼下方藥十余劑，且重加犀角、羚羊角、黃連等，愈進愈劇，病發(fā)己20日，危在旦夕，始延吳佩衡診治。刻診：“目赤，唇腫而焦，赤足露身，煩躁不眠，神昏譫語，身熱似火，渴喜滾燙水飲。小便短赤，大便己數(shù)日不解，食物不進，脈浮虛欲散”。吳氏認為證系風寒，誤服苦寒太過，真陽逼越于外而成陰極似陽之癥。“外雖現(xiàn)一派熱象，是為假熱；而內(nèi)則寒涼己極，是為真寒。如確系陽證，內(nèi)熱薰蒸，應見大渴飲冷，豈有尚喜滾飲乎？況脈來虛浮欲散，是為陽氣將脫之兆”。治之急宜回陽收納，擬白通湯加上肉桂為方：附片60g，干姜26g，上肉桂1Og(研末，泡水兌入) ，蔥白4莖。
方子開好，病家稱家中無人主持，未敢服藥，實則猶疑不定。次日又延吳氏診視，“仍執(zhí)前方不變”。并告以先用肉桂泡水試服，若能耐受，則照方煎服。病家如法試之。服后即吐出涎痰碗許，人事稍清，內(nèi)心爽快，遂進上方。病情即減，身熱約退一二，出現(xiàn)惡寒肢冷之象。已無煩躁譫語之狀，且得熟睡片刻。乃以四逆湯加上肉桂續(xù)服：附片100g，干姜36g，甘草12g，上肉桂10g(研末，泡水兌入)。服藥一劑，身熱退去四五，脈稍有神。尿赤而長，略進稀飯。再劑則熱退七八，大便已通。唯咳嗽痰多夾血，病家另請數(shù)醫(yī)診視，皆云熱證，出方不離苦寒涼下之法。鑒于前醫(yī)之誤，未敢輕試。其時病人吃梨一個，“當晚忽發(fā)狂打人，身熱大作，有如前狀”。又急邀吳氏診視，見舌白而滑，“仍喜滾飲”，判為“陽神尚虛，陰寒未凈”。仍主以大劑回陽祛寒之法，照第二方劑量加倍，另加茯苓30g，半夏l6g，北細辛4g，早晚各一劑 (即日進2劑)。連服6劑，3天后再診，身熱己退，咳嗽漸愈，飲食增加，小便淡黃而長，大便轉黃而溏。前方去半夏、細辛，加砂仁、白術、口芪善后，連進十余劑，諸癥俱愈（《吳佩衡醫(yī)案》）。
按：此案既顯出吳氏辨證準確，獨具膽識，又示其火神用藥風格。在一派熱象之中，以“舌白而滑，渴喜滾燙水飲，脈浮虛欲散”為辨識陰證眼目，鄭氏“用藥真機”在此正可作為依據(jù)。另外，從其服苦寒涼下之藥而病“愈進愈劇”，亦可推知絕非陽證。最可奇者，病人吃一梨后，競然“忽發(fā)狂打人，身熱大作，有如前狀”，此系陰證食涼必然加重之理，陽氣欲脫之象，吳氏加倍重用附子，不夾任何涼藥，挽回此等重癥，確有超人見識，實在令人欽佩。吳氏重用附子，均令先煎2～3小時，以口嘗不麻口舌為準，雖大劑量亦不賁事。這一點應該提請注意。
假熱真寒
車××，男，74歲，成都市人。1975年4月初感受風寒，全身不適。自擬溫補湯劑服之，病未減輕，勉強外出散步，受風而病情加重。頭昏體痛，面赤高熱，神志恍惚。查體溫39oC，診為感冒高熱，注射慶大霉素，高燒仍不退，病勢危重，邀范中林先生至家中急診：高燒已三日，陣陣昏迷不醒，雙顴潮紅。雖身熱異常，但重被覆蓋，仍覺心中寒冷。飲食未進，二便閉塞。脈微欲絕，舌淡潤滑，苔厚膩而黑。
辨證：患者高熱，神昏，面赤，苔黑，二便不通，似陽熱之象。但雖高熱，反欲重被覆身；身熱面赤，而四肢厥冷；二便不通，卻腹無所苦；苔黑厚膩，但舌潤有津；高燒神昏，無譫妄狂亂之象，而脈現(xiàn)沉微。參之年已古稀，體弱氣衰，實一派少陰孤陽飛越之候，生氣欲離，亡在傾刻。雖兼太陽表證，應先救其里，急投通脈四逆加蔥白，直追散失欲絕之陽。處方：制附片60克(久煎) ，生甘草30克，干姜60克，蔥白60克。服上方二劑，熱退，黑苔顯著減少。陽回而陰霾初消，陰陽格拒之象已解。但頭痛、身痛表證仍在；腎陽虛衰，不能化氣，故仍二便不利。以麻黃附子甘草湯驅其寒而固其陽，加蔥白生少陽之氣，處方：麻黃10克，制附片60克(久煎) ，生甘草20克，蔥白120克。
上方服四劑，頭不覺昏，二便通利，黑苔退盡，唯身痛未除。雖陽回表解，仍舌淡，肢冷，陰寒內(nèi)盛，呈陽虛身痛之象。宜溫升元陽而祛寒邪，以四逆加遼細辛主之。處方：制附片60克(久煎) ，炙甘草20克，干姜30克，遼細辛6克。服二劑，余證悉除，以理中湯加味調理之（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》）。
