有人說(shuō):“投保容易索賠難?！钡灿腥嗽诎l(fā)生事故后說(shuō):“真好，多虧我當(dāng)時(shí)買了那份保險(xiǎn)?！碑a(chǎn)生如此截然同看法，最重要的原因可能就在于有些人順利得到了賠付的保險(xiǎn)金，享受到了保險(xiǎn)帶來(lái)的好處，但有些人卻沒(méi)順利拿到賠償金，因此對(duì)保險(xiǎn)公司多少有些怨言。

　　獲得有效賠償?shù)膸讉€(gè)要素

　　參加保險(xiǎn)的人都要明確一點(diǎn)，并不是所有的事故，都可以獲得保險(xiǎn)公司的賠償。

　　要獲得保險(xiǎn)公司的賠償，最重要的是，所發(fā)生的事故必須是保險(xiǎn)合同約定責(zé)任范圍內(nèi)的事故，超保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　保險(xiǎn)公司到底賠不賠錢，很多時(shí)候與時(shí)間有關(guān)。保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)合同是否有效，是否在等待期(觀察期)內(nèi); 進(jìn)行索賠時(shí)，是否還在索賠時(shí)效內(nèi)，都與保險(xiǎn)公司是賠錢直接有關(guān)。如果因?yàn)橥侗Ｈ私?jīng)催繳后，仍然不繳納應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致保險(xiǎn)合同失效，或者投保人違反保險(xiǎn)合同的訂立原則，導(dǎo)致保險(xiǎn)合同無(wú)效，保險(xiǎn)公司當(dāng)然不負(fù)賠償責(zé)任。

　　保險(xiǎn)公司賠不賠錢，賠多少，還與客戶要求賠償?shù)慕痤~有關(guān)。保險(xiǎn)公司的賠款金額以保險(xiǎn)金額為限，如果是多次索賠，總的賠款金額不能超過(guò)保險(xiǎn)金額。如，一份保險(xiǎn)合同的總保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元，前幾次累積獲賠款3.5萬(wàn)元，那么再發(fā)生保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司最高賠付金額只有1.5萬(wàn)元，超過(guò)的部分將由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。

　　此外，未履行按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，缺少必要索賠單證、材料等情況，也會(huì)被拒賠。保險(xiǎn)專業(yè)人士提醒，如果消費(fèi)者投保時(shí)多留意一下細(xì)節(jié)，很多拒賠其實(shí)是可以避免的。

　　不如實(shí)告知真相，不賠

　　據(jù)保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士透露，目前80％以上的拒賠案都因沒(méi)有“如實(shí)告知”引起。保險(xiǎn)合同有個(gè)重要原則，就是投保人需要承擔(dān)“如實(shí)告知”義務(wù)。你投保時(shí)一個(gè)小小的“隱瞞”，就會(huì)失去日后索賠的權(quán)利。特別需要提醒的是，在投保一些健康險(xiǎn)和人壽險(xiǎn)時(shí)，很多人口頭告知了某些病史，但業(yè)務(wù)員說(shuō)可不填，結(jié)果事后被指“隱瞞”病情，卻無(wú)據(jù)反駁，最后只好被拒賠。要知道，法律上只認(rèn)可書(shū)面記錄保險(xiǎn)合同中的告知事項(xiàng)。

　　[案例回放1]

　　在2002年梅艷芳得知子宮頸長(zhǎng)出腫瘤后，情況雖未致惡化，但受到姐姐梅愛(ài)芳死于子宮癌的影響，擔(dān)心自己亦會(huì)步其后塵。顧家孝順的梅艷芳為免母親日后頓失依靠，便找了保險(xiǎn)界朋友又買了一份保額高達(dá)1000萬(wàn)港元的保險(xiǎn)，連同她事業(yè)如日中天時(shí)購(gòu)買的那份2000萬(wàn)港元保額的保險(xiǎn)，總保額達(dá)到3000萬(wàn)港元，梅艷芳已為梅媽日后的生活做雙重保障。

　　但在購(gòu)買第二份保額1000萬(wàn)港元的保險(xiǎn)時(shí)，梅艷芳可能顧慮自己的巨星身份，先前直未將病情公開(kāi)，治病亦在高度保密的情況下進(jìn)行，因怕患癌的秘密遭泄露而沒(méi)有在保單上如實(shí)申報(bào)病情。但按照香港的保險(xiǎn)條例，隱瞞重大病情投保，屬于嚴(yán)重違例，因此，梅艷芳去世后，便傳出保險(xiǎn)公司拒賠1000萬(wàn)港元保險(xiǎn)金的消息。

　　但據(jù)報(bào)道，保險(xiǎn)公司將當(dāng)初梅艷芳為這張保單而每月供款過(guò)萬(wàn)元的保費(fèi)發(fā)還給了梅媽，而不是一味拒賠并且不退還保險(xiǎn)費(fèi)，這多少也反映出保險(xiǎn)公司諒解梅艷芳未如實(shí)申報(bào)病情的苦衷。當(dāng)然，讓保險(xiǎn)公司理賠1000萬(wàn)港元絕無(wú)可能，他們并不會(huì)因?yàn)槊菲G芳是天后級(jí)的R20;大姐大”而法外施恩。

　　[案例回放2]

　　廖某于1999年5月投保太平洋“長(zhǎng)健醫(yī)療A”20份，其中，重大疾病險(xiǎn)保額10萬(wàn)元，年繳保費(fèi)600元今年7月，他向太平洋壽險(xiǎn)桂林分公司提出索賠，并提供了某醫(yī)院“慢性腎功能不全，尿毒癥期”診斷證明，證明材料上顯示廖某僅住院1天，病史為1周。該分公司理賠人員在多所醫(yī)院仔細(xì)調(diào)查后，終于查出被保險(xiǎn)人早在1997年7月已被確診為“慢性腎功能不全，雙腎中度萎縮”。至此，該分公司以投保人故意隱瞞病史，企圖騙取保險(xiǎn)給付款為由，拒賠10萬(wàn)元的保險(xiǎn)金額。

　　[記者點(diǎn)評(píng)]

　　險(xiǎn)有一個(gè)古老的原則——最大誠(chéng)信原則，這條原則具體到人身保險(xiǎn)，就要求投保人應(yīng)履行如實(shí)告知和申報(bào)等義務(wù)。也就是在保險(xiǎn)的談判簽約過(guò)程中，投保人對(duì)于保險(xiǎn)人提出的有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的況等問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行如實(shí)的答復(fù)。

　　無(wú)論是天皇巨星級(jí)的艷芳，還是普通人廖某，都要遵守這一規(guī)則。如果投保人違背誠(chéng)信原則，故意隱瞞事實(shí)不履行如實(shí)告知義務(wù)的，一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人可以不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并且可以不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

　　《保險(xiǎn)法》也有類似的規(guī)定，《保險(xiǎn)法》第17條第二款規(guī)定: “投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同?！倍愀鄣谋ｋU(xiǎn)公司以保險(xiǎn)最大信原則的法律，對(duì)梅艷芳帶病投保的1000萬(wàn)港元予以拒賠，于法于理，不會(huì)引起任何反應(yīng)，倒是退還保險(xiǎn)費(fèi)的舉動(dòng)，多少顯示了保險(xiǎn)公司的寬容和通融之處。

　　但是保險(xiǎn)公司確實(shí)也有風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楦鶕?jù)保險(xiǎn)行業(yè)的又一國(guó)際慣例，人身保險(xiǎn)合同中的不可抗辯條款(不可爭(zhēng)條款或無(wú)爭(zhēng)議條款)的含義，如果從保險(xiǎn)合同生效之日起滿一定時(shí)期后(這個(gè)一定時(shí)期通常規(guī)定是兩年)，保險(xiǎn)人就不得以投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)違反誠(chéng)信則，未履行如實(shí)告知義務(wù)為由，否定保險(xiǎn)合同的有效性或者主張解除保險(xiǎn)合同。也就是保險(xiǎn)人以投保人隱瞞、漏報(bào)、誤告等理由予以抗辯的期限是兩年，超過(guò)兩年保險(xiǎn)人便不得以此為由拒付賠償金。

　　如果梅艷芳生存到2005年前后，也就是自1000萬(wàn)港元的保險(xiǎn)合同生效日起滿兩年，那保險(xiǎn)公司盡管萬(wàn)般不愿意，也得拿出這1000萬(wàn)港元來(lái)給予賠付，這就是不可抗辯條款的題中之意。因?yàn)橛捎谌松肀ｋU(xiǎn)合同的長(zhǎng)期性，如果經(jīng)過(guò)幾年、十幾年甚至幾十年，保險(xiǎn)人仍有可能請(qǐng)求宣告保險(xiǎn)合同無(wú)效，那對(duì)被保險(xiǎn)人或受益人會(huì)有不可彌補(bǔ)的后果。也會(huì)使公眾懷疑保險(xiǎn)的功用，對(duì)是否購(gòu)買長(zhǎng)期壽險(xiǎn)猶豫不決。果不加以限制，則不可避免地會(huì)有保險(xiǎn)人濫用這一原則。

　　他人代簽名，不賠

　　代簽名引發(fā)的保險(xiǎn)理賠糾紛也屢見(jiàn)不鮮，有家屬、朋友、同事(團(tuán)險(xiǎn)中多見(jiàn))代簽的，也有保險(xiǎn)代理人代簽的，但無(wú)論何種情況，投保中代簽名都是絕對(duì)不可取的。

　　[案例回放]

　　2000年10月鄭先生為遠(yuǎn)在國(guó)外工作的妻子馬女士買了一份定期壽險(xiǎn)。由于這類保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的死亡為給付條件，因此需要征得被保險(xiǎn)人的許可(書(shū)面簽名)。因此，簽保單之前，鄭先生告訴代理人蔣某: “我的妻子不在國(guó)內(nèi)，無(wú)法在保單上簽名。”蔣某說(shuō): “沒(méi)關(guān)系的，你幫她簽字就可以了?！边@樣，鄭先生便在被保險(xiǎn)人一欄代他的妻子簽了名。

　　2001年，鄭先生的妻子馬士不幸病逝。傷痛之余，鄭先生想到曾為妻子購(gòu)買過(guò)保險(xiǎn)，便向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，對(duì)比簽的筆跡后卻發(fā)現(xiàn): 被保險(xiǎn)人一欄是由投保人鄭先生代為簽字的，而馬女士沒(méi)有在保單上親自簽名，因此做出拒賠決定，這令鄭先生萬(wàn)分震驚。事后，保險(xiǎn)公司對(duì)誤導(dǎo)客戶的代理人蔣某做了嚴(yán)肅處分，但鄭先生受到的經(jīng)濟(jì)損失卻已無(wú)法彌補(bǔ)。

　　[記者點(diǎn)評(píng)]

　　鄭先生是遺憾的，因?yàn)槭艿奖ｋU(xiǎn)理人的誤導(dǎo)而蒙受了經(jīng)濟(jì)上和精神上的損失。但法律又是無(wú)情的。他的遭遇再次提醒人們: 簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，一定要親自簽名。保險(xiǎn)合同一旦簽付即生法律效力，所以不要請(qǐng)人代簽，也不要讓保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員幫忙填寫(xiě)，以免生病、出事后保險(xiǎn)公司以合同無(wú)效為由拒賠。

　　不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，不賠

　　由于沒(méi)有搞清手中所持保單的保險(xiǎn)責(zé)任，而向保險(xiǎn)公司索賠，但最后遭拒的情況也比較多見(jiàn)。

　　[案例回放]

　　今年8月13日晚，山東的81名游客，在北京王府井近一家叫香味香的餐廳吃飯后，陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)燒、腹瀉等癥狀。14日中午，已有21人被送到和平里醫(yī)院治療。后被認(rèn)定是食物中毒。游客向旅行社提出賠償要求，旅行社轉(zhuǎn)而試圖向保險(xiǎn)公司求償，但遭拒絕。

　　太平保險(xiǎn)公司稱，旅行社投保的責(zé)任險(xiǎn)就是意外險(xiǎn)，即旅客在旅行途中遇到意外，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償，如翻車事故等?！笆澄镏卸尽痹诼眯猩缤侗５姆秶鷥?nèi)，保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償。游客可與旅行社協(xié)商或打官司解決。

　　[記者點(diǎn)評(píng)]

　　每一份保險(xiǎn)都有自己特定的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)并不是“包險(xiǎn)”，并不是“百險(xiǎn)皆?！薄Ｗ鳛橐粋€(gè)理性的消者，不能懼怕“霸王條款”之時(shí)，同樣不能無(wú)理取鬧。對(duì)自己負(fù)責(zé)任的態(tài)度是事前了解清楚自己(家人)所買的保險(xiǎn)，可以承擔(dān)哪些保險(xiǎn)事故的責(zé)任。

　　屬免責(zé)條款的，不賠

　　與“不屬于保險(xiǎn)責(zé)任免賠”情況類似的是，雖然有些保險(xiǎn)事故看似屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但卻偏偏列在“除外責(zé)任”條款中，那么很可惜，保戶也同樣不能獲得保賠償金。

　　[案例回放]

　　劉先生開(kāi)著一輛北京吉普，快到家門口時(shí)撞倒了自己的妻子何女士。何女士受傷住了一個(gè)多月的醫(yī)院，花了幾萬(wàn)元錢。妻子住院期間，劉先生想起這輛車上了第三者責(zé)任險(xiǎn)，就找保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司就個(gè)字: 不賠！

　　[記者點(diǎn)評(píng)]

　　由于第三者責(zé)任險(xiǎn)種“被保險(xiǎn)人的家庭成員”在免責(zé)條款之列，因此妻子被自己撞倒屬于“撞了也白撞”。不僅在車險(xiǎn)中，壽險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)及以其他責(zé)任保險(xiǎn)中都有“免責(zé)條款。不同險(xiǎn)種在此條表述中會(huì)有一定差別，投保人在填寫(xiě)保單時(shí)必須注意是否有相應(yīng)情況，避免日后出現(xiàn)爭(zhēng)議。

　　觀察期內(nèi)生病，不賠

　　一些帶有醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)寞煴ｋU(xiǎn)合同中，為了防范投保者故意帶病投保，也為了降低保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)，其中有一條規(guī)定是: 保險(xiǎn)責(zé)任從等待期(觀察期)結(jié)束之日起開(kāi)始，如果保險(xiǎn)事故是在等待期(觀察期)內(nèi)發(fā)生的，保險(xiǎn)公司不賠償責(zé)任。

　　[案例回放]

　　鄔女士在2003年12月1日買了一份女性重大疾病保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)的觀察期為60天。2004年1月5日，不幸降臨到鄔女士身上，她被查出患有乳腺癌。她了解到，重大疾病保險(xiǎn)是及時(shí)給付型保險(xiǎn)，只要醫(yī)院確診就可以獲得足額保險(xiǎn)金。她遂于2004年18日向保險(xiǎn)公司提出理賠請(qǐng)求。但保險(xiǎn)公司查看保單情況后，做出拒賠決定，理由是: 該保單還在觀察期內(nèi)保險(xiǎn)公司不需要承擔(dān)保

　　[記者點(diǎn)評(píng)]

　　在這個(gè)案例中，保險(xiǎn)公司的確是有理由拒賠的。遵照合同精神，鄔女士只能“啞巴吃黃連”，苦水往自己肚里咽。雖然鄔女士投保時(shí)并沒(méi)有故意隱瞞病情，但因?yàn)檫€沒(méi)有過(guò)觀察期，保險(xiǎn)責(zé)任還沒(méi)有開(kāi)始生效，她的賠償金也就沒(méi)了希望。

　　故意致被保險(xiǎn)人死亡，不賠

　　目前，企圖以“殺妻”、“自殺”、“殺”等方式獲得高額保險(xiǎn)金的案例常見(jiàn)于報(bào)端，不少人為了獲得保險(xiǎn)金，不惜以犧牲自己或家人的生命來(lái)做賭注。殊不知這樣的做法，違背了基本的社會(huì)道德，在法律上更是獲得不了任何支持，豪賭一把的結(jié)果只能是“賠了夫人又折兵”，保險(xiǎn)金拿不到，還要接受法律的嚴(yán)厲懲罰。

　　[案例回放]

　　2002年5月7日晚9時(shí)24分，中國(guó)北方航空公司執(zhí)行6136次航班的麥道A82型客機(jī)從北京飛往大連時(shí)，在大連機(jī)場(chǎng)東側(cè)約20公里海面失事，機(jī)上112人遇難。同年12月7日，發(fā)布國(guó)務(wù)院調(diào)查組對(duì)“5·7”空難調(diào)查結(jié)論: 調(diào)查認(rèn)定本次空難系張丕林縱火造成。據(jù)當(dāng)時(shí)媒體報(bào)道，張丕林登機(jī)前購(gòu)買了7份保險(xiǎn)，如果按照正常賠償張的家屬可獲得約140萬(wàn)元保險(xiǎn)賠償金。但日前法院駁回了張母金桂貞要求太平洋保險(xiǎn)公司(7份保險(xiǎn)中的部分)支付保險(xiǎn)賠償金的訴求。這也意味著，張母從其他幾家保險(xiǎn)公司獲賠也已幾乎不可能。

　　[記者點(diǎn)評(píng)]

　　我國(guó)《保險(xiǎn)法》第65條規(guī): “投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者殘疾的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡傷殘未遂的，將喪失受益權(quán)?！睆堌Я肿鳛橥侗Ｈ耍室庠斐闪俗约?被保險(xiǎn)人)的死亡，所以保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。

　　總而言之，對(duì)于保險(xiǎn)理賠，保戶要有一比較正確的認(rèn)識(shí)，不要認(rèn)為保險(xiǎn)公司拒賠就是對(duì)保戶利益的損害，或者是對(duì)保戶的欺騙，重要的是自己簽合同前要看清條款，發(fā)生事故后也要認(rèn)清狀況。當(dāng)然，對(duì)于某些問(wèn)題，雙方可能會(huì)有同的看法和意見(jiàn)，如果在理賠中發(fā)生糾紛，可以通過(guò)仲裁機(jī)構(gòu)或法院來(lái)解決。