第一章 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有不完全可逆氣流受限為特征的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要表現(xiàn)為肺功能加速下降。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，與慢性支氣管炎和肺氣腫有密切關(guān)系。
【要求】掌握3點：1.COPD 2.不完全可逆 3.與慢性支氣管炎和肺氣腫有密切關(guān)系。
一、慢性支氣管炎（簡稱慢支）（補充內(nèi)容）
1.概念 指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。
2.病因 吸煙（與慢支發(fā)生關(guān)系最密切、是慢支最主要的病因）；感染（與慢性支氣管炎發(fā)病有關(guān)的最常見的細(xì)菌為甲型鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、奈瑟球菌，其中最常見的革蘭陰性桿菌致病菌是流感嗜血桿菌，）是慢支急性發(fā)作最主要的致病因素或誘發(fā)因素；大氣污染；環(huán)境變化；內(nèi)因（如植物神經(jīng)功能失調(diào)---副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)）等。
【要求】掌握3點：1.吸煙 （舉例） 2.感染（舉例） 3.內(nèi)因
注意：急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌。
3.病理★★★
各種致病因子首先作用在纖毛-粘膜系統(tǒng)，導(dǎo)致粘膜上皮細(xì)胞纖毛脫落，鱗狀化生，腺體增生、肥大。主要的病理改變是：支氣管壁充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤。呼吸及肺功能改變?nèi)缦拢?div style="height:15px;">
（1）呼吸功能最主要的變化：小氣道（內(nèi)徑 <2mm）功能異常，閉合容積增加。
（2）最敏感的指標(biāo)：動態(tài)肺順應(yīng)性（指在氣體流動時測定的肺和胸廓的順應(yīng)性，是慢支有小氣道阻塞時，最敏感的肺功能檢查指標(biāo)）降低，呼氣流速減低。
（3）肺功能其他檢查：最早出現(xiàn)流速-容量曲線降低，注意：X線多無異常。
隨著病情的進(jìn)展，支氣管周圍組織增生，氣道變窄、阻力增加和氣流受阻，且可逆性越來越小，肺組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，發(fā)展為肺氣腫及COPD。
【要求】掌握3點:1.病理改變 2.小氣道（內(nèi)徑 <2mm）3.呼吸功能變化
4.臨床表現(xiàn) ★★★
（1）癥狀：①咳嗽、咳痰（最早的表現(xiàn)）?？人?、早上重、白天輕；急性發(fā)作時加重；咳痰早上多、白色黏液性或泡沫漿液性，感染時痰量增加、黏液膿性。②喘息。喘息型患者有支氣管痙攣，并發(fā)阻塞性肺氣腫（是慢支最常見的并發(fā)癥）時可有氣促。
（2）體征：急性發(fā)作時有散在干濕啰音，咳嗽后減少或消失：喘息型可有哮鳴音、呼氣相延長。
【要求】掌握3點: 1.最早表現(xiàn)2.膿性痰的意義3.并發(fā)癥
5.分型及分期
（1）分型：喘息型；單純型。
（2）分期：急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期。
【掌握1點】分型，注意沒有混合型。
6.輔助檢查★
（1）X線：早期無特異性改變
（2）呼吸功能：早起病變局限在小氣道，閉合容積增加，動態(tài)肺順應(yīng)性降低，呼氣流速減低；晚期大氣道受累，阻塞性通氣障礙，最大通氣量降低。
7.診斷 ★★★★★
主要依據(jù)是病史和癥狀。主要標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咳痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)3個月，連續(xù)2年，排除其他心肺疾病就可以診斷；如果每次持續(xù)不到3個月，X線或肺功能異常也可以診斷。
【要求】掌握1點：癥狀連續(xù)2年，每年持續(xù)3個月。
8.治療
控制感染（是最主要的措施），祛痰、解痙平喘。注意：年老體弱的病人要避免使用強鎮(zhèn)咳藥物，如可待因。
【要求】掌握2點1.主要或首選措施 2.年老體弱者要避免使用強鎮(zhèn)咳藥物
總結(jié)：
1.男，67歲，吸煙40余年，慢性咳嗽，咳痰20多年，活動后氣急4年，查體：雙肺散在干濕啰音，心臟正常。血WBC 11×10 9／L，胸片雙肺中下肺野紋理增強。此患者最可能的診斷是慢性支氣管炎。該患者做胸部X線檢查目的是 （E）
A.確定診斷B.了解病情變化C.幫助判定預(yù)后
D.療效的客觀指標(biāo)E.鑒別診斷和確定有無并發(fā)癥
2.慢性喘息型支氣管炎，急性發(fā)作期的主要治療措施是控制感染。
3.慢性支氣管炎急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療：不恰當(dāng)?shù)拇胧┦情L期連續(xù)應(yīng)用抗生素，以求徹底治愈。
4.慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥是阻塞性肺氣腫。
二、慢性阻塞性肺氣腫（肺氣腫）（補充內(nèi)容）
1.概述 由于吸煙、感染、大氣污染等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張。并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。
2.病因 最常見的病因是慢性支氣管炎。
3.病理生理改變 是機體缺氧--V/Q比例失調(diào)。
4.病理分型 全小葉型：肺氣腫型（PP型）、小葉中央型支氣管炎型（BB型）、混合型，最常見的肺氣腫病理類型為小葉中央型。
5.機制 支氣管不完全阻塞，阻塞性肺氣腫最早出現(xiàn)的變化最大通氣量降低。
6.臨床表現(xiàn) ①癥狀：逐漸加重的呼吸困難；②體征：望、觸、叩、聽。慢性阻塞性肺氣腫其臨床分型為紅喘型（肺氣腫型）、紫腫型（支氣管炎型）、混合型。
7.診斷標(biāo)準(zhǔn) 殘氣量/肺總量大于40%。
8.治療目 改善呼吸功能。
【要求】掌握4點：1.病因 2.機制 3.診斷標(biāo)準(zhǔn) 4.臨床分型
表12-1 肺氣腫型（PP型），支氣管炎型（BB）
臨床
肺氣腫型PP （A）紅喘型
支氣管炎型BB型 （B）紫腫型
病理
全小葉型
小葉中央型（最常見）：特點為呼吸性細(xì)支氣管擴張，外周正常。
年齡
年老
年齡相對較輕
體型
體型消瘦
體型肥胖
臨床表現(xiàn)
呼吸困難重，無紫紺，無明顯缺氧。呼吸道感染癥狀少，咳嗽輕。一般無右心衰竭。
呼吸困難較輕，但紫紺明顯，常伴呼吸道感染、咳嗽較重，易發(fā)生肺心病、右心衰、呼衰。
X線表現(xiàn)
心呈垂位，心臟狹小，肺氣腫明顯， 肺紋理少，透明度↑，（凈肺）
心臟擴大，肺氣腫相對輕，肺紋理增多，紊亂，（臟肺）
可逆
少
病情有不同程度恢復(fù)。
三、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）
是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展。吸入支氣管擴張藥后FEV1/FVC（用力肺活量）%（一秒率）<70%及FEV1<80%預(yù)計值者，可確定為不完全可逆的氣流受限，是診斷COPD的必備條件。
【要求】掌握2點：1.不完全可逆的氣流受限 2.診斷COPD的必備條件
（一）病因及發(fā)病機制 ★
1.吸煙 為重要的發(fā)病因素。吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2～8倍，煙齡越長，吸煙量越大，患病率越高。由于煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，損傷氣道上皮細(xì)胞：①使纖毛運動減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低；②支氣管黏液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降；③支氣管黏膜充血水腫、黏液積聚，容易繼發(fā)感染；④慢性炎癥及吸煙刺激黏膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限。
2.感染 是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，也是本病急性加重的重要因素。
3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。其中a 1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最強的一種。吸入有害氣體或有害顆?？梢栽黾拥鞍酌傅漠a(chǎn)生和活性加強，而抗蛋白酶的產(chǎn)生則降低，甚至加快其滅活。
4.氧化應(yīng)激 有眾多研究表明COPD氧化應(yīng)激增加，氧化物如超氧陰離子（0 2-、次氯酸（HCIO）和一氧化氮（NO）等?？芍苯幼饔貌⑵茐牡鞍踪|(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或死亡，也可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
5.炎癥機制 氣道、肺實質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD特征性改變。
6.其他 如機體的內(nèi)在因素（呼吸道分泌物中的分泌型IgA-SIgA減少）、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變、空氣污染、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。
【要求】掌握：1.吸煙最密切2.感染加重期3.a 1-AT活性最強4.IgA-SIgA減少。
（二）病理生理 ★★★
1.早期：患者可有小氣道（直徑-內(nèi)徑小于2mm的氣道）功能異常，僅閉合容積增大，動態(tài)肺順應(yīng)性（指在氣體流動時測定的肺和胸廓的順應(yīng)性，是慢性支氣管炎有小氣道阻塞時，最敏感的肺功能檢查指標(biāo)）降低，但常規(guī)通氣功能檢查如第一秒用力呼氣量（FEV 1）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常。
2.隨著病情的發(fā)展：出現(xiàn)管壁纖維化與管腔狹窄，阻力增加，氣流受限成為不可逆。最終造成通氣和換氣功能障礙，引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥（發(fā)生肺心?。┖透咛妓嵫Y，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。
（1）通氣功能障礙：殘氣量增加，可形成肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，肺組織融合，常有肺大皰形成（自發(fā)性氣胸發(fā)生）。氣體交換面積減少。
（2）換氣功能障礙：大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡壁的血流量減少。如此，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，出現(xiàn)換氣功能障礙。
【要求】掌握3點：1.小氣道 2.最敏感的肺功能檢查指標(biāo) 3.并發(fā)癥
（三）臨床表現(xiàn)和病程分期 ★★★★★
1.臨床表現(xiàn)
（1）癥狀：起病緩慢、病程較長。主要癥狀有： ①慢性咳嗽（最早）、咳痰，常晨間咳嗽或夜間陣咳，清晨排痰較多（注意不是夜間），痰多呈白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰；②逐漸加重的氣短或呼吸困難，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短；③喘息和胸悶，部分患者特別是重度患者或急性加重時可出現(xiàn)喘息。
（2）體征： 早期可無異常體征，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)肺氣腫體征：①視診可見桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快；②觸診示雙側(cè)語音震顫減弱；③叩診示肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；④聽診示兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。
【要求】掌握3點：1.最早癥狀 2.膿性痰的意義 3.肺氣腫體征
2.病程分期 COPD可分為：①急性加重期；②穩(wěn)定期。
（四）輔助檢查★★★★★ 表12-2 COPD的相關(guān)檢查
檢查項目
臨床意義
FEV1/FVC（用力肺活量）%，簡稱1秒率
是評價氣流受限的敏感指標(biāo)
一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）
是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)
吸入支氣管擴張藥后
一秒率<70%及 FEV1<80%預(yù)計值者，可確定為不完全可逆的氣流受限，作為診斷COPD的必備條件
肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）
增高（對診斷有參考價值）
肺活量（VC）
減少（對診斷有參考價值）
RV/TLC
增加（>40%對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義）
肺部X線檢查
早期無改變，對診斷COPD價值不大
血氣分析
對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼衰類型有重要價值
【要求】掌握：1.1秒率 2.FEV1%預(yù)計值 3.COPD的診斷 4.肺氣腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)
（五）診斷與嚴(yán)重程度分級 ★★★★★
1. 診斷 主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查（吸入支氣管擴張藥后FEV1/FVC<70%及FEVl<80%預(yù)計是金標(biāo)準(zhǔn)）等。對少數(shù)無咳嗽、咳痰癥狀的患者，肺功能檢查時一秒率<70%，而FEV1≥80%預(yù)計值，在除外其他疾病后，也可診斷為COPD。
2.COPD嚴(yán)重程度分級
表12-3 慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級
分級
分級標(biāo)準(zhǔn)
Ⅰ輕度
FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀
Ⅱ中度
FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀
Ⅲ重度
FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀
Ⅳ極重度
FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計值或＜50%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭的臨床征象。
【要求】掌握3點：1.診斷的COPD金標(biāo)準(zhǔn) 2.COPD嚴(yán)重程度分級FEV1%預(yù)計值 3.遇到分級、分度的學(xué)習(xí)方法
（六）并發(fā)癥★★★
1.呼吸衰竭重癥病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多見。
2.自發(fā)性氣胸 表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，通過X線檢查可以確診。
3.慢性肺源性心臟病 由于COPD病變引起缺氧致肺動脈痙攣及肺血管床減少、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心衰竭。
4.肺部急性感染。
【要求】掌握前三種主要并發(fā)癥，注意舉例。
（七）治療 ★★★
1.急性加重期治療
（1）確定急性加重期的原因和病情嚴(yán)重程度首選抗生素。
（2）合理氧療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，一般吸入氧流量1.0～2.0L/min，氧濃度應(yīng)為28%～30%，面罩吸氧。鼻導(dǎo)管吸氧時，其公式為吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L／min）。
（3）使用支氣管舒張藥：對有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇2500μg或異丙托溴銨（對抗迷走神經(jīng)張力）500／μg。
（4）祛痰藥，對不易咳出痰者可應(yīng)用。不建議強烈鎮(zhèn)咳。
（5）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：對重度和極重度（Ⅲ級和Ⅳ級）患者、反復(fù)加重患者，可長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效β 2腎上腺素受體激動劑的聯(lián)合制劑。主要品種有福莫特羅加布地奈德、沙美特羅加氟替卡松。
【要求】掌握5點：1.首選抗感染2.合理氧療3.異丙托溴銨（對抗迷走神經(jīng)張力）4.不建議強烈鎮(zhèn)咳 5.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。
2.穩(wěn)定期治療 治療目標(biāo)防治病因、緩解癥狀、減慢肺功能衰退、減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診、改善生活質(zhì)量。首先需要教育和勸導(dǎo)患者戒煙，脫離相應(yīng)的職業(yè)環(huán)境，其次是藥物治療，突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒張劑的應(yīng)用。
（1）藥物治療：①支氣管舒張劑:β2受體激動劑；②茶堿類：氨茶堿；③抗膽堿能藥：異丙托溴銨氣霧劑；④糖皮質(zhì)激素。
（2）非藥物治療：①長期家庭氧療（ LTOT）：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活質(zhì)量和生存率。LTOT 指征：PaO 2≤55mmHg 或SaO2 ≤88%，有或沒有高碳酸血癥；PaO2 55～60mmHg ，或 SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥。LTOT 方法：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量1.0～2.0L/min，吸氧時間10～15h/d，維持在靜息狀態(tài)下，PaO2≥60mmHg 和（或）SaO2升至90% ；②康復(fù)治療理療、呼吸肌鍛煉、營養(yǎng)支持、氣功等；③手術(shù)治療肺減容術(shù)、肺移植術(shù)。
【要求】掌握2點1.戒煙（是穩(wěn)定期及預(yù)防的主要措施）2.LTOT指征
（八）預(yù)防
①戒煙；②避免暴露于危險因子；③改善環(huán)境衛(wèi)生；④加強體育及耐寒鍛煉，提高抗病能力；⑤注意保暖，積極防治呼吸道感染。
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