醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能》第三章 病例分析——有機(jī)磷中毒
概 述
有機(jī)磷殺蟲藥（OPI）對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，產(chǎn)生毒蕈堿樣（M樣）、煙堿樣（N樣）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因呼吸衰竭而死亡。有機(jī)磷殺蟲藥主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。
有機(jī)磷殺蟲藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有
蒜味。
診斷要點(diǎn) ?。ㄒ唬?u>接觸有機(jī)磷農(nóng)藥史或呼出氣及嘔吐物有蒜臭味。
?。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.M樣癥狀 中毒后最早出現(xiàn)，主要因副交感神經(jīng)末梢興奮引起平滑肌痙攣、外分泌腺分泌增強(qiáng)所致，表現(xiàn)為：
多汗、流涎、口吐白沫；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、二便失禁；
流淚、流涕、視物模糊、
瞳孔縮小；心率減慢；咳嗽、
氣急、支氣管痙攣、氣道分泌物增多、嚴(yán)重者發(fā)生
肺水腫或呼吸衰竭死亡。
2.N樣癥狀
在橫紋肌-肌肉接頭處乙酰膽堿蓄積出現(xiàn)面、眼、舌、四肢和全身
橫紋肌纖維束顫動，先從小肌群開始，發(fā)展為全身肌肉纖維
強(qiáng)直性痙攣，后出現(xiàn)
肌力降低和癱瘓，呼吸肌麻痹致呼吸衰竭。心動過速和血壓升高或降低。
3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、共濟(jì)失調(diào)、驚厥或昏迷等。
4.內(nèi)臟功能受損 中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腦、肺水腫、呼吸衰竭、腎功能衰竭等。
5.中間綜合征。
5%-10%急性O(shè)PI中毒病人恢復(fù)后1～4天發(fā)病，表現(xiàn)頸屈肌、顱神經(jīng)支配的肌肉、肢體近側(cè)和呼吸肌癱瘓，通常4～18天緩解，嚴(yán)重者呼吸衰竭死亡。
6.有機(jī)磷殺蟲藥誘發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)病
發(fā)生率5%以下，多在急性中毒癥狀消失后2～3周發(fā)病，主要累及運(yùn)動神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為下肢肌肉遲緩性癱瘓和四肢肌肉萎縮等，約在中毒后6～18個月運(yùn)動功能部分或完全恢復(fù)。
（三）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查
1.
膽堿酯酶活性測定 是診斷OPI中毒的特異性指標(biāo)，能提示中毒嚴(yán)重程度、觀察療效及判斷預(yù)后。
2.OPI代謝產(chǎn)物測定；
3.其他檢查 胸片，心電圖，肌電圖等。
鑒別診斷 1.其他藥物中毒 阿片類、安眠藥中毒等，雖都有瞳孔縮小和昏迷，但其他臨床表現(xiàn)、血與尿藥檢結(jié)果不同，血膽堿酯酶活力正常。
2.其他類農(nóng)藥中毒 呼出氣無蒜臭味，其他臨床表現(xiàn)不同，除氨基甲酸酯類外，血膽堿酯酶活力大多正常。
3.急性腦血管病 有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，頭顱CT等檢查異常。
4.全身性疾病致昏迷 如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷等，其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)均有不同。
應(yīng)注意M樣癥狀明顯時與哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水腫和急性胃腸炎鑒別。N樣癥狀時應(yīng)與其他原因的交感神經(jīng)興奮性增高疾病鑒別。
進(jìn)一步檢查 1.血膽堿酯酶活力。
2.血、尿、胃內(nèi)容物或洗胃液中檢出有機(jī)磷農(nóng)藥，或尿中檢出其分解產(chǎn)物如三氯乙醇、對硝基酚等。
3.血?dú)夥治觥?br> 4.肝腎功能，血糖、血電解質(zhì)等。
治療原則 1.緊急復(fù)蘇
清除氣道內(nèi)分泌物、保持氣道通暢；給氧。呼吸衰竭者，應(yīng)用機(jī)械通氣。心搏停止時立即進(jìn)行體外心臟復(fù)蘇。
2.迅速清除毒物
3.應(yīng)用解毒劑
?。?）膽堿酯酶復(fù)活藥 常選氯碘解磷定或氯解磷定。
?。?）抗膽堿藥 常選用阿托品。
4.對癥與支持治療
題例 病例摘要：女性，30歲，工人，因昏迷2小時來診。
患者2個多小時前因瑣事與家人不和，自服l瓶小藥水后，把藥瓶扔掉。家人發(fā)現(xiàn)患者服后5分鐘左右腹痛、惡心，并嘔吐2次，嘔吐物有明顯的大蒜臭味，隨后逐漸神志不清，呼之不應(yīng)，同時患者有大小便失禁和多汗。
既往體健，無心、肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史。月經(jīng)史、個人史和家族史無特殊。
查體：T 36℃，P 64次／分，R 30次／分，BP l20／80mmHg。
平臥位，昏迷，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔呈針尖樣大小，對光反射弱，口腔流涎。肺叩診清音，兩肺較多哮鳴音和散在濕啰音，心界叩診不大，心率64次／分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb l20g/L，WBC 6.8×10
9/L，N 70%，L 30%，PLT l84×10
9/L。
分析步驟：
1.診斷及診斷依據(jù) 本例初步印象是：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。
其診斷依據(jù)是：
?。?）青年女性，急性病程。
?。?）服藥病史，嘔吐物有明顯大蒜臭味?；颊哂懈雇础盒?、嘔吐、大小便失禁和多汗等中毒癥狀，并迅速神志不清。
?。?）無其他引起昏迷的疾病史。
?。?）查體呼吸增快，皮膚濕冷，肌顫，瞳孔針尖樣大小，流涎，兩肺哮鳴音和濕啰音。
?。?）輔助檢查血常規(guī)正常。
2.鑒別診斷
（1）全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷 應(yīng)有相應(yīng)疾病史和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。
?。?）其他急性中毒如安眠藥中毒和一氧化碳中毒等 應(yīng)有服用安眠藥或吸入一氧化碳病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。
?。?）腦血管病有高血壓動脈硬化或風(fēng)濕性心臟病史，有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征。
3.進(jìn)一步檢查
?。?）血清膽堿酯酶活力測定 可見活力明顯減低。
?。?）血?dú)夥治?可見低氧血癥。
?。?）肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)測定
4.治療原則
?。?）洗胃、導(dǎo)瀉以清除體內(nèi)毒物。
?。?）解毒劑 阿托品和解磷定。
（3）對癥支持治療。
