【方意新解】
小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗等組成。方中7味藥，可分為兩組：一為柴胡、黃芩，是肝膽藥，柴胡輕揚(yáng)疏肝解郁，黃芩苦降，清泄膽熱，一升一降疏泄肝膽；一為人參、半夏、甘草、姜、棗，是脾胃藥，’人參、甘草甘味益脾，半夏和胃降逆，祛痰止嘔，姜、棗養(yǎng)胃和營，其功效猶如桂枝湯中的姜、棗，調(diào)和營衛(wèi)是其主要功能。全方組合后，疏肝利膽，調(diào)和營衛(wèi)，健運(yùn)脾胃，成為和解劑的首遠(yuǎn)方。本方去柴胡，加黃連、干姜即半夏瀉心湯?？梢娦〔窈鷾c半夏瀉心湯的內(nèi)在聯(lián)系，二者均屬和法范疇，前者重在和解表里，后者重在調(diào)和脾胃。
綜觀小柴胡湯的功用，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱柴胡推陳出新，黃芩主治諸熱，柴、芩合用，能解少陽半表半里之邪；半夏、生姜調(diào)理胃氣，降逆止嘔；人參、甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪。歸納言之，本方是寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，散中有收，升降協(xié)調(diào)，有疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)的作用。是一張外感可治，內(nèi)傷能調(diào)，虛證可補(bǔ)，實(shí)證可瀉的多功能常用方。
方后的加減法：胸中煩不嘔，去半夏、人參加括樓實(shí)，渴去半夏加人參、據(jù)樓根；腹中痛去黃芩加芍藥；脅下硬去大棗加牡蠣；心下悸，小便不利，去黃芩加茯苓；不渴，外有微熱，去人參加桂枝；咳者去人參、姜、棗，加五味子、干姜等。上述為原書之意，具體運(yùn)用時(shí)，必須根據(jù)病情斟酌而行。
陳瑞春教授認(rèn)為：小柴胡湯的臨床運(yùn)用，加減權(quán)變層出不窮。如表證重可加解表藥，如合桂枝湯，或加葛根、防風(fēng)；如里證重可加清里藥，如加石膏、知母，或加權(quán)實(shí)、大黃；如兼風(fēng)寒可加防風(fēng)、羌活；兼夾風(fēng)熱，可加金銀花、連翹；如兼中滿濕濁可合平胃散；如兼膽胃痰熱，可合溫膽湯；如兼痰濕阻肺，可合二陳湯；如氣虛者，可合玉屏風(fēng)散；如血虛者，可合四物湯。總之，小柴胡湯自仲景出方之后，歷代醫(yī)家豐富了它的內(nèi)涵，發(fā)展了它的外延。如李東垣的補(bǔ)中益氣湯是本方的變局，吳又可的達(dá)原飲也從本方脫胎而來，乃至清任的血府逐瘀諸法，亦不失為小柴胡湯的演變和發(fā)展。故對(duì)小柴胡湯的方意研究和臨床運(yùn)用，還有許多未能揭示的奧秘，值得探索。
至于如何正確理解小柴胡湯的作用機(jī)制，陳瑞春教授認(rèn)為：《傷寒論》原文中提出，服湯后“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，高度概括了小柴胡湯的作用和功效。然而，由此而推論小柴胡湯的適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)是“上焦不通，津液不下，胃氣不和”，這樣擴(kuò)大小柴胡湯的應(yīng)用范圍，就絕非是“四癥”、“三癥”所限了。
【臨證驗(yàn)案】
1.治療體虛外感低熱——小柴胡湯加防風(fēng)葛根
葉X X，女，76歲，退休教師。1996年 6月 2日就診。
病者半年前中風(fēng)，經(jīng)治后左半身不遂，恢復(fù)較好，能自主活動(dòng)。近日因感風(fēng)寒，頭痛緊束，諸身疼痛，微咳痰不多，胸悶，惡風(fēng)微發(fā)熱，體溫37．5℃（腋表）。脈浮緩，舌薄而潤。擬方小柴胡湯加味：柴胡10g，黨參15g，黃芩10g，法半夏10g，葛根10g，防風(fēng)10g，獨(dú)活10g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚。囑每日1劑，分2次溫服。服第1劑后，頭部微汗，胸悶減輕，身暖溫和，體溫正常，不復(fù)惡寒，飲食增加，小便量多，兩下肢浮腫退消。繼服2劑，一切恢復(fù)如常。囑其再服3劑，以求鞏固療效。一星期后，病者又感冒，癥狀與上次相同，諸身困倦，不發(fā)熱，頭痛緊束，未察脈舌。囑其以原方再服3劑。藥后請(qǐng)癥已罷，恢復(fù)如初，停藥。
按：外感風(fēng)寒，病邪在表，正氣抗邪，故惡寒發(fā)熱，諸身疼痛，頭痛緊束，或干嘔、咳嗽等癥，實(shí)為風(fēng)寒之邪束表?？梢暺浔硇爸p重，里證之多寡，如是表里同病，發(fā)表不宜，攻里亦不宜，惟有和解一法，小柴胡湯加減最為適宜。本案正是體虛招致外感，中風(fēng)后活動(dòng)較少，且年事已高，因日前風(fēng)雨交加，氣溫驟降，感受風(fēng)寒，故取小柴胡湯加味，使之攻中有補(bǔ)，發(fā)中有收，得果爾奏效。尤為巧妙的是，服湯后頭額微汗出，小便多，浮腫消，正是《傷寒論》原文所說的“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，對(duì)照病人服藥之后的效應(yīng)，與原文所描寫的機(jī)制，何其相似。難怪日人學(xué)者提倡把《傷寒論》與病人聯(lián)系起來，用其指導(dǎo)臨床實(shí)踐，又在實(shí)踐中得以印證的經(jīng)驗(yàn)之談，是十分正確的。
2.治肝炎脅痛——小柴胡湯加茵陳郁金
王X X，男，43歲，干部。1987年 4月 10日初診。
患者因急性黃疽型肝炎，住院治療40多天，病情穩(wěn)定出院。自覺癥狀：脅痛，腹脹氣滯，大便時(shí)稀時(shí)干，小便量中等，食欲不振，胃口不香，納食不多，精神欠佳，四肢軟弱，夜寐不寧，脈緩而軟，舌根部黃膩，舌尖偏紅。轉(zhuǎn)氨酶400，其他正常二病者于住院期間用護(hù)肝藥，輸液，又大劑服用清熱解毒藥，尿三膽陰轉(zhuǎn)，黃疽消退，轉(zhuǎn)氨酶亦降至240，余癥為肝郁氣滯。擬用小柴胡湯加味：柴胡10g，黨參15g，黃芩10g， 郁金10g，炒谷、麥芽各10g，法半夏10g；川楝子10g，青、陳皮各10g，炒雞內(nèi)金 10g，茵陳 15g，甘草5g，白花蛇舌草15g。水煎每日l劑，分2次涼服。二診，198了年4月16日。服上藥5劑后，精神 好轉(zhuǎn)，脅痛消失，腹無所苦，大便成形日一次，小便清長，食量大增，舌淡潤，薄白苔，脈緩有力。擬守原方加山藥15g、扁豆10g，囑繼服15劑，以平余波。5月10日，復(fù)查肝功，轉(zhuǎn)氨酶正常，已上班工作。遂停藥觀察。約國慶節(jié)前相遇，病者稱：一切如常，未再服藥。臨床痊愈。
按：慢性肝炎往往有證可辨的就是“脅痛”一證，因而中醫(yī)亦稱該病為脅痛。應(yīng)當(dāng)注意的是，肋間神經(jīng)痛，也以脅痛且痛處不移為主。二者的區(qū)別在于：肝炎脅痛，應(yīng)有相應(yīng)的消化道癥狀，如食納差、腹脹、溺黃、口苦、脈弦等癥；肋間神經(jīng)痛消化道癥狀不一定明顯，故當(dāng)明辨。
急性黃疸型肝炎，用西藥護(hù)肝，輸液適量，中藥用清利濕熱是理所當(dāng)然的，但不宜過量，有的動(dòng)輒用苦寒之品200多克，一劑藥500多克，如此用法，不出三五天，胃口敗壞，脾胃損傷，絕非良策。故在臨床中如何把握清濕熱藥非常重要。若已見脾胃不足，進(jìn)補(bǔ)不宜峻補(bǔ)，如補(bǔ)之過甚，補(bǔ)之壅滯，有失偏頗，這是肝炎用藥的大要。本例肝炎后脅痛，以小柴胡湯疏肝理脾，稍佐疏肝理氣，清熱解毒藥。是病藥合機(jī)，不偏不倚，處處固護(hù)脾胃，調(diào)達(dá)肝氣，故病情較快得以痊愈。
3.治夜間磨牙——小柴胡湯加龍骨牡蠣
周X X，男，16歲，中學(xué)生。1981年 4月 2日就診。
病者學(xué)習(xí)、生活均正常，無明顯病態(tài)。惟夜間磨牙，其磨牙的勢態(tài)，竟可吵醒同房間的小同學(xué)，日復(fù)一日，同學(xué)有異議，故來求治。察其體態(tài)健壯，無病態(tài)可征。惟自覺疲勞，精神較差，口苦，咽干，舌淡紅，脈緩有力。姑擬小柴胡湯加味試治：柴胡10g，太子參15g，黃芩10g，法半夏10g，炙甘草5g，大棗3 枚，浮小麥20g，生龍、牡各15g，郁金10g。水煎每日1劑，分2次服。囑服5劑。時(shí)隔3個(gè)月，偶遇其父，告之，孩子服5包藥后，磨牙即消失，亦未反復(fù)，未再服藥，稱藥真神，甚贊中藥之神奇！
按：夜間睡眠中磨牙，應(yīng)是脾胃積熱，波及肝膽。肝風(fēng)化火，擾及心神，所以夜間說夢話、磨牙、流口涎等皆歸咎脾胃肝膽部積之熱，治療當(dāng)調(diào)和肝膽脾胃，用小柴胡湯加減，可收顯效，勿用瀉肝伐肝之品耗傷肝脾。上例用小柴胡湯治磨牙的確是瞎貓碰耗子，稱神藥是太過譽(yù)了。事后，反復(fù)琢磨，是有道理的。其所訴之癥，除磨牙之外，惟一可以作為用小柴胡湯的根據(jù)，是“口苦，咽干”，雖未見“目?！保部烧f少陽主癥俱備。深究磨牙與口苦、咽干聯(lián)系起來，認(rèn)定其為少陽膽火亢旺，也不是牽強(qiáng)附會(huì)，因?yàn)橛眯〔窈鷾?，只要但見一癥，余者皆不必悉具，今有口苦、咽干兩癥，用小柴胡湯是無可置疑的。所以，一服即中的，不更方而愈。
4.治經(jīng)期感冒發(fā)燒——小柴胡湯加澤蘭益母草
徐XX女，4I歲，醫(yī)務(wù)工作者。1989年4月25日就診。
病者經(jīng)行第2天，因淋雨涉水，當(dāng)晚月經(jīng)停止，遂感小腹墜脹，諸身不適，關(guān)節(jié)煩疼。次日，發(fā)熱惡寒，微有汗出，體溫38．5℃，倦怠乏力，食納量少，口苦微渴，大便不暢，小便短黃，人夜暮時(shí)體溫 39℃，脈浮弦虛數(shù)，舌質(zhì)偏紅，苔薄白徽黃。察其病因月經(jīng)感受風(fēng)寒，且淋雨涉水，經(jīng)水適斷，繼之發(fā)熱。釀成血合空虛，風(fēng)寒侵襲，故可診斷為：經(jīng)期感冒，熱人血室。擬以小柴胡湯加味：柴胡10g，黃芩10g，黨參15g，法半夏10g，郁金10g，益母草20g，香附10g，澤蘭10g，葛根15g，防風(fēng) 10g，獨(dú)活10g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚，水煎服，每日1劑，分2次溫服。二診，4月 27日。服上藥2日后，發(fā)熱惡寒已退，微汗出，諸身輕爽，食納增加，小腹痛減，月經(jīng)復(fù)下，血色稍黯，血量偏少，體溫正常，脈緩中稍弱，舌苔薄。擬以小柴胡湯合四物湯加味：柴胡10g，黨參15g，黃芩10g，法半夏10g，生熟、地各15g，赤、白芍各10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，益母草15g，烏藥 10g，炙甘草5g。生姜3片，大棗3枚。水煎每日 1劑，分2次溫服。服上藥5劑后，一切正常，外感之癥痊愈，月經(jīng)亦干凈，惟精神稍差，食納未完全恢復(fù)。囑其服歸脾丸合香砂六君子丸，以助體力恢復(fù)，健運(yùn)脾胃以善后。隨訪4個(gè)月，經(jīng)期正常，血量中等，食納增加，體態(tài)豐滿，未再用其他藥物，已正常上班。
按：《傷寒論》有經(jīng)水適來，經(jīng)水適斷，謂“熱人血室”，用小柴胡湯治療的明訓(xùn)。婦人經(jīng)期前后罹患感冒，因其血舍空虛，不能峻汗攻邪，亦不宜補(bǔ)虛固表，惟有攻中有補(bǔ)、發(fā)中有收的小柴胡湯最相宜，所以論中出三條“熱人血室”，確是于人有啟迪。后人于小柴胡湯中加涼血藥、加活血化瘀藥這應(yīng)視病而論，不能以“熱人血室”四字，作為用活血化瘀的依據(jù)。
婦人經(jīng)期血舍空虛，容易招致外感，與常之人感冒，自是不同。本病例先有月經(jīng)繼患感冒，故以小柴胡湯原方，加祛風(fēng)寒之防風(fēng)、獨(dú)活、葛根；因其受風(fēng)寒侵襲，而月經(jīng)相應(yīng)停止，故加香附、澤蘭、益母草通經(jīng)活血，不用桃仁、紅花的攻破，因月經(jīng)只停兩天，用香附等因勢利導(dǎo)，既不傷正，又能行血，故服藥2劑后，月經(jīng)復(fù)下，感冒亦減輕。第M方以柴胡合四物，養(yǎng)血之中，兼以和解二外之風(fēng)寒可以透達(dá)，內(nèi)之氣血得以調(diào)養(yǎng)，病邪祛散，正氣恢復(fù)，病告速愈。但仍予歸脾丸配香砂六君子丸，是取調(diào)理脾胃，養(yǎng)血?dú)w牌以善后
5.治外感后遺久咳——小柴胡湯加前胡蘇葉
楊X X，男，43歲，記者。1996年 2月 17日初診。
自述近年容易感冒，經(jīng)用抗癆藥等治療無效。最近感冒咳嗽，疲憊不堪，咽癢咳聲不爽J食納差，二便正常，脈緩而力不足，舌薄白質(zhì)淡紅。曾用多種止咳藥，青霉素注射，均未能使咳嗽停止。處方以小柴胡湯加味：柴胡10g，黨參15g，法半夏10g，黃芩10g，葛根15g，防風(fēng)10g，蘇葉10g，前胡10g，生姜3片，大棗3枚。水煎服，每日1劑，溫服分2次。二診，2月25日。服藥后精神明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕十之八九。痰不多，咳聲清爽，舌根膩，脈緩有力，繼以原方再進(jìn)7劑。3月2日來訪，謂咳嗽基本痊愈，精神明顯好轉(zhuǎn)，過去容易疲憊、不耐勞的現(xiàn)象已不復(fù)存在，查脈緩而有力，舌象正常，飲食、睡眠、二便均正常。囑其以原方再進(jìn)7劑，每隔日工劑，以資鞏固。
按：《內(nèi)經(jīng)》有“五臟六腑皆能令人咳”的記載。臨床凡咳嗽者，多從治肺人手，這是常理。而久咳不已，就不能停留在治肺的單一思路，而應(yīng)從多方面辨證求因。若新病咳嗽，應(yīng)當(dāng)首先責(zé)之于肺，如治療無效，就應(yīng)從各種相關(guān)病因索本求原。如不搞清咳嗽的病因，往往難以止咳，所以有“傷風(fēng)易治，咳嗽難醫(yī)”的說法。
本案非肝郁犯肺，更非肝火犯肺，而是風(fēng)寒在肺，正氣不足。風(fēng)寒邪留肌表，肺氣不利，故咳多而痰少。病者用抗癆藥無效，用止咳藥亦無效，用消炎藥仍罔效，故久咳多時(shí)不已。然而，為何用小柴胡湯加宣肺祛風(fēng)藥，不更方而愈？理由是：一，病者身體清瘦，素體不實(shí)，屬虛人外感咳嗽。二，所用止咳藥及消炎藥，均無發(fā)散宣肺之功。凡咳不宣肺散寒，非．其治也；一味止咳、消炎，可謂關(guān)門殺賊，越陷越深。三，用小柴胡湯旨在疏肝理氣，健脾和胃，使之三焦舒暢，肺氣復(fù)司其職，咳嗽自止。用前胡、蘇葉、防風(fēng)、葛根，均取宣肺達(dá)表之功，實(shí)則有代麻黃宣肺止咳的意義。陳瑞春教授經(jīng)驗(yàn)，咳嗽治療用小柴胡湯加味，于寒涼郁遏肺氣、留邪于表之咳嗽，多能取得滿意的療效。
6.治乙肝“三陽”帶菌——小柴胡湯蛇舌草白馬骨
郭X X，男，43歲，于部。1995年 3月 5日初診。
病者自述肝區(qū)隱痛脹痞，食納差，大便不規(guī)則，時(shí)干時(shí)稀，小便黃，四肢軟弱，容易疲勞。睡眠不實(shí)，夜 寐多夢，舌黃膩，脈緩稍弦。肝功能多次查均正常，兩對(duì)半l、3、5陽性。B超顯示：肝硬化伴輕度腹水，脾腫大，膽囊壁粗糙。擬方小柴胡湯加減：柴胡10g，太子參15g，法半夏10g，黃芩10g，郁金10g，白花蛇舌草15g，白馬骨10g，忍冬藤15g，青、陳皮各10g，枳殼 10g，大腹皮10g，炙甘草5g。囑服15劑，水煎每日1劑，分2次服。二診，3月29日。服前方后，肝區(qū)隱痛有所緩解，食納增進(jìn)，小便數(shù)清淡，大便偏稀，腹脹氣滯減輕，精神較好，疲勞感好轉(zhuǎn)，舌苦自膩，脈緩有力。仍守前方加白術(shù)10g、山藥15g、扁豆10g。每日1劑，囑服15劑。三診，5月2日。服前方后，飲食量增，大便成形，腹無所苦，精神好轉(zhuǎn)，脈緩有力，舌苔薄白，B超復(fù)查，腹水消失，其他無異常。守前方加炒谷、麥芽各10g，炒雞內(nèi)金 10g。囑隔日服藥1劑，水煎分兩次服。四診，6月15日。病者服上藥30劑，自覺癥狀消失，無腹脹，肝區(qū)亦無痛感，飲食正常，大便正常，小便稍黃，復(fù)查兩對(duì)半，第一項(xiàng)陽性，其他均陰轉(zhuǎn)。脈緩有力，舌淡紅苔薄白。囑其用前方再作鞏固治療，仍隔日服1劑。病者10月初來診，告之上藥又陸續(xù)服50余劑，自覺各方面均正常，停藥觀察。至元旦前復(fù)查兩對(duì)半全部陰性。
按：目前，臨床所見乙肝“三陽”者甚多，這種病毒攜帶者，有時(shí)無癥可辨。有的病者可見輕微的消化道癥狀，諸如食納差、腹脹氣滯、便溏不爽等。其三陽亦不等，有大三陽、小三陽陽性的不同，但癥狀上無法區(qū)別。臨床上可將疏肝理氣、健牌和胃、清熱解毒三法協(xié)同應(yīng)用，能取一定的療效，陰轉(zhuǎn)率較高。但服藥1～2年，其三陽毫無改變的例子也不算少。
乙肝兩對(duì)半三陽的病例特多，年齡大至70歲的老翁，小到三四歲的幼童。從外觀上幾乎無證可辨，有的查出三陽始覺肝區(qū)痛，肝功能多正常。臨床可疏肝理氣、健脾和胃、清熱解毒法協(xié)同應(yīng)用，方藥以小柴胡湯合四逆散，加健脾的山藥。白術(shù)、扁豆，清熱解毒用白花蛇舌草、白馬骨、忍冬藤等，健胃消食用谷麥芽、雞內(nèi)金等?？偟脑瓌t以輕劑和解，不用軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀，總以柔中有剛之品緩圖其功，絕不用大劑、重劑。陳瑞春教授的實(shí)踐證明，有一部分病例，陰轉(zhuǎn)率尚滿意，但也有陸續(xù)治1～2年仍未轉(zhuǎn)陰的病例。陰轉(zhuǎn)率較高者，以10歲以 下的小孩居多，幾乎都在較短時(shí)間 1～2個(gè)月）即有陰轉(zhuǎn)的 可能，療效好于成年人。
7.治冠心病早搏——小柴胡湯加龍牡磁石
李X X，女，58歲，大學(xué)教授。1978年 12月 20日就診。
病者已確診為冠心病。近因工作較忙，夜寐不寧，多夢煩 驚，胸悶，心慌不安，頻發(fā)早搏，每分鐘5～7次不等，性情 煩悶，郁郁不舒，以嘆息為快，食納不香，大便不暢。脈弦緩 間歇頻作，舌淡苔白薄。血壓130／85mmHg。擬以小柴胡湯 加味：柴胡10g，黨參159，黃羊10g，法半夏10g，郁金 10g，炙甘草5g，生龍、牡各159，靈磁石15g，酸棗仁15g，知母10g。每日衛(wèi)劑，分2次服。囑服7劑。 二診，12月 30日。服前方7劑后，諸癥大減，精神明顯 好轉(zhuǎn)，夜寐安靜，心慌胸悶減輕，早搏減少，每分鐘偶見1 次，脈緩較有力。飲食增進(jìn)，二便正常，舌苔薄白潤。擬守原方加丹參15g，每日1劑，水煎分2次服。次年春節(jié)后來訪，告之服前方20余劑停藥，心悸已完全 消除，早搏平息，近期療效滿意。
按：《傷寒論》柴胡加龍牡湯所治心悸怵惕在臨床上與早搏最為相似，病機(jī)屬肝魂不寧。冠心病如出現(xiàn)肝魂不寧，心悸不 安，有煩驚。不寐、多夢等癥，用小柴胡湯加龍牡，有較好的療效。柴胡加龍牡湯方中有，此藥有小毒。陳瑞春教授臨床均以小柴胡湯加龍、牡，不用《傷寒論》原方中的鉛丹而代之以磁石，療效尚可。用本方治早搏，臨床應(yīng)用的機(jī)會(huì)甚多，且多能取得近期的滿意療 效。究其原理，實(shí)為鎮(zhèn)肝寧神，因肝魂不寧，波及心神，故早搏頻作，胸?zé)┯魫灒诠谛牟〉倪^程中，經(jīng)?？梢猿霈F(xiàn)。對(duì)這種原因的早搏 不能用活血化瘀法，只能用硫肝健脾，寧心安神法?？梢哉J(rèn)為，柴胡加龍牡湯是肝魂不寧致冠。心病早搏的首選方之一，近期療效是滿意的。
8.治郁熱失眠——小柴胡湯合溫膽湯
唐X X，女，32歲，會(huì)計(jì)。1996年 5月 3日初診。
病者近年來，煩躁失眠，性情急躁，常動(dòng)怒發(fā)火，自覺火氣上來，哪怕喊幾嗓子，人也舒展，甚至發(fā)展到與人吵架，事后又覺得很唐突（平常為人很溫順、和藹人食納不馨，大便偏干，口苦微渴，脈細(xì)弦，舌黃薄膩。擬從疏肝理氣，清膽和胃求治，方用小柴胡湯合溫膽湯加味：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，枳殼10g，陳皮10g，茯苓15g，太子參15g，竹茹15g，炙甘草5g，生龍、牡各15g，浮小麥30g，郁金10g。囑服7劑，每日1劑，水煎分2次服。二診，5月11日。服前方后，“病者自覺精神特好，睡眠安寧，原來的輾轉(zhuǎn)反側(cè)、煩躁不安明顯好轉(zhuǎn)，工作、生活的條理性已自覺順當(dāng)，食欲增加，脈緩有力，舌白薄潤。守原方加青皮10g、谷芽10g，囑繼服7劑，隔日1劑。水煎分兩次服。三診，5 月30日。病者自述諸癥消失，適月經(jīng)來潮，人亦安靜。睡眠、食欲、二便均正常。脈緩和不弦不數(shù)，舌苔薄白潤。囑其停用湯劑，改用知柏地黃龍、杞菊地黃丸，每日早晚各服1次，以資鞏固。
按：失眠一癥，臨床亦頗多原因，病機(jī)不一，有氣血不足，有心陰陽兩虛，有心火亢旺，腎水不足，有肝膽氣郁，脾胃不舒，有脾胃濕熱等，故治療宜辨證用藥。用小柴胡湯所治之失眠，應(yīng)屬肝膽氣郁，肝脾不和。故可用小柴胡湯加味，使肝膽舒暢，脾胃調(diào)和，失眠自已。女性煩躁失眠，多夢易怒，在月經(jīng)前后是屬正常。但如發(fā)展到與人爭吵，動(dòng)輒滋事，應(yīng)是肝郁化火，膽胃不和，必須用疏泄肝膽，調(diào)和脾胃之藥調(diào)治。用小柴胡湯合溫膽湯，是與病機(jī)合拍，以柔克剛之舉?；騿?，癥為膽火上逆，為何不用龍膽瀉肝湯直折其火？陳瑞春教授認(rèn)為，女性肝腎多不足，體質(zhì)多嬌，如用苦寒直折，反而瀉虛就實(shí)，不為有益反而有害。故取小柴胡湯之攻補(bǔ)兼施，合溫膽湯之清膽和胃，兩方均為治病而不傷體，是和解劑，不是霸道藥，對(duì)于身體單薄女性患者尤為合適。臨床應(yīng)用眾多，均為有功，少有弊端。
9.治更年期綜合征——小柴胡湯合百合知母湯
汪X X，女，49歲，財(cái)會(huì)。1994年9月 10日就診。
病者3年前出現(xiàn)更年期綜合征，經(jīng)常煩躁郁悶，性情急躁易怒，找人吵架，失眠多夢，經(jīng)前乳房脹痛，食納少，大便結(jié)，每個(gè)月從經(jīng)后一星期左右開始，表現(xiàn)心情急躁，多言易怒，夜寐不寧。經(jīng)多方治療，病情未能穩(wěn)定，反復(fù)不已。就診時(shí)以夜寐不寧、煩躁、大便閉結(jié)、口燥咽干為主癥。脈細(xì)弦，舌紅薄黃苔。擬用小柴胡湯合百合知母湯、酸棗仁湯加味：柴胡10g，法半夏10g，黃芩10g，太子參15g，生地 15g，百合20g，知母10g，茯苓15g，川芎5g，酸棗仁15g，生龍、牡各15g，郁金10g，浮小麥30g，炙甘草5g。每日1劑，水煎服。囑服7劑。二診，9月20日。病者服上方后，自覺精神鎮(zhèn)定，不煩不躁，心情舒暢，笑談自若，夜寐安靜，工作條理清晰，飲食正常，二便無異，脈緩和，舌淡潤。囑繼進(jìn)前方加青皮10g、谷芽10g，每日1劑，水煎分2次服。三診，10月6日。病者服上藥10劑，自覺癥狀消失，性情開朗，正常上班，月經(jīng)來潮情緒波動(dòng)不大，脈緩舌凈，遂停湯藥，以知柏地黃丸、二至九，配合服用鞏固治療。病者經(jīng)上述治療后，生活、工作均正常，以后反復(fù)多次，仍以上藥服用，至1998年底，月經(jīng)終止？病情始逐漸穩(wěn)定而告痊愈。
按：更年期綜合征是婦女常見癥，因各人的素體不一出現(xiàn)的病癥亦各異。更年期綜合征，從病機(jī)看，既有肝腎陰虛，又有心火亢旺，既有脾胃不足，又有膽胃不和，所表現(xiàn)的癥狀，煩躁、易怒、失眠、多夢、郁 悶、多疑，或?yàn)樯窠?jīng)官能癥，甚者亦可類精神分裂癥。另一種常見病癥是浮腫，有面目虛浮，有兩下肢浮腫、精神疲憊、食少便溏等脾胃陽虛、肺氣不足之癥。用小柴胡湯加味所治者，應(yīng)屬前者，以肝腎不足，膽胃不和為是。
屬于陰虛肝旺，膽胃不和者，治以小柴胡湯合百合知母地黃湯、酸棗仁湯，疏其肝膽，調(diào)和其脾胃，緩解癥狀是理想的。臨床用藥不能過于寒涼，亦不能過于辛燥，補(bǔ)陰不可過于滋膩，在柴胡溫膽湯的基礎(chǔ)上，加滋陰養(yǎng)血寧神之品，能穩(wěn)定病情取得療效。治本病不宜過多地用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)本著“火郁則發(fā)之”、“木郁則達(dá)之”的用藥原則，選擇柴胡、青皮、谷芽、酸棗仁、郁金之類疏導(dǎo)清泄，能取得滿意的療效。切忌大劑辛熱、攻伐之劑，與病無益，與體有害。
10.治暑病夾濕——小柴胡湯加蒼術(shù)厚樸
李X X，男，49歲，司機(jī)。1996年 6月 23日就診。
病者一星期前上廬山，當(dāng)晚睡在空調(diào)房間，因而受涼。下山當(dāng)晚即發(fā)熱 39．5℃，無汗口不渴，頭痛緊束，諸身酸楚，骨節(jié)疼痛，當(dāng)即用西藥（不詳）發(fā)汗，汗出熱退。第二天來診，自述：頭痛前額脹痛緊束，諸身關(guān)節(jié)疼痛，肌肉酸脹實(shí)在難忍，微惡風(fēng)，不發(fā)熱，四肢疲軟，不欲食，脈緩而軟，舌白潤。擬小柴胡湯加味：柴胡10g，葛根15g，黨參I0g，防風(fēng)10g，獨(dú)活10g，法半夏10g，黃芩10g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚。囑服4劑，水煎分2次溫服。病者服第二劑后，身有微汗，全身酸脹感明顯減輕，頭重緊束疼痛如失。服完4劑，諸癥悉愈，未更方面停藥。
按：暑病夾濕，暑熱耗氣，這已是明訓(xùn)。故有清暑必須益氣；清暑必須利濕之說。陳瑞春教授認(rèn)為小柴胡湯加味治療暑病，亦是正法。小柴胡楊有攻有補(bǔ)，可發(fā)可收。與古人之清暑益氣，原則上并無二致。
暑病專方甚多，為何獨(dú)選小柴胡湯主治？陳瑞春教授認(rèn)為，小柴胡湯不分時(shí)序，四季皆宜，且暑病夾濕，以中焦脾困為著，小柴胡湯是調(diào)和肝膽脾胃的良方，所以夏暑感冒亦可因癥擇方。在表之風(fēng)寒濕重，加防風(fēng)、獨(dú)活；在里之濕重如納呆、腹脹、便搪，加蒼術(shù)、厚樸，即是柴平湯，療效都是滿意的。所以，暑病以小柴胡湯加減，也不失為臨床的高著。究其病機(jī)藥理，與暑病專著所述，亦無悻逆。
11.治濕郁發(fā)黃——小柴胡湯合平胃散
王X X，男，52歲，工人。1996年 4月 20日就診。
病者上月發(fā)現(xiàn)兩目發(fā)黃，四肢疲軟，食納呆滯，精神疲乏，腹脹，便溏不爽。遂查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶 168。醫(yī)者以茵陳、茯苓、車前草、豬苓等大量服用，約10天，全身疲軟更甚，食納遞減，又用護(hù)肝西藥，治療半月亦無進(jìn)展。接診；兩目黃染，精神疲憊不堪，四肢無力，腹脹，食納差，厭油惡心，大便塘而不爽，小便黃，脈緩乏力，舌白厚膩。擬用小柴胡湯合平胃散加減：柴胡10g，太子參15g，黃芩10g，法半夏10g，蒼術(shù)10g，厚樸10g，青、陳皮各10g，郁金10g，茵陳20g，炙甘草5g，枳殼10g，川楝子10g，每日1劑，水煎分2次服。二診，4月28日。服上方后7劑，自覺精神好轉(zhuǎn)，鞏膜黃染稍淡，小便較清長，食納好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，舌苔退為薄白膩，脈緩有力。守原方加谷、麥芽各15g，炒雞內(nèi)金10g。囑服10劑，每日1劑，水煎分2次服。三診，5月10日。病者服上藥10劑后，自覺癥狀明顯消退，兩目黃染基本消退，精神好轉(zhuǎn)，食納、二便正常，復(fù)查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶50，脈緩有力，舌苔薄淡潤。守上方加白術(shù)10g，囑再服15劑以資鞏固。1個(gè)月后再復(fù)查。數(shù)月后，病者告之，自覺無不適，飲食、起居、工作均正常，亦未復(fù)查。
按：濕邪郁遏的發(fā)黃，臨床常見，多數(shù)醫(yī)家從脾胃論治，大劑清利，其結(jié)果傷脾害胃，影響食納，實(shí)不足取。因濕郁發(fā)黃，勢必脾胃肝膽同病，若只一味清利濕熱，不保護(hù)胃氣，療效不會(huì)如人所愿。若以小柴胡 湯合平胃散加減化栽，治療濕郁發(fā)黃，較之單一清利者優(yōu)。
本例肝功能不正常，黃疽指數(shù)稍升高，究其病機(jī)為肝脾不和，濕邪郁遏，故以從小柴胡湯調(diào)和肝脾，合平胃散健脾燥濕，加茵陳利濕退黃，加郁金、枳殼川楝子疏肝行氣，繼之加谷麥芽、雞內(nèi)金增強(qiáng)其脾胃功能，后又加白術(shù)即積術(shù)散。幾次加味之藥，權(quán)在加強(qiáng)脾胃功能，使脾胃健，濕邪去，故能較快返黃，取得較滿意的療效。此病應(yīng)屬陰黃，應(yīng)速去濕邪以防濕遏化熱，濕去熱孤，不致于復(fù)生他疾。陳瑞春教授認(rèn)為，此種濕勝黃疽，總以疏肝和胃，健脾燥濕為大法，且不宜過多輸液，或單用中藥治療退黃更快，只要把握肝功能無損害，用藥得當(dāng)療效是可靠的。
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