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【功效】益氣祛濕，和營(yíng)瀉熱。

【主治】黃汗。身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈沉。

〔方解〕：

 服后心煩者，以苦酒止汗太急也。蓋汗出于心，急止之，則不得出，故心煩也。至六、七日乃解者，正復(fù)而邪自退也。

〔集解〕： 

 魏荔彤曰：古人稱醋為苦酒，非另有所謂苦酒也。美酒醯，即人家所制社醋，即鎮(zhèn)江紅醋是也。又醋之劣者，即白酒醋，各處皆是，總以社醋入藥。

 尤怡曰：苦酒阻者，欲行而未得遽行，久積藥力乃自行耳。故曰：服至六、七日乃解。

黃汗作為水氣病的分類，四水之后有“黃汗”，我們一直放到最后來(lái)講“黃汗”，就是因?yàn)椤包S汗”在歷代的認(rèn)識(shí)上有爭(zhēng)議。為了啟發(fā)大家對(duì)“黃汗”的深入研究，我首先講一下有關(guān)的條文，就是1、2、4、28、29條，五條原文論及了黃汗。首先說(shuō)在病因上，條文提到了“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”，這是28條里面提到了它的病因。黃汗本身就在出汗，是和水腫相關(guān)的一類疾病。

四水里面，特別是風(fēng)水、皮水，屬于陽(yáng)證、實(shí)證，應(yīng)當(dāng)遵照它的治療原則，叫做“腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。

可是黃汗本身就在汗出，結(jié)果它并不能夠解決水腫問(wèn)題，那么又不能用汗法治療。所以它是和水腫病相關(guān)的一類疾病。有的說(shuō)它是癥狀，不是病。它的典型癥狀就是“汗沾衣，色正黃如柏汁”，像黃柏汁黃的能夠染衣。

病因病機(jī)的分析，我想從這五個(gè)條文給大家綜合，來(lái)分析它的內(nèi)證、外證。主癥肯定是“汗沾衣，色正黃如柏汁”，這是以癥狀命名的。

相關(guān)的兼癥，外證，身熱或不熱，“兩脛自冷”指的下肢、小腿脛前部自覺(jué)發(fā)冷，“四肢頭面腫”而冷，因?yàn)樗八闹^面腫”，所以是和水氣病相關(guān)，“狀如周痹”。這些癥狀里面突出表現(xiàn)在肢腫和脛冷這兩個(gè)方面，這是在外證方面。因?yàn)槠⒅魉闹?，所以它這種腫，應(yīng)該是屬于脾氣不運(yùn)所致，不僅是腫而且冷，應(yīng)該考慮有汗出入水中浴的原因，使邪氣從汗孔而入這樣的一個(gè)情況。所以衛(wèi)陽(yáng)被傷，衛(wèi)陽(yáng)不足，不能夠溫煦，因此四肢、頭面既腫又冷，尤其是兩脛的部位，這個(gè)部位冷的話，涉及到中陽(yáng)不能下達(dá)，陽(yáng)虛為本，是應(yīng)該責(zé)之于脾，這是外證。

內(nèi)證，它應(yīng)該表現(xiàn)為胸滿，口吐涎，胸中窒或痛，不能食，暮躁不得眼。這就是脾胃虛寒，脾失健運(yùn)，在運(yùn)化的功能上失司引起的，當(dāng)然，因?yàn)楹钩鲞^(guò)多陰液有虧耗。另外一個(gè)本義之外的引申義，有的人理解成在汗出入水中浴的時(shí)候又感邪，也容易由此傷及心陽(yáng)，因?yàn)楹篂樾闹?。我覺(jué)得從他（仲景）提示的兩張方子，都用桂枝也可以佐證，桂枝有通心陽(yáng)的作用。這是我把引申義直接給大家說(shuō)，一種認(rèn)為在病因上，除了有脾胃虛寒為主因以外，由于汗出入水中浴又感邪，它容易傷及心陽(yáng)。還有一個(gè)原因，就是兩方均用桂枝，桂枝本身能夠通心陽(yáng)，所以對(duì)黃汗病的病因，水濕外入僅僅是個(gè)誘因，內(nèi)因，是脾胃虛寒，這是個(gè)主因。也就是說(shuō)，外來(lái)的水濕從表入里，內(nèi)侵到胸膈，對(duì)心陽(yáng)確實(shí)有影響，這個(gè)病情虛多實(shí)少，在病機(jī)的分析上，由于衛(wèi)陽(yáng)被損傷，水寒之邪從汗孔而入，衛(wèi)郁而營(yíng)熱，表虛濕遏。病因病機(jī)方面，在表的衛(wèi)分有郁，而且營(yíng)熱，表虛濕遏的結(jié)果。所以“黃汗”也可由濕熱交蒸于肌腠所致，有的人說(shuō)是交蒸于肌腠和脈絡(luò)之間者為黃汗。通過(guò)分析這五條原文里面所涉及的脈證，給大家綜合出來(lái)，外證是什么？?jī)?nèi)證是什么，特別是內(nèi)證，胸滿，口吐涎，胸中窒或痛，不能食，這四個(gè)方面，就是脾胃虛寒，脾運(yùn)失司的表現(xiàn)，關(guān)于“暮躁不得眠”，這也是與汗出過(guò)多，陰液虧耗，或者說(shuō)傷及心陽(yáng)有關(guān)系。

黃汗治療，28條和29條提了兩個(gè)方證，提出來(lái)的湯劑，一個(gè)是芪芍桂酒湯，芪芍桂酒湯的組成，就是黃耆五兩，芍藥三兩，桂枝三兩，然后，苦酒一升。黃耆為君，因?yàn)樗硖摑穸袅?，表虛，因此，要重用黃耆來(lái)補(bǔ)氣固表，芍藥在這里面，因?yàn)樗úC(jī)）不僅是表虛濕遏，而且衛(wèi)郁營(yíng)熱，也屬于營(yíng)分被傷，所以用芍藥和營(yíng)。桂枝，汗為心之液，心陽(yáng)被傷，通過(guò)桂枝通陽(yáng)。這三味藥也是兩方共用的藥物，桂枝加黃耆湯它強(qiáng)調(diào)的是桂枝湯再加黃耆，桂枝湯在里面，顯示出桂枝加黃耆湯所主治的，是營(yíng)衛(wèi)不調(diào)證，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)的原因，是因?yàn)闈裰囟?yáng)郁有氣虛濕盛的問(wèn)題，這個(gè)陽(yáng)郁證是氣虛濕盛所致，所以這個(gè)方是以桂枝湯為主，它表現(xiàn)的是汗出不透，腰以上腫腰以下沒(méi)有汗，所以用桂枝湯為君調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，同時(shí)也要使它汗出不透的問(wèn)題得到解決，這是桂枝加黃耆湯。

兩個(gè)方側(cè)重點(diǎn)不一樣，芪芍桂酒湯中黃耆為君，要解決表虛濕遏，衛(wèi)郁營(yíng)熱的問(wèn)題，陽(yáng)郁的結(jié)果造成營(yíng)血有熱，用芪芍桂酒湯?？嗑凭褪敲状祝状椎淖饔糜腥?，1.就是依賴苦酒的酸味，收其耗散之津液，因?yàn)辄S汗本身有汗，但是，又不能解決它濕遏營(yíng)衛(wèi)，陽(yáng)郁營(yíng)血有熱的情況，所以要用苦酒之酸來(lái)收其耗散之津。2.苦酒性溫，性濕就可以協(xié)助桂枝更好的通陽(yáng)。3.就是“方后注”，說(shuō)煮取三升以后，“溫服一升，當(dāng)心煩”，服了這個(gè)藥，有點(diǎn)不太好受，有心煩的感覺(jué)，服到6～7天以后，這個(gè)心煩的癥狀才能夠解除心煩這個(gè)弊端，是由于余濕未凈所致，濕邪沒(méi)有盡除，他（病人）就像濕蘊(yùn)結(jié)的那種感覺(jué)，故用苦酒阻其余濕。芪芍桂酒湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)祛散水濕，黃耆的功效是補(bǔ)氣固表，桂枝通心陽(yáng)，芍藥和營(yíng)，再加上苦酒，它三個(gè)方面的作用，特別是能夠把余濕阻遏，讓它盡快地通過(guò)方劑的作用，更好地驅(qū)除。因此是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固表利水。我們書(shū)上講調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛散水濕，特別祛散水濕的作用很好，等于病因療法一樣，這是芪芍桂酒湯。

    問(wèn)曰：黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得為之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之。宜黃耆芍藥桂枝苦酒湯主之。

      這一句話恐怕是一個(gè)錯(cuò)誤。我們?cè)谥v歷節(jié)的時(shí)候有汗出入水中，如水傷心，他講的是歷節(jié)痛，可是又把它擱這了，這個(gè)恐怕是注家搞的。

      黃汗這個(gè)病是身體腫，發(fā)熱汗出而渴，這個(gè)病有熱，形狀像風(fēng)水，但是表現(xiàn)是不一樣的。汗沾衣，色正黃如柏汁，這個(gè)汗與風(fēng)水是大不相同，他出黃汗。脈自沉，沉是虛嘛，黃汗這個(gè)病也是虛病，尤其是表虛。從何得之，那么底下是汗出入水中，水從汗孔入得之，因?yàn)檫@個(gè)毛病，我在臨床上遇過(guò)兩個(gè)，都是女人，知道這個(gè)不一定對(duì)的，尤其黃耆芍藥桂枝苦酒湯這個(gè)方子說(shuō)是治療那個(gè)黃汗，可以知道更不是這么得的，恐怕這句話是有問(wèn)題的，咱們可以擱到這。那么就是張仲景的話，也是略舉一斑，不是這種病都得汗出入水中得的，這也是概括不了的。

      那么這個(gè)病，宜黃耆芍藥桂枝苦酒湯主之。為什么呢，黃汗病主要是喪失體液太厲害了，喪失體液以致渴，這個(gè)津液虧損得厲害，這個(gè)時(shí)候不能再讓他出汗了，雖然還是要用桂枝這類的藥，他老氣上沖麻，但是要加苦酒。這個(gè)苦酒就是醋，有酸收的作用。黃耆是補(bǔ)虛。桂枝、芍藥也是調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)，桂枝治氣沖，與芍藥兩個(gè)擱在一起，對(duì)調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)還是起作用的。其它的熱藥藥都不讓擱了，姜、棗都不要了，不能再出汗了。就是桂枝湯方里一般甘溫的藥都不要了，另外加上醋。

      醋就是使他不出汗，你們看看這個(gè)方后說(shuō)明就知道了。它吃這個(gè)藥，開(kāi)始要煩，這個(gè)煩得道理呢，就是他不得出汗，因?yàn)樗铣龊梗?/font>一不出汗他就煩的。服至六七日，煩才解。若心煩不止，以苦酒阻故也。所以可以知道這個(gè)醋是使他不出汗。

桂枝加黃耆湯剛才已經(jīng)說(shuō)了，用桂枝湯來(lái)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，同時(shí)加黃耆是因?yàn)楹钩霾煌?，腰以上有汗，腰以下沒(méi)有汗，是陽(yáng)郁的證，氣虛濕盛，濕重而陽(yáng)郁的表現(xiàn)。所以這兩個(gè)方子都具備了和營(yíng)通陽(yáng)的治法，也是通過(guò)通陽(yáng)，來(lái)宣達(dá)陽(yáng)氣，有利于排除水濕之邪，這是用于黃汗的兩張方子共同體現(xiàn)的治法。

〔臨床研究〕，（1）《講義》把這個(gè)寫(xiě)的不對(duì)了，〔按語(yǔ)〕對(duì)于黃汗的治療，后世不斷地有所發(fā)展，在藥物方面，除選用上述兩方之黃耆、芍藥，“甘草”，只有桂枝加黃耆湯有甘草，所以這里應(yīng)該是“桂枝”。（2）.臨床應(yīng)用的結(jié)果，應(yīng)該根據(jù)病情的需要，多用一些清熱除濕的藥，它舉出了比方說(shuō)茵陳、梔子、黃柏等清利濕熱藥，白鮮皮、防己、赤茯苓，木通、淡竹葉等品，以增強(qiáng)它除濕清熱的作用，可供臨床參考，這是我們《講義》提到的。（3）.六版的《金匱講義》提出來(lái)，芪芍桂酒湯可以用于急性黃疸型肝炎見(jiàn)有黃汗者，關(guān)于其加減法僅供參考，因?yàn)槲以谒?jiàn)的急性黃疸型肝炎患者中，沒(méi)有看過(guò)他們出汗能夠染衣，像黃柏汁那樣。我認(rèn)為病人確實(shí)身黃得，像桔子色那么鮮明的，但是這黃汗我不好確定，它說(shuō)的加減法，我們可以作參考。（4）.它提到了桂枝加黃耆湯有“升白”的作用，我用過(guò)很多，特別是我覺(jué)得對(duì)于腫瘤的放療、化療之后，造成的白細(xì)胞下降，桂枝加黃耆湯的確是一個(gè)非?？捎玫姆阶樱妗督饏T講義》在桂枝加黃耆湯的〔臨床應(yīng)用〕上提到，凡放射治療，化學(xué)療法，以及原因不明的白細(xì)胞減少癥，或者黃疸兼表證汗出者，用本方有效。仲景對(duì)黃疸兼表證也是用這張方子，所以在《黃疸病》篇〔臨床應(yīng)用〕上就不重復(fù)提了。（5）.我現(xiàn)在補(bǔ)充一個(gè)，就是放、化療損傷，不僅是白細(xì)胞下降的問(wèn)題，當(dāng)然現(xiàn)在新研制的，不管是中藥、西藥，升白的藥物品種很多的。但是如果說(shuō)我們來(lái)開(kāi)方、開(kāi)湯藥，第一，應(yīng)選用桂枝加黃耆湯，依靠桂枝湯的調(diào)和陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用，確實(shí)“升白”作用很好，尤其加黃耆再加當(dāng)歸身，當(dāng)歸補(bǔ)血湯之義，也可以在桂枝加黃耆湯的基礎(chǔ)上合四物湯，里面的當(dāng)歸用“當(dāng)歸身”而不用別的，尤其不要用當(dāng)歸尾。當(dāng)歸身補(bǔ)血，當(dāng)歸尾活血，全當(dāng)歸當(dāng)然說(shuō)行血，我臨床上就是這么用。第二，它說(shuō)原因不明的白細(xì)胞減少癥，我認(rèn)為，甲亢，用他巴唑治療引起的白細(xì)胞下降，血液病里面，白細(xì)胞下降，都可以采用我們這個(gè)方法，當(dāng)然應(yīng)該結(jié)合，中醫(yī)辨證治療的基礎(chǔ)方劑來(lái)加用，比方桂枝加黃耆湯，加四物湯、加當(dāng)歸補(bǔ)血湯，其中的白芍、麥冬、五味子、女貞子，這樣的益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎的藥必須要用，尤其是用這些藥配合黃耆，不僅“升白”，而且對(duì)放、化療造成的口舌干燥，胃腸道不適的感覺(jué)，都可以有所緩解，或迎刃而解，包括我們講過(guò)的麥門冬湯，都有這樣的滋生肺、胃之津液的作用，很值得參考。從中醫(yī)理論角度上，那就是說(shuō)，氣能生血，“中焦受氣取汗，變化而赤，是為血”，所以從補(bǔ)氣來(lái)生血這個(gè)道理，是從調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和陰陽(yáng)，來(lái)促進(jìn)它補(bǔ)氣生血，另外從腎的角度上考慮，腎藏精，血為精所化，所以，我剛才列舉的這個(gè)，就是考慮升白作用，但是，具體怎么樣，益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎，在這個(gè)方子基礎(chǔ)上，應(yīng)該酌加這一類的藥物，這是〔臨床應(yīng)用〕說(shuō)的這兩張方子。

〔現(xiàn)在臨床研究〕，（1）.介紹一位專家，就是陳亦人教授，是南京中醫(yī)藥大家《傷寒》學(xué)科著名的老專家，他介紹了一例黃汗辨析（《國(guó)醫(yī)論壇》1999〔6〕：18），原文里面講的，外因必須是“汗出入水中浴”，他講了一個(gè)病人是一位中年婦女，減肥一年多來(lái)，體重沒(méi)下降，結(jié)果下肢腫脹，汗出染衣，這就是證明她有黃汗，他寫(xiě)的是色黃燦爛，沒(méi)有講是不是像柏汁那樣。因?yàn)橄轮[脹，好多醫(yī)生給她投利尿藥，結(jié)果造成病人小便失禁難以控制，這樣的話這個(gè)病人的心理壓力就更大了，越治越重了，為了減肥反而加病了，來(lái)就診以后，檢查的情況是下肢腫脹，沉重難移，疼痛非常明顯，而且有心悸，汗出，月經(jīng)延期（就是月經(jīng)推遲了），經(jīng)行腹痛，另外有黃帶；從舌質(zhì)上來(lái)看，舌淡紅而苔薄，脈是沉的，這種舌脈給他（陳老）的印像是什么呢？即過(guò)用了利尿藥，不但沒(méi)治好、沒(méi)消腫，反而加重，證明是個(gè)虛像，黃汗周身的浮腫，你用汗法不行，不能用汗法，她本身的汗出，又不能解決這個(gè)癥狀，因?yàn)槟[脹的癥和水氣病相關(guān)，但在病因上更為復(fù)雜。所以我覺(jué)得在本篇，包括氣分病，和今天的黃汗病，之所以放在《水氣病》篇里論述，才能夠顯現(xiàn)出我們所講的水氣病，是以病機(jī)命名的，叫做“氣不化水”，以水腫為主癥的一類疾病，叫做水氣病。我認(rèn)為，四水符合這樣的病機(jī)和主癥的命名，而其它的，比方說(shuō)婦女因?yàn)樵陆?jīng)閉止而引起的水腫病，你看是能用汗法，還是能用利法，一概不行，應(yīng)該用當(dāng)歸芍藥散，調(diào)和肝脾，也可以用逍遙散調(diào)和肝脾，還有婦科的小調(diào)經(jīng)散都是有效方，實(shí)際上是有化瘀利水的作用，通過(guò)調(diào)和肝脾，結(jié)果才能對(duì)婦女月經(jīng)閉止，引起的水腫病得效，或者因?yàn)樗[而導(dǎo)致月經(jīng)病，用五苓散通利水道，這和治則等原文的本義，都是不一樣的。因此，我認(rèn)為這些是其內(nèi)涵外延，黃汗就是屬于這一類，氣分也是，氣分和水分、血分又是不一樣的，所以它有證治。

還來(lái)說(shuō)這個(gè)病人，結(jié)果是個(gè)虛像，按照黃汗的辨證，把兩張方子合起來(lái)進(jìn)行加減的，他（陳老）認(rèn)為，這兩張方子的道理非常正確，用量太輕，所以，他加重了用量，黃耆用到15克，配的是茯苓15克，桂枝10克，同時(shí)他用了一些清利濕熱的藥，比方漢防己、防風(fēng)、蒼術(shù)、黃柏、威靈仙，如果說(shuō)依桂枝湯法里，用黃耆、桂枝、白芍，這樣用了7付，二診的時(shí)候，腿的腫脹顯著減輕，他這方里面，仍然有利尿藥，為什么癥狀還倒減輕了呢？就是桂枝湯的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和陰陽(yáng)作用，包括黃耆的重用，補(bǔ)氣了。

所以，黃汗，通過(guò)這個(gè)例證我也覺(jué)得，一個(gè)是虛多實(shí)少證，用汗、利兩法得慎重，應(yīng)該按照調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)氣，助心陽(yáng)的辦法，然后使得水濕有出路。二診以后，他又給她把白芍用量增加了，增加以15克，原來(lái)12克，現(xiàn)在增加到15克。三診，就是服用7付藥以后，黃汗減少了，腫脹減半，然后他又加萆薢，還是從清利濕熱入手的，用10克。第四診的時(shí)候，7付藥過(guò)去，那就是28付藥了，心悸止，黃汗消了，下肢還有腫脹，但是輕微的沉重感。最后的方子，他是用黃耆15克，防風(fēng)、防己各6克，云茯苓15克，桂枝6克，用澤蘭的道理，是因?yàn)檎{(diào)經(jīng)，因?yàn)樗陆?jīng)總延期，是不是和咱們說(shuō)的血分有關(guān)，慢慢來(lái)理解，用澤蘭10克，葶藶子6克，黃柏6克，蒼、白術(shù)各6克，威靈仙10克，杭白芍12克又回到12克了，澤瀉15克，這樣又服了7劑，就完全好了。

他對(duì)這個(gè)方的配伍，是這么講的，1，生黃耆、漢防己和防風(fēng)，專走肌膚之表，以祛肌表之水濕，我們講麻黃加術(shù)湯，麻杏苡甘湯，防己黃耆湯，都是為了祛散表濕，他用了黃耆，用了防己，多出個(gè)防風(fēng)，我覺(jué)得，和玉屏風(fēng)散之義相近，走肌表之濕，還能夠幫助調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，或者是來(lái)固表。2，蒼術(shù)和茯苓能夠促進(jìn)脾運(yùn)，因?yàn)橹v了黃汗的主因，是脾運(yùn)失司，若能夠升發(fā)陽(yáng)氣，則幫助利尿消腫，桂枝配白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，生黃耆能夠通達(dá)郁陽(yáng)，再三說(shuō)是“陽(yáng)氣被郁”，他認(rèn)為生黃耆有這個(gè)作用。3，黃柏、蒼術(shù)是“二妙散”，威靈仙，他認(rèn)為能夠祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，由于“久痛入絡(luò)”的問(wèn)題，水郁日久必生瘀血。所以針對(duì)月經(jīng)病，他加了澤蘭葉，利水化瘀。我那天講，益母草（坤草）有化瘀和利水的作用。今天，他用澤蘭，同樣也是婦科常用藥，對(duì)于水氣病小便不利，是為了加強(qiáng)利尿的作用，化瘀利水，實(shí)際坤草、澤蘭都有這樣的作用的。和威靈仙配合，也是為了更好地通絡(luò)和祛濕、祛瘀，這是陳亦人教授對(duì)黃汗的理解，包括他的臨床經(jīng)驗(yàn)。

（2），介紹北京時(shí)振聲教授指導(dǎo)的研究生，（倪青論文發(fā)表在《國(guó)醫(yī)論壇》1997〔1〕：43），他把歷節(jié)和黃汗作了新的解釋，因?yàn)樵诒緯?shū)里面，一個(gè)是說(shuō)“歷節(jié)黃汗出”，再一個(gè)，就是本篇提到的“黃汗”病，他直接把這兩個(gè)癥狀聯(lián)系起來(lái)看，認(rèn)為歷節(jié)黃汗和痛風(fēng)痛，就是與血清里面的，尿酸升高的痛風(fēng)病，所表現(xiàn)的臨床癥狀相似，即關(guān)節(jié)特別疼痛，腫脹如周痹。他認(rèn)為痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂引起的，血中尿酸過(guò)高，并沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、骨骼、軟骨、腎臟等處，一組全身性的疾病。所以，咱們剛才說(shuō)的五個(gè)條文所顯示的，與它一一對(duì)應(yīng)，有相吻合的地方。但是，他給的提示，就是尿酸性的腎病，現(xiàn)在叫做痛風(fēng)性腎病，在早期的時(shí)候他（病人）可以表現(xiàn)為輕度的腰痛，和出現(xiàn)輕微的蛋白尿，當(dāng)患痛風(fēng)結(jié)石，以及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的時(shí)候，是常見(jiàn)的伴隨癥狀，當(dāng)結(jié)石堵塞了腎小管和腎以下的尿路，可以引起腎絞痛和血尿，當(dāng)梗阻尿路的時(shí)候，可以引起繼發(fā)感染，成腎盂腎炎樣的改變，病程遷延日久，它就會(huì)累及腎小球，導(dǎo)致血肌酐、尿素痰升高，而且肌酐清除率下降，所以尿蛋白排除減少，那么，尿酸排除也少，最后出現(xiàn)尿毒癥的臨床表現(xiàn)，說(shuō)和黃汗的癥狀描述很相近的，他都給一一對(duì)了，包括我說(shuō)的髖骨疼痛下重，就是說(shuō)，那個(gè)疼痛和尿酸性的腎炎，表現(xiàn)是一樣的，最后他就說(shuō)，仲景先師講到，“汗沾衣，色黃如柏汁”，并沒(méi)有說(shuō)身、目黃染，他說(shuō)這個(gè)黃汗，和風(fēng)水、皮水、正水、石水，合在一篇，以資鑒別，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，應(yīng)該見(jiàn)于不同原因引起的水腫病，和現(xiàn)在講的，腎性疾病的歸類，以及鑒別診斷方法很合拍，所以，體現(xiàn)了辨病與辨證相結(jié)合，他讓我們進(jìn)一步來(lái)研究，黃汗到底為什么屬于水腫病的。希望通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)，有所啟發(fā)，越是困難的地方，咱們?cè)揭阃黄啤?/span>

    黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。
       黃汗病與歷節(jié)病有個(gè)不同之點(diǎn)，主要是在兩脛發(fā)熱和自冷。黃汗病兩脛自冷，因?yàn)樗@個(gè)是水氣病，水氣就下，下邊特別厲害，兩脛要冷的。歷節(jié)不是的，歷節(jié)他發(fā)熱，所以假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)，可見(jiàn)這歷節(jié)也出黃汗。開(kāi)始這一節(jié)就是歷節(jié)、黃汗一個(gè)主要鑒別點(diǎn)。
       食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。
       勞氣就是虛，虛勞之氣，這個(gè)病是虛的。食已而出汗，吃完飯就出汗。又身常暮盜汗出，就是夜間睡覺(jué)，一躺下也老出汗，黃汗是這樣子的。那么這種汗，不純粹是熱的關(guān)系，這是勞氣，就是虛。
       若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò)。發(fā)熱不止者，必生惡瘡。
       汗出已，反發(fā)熱，這是個(gè)不好的現(xiàn)象，一般要是出完汗，他都不發(fā)熱。一方面出汗，一方面發(fā)熱，說(shuō)明人的精氣外泄，邪氣在里頭老留著。這個(gè)咱們?cè)谥v表證的時(shí)候講過(guò)這些問(wèn)題，這個(gè)就是正不勝邪，就是虛。我們出的汗都是精氣，人的熱反倒留于內(nèi)，這久而久之一定傷及血脈的，那么開(kāi)始就是瘀血證了，所以其身甲錯(cuò)。那么再久而久之，熱不止還要生惡瘡。
       這都是說(shuō)明黃汗的。不過(guò)你要知道，除了黃汗是這個(gè)樣子，但是從他這個(gè)虛弱的樣子，可以知道一般的病也是這樣子，也不例外。雖然像個(gè)范論似的，但是它主要的還是針對(duì)黃汗。
       若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤。瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無(wú)汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。
       如果身子沉，身子沉說(shuō)明什么呢？停濕、停水嘛。汗出已，出完汗之后，這個(gè)水能去一部分，人就感覺(jué)輕快，這說(shuō)明他有水氣。這個(gè)黃汗他老出汗嘛，出完汗較為好一些似的，其實(shí)說(shuō)明他身上有水氣。久久必身瞤，黃汗是虛，虛他常氣上沖，氣上沖有水氣，身上一定要?jiǎng)拥模庖欢ㄒp的，就像我們前頭講的四肢聶聶動(dòng)是一個(gè)道理，沒(méi)有氣沖他不會(huì)。
       瞤即胸中痛，一瞤就是有氣上沖了。氣一上沖，胸中一定要痛的，氣上沖于上嘛。這個(gè)黃汗病有幾個(gè)重點(diǎn)，一是出汗，一是發(fā)熱，一個(gè)身腫痛，這是三大證候，所以他是一條條的分析，這非常的好。
       又從腰以上必汗出，下無(wú)汗，由于氣上沖，這個(gè)水氣也隨著氣上沖，所以上邊出汗，下邊沒(méi)有汗。腰髖弛痛，這個(gè)水氣往下邊厲害，沖到腰髖，髖就是胯，外邊這個(gè)胯，這個(gè)地方就又沒(méi)力氣、又疼，弛疼，弛是松弛的弛。如有物在皮中狀，老覺(jué)得從腰髖以下這個(gè)部位里頭像是有蟲(chóng)子爬似的，為什么呢，這就是水氣，就是因?yàn)樘摱畾庹紦?jù)不去，就是這么一種病。
       要是更厲害的話，劇者不能食，由于氣往上沖，里頭又有寒水、濕氣，那么他就不能吃東西。身疼重，身既疼也重，它有表證所以疼，疼是營(yíng)衛(wèi)不利，重就是有水。煩躁，小便不利，此為黃汗，在這來(lái)個(gè)總結(jié)，上邊這種情況就是黃汗的正證。桂枝加黃耆湯主之，這是正治。
       桂枝湯治營(yíng)衛(wèi)不利，既解外也治身疼，但是他去不了黃汗，所以非加黃耆不可。這種病人我都遇到過(guò)兩個(gè)，這個(gè)黃汗的病值得我們研究，到底是怎么個(gè)病，我查不少西醫(yī)書(shū)，我也查不出來(lái)。我治頭一個(gè)黃汗病人，就用桂枝加黃耆湯，相當(dāng)好使，她這個(gè)愛(ài)人在哈爾濱的一個(gè)醫(yī)院，也是一個(gè)挺有名的大夫，他在西醫(yī)院給她診斷說(shuō)她肝硬變，這個(gè)人面目屬于黎黑那個(gè)色，就是有點(diǎn)褐黃色，但是她沒(méi)有黃疸，她來(lái)這啊，我給他看，一開(kāi)始我也沒(méi)注意這個(gè)黃汗，因?yàn)樗f(shuō)是肝硬變，拿了不少檢查的東西，她的愛(ài)人是個(gè)大夫嘛，我就按照一般的肝硬變方法治，可是越治她越疼，腰疼得厲害，她住在西郊，來(lái)一趟挺困難，一步路都不能走，得人駕著，來(lái)一趟坐汽車就花七塊錢。那天我看她腰疼，我就奇怪了肝硬變哪有那么疼的，我看她這個(gè)領(lǐng)子，一翻就是黃，我說(shuō)你出黃汗吧，她說(shuō)對(duì)了，她說(shuō)我得這個(gè)病就出黃汗，你看這東西真是還挺奇怪啊，后來(lái)不治肝了，我給她吃桂枝加黃耆，很快就好了，顏色都變了，黃汗都解決了，后來(lái)這人好了。那么黃汗究竟是什么玩藝？這個(gè)真值得研究。你說(shuō)它這黃哪來(lái)的，中醫(yī)看這個(gè)汗，說(shuō)是為熱蒸，色變了，可是這個(gè)陽(yáng)明病那么大熱，他汗也不黃呀，所以這個(gè)值得研究，這個(gè)病我是遇到了，遇到這么一個(gè)病人。
       同時(shí)前頭講的桂枝苦酒湯那個(gè)我也遇到過(guò)，這個(gè)人呢，他就是渴，我就給他桂枝芍藥黃耆苦酒湯，他吃就好了。所以這兩個(gè)病我都遇到了，但是這個(gè)黃是哪來(lái)的呢？這個(gè)人我還給他檢驗(yàn)了，他也是黃疸指數(shù)都不高，你說(shuō)這黃哪來(lái)的，這個(gè)值得研究，西醫(yī)也搞不清。我也問(wèn)過(guò)西醫(yī)，西醫(yī)說(shuō)這個(gè)病少見(jiàn)，是少見(jiàn)，我的確是幸運(yùn)，遇到這么兩個(gè)病人，一般人恐怕都還沒(méi)遇到。
       這個(gè)黃汗哪來(lái)的，不清楚，不過(guò)確實(shí)是這樣子，跟這個(gè)書(shū)上說(shuō)的都差不多，尤其腰、腿疼啊很突出了，也出汗，是有些發(fā)熱。所以這個(gè)病是有的，這個(gè)黃汗是怎么個(gè)事，我遇到兩個(gè)病人后就再?zèng)]遇上，病歷都沒(méi)有了，但是我有些記錄，文化大革命以后病歷全沒(méi)了，所以這個(gè)病值得研究。你說(shuō)這個(gè)黃怎么來(lái)的呢？真奇怪，我治的頭一個(gè)，就是桂枝加黃耆湯，確實(shí)是肝硬變，她的脾也大，但是她吃這個(gè)藥，黃汗是基本解決的，而且腰也不疼了，后來(lái)她可以自己來(lái)了，不用人攙，所以的確是好了。底下我們講氣分，這一節(jié)很不好理解。

     寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，他說(shuō)診察寸口脈，就是橈骨動(dòng)脈了，遲而澀，遲是寒，澀是血不足。這診寸口知道這個(gè)人啊有寒而血不足。趺陽(yáng)脈微而遲，診趺陽(yáng)脈是看他的胃，微則為氣，就是胃氣虛，所以脈微，遲則為寒。

      寒氣不足，就是概括上邊寸口脈和趺陽(yáng)脈說(shuō)的。寒氣不足，寒，有寒，氣就是胃氣不足，還有一個(gè)血不足，它就是概括寸口脈和趺陽(yáng)脈而言是寒氣不足。它是三個(gè)意思，寒、胃氣不足、血不足。那么認(rèn)為這樣子，血不足是營(yíng)衛(wèi)不利。手足逆冷則營(yíng)衛(wèi)不利，他又有寒、胃虛、血又不足，當(dāng)然要四肢厥冷，這個(gè)血達(dá)不到四末，所以手足逆冷。那么手足逆冷說(shuō)明什么呢，就是營(yíng)衛(wèi)不利。營(yíng)衛(wèi)不利于外，那么這個(gè)津液整個(gè)在里頭而為水，所以腹?jié)M脅鳴相逐。

      腹?jié)M脅鳴相逐，肚子脹滿，脅鳴，它是往上沖了，相逐就是寒和水氣相逐，要不這相逐是什么道理。手足逆冷，營(yíng)衛(wèi)不利于外，造成手足逆冷，而寒水之氣相搏于里，造成腹?jié)M脅鳴相逐而氣轉(zhuǎn)膀胱。氣轉(zhuǎn)膀胱，就說(shuō)明這個(gè)他不是下輸膀胱，氣轉(zhuǎn)膀胱就是氣在小腹與上腹，在這個(gè)地方時(shí)上時(shí)下的意思，主要的是營(yíng)衛(wèi)虛竭了。榮衛(wèi)俱勞，營(yíng)衛(wèi)俱虛竭的意思，這個(gè)勞就是虛勞那個(gè)勞。

      陽(yáng)氣不通即身冷，陽(yáng)氣指著胃說(shuō)的，胃氣不行所以身冷。陰氣不通即骨疼，血凝滯不通，所以骨疼，這是古人的一種看法。身冷、骨疼是個(gè)表證，他說(shuō)身之所以冷，骨之所以疼，這都是由于營(yíng)衛(wèi)之氣不利，不利就是外邊還是有外邪了。

      陽(yáng)前通則惡寒，陽(yáng)前通這句話很不好解釋，陽(yáng)通照理說(shuō)不應(yīng)該惡寒了，這個(gè)尤在涇解釋比較好。他說(shuō)陽(yáng)前通，陰失去陽(yáng)了，陰失去陽(yáng)必然要惡寒的。他這個(gè)解釋不是沖著陽(yáng)下手，陽(yáng)前通，陰沒(méi)通啊，陰沒(méi)通，陰失去陽(yáng)了，他不是要惡寒嗎，這是尤在涇的解釋，旁人還沒(méi)有那么解釋，我認(rèn)為他的解釋還是有道理的。

      陰前通則痹不仁，陰前通了，可是陽(yáng)呢？越而不行，陽(yáng)就是指胃氣，所以咱門講的胸痹那章就是了，陽(yáng)為寒閉，他要麻痹不仁，他沒(méi)有陰，陽(yáng)可是光在那呆著，滯而不行，他要麻痹不仁。必須得怎樣呢？陰陽(yáng)二氣，它是相輔而行的，總得陰陽(yáng)相得，其氣乃行。這個(gè)說(shuō)明什么，說(shuō)明治療，也就是說(shuō)我們通陽(yáng)就得治津液以通脈，就指著麻黃附子細(xì)辛這個(gè)藥說(shuō)的。

      那么這個(gè)桂枝湯，我們講了很多了，是甘溫養(yǎng)液的藥，你要只是用桂枝去芍藥湯，他能夠通榮氣，但不能通衛(wèi)氣。他這個(gè)陰前通、陽(yáng)前通都是指著用藥，你只是用麻黃附子細(xì)辛湯可以通其陽(yáng)、治津液，但是更惡寒，因?yàn)殛幉煌?，陰不通，陰失去?yáng)，他不更惡寒嗎？你要只是用桂枝去芍藥湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)，養(yǎng)營(yíng)氣，那營(yíng)通而衛(wèi)不通，他要麻痹不仁，所以這個(gè)都不行。

      他講治療的這兩句話，就指的下邊的方子，總的講，既要通陽(yáng)也要通陰，兩個(gè)方子就得一起用。這陰陽(yáng)相得，其氣乃行，其氣乃行是指什么說(shuō)的，寒水之氣乃散的意思。大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，就指寒水之氣。如果這個(gè)病要是實(shí)，吃這個(gè)藥，則失氣，則出虛恭。如果這個(gè)病虛，要遺溺。

      名曰氣分，這個(gè)病主要的問(wèn)題，由于營(yíng)衛(wèi)不利造成內(nèi)有寒水。營(yíng)衛(wèi)不利還是有外感的問(wèn)題，所以這個(gè)診寸口，我們知道他是外邊營(yíng)衛(wèi)不利，血虛有寒在里面。診趺陽(yáng)又知道胃氣也虛，也是有寒，是寒氣不足這么一個(gè)問(wèn)題。所以在內(nèi)因?yàn)橛泻畾?，所以腹?jié)M脅鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱；在外又有表證，因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)不利，身冷骨痛。那么這個(gè)里面造成的水氣病主要源于營(yíng)衛(wèi)不利，所以它說(shuō)氣分，這一段沖著上面的血分說(shuō)的。

      那么這個(gè)治療，既要通陽(yáng)解表，也要用桂枝調(diào)營(yíng)衛(wèi)、解肌那種辦法了。他這個(gè)沒(méi)用整個(gè)桂枝湯，因?yàn)槭顷?yáng)氣不足了，把芍藥去了。這個(gè)虛則遺溺，名曰氣分，底下就應(yīng)該是桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之，就應(yīng)該接這個(gè)。這個(gè)《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)的是對(duì)的。下面這個(gè)氣分，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，水飲所作，這是閑文，不要。桂枝去芍藥加麻黃麻黃附子細(xì)辛湯主之就接著上邊的氣分，這個(gè)對(duì)的。為什么呢？因?yàn)樾南聢?jiān)大如盤是另一段的，是枳朮湯，是底下那段，所以這個(gè)書(shū)錯(cuò)的地方也很多。

      不過(guò)這段文章倒好解釋，這種治療的辦法，你把文章擱在一起看就很清楚，那么我們?cè)趺蠢斫饽?，我們根?jù)藥物來(lái)分析，這個(gè)藥是兩個(gè)方子合起來(lái)的，一個(gè)是桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥湯是治氣上沖，所以上實(shí)下虛，胸滿、脈促嘛，這個(gè)腹?jié)M脅鳴說(shuō)明有沖氣啊，營(yíng)衛(wèi)不利用桂枝去芍藥湯是很對(duì)的。麻黃附子細(xì)辛湯是少陰病發(fā)汗的藥，麻黃附子細(xì)辛治水氣，所以在少陰篇里頭，它說(shuō)少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者。這個(gè)少陰病一般不發(fā)熱，反發(fā)熱，而脈沉，脈沉就有水，所以用麻黃附子細(xì)辛湯，只要認(rèn)為是少陰病，非得用配合附子不可，擱細(xì)辛就去水，那么這個(gè)就是發(fā)表去水。

      我們從這個(gè)方劑上可以看得出來(lái)，這個(gè)方劑一方面去里頭的寒水之氣而解表，同時(shí)也調(diào)營(yíng)衛(wèi)治氣沖。那么既有桂枝去芍藥方證，又有麻黃附子細(xì)辛湯證，所以把兩個(gè)方合起來(lái)治這個(gè)病。那么我們對(duì)這個(gè)病怎么理解呢？第一個(gè)就是胃虛，胃虛有水氣；第二個(gè)有寒，虛寒在里，外邊招受外邪。所以它陷在內(nèi)里頭，有腹?jié)M脅鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱這種水氣病，外表呢又有身冷骨痛這種表證，是陷于陰證，陷于少陰病。那么怎么治啊，那么這個(gè)方劑恰好適應(yīng)這兩個(gè)方面，一方面調(diào)營(yíng)衛(wèi)、養(yǎng)陰，養(yǎng)陰就是養(yǎng)血了，以桂枝湯為基礎(chǔ)；一方面也得治水、解表，讓他出汗啊，用麻黃附子細(xì)辛湯。

      用這個(gè)樣子來(lái)解釋，我認(rèn)為還是充分的，這個(gè)才叫氣分?？偠灾捎跔I(yíng)衛(wèi)不利于外，那么營(yíng)衛(wèi)之氣不行，在里頭也為水氣，所以叫氣分。這種氣分可以根據(jù)上面這個(gè)病的情況，用這個(gè)方子來(lái)治。這個(gè)方子也是表證的方子，既是表不解沒(méi)有汗，但是又有桂枝去芍藥證，氣沖胸滿這種情況，可以用這兩個(gè)方子把它合起來(lái)。你們看看底下這個(gè)解釋也可以，說(shuō)七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，分溫三服，當(dāng)汗出，如蟲(chóng)行皮中，即愈。蟲(chóng)行皮中，表示它這個(gè)營(yíng)衛(wèi)不利的厲害，這個(gè)發(fā)汗很不容易，非用大力的附子來(lái)幫助出汗不可。

      如蟲(chóng)行皮中，咱們?cè)趥撝v了，是說(shuō)他是久虛，老像蟲(chóng)子爬似的，他出不了汗，那么他這個(gè)也是這樣子。他是虛，所以只是用麻黃是不行的，得用大力的附子，才能使他發(fā)汗。要是在辨證上說(shuō)呢，四肢厥冷，身冷骨痛，這純粹少陰病的情況，所以要加附子這種法子。這一節(jié)在文章里頭不好理解，各家對(duì)陽(yáng)前通則惡寒、陰前通則痹不仁的解釋都有問(wèn)題，甚至就不解釋，唯獨(dú)尤在徑的解釋我覺(jué)得是比較合適的。

30條提示了一個(gè)氣分病的治療原則，作為氣分病，在病因、病機(jī)上是由于陽(yáng)氣衰微，大氣不轉(zhuǎn)所致，這個(gè)“大氣不轉(zhuǎn)”，就是胸中之宗氣不轉(zhuǎn)，在治療原則上“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣及散”（此句二類），作為陰陽(yáng)來(lái)說(shuō)，它應(yīng)當(dāng)是互相維系的，不得相失，如果出現(xiàn)了氣分病，它一系列的表現(xiàn)，比方說(shuō)陽(yáng)氣衰微，造成水氣病，包括出現(xiàn)的水腫和脹病之間的鑒別，有形和無(wú)形之間的鑒別，氣分病經(jīng)久不愈，它可以轉(zhuǎn)為水病，在治療原則上，一定要保證“大氣一轉(zhuǎn)，其氣及散”。

【功效】溫經(jīng)通陽(yáng)，宣散水飲。

【主治】寒飲停積于胃，病在氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如覆杯，苔白膩，脈沉遲者。

“旋杯”，就是把杯子扣過(guò)來(lái)的形狀，表現(xiàn)心下堅(jiān)，有一種邊緣很清楚，而且是像倒置的杯那樣的感覺(jué)，“心下”是指的胃，飲停在心下的話，它表現(xiàn)為邊緣清楚，而且大的如盤，邊就像旋杯一樣，邊界非常清楚，最后結(jié)論叫做“水飲所作”。第一這是水飲為患，因?yàn)榇髿獠晦D(zhuǎn)，造成飲邪的停聚，飲停的部位在心下，通過(guò)從方測(cè)證看，這是一個(gè)表里同病的情況。因此他也應(yīng)當(dāng)兼有一些水氣不化的情況，去掉芍藥，因?yàn)樾南缕?jiān)，它是由于水飲的陽(yáng)虛陰凝的一種表現(xiàn)。同樣是水飲所作，這個(gè)屬于陽(yáng)虛陰凝，陽(yáng)虛陰凝，陰凝于心下?！瓣幠?，大氣不轉(zhuǎn)，水飲停聚，也就是陰凝的結(jié)果，停于心下了。特征上表現(xiàn)為“大如盤，邊如旋杯”，這就是水飲停聚表現(xiàn)在心下的一種癥狀。桂枝湯為基礎(chǔ)方，去掉芍藥的原因，是因?yàn)樯炙幍乃帷⑷?，不利于飲邪的化除，要加“麻辛附子湯”。麻黃、細(xì)辛是辛散溫通的藥物，炮附子專門能夠振奮陽(yáng)氣，能夠溫經(jīng)的。所以，有發(fā)汗、散水的作用，而且有炮附子的溫經(jīng)作用，它是為了使陽(yáng)氣通行，陰凝解散，水飲自消，必須是通徹表里。也就是說(shuō)，通過(guò)麻辛附子湯的溫發(fā)里陽(yáng)，振奮衛(wèi)陽(yáng)，靠麻辛附子湯和桂枝湯去芍藥湯，兩方合起來(lái)，協(xié)同作用，就是達(dá)到溫陽(yáng)散寒，通利氣機(jī)的作用，這樣才是“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，水飲、陰凝才能得解。

〔臨床應(yīng)用〕，桂枝去芍藥加麻辛附子湯，是屬于陰凝于心下表里同病的病情，要溫陽(yáng)散寒，靠麻黃、細(xì)辛、炮附子，溫經(jīng)發(fā)汗的作用，桂枝和生姜，能夠通陽(yáng)化氣，也能夠溫散寒飲，甘草和大棗來(lái)補(bǔ)益中氣，陽(yáng)氣振奮了大氣就運(yùn)轉(zhuǎn)了。當(dāng)然寒飲可以得除，表寒也可以外散。所以。這個(gè)方子的特點(diǎn)，像尤在涇的評(píng)價(jià)說(shuō)，“不直攻其氣，而以辛甘溫藥，行陽(yáng)以化氣”，用甘溫藥去溫化，用辛溫藥行陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣，目的就是溫通氣機(jī)，使“大氣一轉(zhuǎn)”；再一個(gè)，就是“方后注”里面提到，“當(dāng)汗出，如蟲(chóng)行皮中，即愈”，也就是說(shuō)它有發(fā)汗作用，蟲(chóng)行皮中的感覺(jué)，就像我們講防己黃耆湯似的，這是得效的一種標(biāo)志，像小蟲(chóng)子在皮里爬行的樣子，這是陽(yáng)氣得助被振奮了流行于周身，推動(dòng)陰凝之邪，能夠外達(dá)肌腠氣結(jié)已散之表現(xiàn)。特別是細(xì)辛，它專門能夠使陰經(jīng)之里的寒邪、飲邪外達(dá)，況且它和麻黃相伍，更增強(qiáng)了這種作用，所以說(shuō)“即愈”。要有這種表現(xiàn)，就是快好了。我覺(jué)得，桂枝去芍藥加麻辛附子湯這個(gè)方，就是體現(xiàn)“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”這樣的一個(gè)治療原則。對(duì)于寒飲乘陽(yáng)虛而積結(jié)在氣分，不直接應(yīng)用破氣藥，而是用辛甘發(fā)散，溫陽(yáng)化氣的藥去給以根治，這對(duì)于脹病，可以說(shuō)是審因論治的治法，是一個(gè)有效的范例。

〔臨床應(yīng)用〕上，（1）.《金匱方歌括》中體現(xiàn)的，就是在原方的基礎(chǔ)上，加一味知母，知母這味藥是滋陰清熱的作用，而且除煩止渴，這個(gè)方就叫做消水圣愈湯，是治療水腫的第一方。就是桂枝去芍藥加麻辛附子湯加知母，講越婢加術(shù)湯的條文提到，如渴者就不能再用越婢加術(shù)湯了，它畢竟是一個(gè)發(fā)汗方，你用了以后，小便的情況不說(shuō)，就是汗多了的話，出現(xiàn)口渴證明傷津液了。這個(gè)地方，他又講的加上知母，叫做消水圣愈湯，是治療水腫第一方，因?yàn)楣鹬θド炙幖勇樾粮阶?，是振奮陽(yáng)氣，使“大氣一轉(zhuǎn)”的一種治法。（2）.《醫(yī)門法律》，它就是在原方的基礎(chǔ)上，加炮附子的量，作為治療陽(yáng)衰陰盛的脹病，應(yīng)該是首選藥，因?yàn)樗∷ㄅ诟阶樱┱駣^陽(yáng)氣的作用，靠它的溫?zé)嶂赃_(dá)到溫經(jīng)的作用，這是從不同角度解釋桂枝去芍藥加麻辛附子湯的功效。（3）.臨證應(yīng)用，輕證，就像一般的感冒，慢性氣管炎，適當(dāng)加味，特別是對(duì)于寒濕這樣的一些情況，還有就是對(duì)于陽(yáng)虛陰凝的，肝硬化腹水、肝腎綜合征、風(fēng)濕性的，或者肺源性的水腫，特別是伴有心衰的情況，都可以在本方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。（4）.脾虛嘔惡，可以加上半夏、陳皮，也就是加強(qiáng)它的化飲、化痰力量。

    這個(gè)是心下堅(jiān)大如盤，就是胃停水。邊如旋盤，旋盤這個(gè)東西咱們不知道，所以上邊說(shuō)如旋杯，也有后來(lái)改的覆杯，這個(gè)杯是扣著這么一大塊。這個(gè)旋盤，早先的粉磨坊他的那個(gè)叫旋盤，就是旋涼粉的那種東西，總而言之有邊棱的，所以這一段的心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤，這個(gè)邊明顯，很像說(shuō)肝硬變那種腹水，摸得話有這個(gè)有邊，有邊緣可以觸摸到，一般水是不會(huì)結(jié)成這樣，很像肝硬變的那種情況。所以枳朮湯他是去腹中水飲，而且這個(gè)水飲結(jié)的相當(dāng)厲害，可以摸到邊緣的。
       附方：
       《外臺(tái)》防已黃耆湯：治風(fēng)水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無(wú)他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸。
       防已黃耆湯，治風(fēng)水，脈浮為在表，我剛才說(shuō)不是風(fēng)水，這里也管這叫風(fēng)水，由于脈浮是在表。其人或頭汗出，我們頭一段說(shuō)是汗出，這個(gè)汗出不是像越婢湯那個(gè)汗。表無(wú)他病，不是真正表證，表無(wú)他病就是沒(méi)有身疼等等這種情況，可見(jiàn)所謂這個(gè)風(fēng)水，不是有很明確的表證的那種風(fēng)水，這個(gè)這樣解釋挺好的。
       那么主要的病是但下重，水氣就下麻，所以下邊重。從腰以上為和，腰以上都蠻好的，像沒(méi)病一樣，為和就是如平。腰以下當(dāng)腫及陰，腰以下尤其腿，它往上，腫及陰，就是前陰了，那么腿是難以屈伸，從這個(gè)說(shuō)法，純粹是皮水，他沒(méi)有表證，可是古人是根據(jù)形像像表證，所以說(shuō)是風(fēng)水。
       我們對(duì)防已黃耆湯這一節(jié)可以做參考。假設(shè)我們遇到水腫，他從腰以下腫，以致不能屈伸，那么這個(gè)我們用防已黃耆湯，雖然看著像是風(fēng)水，可他不是風(fēng)水啊，他沒(méi)有外感的一種證候，所以與越婢湯是絕對(duì)不一樣的。這一段附的，可以給我們作個(gè)參考。

　這一條31條的區(qū)別，這個(gè)水飲強(qiáng)調(diào)痞堅(jiān)在心下，是在中焦；31條用“氣分”二字，本條實(shí)際上已經(jīng)省略了，因?yàn)樯弦环綏l已經(jīng)提到“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，這一條把“氣分”二字，省略以后，仍然是氣分病的一個(gè)病證。但是這個(gè)氣分病是脾弱氣滯，是中焦氣滯的情況，中焦氣滯的原因，因?yàn)槠⑻摎鉁蛊⒌霓D(zhuǎn)輸功能發(fā)生了障礙，脾的轉(zhuǎn)輸功能差了，當(dāng)然水飲就停聚在心下，因此就有心下痞堅(jiān)，也會(huì)出現(xiàn)“大如盤，邊如旋盤”。所以，枳術(shù)湯證在心下的表現(xiàn)，比剛才我講的那個(gè)范圍廣，水飲是在中焦停聚的，因此，臨床我們經(jīng)常把枳術(shù)湯用于比方胃下垂的病人。中、西醫(yī)檢查都是要進(jìn)行腹診，一只手扶住患者腹部一側(cè)，然后另一只手向?qū)?yīng)的方向進(jìn)行拍打，根據(jù)振水音來(lái)了解他是否有胃下垂的停飲。還有一個(gè)辦法，就是通過(guò)鋇餐透視等等檢測(cè)手段看他胃下垂的程度，是下垂幾度，有的嚴(yán)重的可能掉到盆腔，臍下幾指，枳術(shù)湯可以治療這樣的情況。過(guò)去我們講中藥，理解枳實(shí)、枳殼是破氣藥，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)枳實(shí)、枳殼它對(duì)于平滑肌，包括胃的平滑肌、子宮的平滑肌，包括肛門的脫垂，橫結(jié)腸的脫垂，中醫(yī)在病機(jī)分析上認(rèn)為是中氣下陷，作為枳實(shí)、枳殼，有很好的使平滑肌收縮力加強(qiáng)，增強(qiáng)它的張力的作用。因此對(duì)于中氣下陷，所出現(xiàn)的一系列的情況，可以用補(bǔ)中益氣湯，加枳實(shí)，或者加枳殼。通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，它（枳實(shí)）的破氣力不是使下垂更重了，反而在一派補(bǔ)氣升提治本的方劑中酌加以后可以改善癥狀，或者說(shuō)對(duì)下垂這一類的疾病、病證，有很好的療效。

枳實(shí)配白術(shù)。枳實(shí)，行氣消痞，白術(shù)，針對(duì)水飲所作，健脾化飲，這個(gè)方子的功效，就在于行氣散結(jié)健脾利水。后世也在這個(gè)方子的基礎(chǔ)上配制成丸藥，或者水丸，比方說(shuō)加木香、砂仁，叫做香砂枳術(shù)丸，還有的配上青、陳皮或者焦三仙，對(duì)于病在中焦的，不管是寒飲還是氣滯，是有很好的治療作用的。

〔按語(yǔ)〕的問(wèn)題，是一個(gè)水和氣的同治法，水分和血分可以水血同治，當(dāng)歸芍藥散，枳術(shù)湯，治在中焦的水飲所作。實(shí)際上是一個(gè)“水氣同治”法的標(biāo)志，對(duì)后來(lái)的“行氣利水”法的建立，或者說(shuō)方劑的研制起到了很好的奠基作用。

〔臨床應(yīng)用〕，（1）.枳術(shù)湯有加一味荷葉，使它升發(fā)胃氣，主治飲食停滯，脘腹痞悶，或者是心下堅(jiān)效果更好。在我們北方新鮮的荷葉還是比較少的，在南方這么用，包括對(duì)心下滿、肝脾腫大還是有效的。枳實(shí)和白術(shù)的配伍，對(duì)胃下垂、子宮脫垂、橫結(jié)腸的脫垂，以及脫肛，有很好的療效，脾虛的，可以重用白術(shù)，但是一定要用焦白術(shù)。因?yàn)樯仔g(shù)超過(guò)25克，就是瀉下的作用了，這一定要注意。在炮制上，要注意到是生的還是炒的，量大了，作用是相反的，如果偏于氣滯的話，就重用枳實(shí)，枳實(shí)也就是15克左右，不能再多，它畢竟是有行氣和破氣的傾向，枳術(shù)湯講到這里。

【本篇小結(jié)】

　　　　本篇詳盡地論述了水氣病的脈癥、病因、病機(jī)和辨證施治。水腫的病因不外乎風(fēng)，水，濕，寒，熱及瘀血等；形成機(jī)理是腎陽(yáng)虛不能氣化，脾氣虛
不能運(yùn)化，肺氣虛不能通調(diào)，以及三焦、膀胱氣化不利，導(dǎo)致水濕不得消散而停聚為病。根據(jù)水氣停留部位不同，可分為風(fēng)水，皮水，正水，石水，黃汗，五臟之水；水留聚于水分，氣分，血分。

　　　　本病治療總則是：腰以上腫者，用發(fā)汗等方法；腰以下腫者，用利小便等法。另提出病有氣分血分水分，提示治療水腫病不僅要利水祛濕，還要疏
理氣機(jī)，活血調(diào)血。此兩則有重要的臨床指導(dǎo)意義。

　┌概　　念：因氣不化水所致，以水腫為主癥的一類疾病。 
　│分　　類：風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗（1） 
　│四水脈證┌風(fēng)┌病因病機(jī)：內(nèi)有水氣，外感風(fēng)邪──風(fēng)邪阻滯肺衛(wèi)，肺失宣降而病水 
　│　　│　│水│主要脈證：“脈浮”或“寸口脈沉滑”，惡風(fēng)，骨節(jié)疼痛(有酸重感)，有熱(汗出) 
水│　　│　│　│　　　　　以浮腫為主癥，“面目腫大，目窠上微擁，如新臥起狀” 
　│　　│　│　│　　　　　（腫起于頭面，目窠先腫，波及全身） 
　│　　│陽(yáng)│　│　　　　　“按其手足上，陷而不起，其勁脈動(dòng)，時(shí)時(shí)咳”（1、3） 
　│　　│　│　│臟腑辨證：肺 
　│　　│　│　│病　　性：表中之表 
氣│　　│　│　└病　　勢(shì)：起病急驟，變化迅速？ 
　│　　│　│皮┌病因病機(jī)：內(nèi)有水氣，溢于皮中，外感濕邪──脾失健運(yùn)，肺失通調(diào)， 
　│　　│水│水│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　水氣潴留于皮中 
　│　　│　│　│主要脈證：脈亦浮或沉，不惡風(fēng)（不汗出），外證胕（跗）腫，按之沒(méi)指 
　│　　│　│　│　　　　?。ㄗ沲紫饶[或腫甚），一身面目洪腫，其腹如故，不渴，小便不利 
病│　　│　│　│臟腑辨證：脾、肺　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?、5） 
　│　　│　│　│病　　性：表中之里 
　│　　│　└　└病　　勢(shì)：起病緩慢 
　│　　│　┌正┌病因病機(jī)：腎陽(yáng)衰弱，水氣停蓄 
　│　　│　│水│主要脈證：喘（腹?jié)M，浮腫，腫甚），脈沉遲　?。?） 
　│　　│陰│　│臟腑辨證：腎 
　│　　│　│　└病　　性：里中之表 
　│　　│　│石┌病因病機(jī)：陰寒凝聚于下焦，結(jié)于少腹 
　│　　│水│水│主要脈證：腹?jié)M不喘，脈自沉 
　│　　│　│　│臟腑辨證：肝、腎 
　│　　└　└　└病　　性：里中之里 
　└脈證與預(yù)后：脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重，水病脈出者死。（10）

　┌病　　因：與風(fēng)、水、濕、熱邪有關(guān) 
　│病　　機(jī)：肺、脾、腎、三焦、膀胱，氣化失調(diào)，導(dǎo)致津液運(yùn)行不利，水氣停蓄，泛溢人體各部。（9、19） 
　│要　　點(diǎn)：腎虛氣不化水 
　│治　　則┬“腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”（18） 
　│　　　　│“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大， 
　│　　　　└小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！保?1） 
　│辨證施治┬風(fēng)水挾熱證──越婢湯──發(fā)越水氣，兼清郁熱（23）發(fā)汗法 
　│　　　　│風(fēng)水在表表虛證──防己黃耆湯──益氣固表，利水消腫（22）汗、利兩法 
　│　　　　│皮水挾熱證──越婢加術(shù)湯──發(fā)汗清熱，除濕利水（5、25）發(fā)汗法 
　│　　　　│皮水表實(shí)無(wú)汗證──甘草麻黃湯──宣肺利水，和中補(bǔ)脾（25）發(fā)汗法 
　│　　　　│皮水陽(yáng)郁證──防己茯苓湯──通陽(yáng)化氣，表里分消（24）利小便法 
　│　　　　│皮水手足逆冷證──蒲灰散──清濕熱，利小便（27）利小便法 
　│　　　　└正水表有水氣證──麻黃附子湯──溫經(jīng)發(fā)汗（26）發(fā)汗法 
　│血分概念：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，為病難治（20） 
　│水分概念：先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治?0） 
　│氣分病┬病因病機(jī)：陽(yáng)氣衰微，大氣不轉(zhuǎn) 
　│　　　│治療原則：陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散（30） 
　│　　　│辨證施治：水飲┬陽(yáng)虛陰凝──桂枝去芍藥加麻辛附子湯──溫陽(yáng)散寒，通利氣機(jī)（31） 
　│　　　└　　　　　所作└脾弱氣滯──枳術(shù)湯──行氣散結(jié)，健脾利水 
　│黃　　汗┬病因病機(jī)與脈證（1、2、4） 
　│　　　　│辨證施治┬衛(wèi)郁營(yíng)熱，表虛濕遏──芪芍桂酒湯──調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛散水濕（28） 
　│　　　　└　　　　└氣虛濕盛陽(yáng)郁──桂枝加黃耆湯──通陽(yáng)益氣，化濕解肌 
　└五臟水（13～17）

水氣的分類及各類型的主證和病理機(jī)制