總論
第一章 兒科學(xué)基礎(chǔ)
病案
患兒，女，8個月。2006年12月來院做健康檢查。患兒出生時，體重2.5 kg，身長45 cm，頭圍33 cm，胸圍32 cm，后囟閉合，前囟2.5 cm×2.5 cm?，F(xiàn)體重7.1 kg，身長60 cm，頭圍41 cm，胸圍40 cm，前囟2 cm×2 cm，牙齒萌出1顆。能獨坐片刻，出現(xiàn)持物換手與敲、捶等動作，能哭能笑，不會發(fā)聲。
[問題]
1.本例嬰兒出生時各項生長發(fā)育指標是否異常？
2.現(xiàn)患兒各項生長發(fā)育指標是否正常？
3.患兒神經(jīng)心理發(fā)育狀況是否正常？
小兒時期處于不斷生長發(fā)育的過程中?！吧L”一般表示形體的增長，主要反映為量的變化；“發(fā)育”表示各種功能的進步，主要反映為質(zhì)的變化。生長和發(fā)育密切相關(guān)，“形”與“神”同步發(fā)展，因此，兩者通常相提并論。
一、體重
體重是小兒機體量的總和，是代表體格生長，尤其是營養(yǎng)狀況的重要指標。臨床給藥、輸液也常依據(jù)體重計算。稱量體重，應(yīng)在晨起空腹時將尿排出后脫去衣褲、鞋襪后進行。
小兒體重的增長不是勻速的，一般年齡愈小，增長愈快。出生時體重約為3 kg，出生后的前半年平均每月增長約0.7 kg，后半年平均每月增長約0.5 kg，1周歲以后平均每年增加約2 kg。當(dāng)無條件測量體重時，可用以下公式推算：
≤6個月 體重(kg)=3+0.7×月齡
7～12個月 體重(kg)=7+0.5×（月齡-6）
1歲以上 體重(kg)=8+2×年齡
同一年齡小兒的體重可有一定的個體差異，其波動范圍不超過正常均值的10%。體重增長過快常見于肥胖癥，體重低于正常均值的85%者為營養(yǎng)不良。
二 、身高（長）
身高是指從頭頂至足底的垂直長度。一般3歲以下小兒立位測量不易準確，應(yīng)仰臥位以量床測量，稱身長。立位與仰臥位測量值約相差1 cm左右。測量身高時，應(yīng)脫去鞋襪，摘帽，取立正姿勢，枕、背、臀、足跟均緊貼測量尺。
身高的增長規(guī)律與體重相似，年齡越小增長越快。出生時身長約為50 cm。生后第一年身長增長最快，約25 cm，其中前3個月約增長12 cm。第二年身長增長速度減慢，約10 cm。2周歲后至青春期前身高（長）增長較平穩(wěn)，每年約7 cm。進入青春期，身高增長出現(xiàn)第二個高峰，其增長速度約為學(xué)齡期的2倍，持續(xù)2～3年。臨床可用以下公式推算2歲后至12歲兒童的身高：
身高(cm) =70 +7×年齡
身高增長與種族、遺傳、體質(zhì)、營養(yǎng)、運動、疾病等因素有關(guān)，身高的顯著異常是疾病的表現(xiàn)，如身高低于正常均值的70%，應(yīng)考慮侏儒癥、克汀病、營養(yǎng)不良等。
此外，還可測定上部量和下部量。上部量指從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的長度，下部量指從恥骨聯(lián)合上緣至足底的長度。上部量與脊柱增長關(guān)系密切，下部量與下肢長骨的生長關(guān)系密切。12歲前上部量大于下部量，12歲時上部量與下部量相等，12歲以后下部量大于上部量。
三、囟門
前囟應(yīng)在小兒出生后的12～18個月閉合。后囟在部分小兒出生時就已閉合，未閉合者正常情況應(yīng)在生后2～4個月內(nèi)閉合。
囟門反映小兒顱骨間隙閉合情況，對某些疾病診斷有一定意義。囟門早閉且頭圍明顯小于正常者，為小頭畸形；囟門遲閉及頭圍大于正常者，常見于解顱（腦積水）、佝僂病等。囟門凹陷多見于陰傷液竭之失水及極度消瘦小兒，囟門凸出多見于熱熾氣營之腦炎、腦膜炎等。
自兩側(cè)眉弓上緣處，經(jīng)過枕骨結(jié)節(jié)，繞頭一周的長度為頭圍（圖1-6）。
足月兒出生時頭圍約為33～34 cm，出生后前3個月和后9個月各增長6 cm，1周歲時約為46 cm，2周歲時約為48 cm，5周歲時約增長至50 cm，15歲時接近成人，約為54～58 cm。
測量頭圍在2歲以內(nèi)最有價值，特別是疑為頭圍異常時，連續(xù)跟蹤測量比一次測量更為重要。頭圍的大小與腦的發(fā)育有一定關(guān)系。
五、胸圍
胸圍的大小與肺和胸廓的發(fā)育有關(guān)。測量胸圍時，3歲以下小兒可取立位或臥位，3歲以上取立位。被測者應(yīng)處于安靜狀態(tài)，兩手自然下垂或平放（臥位時），兩眼平視；測量者立于被測者右前側(cè)，用軟尺由乳頭向背后繞肩胛角下緣1周，取呼氣和吸氣時的平均值。測量時軟尺應(yīng)松緊適中、前后左右對稱。
出生時胸圍比頭圍小1～2 cm，約32 cm。一般在1歲時，胸圍與頭圍大致相等，2歲后胸圍漸大于頭圍。一般營養(yǎng)不良或缺少鍛煉的小兒胸廓發(fā)育差，胸圍超過頭圍的時間較晚；反之，營養(yǎng)狀況良好的小兒，胸圍超過頭圍的時間較早。
六、牙齒
人一生有兩副牙齒，即乳牙和恒牙。生后4～10個月乳牙開始萌出，出牙順序是先下頜后上頜，自前向后依次萌出，唯尖牙例外。約在2～2.5歲出齊20顆乳牙。出牙時間推遲或出牙順序混亂，常見于佝僂病、呆小病、營養(yǎng)不良等。6歲左右開始萌出第1顆恒牙，自7～8歲開始，乳牙按萌出先后逐個脫落，代之以恒牙，最后一顆恒牙（第三磨牙）一般在20～30歲時長出，也有終生不出者，所以，恒牙在28～32顆之間。
2歲以內(nèi)乳牙顆數(shù)可用以下公式推算：
乳牙數(shù)=月齡-4（或6）
七、呼吸、脈搏
呼吸、脈搏的檢測應(yīng)在小兒安靜時進行。對小兒呼吸頻率的檢測可觀察其腹部的起伏狀況，也可用少量棉花纖維放置于小兒的鼻孔邊緣，觀察棉花纖維的擺動次數(shù)；對小兒脈搏的檢測可通過寸口脈或心臟聽診完成。各年齡組小兒呼吸、脈搏的正常值見表1-2。測量血壓時應(yīng)根據(jù)不同年齡選擇不同寬度的袖帶，袖帶寬度應(yīng)為上臂長度的2/3，袖帶過寬測得的血壓值較實際血壓值為低，過窄測得的血壓值較實際血壓值為高。小兒年齡愈小血壓愈低。
不同年齡小兒血壓正常值可用下列公式推算：（注：kPa =mmHg÷7.5；mmHg換為kPa的口
訣：加倍再加倍，除3再除10。）
收縮壓(mmHg) =80 +2×年齡
舒張壓=收縮壓×2/3
神經(jīng)心理發(fā)育
小兒神經(jīng)心理發(fā)育包括感知、運動、語言、性格、心理活動等方面，是反映小兒發(fā)育正常與否的重要指征。神經(jīng)心理發(fā)育除與先天遺傳因素有關(guān)外，還與后天所處環(huán)境及受到的教育等密切相關(guān)。
一、感知發(fā)育
聽覺：新生兒出生3～7天聽覺已相當(dāng)良好，3個月時可轉(zhuǎn)頭向聲源，4個月時聽到悅耳聲音會有微笑，5個月時對母親語聲有反應(yīng)，8個月時開始能區(qū)別簡單語言的意義，9個月時能尋找來自不同方向的聲源，1歲時聽懂自己的名字，2歲時聽懂簡單的吩咐，4歲時聽覺發(fā)育完善。聽覺的發(fā)育對小兒語言的發(fā)展有重要影響。
嗅覺和味覺：新生兒的嗅覺和味覺出生時已基本發(fā)育成熟，對母乳香味已有反應(yīng)，對不同味道如甜、酸、苦等反應(yīng)也不同；3～4個月時能區(qū)別好聞和難聞的氣味；5個月時對食物味道的微小改變很敏感，應(yīng)合理添加各類輔食，使之適應(yīng)不同味道。
皮膚感覺：新生兒的觸覺已很敏感，尤其以嘴唇、手掌、腳掌、前額和眼瞼等部位最敏感；痛覺小生時已存在，疼痛可引起全身或局部的反應(yīng)；溫度覺也很靈敏，尤其對冷的反應(yīng)，如出生時離開母體，環(huán)境溫度驟降就啼哭。2～3歲時小兒能通過皮膚覺與手眼協(xié)調(diào)一致的活動區(qū)分物體的大小、軟硬和冷熱等。5歲時能分辨體積相同重量不同的物體。
知覺：知覺是人對事物的綜合反映，與上述各感覺能力的發(fā)育密切相關(guān)。小兒1歲末開始有空間和時間知覺；3歲能辨上下；4歲辨前后，開始有時間概念；5歲能辨自身的左右。
二、運動發(fā)育
運動功能的發(fā)育是以腦的發(fā)育為前提的。妊娠后期出現(xiàn)的胎動為小兒最初的運動形式。運動的發(fā)育既依賴于小兒視覺、知覺等的參與，又反過來影響其社會心理等功能的發(fā)展。小兒動作發(fā)育遵循一定的規(guī)律，發(fā)育順序是由上到下、由粗到細、由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)地進展的。粗動作發(fā)育過程可歸納為：“二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走”。新生兒僅有反射性活動（如吮吸、吞咽等）和不自主的活動，1個月小兒睡醒后常作伸欠動作，3個月時扶坐或俯臥時能抬胸（圖1-7），4個月時可用手撐起上半身，6個月時能獨坐片刻（圖1-8），8個月會爬，10個月可扶走，12個月能獨走，18個月可跑步和倒退行走，24個月時可雙足并跳，36個月會騎三輪車。
手指精細運動的發(fā)育過程為：新生兒時雙手握拳；3～4個月時可自行玩手，并企圖抓東西；5個月時眼與手的動作取得協(xié)調(diào)，能有意識地抓取面前的物品；5～7個月時出現(xiàn)換手與敲、捶等探索性的動作；9～10個月時可用拇指、示指拾東西；12～15個月時學(xué)會用匙，亂涂畫；18個月時能擺放2～3塊方積木；2歲時會粗略地翻書頁；3歲時會穿簡單的衣服。
三、語言發(fā)育
語言是表達思維、意識的一種方式，與智能有直接的聯(lián)系。小兒語言發(fā)育要經(jīng)過發(fā)音、理解與表達三個階段。新生兒已會哭叫；2個月能發(fā)出和諧喉音；3個月發(fā)出咿呀之聲；4個月能發(fā)出笑聲；7～8個月會發(fā)復(fù)音，如“媽媽”、“爸爸”等；1歲時能說出簡單的生活用語，如吃、走、拿等；1歲半時能用語言表達自己的要求；2歲后能簡單地交談；5歲后能用完整的語言表達自己的意思。
四、性格發(fā)育
性格是指人在對事、對人的態(tài)度和行為方式上所表現(xiàn)出來的心理特點，如英勇、剛強、懦弱、粗暴等。
從人的個體性格發(fā)展過程來看，小兒性格的形成、變化是在社會生活和教育條件的影響下，經(jīng)過不斷的量變和質(zhì)變而發(fā)展起來的。小兒的性格表現(xiàn)在新生兒期就有相應(yīng)的反映，比如每當(dāng)母親將小兒抱在懷里時，小兒會有積極地探尋母乳的表現(xiàn)；在出生后的第二個月，就能對照顧他的人發(fā)出特有的“天真快樂反應(yīng)”，注視照顧人的臉，手腳亂動，甚至表現(xiàn)出微笑的樣子。這種最初的性格表現(xiàn)是多變而不穩(wěn)定的，個體特征也是不鮮明的。隨著小兒不斷的成長發(fā)育，小兒性格的個體特征逐漸鮮明穩(wěn)定。
嬰兒時期由于一切生理需要必須依賴于成人的照顧，因而隨之建立的是以相依情感為突…表現(xiàn)的性格。2～3個月的小兒以笑、停止啼哭、伸手、眼神或發(fā)出聲音等表示見到父母的愉快；3～4個月會對外界感到高興的事情表現(xiàn)出大笑；7～8個月會對不熟悉的人表現(xiàn)出認生；9～12個月會對外界不同的事情做出許多不同的面部表情反映；18個月的小兒逐漸建立了自我控制能力，在成人附近可以較長時間獨自玩耍。
幼兒時期由于已經(jīng)能夠行走，并且具備了一定的語言表達能力，性格的相依性較前減弱。但由于幼兒的行為能力和語言表達能力都非常有限，仍對成人有很大的依賴性，因此，表現(xiàn)為相依情感與自主情感或行為交替出現(xiàn)的性格特征。小兒在2歲左右就表現(xiàn)出對父母的依賴性減弱，不再認生，易與父母分開；3歲后可與小朋友做游戲，能表現(xiàn)出自尊心、害羞等。
五、心理活動發(fā)展
注意力與記憶力的發(fā)展：注意可分為無意注意和有意注意。前者是沒有預(yù)定目的，自然而然發(fā)生的；后者為自覺的有目的的，需付出意志努力的注意。新生兒已有非條件性的定向反射，如大聲說話能引起新生兒停止活動。嬰兒時期以無意注意為主，3個月開始能短暫地集中注意人臉和聲音。隨年齡增長、活動范圍擴大及動作語言的發(fā)展，小兒的有意注意逐漸增多，但幼兒期和幼童期仍以無意注意為主，有意注意的穩(wěn)定性差，易分散和轉(zhuǎn)移。5～6歲后才能較好地控制其注意力，但集中時間約15 min，7～10歲20 min.10～12歲25 min，12歲后約30 min。11～12歲后兒童注意力的集中性和穩(wěn)定性提高，注意的范圍也不斷擴大。
記憶是一個復(fù)雜的心理活動過程。包括識記（大腦中形成暫時聯(lián)系）、保持（大腦中留下痕跡）和回憶（大腦中痕跡恢復(fù)）?；貞浻挚煞譃樵僬J和重現(xiàn)。再認是指以前感知的事物在眼前再次出現(xiàn)時能認識；重現(xiàn)是指以前感知的事物雖不在眼前，但可在腦中重復(fù)出現(xiàn)。5～6個月的嬰兒能再認母親和其他親近的人，但不能重現(xiàn)，1歲以后才有重現(xiàn)。幼兒期再認的能力進一步增強，幼兒末期能再認相隔幾十天或幾個月的事物。嬰幼兒時期的記憶特點是時間短，內(nèi)容少，對帶有歡樂、憤怒、恐懼等情緒的事物容易記憶。小兒記憶的持久性與精確性隨年齡而增長，學(xué)齡前期小兒對感興趣的、能激起強烈情緒體驗的事物較易記憶，并保持持久。學(xué)齡期兒童由于分析思維能力的發(fā)展以及學(xué)習(xí)任務(wù)的要求，有意注意能力增強，記憶的內(nèi)容拓寬，復(fù)雜性增加。
認知能力的發(fā)展：認知是指獲得和使用知識。認知過程包括識別、解釋、組織、儲存和運用信息，以及應(yīng)用知識解決問題等有關(guān)行為。想象是一種間接概括性的思維活動，受客觀事物的影響，大腦創(chuàng)造出以往未遇到過的或?qū)砜赡軐崿F(xiàn)的事物形象。1～2歲時想象處于萌芽狀態(tài)，3歲后想象力發(fā)展，但內(nèi)容多不完整，學(xué)齡前期和學(xué)齡期是想象力迅速發(fā)展的時期。
情緒、情感的發(fā)展：情緒是人們從事某種活動時產(chǎn)生的興奮心理狀態(tài)，屬原始、簡單的感情，較短暫而外顯。情感是人的需要是否得到滿足時所產(chǎn)生的一種內(nèi)心體驗，屬較高級、復(fù)雜的情緒，持續(xù)時間長而不甚外顯。情感是在情緒的基礎(chǔ)上形成和發(fā)展的。新生兒對饑餓、不舒適、寒冷等表現(xiàn)出不安、哭臉及啼哭等消極情緒。2個月時積極情緒增多，尤其是看到母親時，表現(xiàn)非常高興。6個月后能辨認陌生人時，明顯地表現(xiàn)出對母親的依戀以及分離時的焦慮情緒。9～12個月時依戀情緒達到高峰。2歲開始，小兒的情感表現(xiàn)日漸豐富和復(fù)雜，如喜、怒，初步的愛、憎等，也會有一些不良的情緒、情感反應(yīng)，如見人怕羞、怕黑、嫉妒、愛發(fā)脾氣等。學(xué)齡前期小兒已能有意識地控制自己情感的外部表現(xiàn)，如故意不哭等。
變蒸學(xué)說
變蒸是古代醫(yī)家闡述嬰幼兒生長發(fā)育規(guī)律的一種學(xué)說。前人認為，2歲以內(nèi)的小兒，生長發(fā)育特別迅速，每隔一定的時間，即有一定的變化，就是智慧逐漸聰明，表情逐漸活潑，身體逐漸長高，筋骨逐漸堅強。在此期間有一個變化和蒸發(fā)的過程，針對這種過程，前人提出了“變蒸”學(xué)說。所謂“變蒸”，變者，變其情智，發(fā)其聰明；蒸者，蒸其血脈，長其百骸。
變蒸的日數(shù)，是由出生之日算起，32日為一變，64日再變，變且蒸，即兩變一蒸，合320日為十變五小蒸。小蒸之后，又64日一大蒸，大蒸后，又64日復(fù)大蒸，復(fù)大蒸后，又128日再復(fù)大蒸，計256日三大蒸。至此，小蒸320日，大蒸256日，共計576日，約一歲零七個月左右，變蒸完畢。小兒在變蒸過程中，不僅其形體不斷地成長，其臟腑功能也不斷地成熟完善，因而形成了小兒形與神之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。
變蒸學(xué)說始見于西晉王叔和的《脈經(jīng)》，歷代對于“變蒸”學(xué)說有兩種不同的意見。一是同意小兒有“變蒸”者，如《顱囟經(jīng)》、巢元方《諸病源候論》、孫思邈《備急千金要方》、錢乙《小兒藥證直訣》、陳文中《小兒病源方論》、王肯堂《證治準繩·幼科》、萬密齋《幼科發(fā)揮》、虞搏《醫(yī)學(xué)正傳》、吳謙《幼科心法要訣》、夏禹鑄《幼科鐵鏡》、張山雷《小兒藥證直訣箋正》等；二是不同意小兒有“變蒸”者，如張景岳《景岳全書·小兒則》、陳復(fù)正《幼幼集成》等。
現(xiàn)代美國兒科專家蓋澤爾( Gesell)通過對大樣本小兒活動的連續(xù)攝像觀察分析，提出了蓋澤爾發(fā)育進程表(Gesell developmental schedules)，認為不同周齡階段（每4周為一個階段）小兒的運動、適應(yīng)、語言、個人-社會四個方面顯示出飛躍發(fā)展，由此提出了“樞紐齡( key age)”的概念?！白冋簟迸c“樞紐齡”學(xué)說的內(nèi)容相似，只是由于兩者的研究觀察對象不同，“變蒸”觀察的是中國古代兒童，“樞紐齡”觀察的是美國現(xiàn)代兒童；“變蒸”的觀察是粗略的，“樞紐齡”的觀察是細致的，因而所觀察到的顯著性變化基本周期略有差別，但兩者所闡述的小兒生長發(fā)育的階段性顯著變化的規(guī)律是基本一致的。
思考題
1.什么叫小兒生長發(fā)育？掌握小兒生長發(fā)育規(guī)律有什么意義？
2.試述小兒體重、身長、血壓等正常值及其臨床意義。
3.小兒后天的生長發(fā)育主要與哪些因素有關(guān)？
4.小兒動作發(fā)育規(guī)律有哪些？
5.前囟異常有何意義？
6.怎樣正確認識變蒸學(xué)說？
