1.急診時(shí)來了一個(gè)急腹癥病人，門診診斷：急性彌漫性腹膜炎，上消化道穿孔？立位腹部平片未見膈下游離氣體。門診和病房聯(lián)系。我建議先行上腹部CT檢查后再收住，門診以急性彌漫性腹膜炎，患者家庭經(jīng)濟(jì)不富裕，反正入院要手術(shù)為由未行CT檢查直接收住入院。
入院查體：神志清，痛苦貌，全身皮膚無黃染，腹部平坦，右側(cè)經(jīng)腹直肌見長約5cm的陳舊性手術(shù)疤痕，全腹部壓痛，反跳痛伴肌衛(wèi)，腸鳴音低弱。
既往有膽囊切除術(shù)病史。
入院積極手術(shù)準(zhǔn)備擬行剖腹探查術(shù)，但是心理老是覺得不放心，再次和患者家屬商量后行上腹部CT檢查提示：急性重癥胰腺炎。怕怕?。。。?/span>
所以一般外科急腹癥我常規(guī)檢查血淀粉霉，若是診斷不名確，最好先行上腹部CT檢查排除胰腺炎，那么剖腹探查心理就有底了！
這是我的個(gè)人想法，僅供參考?。?/span>
2.我想這樣的專題應(yīng)該多一些在此表示支持
記得剛值夜班時(shí)有一天晚上2點(diǎn)來了一個(gè)病人很多人抬著,說是氣腹一看片果真氣腹,也沒問病人就告訴家屬穿孔先保守吧如不行在手術(shù).就保守治療早上一看額頭有傷痕,忙問病史原來是外傷,忙叫主任手術(shù).雖然家屬主任均未說什么但我一直引以為戒.病史一定問清.希望大家也要小心這也是保護(hù)自己
3.幾年前 我值班時(shí)曾經(jīng)歷過一名危急重癥，其中獲得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)終身難忘?；颊?/span>80歲高齡，轉(zhuǎn)移性右下腹痛一天，查體腹部膨隆，右上腹見肋緣下陳舊性手術(shù)疤痕，未及腹部腫塊及胃腸型，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛；既往有高血壓、冠心病史及膽囊切除病史。來院就診時(shí)血常規(guī)示WBC13.9×10^9/L,N78%，Hb128g/L。急診擬“腹痛待查：急性闌尾炎？”收住手術(shù)治療。在急診留觀室準(zhǔn)備從病床移至手術(shù)推車時(shí)，患者突發(fā)腹痛加重，伴大量冷汗，血壓急劇下降，出現(xiàn)休克征象，復(fù)查血常規(guī)Hb降至70g/L?；颊吡⒓崔D(zhuǎn)入急診ICU搶救，給予輸血、補(bǔ)液抗休克治療，同時(shí)積極尋找病因。后來證實(shí)該患者為腹主動(dòng)脈瘤破裂出血并非“急性闌尾炎”。教訓(xùn)是極其深刻的。希望各位同仁誡之。
3.男性，16歲，以急性上腹痛到急診。查體：病人強(qiáng)迫坐位，上身前屈， 腹部平坦，無胃腸型，全腹無壓痛肌緊張。血尿常規(guī)、淀粉酶均正常。診斷除外消化道穿孔，急性胰腺炎。予留急診觀察。期間病人持續(xù)性難以控制的上腹劇痛，鎮(zhèn)痛劑無效。入院后6小時(shí)突然血壓下降死亡。尸體解剖：降主動(dòng)脈瘤破裂出血。教訓(xùn)慘痛。所以現(xiàn)在我遇到此類“腹痛”病人都考慮有無罕見病可能。
4.我最近處理了一個(gè)病人,在鄉(xiāng)醫(yī)院行闌尾手術(shù)麻醉時(shí)因肺功能差不能耐受,轉(zhuǎn)我科,B超檢查右下腹有炎癥腫塊,考慮為闌尾包裹形成,行保守治療,過程中訴腹部有時(shí)現(xiàn)包塊,科老大囑鋇劑灌腸攝片發(fā)現(xiàn)肝曲處腫瘤,手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)為回盲部腫塊套疊至肝曲,行右半結(jié)腸切除術(shù),病理為回盲部炎癥,如來時(shí)就冒然再行闌尾手術(shù),則必然使自己難受.記得導(dǎo)師的話:急癥慢癥化,復(fù)雜簡單化.只要掌握好度,真是至理.
5.我記得第一次值班時(shí)在凌晨兩點(diǎn)鐘來了個(gè)右腹痛的病人，急診科醫(yī)生診斷為“急性闌尾炎”，而且他打電話給我說診斷沒問題，比較典型，讓我叫上級醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)。由于是第一次值班，所以我比較謹(jǐn)慎，詳細(xì)詢問病史后我感覺很像泌尿系結(jié)石，所以給患者做了個(gè)超身檢查，果然如我所想！^_^對癥處理后病人康復(fù)！還得到了分管外科的院長表揚(yáng)（第二天正好院長查房）！很有成就感！^_^今年考上山大的研究生，院長離別是還對我說醫(yī)院失去一位人才！很受感動(dòng)！^_^所以向往值班的感覺！
6.病人，女，63歲，消瘦，腹痛3天，加重2天，診斷彌漫性腹膜炎，上消化道急性穿孔，B超提示膽囊結(jié)石，膽囊炎，急診行穿孔修補(bǔ)術(shù)，膽囊切除術(shù)，術(shù)后第二天，查血糖，38MMOL/L，天哪，追問病史，有多吃、多飲、消瘦史，但一直沒到醫(yī)院看過病?，F(xiàn)在，病人出現(xiàn)貧血、低蛋白，切口裂開，綠膿桿菌感染，全身浮腫，胸腔積液、腹腔積液。
向病人下病危通知，病人意見很大，花了不少錢，我們只好硬著頭皮繼續(xù)治療。
教訓(xùn)：急診手術(shù)，最好檢查一下血糖，作到心中有數(shù)，術(shù)前就將其作為談話內(nèi)容向病人交代，避免術(shù)后被動(dòng)。
目前病人預(yù)后如何，尚不好確定。B超提示，雙腎輪廓明顯飽滿，恐怕下去會(huì)并發(fā)腎膿腫。
7.男性，22歲，以急性上腹痛到急診。查體：病人腹部平坦，無胃腸型，上腹劍突下壓痛，無肌緊張、反跳痛。血尿常規(guī)、淀粉酶均正常。門診腹部透視提示膈下游離氣體，門診斷：消化道穿孔收入。入院后經(jīng)過詳細(xì)查體，患者既往無消化道潰瘍病勢，一年前胃鏡檢查為淺表性胃炎，認(rèn)為可排除消化道穿孔，然后照腹部平片提示無異常，因此排除消化道潰瘍。經(jīng)抗感染、對癥處理，病情緩解。
現(xiàn)在做醫(yī)生真的很難，常常有假象來迷惑，所以千萬不要輕易上當(dāng)。
8.女，44歲，上腹痛來的?？紤]空腹穿孔？結(jié)果一查心電圖是心梗。后怕啊要是死在我們外科就麻煩大了。
女，78歲了。以彌漫性膜腹炎來，當(dāng)時(shí)查腹透報(bào)膈下有游離氣體?？紤]消化道穿孔。給開腹探查術(shù)。結(jié)果術(shù)中證實(shí)為子宮穿孔。
女，16歲。下腹痛，結(jié)果查出是處女膜閉鎖。B超報(bào)：宮腔及陰道大量積血。
9.女，23歲，結(jié)婚2月余，突發(fā)腹痛4小時(shí)入院，痛難忍，當(dāng)時(shí)查體有腹膜刺激癥，臨床上考慮是急腹證。其它查完可除外消化道穿孔，結(jié)石癥，胰腺炎，闌尾炎等。結(jié)果B超報(bào)：巨大腎積水。右腎大小約26＊17＊16CM。我是第一次見到這么大的腎。最后考慮先天性發(fā)育畸形，巨大腎積水，腎衰。
10.男性，81歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天入院，很典型的闌尾炎病史，血象升高，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯，排除相關(guān)鑒別診斷之后，急診行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾輕度充血水腫，探查見盲腸內(nèi)有一腫塊，性質(zhì)不祥，考慮患者一般情況較差，內(nèi)科合并癥較多，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后再行相關(guān)檢查以明確。
最近病房接二連三的有這樣的病人，老年，闌尾炎收治，術(shù)中見闌尾輕度充血水腫（術(shù)后病理大多為單純型闌尾炎），探查見盲腸或升結(jié)腸可及病變，大多為惡性腫瘤引起。
11.入院時(shí)常規(guī)查血糖真的是很 有必要！
我前幾天收治的一例患者
女 41歲 ,主訴：右足皮膚潰爛伴1周余
現(xiàn)病史：患者大約于一周前穿新皮鞋時(shí)，右足起水泡，后自己挑破后出現(xiàn)右足第一足趾附近皮膚可以一約5*3CM的潰爛，中間呈發(fā)黑壞疽，表面尙干燥，在門診予其抗感染以及局部換藥治療未見明顯好轉(zhuǎn)，后門診以“右足皮膚潰瘍”收入
既往無高血壓，糖尿病，心臟病病史，無手術(shù)外傷藥物過敏史，有類似表現(xiàn)多年，平素一點(diǎn)皮膚摖亂引起小的皮膚擦傷即經(jīng)久不愈。
查體：右足第一足趾附近皮膚可以一約5*3CM的潰爛，中間呈發(fā)黑壞疽，表面尙干燥。
門診未作任何檢查
患者來了以后，我就比較懷疑其是糖尿病引起的這種表現(xiàn)，但仔細(xì)詢問患者并無多飲多食多尿及體重下降明顯等表現(xiàn)，而且門醫(yī)生是一從位老醫(yī)生也認(rèn)為是潰瘍！但我還是第二天早晨查了一個(gè)空腹血糖！20mmil/l我當(dāng)時(shí)嚇了一跳，想這要是按皮膚潰瘍治不完了，后來監(jiān)測血糖最高達(dá)29mmol/l，請內(nèi)分泌科會(huì)診轉(zhuǎn)過去了，要是保不住的話可能還是要回來截肢。
所以我總結(jié)了一句話就是多作檢查是沒錯(cuò)的！
有時(shí)糖尿病的臨床表現(xiàn)不是很典型，就要靠輔助檢查，靠一些客觀的東西來判斷。
12.這是我十年前值班時(shí)的一個(gè)病例,至今記憶猶新.
患者,男,60歲.因牙痛,牙垠出血被口腔科以"牙周炎"收我科治療.(我院口腔科無病房) 就準(zhǔn)備第二天出院,誰知夜間上衛(wèi)生間后回來便說眼睛看不到東西,繼而出現(xiàn)頭痛,很快昏迷.雖經(jīng)外科,內(nèi)科,麻醉科全力搶救.患者還是死了.后來,全院對其進(jìn)行死亡討論,根據(jù)病情考慮患者為血液系統(tǒng)疾病,自發(fā)性出血傾向,并顱內(nèi)出血,腦疝死亡.
現(xiàn)在想來,若是發(fā)生在十年后的現(xiàn)在我們醫(yī)院肯定會(huì)被鬧得天翻地覆,而我這個(gè)當(dāng)班小醫(yī)生身上不知會(huì)發(fā)生什么事情.我更不能忘記那個(gè)"冤死"的患者.在以后的工作中時(shí)刻提醒我要對自己的病人負(fù)責(zé)!!!!!!!!
13.男性，81歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天入院，很典型的闌尾炎病史，血象升高，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯，排除相關(guān)鑒別診斷之后，急診行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾輕度充血水腫，探查見盲腸內(nèi)有一腫塊，性質(zhì)不祥，考慮患者一般情況較差，內(nèi)科合并癥較多，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后再行相關(guān)檢查以明確。
14.男性，56歲，以急性上腹痛到急診。
查體： 腹部平坦，無胃腸型，全腹壓痛肌緊張。
血尿常規(guī)、淀粉酶均正常.
彩超示：腹主動(dòng)脈瘤。
所以現(xiàn)在我遇到“腹痛”病人都考慮查b超。
15.昨天晚上值班,12點(diǎn)急診室會(huì)診
男，36歲，突發(fā)上腹劇痛伴頻繁嘔吐5小時(shí)來院。發(fā)病前一天中午曾喝啤酒10瓶.患者5小時(shí)前無誘因突發(fā)上腹劇痛伴頻繁嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物,上腹痛為持續(xù)性劇痛，伴腰背部放射痛，平臥時(shí)腹痛加重。無咳嗽、胸痛，無明顯腹脹，無腹瀉、血便，無高熱、畏寒，無尿急、尿痛、血尿。發(fā)病前無暴飲、暴食，無飲酒，餐后無劇烈運(yùn)動(dòng)，無不潔飲食。有左腹股溝疝手術(shù)史.平素體檢，無特殊病史。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)、血尿淀粉酶、尿常規(guī)、腹部B超均未見明顯異常。
我當(dāng)時(shí)查體：瘦高體形，神志清，面色蒼黃，精神萎靡，喜取站立位，輾轉(zhuǎn)不安，言語尚清楚，無黃疸及貧血貌，頸、胸部無畸形，心肺聽診未見明顯異常。腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部肌緊張，上中腹部深壓痛，反跳痛不明顯，肝脾未及，Murphy征（—），全腹未捫及明顯包塊，肝濁音界正常存在，左腎區(qū)叩擊痛，全腹叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音低弱。
立位腹部平、ECG：未見明顯異常。
根據(jù)病情特點(diǎn)，我的第一感覺是病情復(fù)雜，雖常規(guī)檢查正常，但很可能隱藏嚴(yán)重病癥，因上個(gè)月我在急診室遇到過一個(gè)類似病人，最后CT診斷為：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。在DXY上作了病例討論，印象極其深刻。
因此我不敢掉以輕心。
立即采取以下措施：
1 對比兩側(cè)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)：基本一致。
2 對比兩上肢血壓：左側(cè)與右側(cè)收縮壓相差20mmHg，但沒有高血壓表現(xiàn)。
3 立即聯(lián)系胸腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查。
4 病情匯報(bào)上級醫(yī)生。
結(jié)果CT診斷為：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（DeBakey III型）。
整個(gè)會(huì)診過程30分鐘，能作出正確診斷，我非常高興。同時(shí)也再次提醒自己，遇到類似病情特點(diǎn)表現(xiàn)為急腹癥的病人，問病史、查體千萬要細(xì)致?，F(xiàn)在夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病率似乎有所上升，且并不局限于有高血壓的中老年人，對于瘦高體形的年輕男性，突發(fā)上腹劇痛，查體上腹部肌緊張，上中腹部壓痛、反跳痛不明顯，但腹痛劇烈，持續(xù)性，伴腰背部放射痛，平臥時(shí)腹痛加重，一般輔助檢查未見異常者，應(yīng)想到主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。
以上體會(huì)希望與各位戰(zhàn)友共享，共同進(jìn)步。
16.我是內(nèi)科的，很受啟發(fā)，談點(diǎn)體會(huì)，別見笑啊。不對請指點(diǎn)。
內(nèi)科急腹癥特點(diǎn)：1、腹痛與原發(fā)內(nèi)科疾病有關(guān)，內(nèi)科病控制后腹痛緩解2、全面檢查、動(dòng)態(tài)觀察無外婦科情況；3、腹痛可輕可重，腹部體征不明顯，腹無固定壓痛點(diǎn)，一般無腹膜刺激征；4、先發(fā)熱后腹痛多是內(nèi)科的；5、解痙治療一般有效。
腹痛者問伴隨癥狀意義更大。
需警惕的內(nèi)科病腹痛：
下壁心梗、心包填塞、主動(dòng)脈夾層、重癥肺炎、糖尿病銅癥、低血糖、低鈉、腹型癲癇、胰腺炎。婦科注意黃體破裂、帝扭轉(zhuǎn)、宮外孕。
我的體會(huì)是：
1、腹痛別忘心肺，常規(guī)胸透、心電圖，起碼舉證有用。
2、尿常規(guī)別忘，現(xiàn)在結(jié)石很多。
3、要暴露腹股溝和會(huì)陰，我在這點(diǎn)上差點(diǎn)犯錯(cuò)。
4、女病人必須問月經(jīng)，不清楚一定請婦科會(huì)診。
5、千萬別以腹痛程度判斷病情輕重。
6、老年、肥胖、有高脂血者警惕心梗、自發(fā)胰腺炎、腸腸系膜血栓形成。
7、常規(guī)直腸指檢。
