適應(yīng)癥
(1) 精索良性腫瘤： 囊腫、纖維瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤、 炎腺瘤等。
(2) 輸精管結(jié)扎術(shù)后的精子肉芽腫。
麻醉和體位同第七節(jié)。
手術(shù)步驟
用手將腫物擠壓固定在陰囊壁的前外側(cè)， 作縱形切口， 切口大小應(yīng)略大于腫物直徑。切開皮膚皮下各層筋膜， 打開提睪肌筋膜， 將精索連同腫物一起游離并提出至傷口外 (圖3-49)， 沿腫物邊緣剪開精索內(nèi)筋膜， 用鉗子夾住或穿線牽引住， 然后分離腫物與血管束， 將腫物切除后妥善止血， 精索放回陰囊 (圖3-50)， 逐層縫合陰囊深筋膜和皮膚。
圖3-49
圖3-50
(1) 附睪結(jié)核。
(2) 慢性附睪炎， 觸痛癥狀嚴(yán)重， 保守治療無效， 且無再生育要求者。
(3) 輸精管結(jié)扎術(shù)后， 附睪淤積性腫塊， 且有癥狀者。
麻醉
腰麻或硬膜外麻醉。
體位
平臥位。
術(shù)前準(zhǔn)備
(1) 附睪結(jié)核患者應(yīng)先抗癆治療1個月后再手術(shù)， 有瘺道或繼發(fā)感染者應(yīng)同時進行抗感染治療。并于術(shù)前1周開始用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴， 每日2～3次。
(2) 慢性附睪丸炎術(shù)前1周開始用抗感染治療。
手術(shù)步驟
(1) 用手將睪丸擠向陰囊底部， 在無血管部位作切口 (圖3-42)。 如陰囊有瘺形成，則將瘺孔先用 “8”字式荷包縫合， 再沿邊緣正常皮膚處作切口 (圖3-51)。 切開皮膚、內(nèi)膜和精索外筋膜， 將睪丸連同提睪肌筋膜一起， 邊分離邊自陰囊切口內(nèi)擠出。
圖3-51
圖3-52
(2) 自精索部位將提睪肌鈍性剝離， 并分成4～5束結(jié)扎后切斷。遠(yuǎn)端予以剝掉，圖3-43切除鞘膜， 檢查病變后， 先游離輸精管于高位切斷結(jié)扎， 斷端用碘酒或石炭酸酒精消毒后， 剪除鞘膜游離部分(圖3-52)， 后用愛利斯氏鉗夾住附睪頭部作牽引，先沿頭部游離切除附睪(圖3-53)， 睪丸門處分開出入睪丸的血管， 將通至附睪的分支結(jié)扎切斷 (圖3-54)。 切斷輸出管， 將附睪體和精索及睪丸分離開。 然后分離輸精管至附睪尾部。 附睪病變與睪丸白膜粘連時， 界限常不清楚。 可用手指捏住睪丸， 使睪丸白膜繃緊， 再用刀刃緊貼白膜面上滑動剃刮 (圖3-54)。 但不要切割， 以免切入膿腔和睪丸實質(zhì)。 結(jié)核病灶必須切除干凈， 如與白膜粘連太緊或已侵犯白膜， 可切除部分白膜和睪丸組織至正常部位， 再將切口與白膜邊緣妥善縫合。 附睪切除后， 仔細(xì)止血并沖洗睪丸， 把睪丸還納至陰囊， 連續(xù)全層縫合陰囊壁。 滲出物多者傷口內(nèi)放小橡皮條引流。 術(shù)后用繃帶做丁字形加壓包扎。
圖3-53
圖3-54
當(dāng)輸精管上端粗大且有積膿時， 可將輸精管至陰囊根部引出體外， 以利引流。 待結(jié)核控制后， 輸精管外露部分可自行痊愈， 結(jié)痂脫落 (圖3-55)。
圖3-55
術(shù)后處理
(1) 使用抗生素控制感染。 附睪結(jié)核術(shù)后需常規(guī)繼續(xù)抗治療2～3個月。
(2) 傷口有引流者， 于術(shù)后第2天拔除。 7天拆線。
并發(fā)癥處理
(1) 陰囊出血和血腫形成： 輕者加壓包扎， 待自行吸收。 嚴(yán)重者應(yīng)及早打開傷口止血， 清除血塊， 加強引流， 防止感染。
(2) 侵犯睪丸者， 則作睪丸部分切除或全切除 (見睪丸切除手術(shù))。
(1) 附睪精液囊腫多次穿刺抽吸不愈， 有癥狀或體積較大者。
(2) 附睪及附件非精液性囊腫。
(3) 附睪各種良性腫瘤。
麻醉
腰麻或硬膜外麻醉。
體位
平臥位。
手術(shù)步驟
(1) 顯露睪丸， 附睪手術(shù)步驟與附睪切除相同。
(2) 帶蒂的囊腫， 在蒂部周圍切開鞘膜略加游離后用細(xì)絲線將其結(jié)扎或縫扎。 遠(yuǎn)端囊腫切除后殘端創(chuàng)面行包埋縫合 (圖3-56)。
(3) 不帶蒂的附睪精液囊腫和良性腫瘤。 如患者要求生育者， 則應(yīng)單純剝除腫物，在腫物外膜交界處作梭形切開 (圖3-57)。 沿囊腫壁分離， 至深處血管蒂處用細(xì)絲線結(jié)扎后切斷 (圖3-58)。 切口用細(xì)絲線縫合包膜數(shù)針 (圖3-59)。
(4) 附睪腫瘤及多次穿刺的囊腫粘連嚴(yán)重時， 采用部分切除或楔形切除 (圖3-60)。將側(cè)緣對攏縫合或吻合 (圖3-61)。 不再生育者即作全切除。
術(shù)后處理
陰囊加壓包扎， 不放引流， 亦不必使用抗菌藥物， 7天拆線。
圖3-56
圖3-57
圖3-58
圖3-59
圖3-60
適應(yīng)癥
(1) 不再繼續(xù)生育者。
(2) 雖無子女， 但女方因其他原因不宜生育者。
(3) 前列腺切除及尿道手術(shù)后， 需長期保留尿道導(dǎo)尿管時， 作輸精管結(jié)扎， 防止沿輸精管感染引起附睪炎。
禁忌癥
(1) 精神失常、 嚴(yán)重神經(jīng)衰弱和患性神經(jīng)官能癥者， 不宜作此手術(shù)。
(2) 有出血性疾病者。
(3) 陰囊濕疹和感染或有生殖系炎癥的患者， 需經(jīng)徹底治愈后， 方可再行手術(shù)。
術(shù)前準(zhǔn)備
(1) 做好解釋和思想工作， 使其明了絕育的原理， 解除思想顧慮。
(2) 術(shù)前徹底清洗陰囊、 陰莖和會陰， 剃除陰毛， 用1：1 000新潔爾滅液或酒精消毒陰囊。
(3) 寒冷季節(jié)注意保持手術(shù)室溫度， 以免冷刺激引起提睪肌收縮， 影響手術(shù)操作。
麻醉
局麻。
體位
平臥位。
手術(shù)步驟
1. 尋找和控制輸精管
陰囊內(nèi)輸精管周圍組織極為松軟， 輸精管細(xì)而圓滑， 且輸精管和提睪肌非常敏感， 一遇刺激即發(fā)生收縮。 故手術(shù)時必須操作輕巧、 快而準(zhǔn)確， 盡量減輕對陰囊輸精管和睪丸的刺激。 既可減少患者的痛苦，又利于尋找和控制輸精管。 其尋找控制方法有兩種。
(1) 一手抓住睪丸， 拇指在前，食指、 中指和無名指在后， 輕輕攏住和牽引睪丸， 并向外旋轉(zhuǎn)70°～90°， 此時輸精管的下部即與精索的血管束分開， 并位于陰囊內(nèi)側(cè)皮下(圖3-62)。 或?qū)⒉G丸輕輕向下牽引，也旋轉(zhuǎn)80°～90°， 用拇、 示指在睪丸系膜側(cè)將精索血管推向陰囊外側(cè)，把輸精管擠向陰囊中間 (圖3-63)。用另一手略張開拇、 示指在輸精管部位兩側(cè)向下推壓陰囊皮膚， 抓住睪丸的手繼續(xù)輕輕牽引并略加旋轉(zhuǎn)睪丸， 使輸精管自動滾入拇指及食指之間的皮下。觸及輸精管的另一手的兩指用力捏住， 把輸精管控制在手指間陰囊皮膚皺褶里。 且勿直接捏住輸精管本身， 否則因疼痛刺激引起提睪肌收縮， 輸精管容易隨之滑掉。 如不滿意可再重復(fù)一次， 將輸精管推擠控制在皮下。
圖3-62
圖3-63
(2) 用左手食指和中指橫行夾住陰囊根部，拇指向下推擠睪丸，并使睪丸外旋80°～90°，使輸精管下段隨睪丸下極移至陰囊中線前壁下。 用陰囊后的無名指和前面的拇指、食指將輸精管推向并控制在陰囊內(nèi)側(cè)皮下 (圖3-64)。
2. 麻醉
控制輸精管后， 立即用1%～2%普魯卡因作局部麻醉， 在皮下打一皮丘， 然后將針頭刺入輸精管周圍注入麻藥0.5～1ml(圖3-64、 圖3-65-①)。 再使針頭沿輸精管壁向頭側(cè)刺入， 邊刺邊注入麻藥1～2ml。
圖3-64
圖3-65-①
圖3-65-②
圖3-65-③
(1) 輸精管鉗提出法： 切開皮膚和淺筋膜 (圖3-65-②)， 用一把輸精管鉗， 自切口內(nèi)將輸精管固定在深筋膜和提睪肌筋膜下 (圖3-65-③)， 再切開筋膜及輸精管壁 (圖3-65-④)， 然后用蚊嘴鉗夾住管壁提出切口。
(2) 不切口顯露法： 用尖嘴輸精管分離器， 于輸精管上方局麻處刺入皮膚和皮下組織， 分開一直徑約0.5cm的小洞， 在皮下將深筋膜 (即精索外筋膜、 提睪肌筋膜)分開 (圖3-66)。 用輸精管固定器伸入已分離好的洞孔內(nèi)， 碰到輸精管后， 將其擠入圈內(nèi)扣緊， 并拖出切口 (圖3-67-①)。再用分離器將輸精管的筋膜分開 (圖3-67-②)， 顯露輸精管壁后， 用輸精管鉤鉤住管壁 (圖3-67-③)。 并拖出口外。
圖3-65-④
圖3-65-⑤
圖3-65-⑥
圖3-66
圖3-67-①
圖3-67-②
圖3-67-③
圖3-67-④
圖3-67-⑤
圖3-67-⑥
圖3-67-⑦
4. 結(jié)扎輸精管
(1)游離輸精管約1.5cm， 盡量靠近管壁將輸精管血管和神經(jīng)束分開 (圖3-65-⑤)一旦有輸精管的血管分支斷裂出血， 可不必結(jié)扎， 一般給予壓迫后即可止血。 如輸精管動靜脈的主干血管破裂， 應(yīng)將血管略加分離后用蚊嘴鉗住住， 用3—0號細(xì)絲線結(jié)扎，切勿結(jié)扎系膜組織， 以防止術(shù)后引起神經(jīng)痛等并發(fā)癥。
(2) 為殺死殘留精蟲， 可自輸精管切口向輸精管近端管腔內(nèi)注入1%奴夫卡因3～4ml， 至患者有尿意為止 (圖3-65-⑥)。
(3) 用1號絲線結(jié)扎輸精管精囊端 (圖3-67-③) 距游離系膜0.2～0.3cm， 以免結(jié)扎系膜的神經(jīng)。 且勿用力過大， 以免勒斷輸精管， 達(dá)不到結(jié)扎目的。 睪丸端可切除1cm長的輸精管， 若無出血， 將斷端放回陰囊口內(nèi)， 可不結(jié)扎 (圖3-67-⑥)。
(4)精囊端輸精管結(jié)扎后， 將其埋入周圍筋膜做成的荷包內(nèi)， 通過同一切口再結(jié)扎另一側(cè)輸精管 (圖3-67-⑦)。
5. 縫合傷口
先把睪丸略加牽引， 使精索復(fù)位后， 將皮膚和皮下組織全層縫合1～2針。 若切口很小， 可不縫合， 用消毒紗布覆蓋傷口即可。
術(shù)中遇到問題的處理原則
1. 尋找輸精管發(fā)生困難的處置辦法
(1) 一側(cè)輸精管先天性缺如者很少見， 如仔細(xì)觸摸確實摸不到與對側(cè)相同的管狀索條， 勿勉強亂扎、 亂切。 以免造成精索血管損傷， 引起出血和血腫。 可將切口切大些，盡量靠近附睪尾部尋找輸精管， 以確定輸精管是否存在。 如果仍找不到， 則僅將對側(cè)結(jié)扎。 術(shù)后仍有精蟲時， 再經(jīng)腹股溝手術(shù)結(jié)扎。
(2) 輸精管太細(xì)造成尋找困難時， 其尋找方法亦同上。
(3) 輸精管與精索血管粘連， 多由于生殖系統(tǒng)感染， 合并鞘膜積水、疝氣以及術(shù)后造成輸精管不能與精索血管分開時， 應(yīng)于兩側(cè)精索略高部位分別作縱形切口， 切口略大一些， 打開提睪肌筋膜， 直視下尋找和分離輸精管。 但應(yīng)注意勿將較粗大的靜脈索條誤認(rèn)為輸精管而盲目切開。
2. 痛疼劇烈， 陰囊高度收縮， 手術(shù)操作困難時
可輕輕按摩及牽拉陰囊和睪丸， 使提睪肌及精索松弛， 睪丸對刺激有所適應(yīng)后， 方能進行操作。 如此方法仍不滿意， 則可于腹股溝管內(nèi)精索周圍注射0.5%普魯卡因10ml， 待10～15分鐘后再行手術(shù)。
術(shù)后處理
(1) 適當(dāng)休息， 服止痛藥及適量抗菌藥物防止感染。
(2) 術(shù)后3日內(nèi)禁止騎自行車， 盡量減少活動。 如有縫線于第五六天拆除。
(3) 術(shù)后繼續(xù)避孕， 經(jīng)2～3次排出殘余精蟲， 并化驗精液完全無精蟲后， 才能確定已達(dá)到完全絕育的效果。
術(shù)后并發(fā)癥處理
(1) 出血： 輕者、且血腫發(fā)展不快， 可用寬紗布繃帶作成丁字帶加壓包扎止血。 如果出血不止或血腫較大而發(fā)展較快， 應(yīng)立即手術(shù)， 把原切口擴大， 清除血塊， 結(jié)扎出血點， 傷口內(nèi)放橡皮條引流2～3天， 并用抗菌藥物預(yù)防感染。
(2) 術(shù)后感染： 應(yīng)早日拆掉縫線， 托起陰囊， 加強抗菌藥物。 有膿腫形成時， 及時
(3) 附睪淤積性腫塊常在晚期出現(xiàn)， 無癥狀者一般不需處理。 早期發(fā)生且有癥狀時， 多系合并慢性炎癥。 應(yīng)積極消炎， 3個月癥狀仍不消失者， 則可作附睪切除。
(4) 痛性結(jié)節(jié)， 一般對癥治療效果不佳者， 應(yīng)及時作痛結(jié)節(jié)切除， 以免長期疼痛刺激引起嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)和性功能障礙。
(1) 子女死亡， 要求再生育， 且患者仍屬生育年齡， 睪丸尚未萎縮者。
(2) 絕育術(shù)后有頑固性附睪疼痛。
(3) 術(shù)后引起性機能障礙， 經(jīng)保守治療無效者。
(4) 輸精管損傷斷裂和睪丸移植術(shù)患者， 均需作輸精管再吻合術(shù)。
麻醉
腰麻或硬膜外麻醉， 也可行局部浸潤麻醉。
體位
平臥位。
手術(shù)步驟
(1) 將輸精管結(jié)扎的結(jié)節(jié)， 像精索腫瘤切除一樣， 用手指固定在靠近中線部位的陰囊前壁皮下 (圖3-68-①)。
(2) 切開皮膚、 皮下組織后， 用彎血管鉗或愛利斯鉗夾住結(jié)節(jié) (圖3-68-②)， 用線縫住拖出切口。 再用蚊嘴鉗分出結(jié)節(jié)上、 下的正常輸精管各1～1.5cm(圖3-68-③) 沿兩端輸精管向其結(jié)節(jié)處會師游離， 將血管束和陰囊的筋膜分開 (圖3-68-③)。 并將結(jié)節(jié)連同相鄰的0.2～0.3cm正常輸精管一并切除。 用蚊嘴鉗夾住斷端輸精管周圍筋膜， 以免退縮 (圖3-68-4)。見睪丸斷端流出稀薄精液， 說明已通暢， 而精囊端可注入少量麻藥或生理鹽水。
圖3-68-①
圖3-68-②
圖3-68-③
圖3-68-④
圖3-68-⑤
圖3-68-⑥
圖3-68-⑦
圖3-69
(3) 用1號針頭自睪丸側(cè)斷端管腔內(nèi)插入約1cm后， 將針穿出管壁， 繼而穿出陰囊壁， 把細(xì)尼龍絲逆行插入針頭腔內(nèi) (圖3-68-⑤)。退出針頭， 將尼龍絲繼續(xù)插入精囊端輸精管內(nèi)約10～15cm(圖3-68-⑥)。
(4) 用3—0號細(xì)絲線吻合輸精管斷端， 一般縫3～4針。 只縫外膜肌層， 勿穿過粘膜進入腔內(nèi)， 也不要發(fā)生扭轉(zhuǎn)。 再將輸精管周圍筋膜對攏縫合2～3針， 以減少吻合處的張力 (圖3-68-⑦)。
(5) 用同樣方法將對側(cè)輸精管吻合后， 逐層縫合傷口， 縫線將尼龍絲支架固定好(圖3-69)。 托起陰囊或用繃帶做成丁字帶輕輕加壓包扎。
術(shù)后處理
(1) 術(shù)后盡量臥床休息4～5天。
(2) 7天拆線， 8～9天拔掉尼龍絲支架。
(3) 術(shù)后第8天開始用丙酸睪丸素和絨毛膜促性腺激素交替注射1～2周。12天以后可恢復(fù)性生活， 并檢查精液。 對于少數(shù)神經(jīng)衰弱引起陽痿的患者， 即便無精蟲， 仍應(yīng)注意保護性醫(yī)療制， 給予精神鼓勵， 以利于性機能恢復(fù)。
附睪尾部病變?nèi)缃Y(jié)核或炎癥等引起阻塞， 但輸精管、 精囊、 前列腺、 附睪頭和睪丸正常者， 可行輸精管附睪頭部吻合術(shù)。
麻醉
局麻或腰骶麻醉。
體位
平臥位。
術(shù)前準(zhǔn)備
結(jié)核或慢性炎癥患者， 應(yīng)積極治療， 一般需經(jīng)過3～6個月后， 或待炎癥已控制，精液化驗無血球后， 才可進行手術(shù)。
手術(shù)步驟
(1) 暴露睪丸、 附睪和輸精管， 其步驟和方法與附睪切除術(shù)步驟基本相同。
(2) 縱行切開正常輸精管和附睪各1cm(圖3-70)， 向輸精管精囊端注入含有少量美藍(lán)之生理鹽水， 憑患者尿意感或用導(dǎo)尿管導(dǎo)出藍(lán)色尿液， 確定輸精管已通暢， 再自附睪切口擠出少量精液， 涂片檢查視有無精蟲。 無精蟲再向頭端延長切口， 直到有精蟲出現(xiàn)為止。 實無精蟲者， 仍可吻合。 可同時取睪丸組織作活檢， 以期了解預(yù)后。
(3) 用粗針頭刺向附睪頭部或尾端實質(zhì)部約1～1.5cm， 引進尼龍絲支架 (圖3-71)， 退掉針頭。 將切口端插入輸精內(nèi)管10～15cm(圖3-72)。
(4) 附睪尾部疑為結(jié)核者， 應(yīng)將尾部切除， 以除后患。
(5) 輸精管的切緣與附睪切緣用3—0號細(xì)絲線行間斷縫合 (圖3-73)。 縫線穿過輸精管外膜肌層。 另一端尼龍管同樣用針頭引出體外， 對側(cè)吻合后， 分層縫合陰囊深筋膜和皮膚， 并固定好尼龍絲。 可不放引流， 將陰囊輕輕加壓包扎。
圖3-70
圖3-71
圖3-72
圖3-73
術(shù)后處理
(1) 臥床休息4～5天。
(2) 給抗菌藥物控制感染。 附睪結(jié)核繼續(xù)抗癆治療最少3個月。
(3) 術(shù)后8～9天拆線并拔除尼龍絲。
睪丸未降入陰囊者， 如隱睪、 異位睪丸以及睪丸下降不全， 兒童期雖經(jīng)絨毛膜促性腺激素治療仍不降入陰囊者， 最好于2歲前作引降手術(shù)。
麻醉
腰麻和硬膜外麻醉。 小孩可加基礎(chǔ)麻醉或全麻。
體位
平臥位。
手術(shù)步驟
1. 治腹股溝作斜切口
小兒可治皮紋作下腹弧形皮膚切口 (圖3-74)， 切開皮膚和皮下組織后， 分別切開腹外斜肌筋膜和提睪肌筋膜。
圖3-74
圖3-75
2. 尋找睪丸
由于睪丸下降程度和位置不同尋找方法也不同。 其步驟如下：
(1) 睪丸在陰囊根部時， 可先在腹股溝找到精索和鞘膜突頸， 再順其游離睪丸及鞘膜囊 (圖3-75)。
(2) 睪丸在腹股溝時， 多合并疝或鞘膜積水， 應(yīng)先找到疝囊切開游離后， 在疝囊內(nèi)即可找到睪丸 (圖3-76)。 有時睪丸游離在內(nèi)環(huán)上方腹腔內(nèi)， 可將疝囊略加牽引， 睪丸即經(jīng)內(nèi)環(huán)口脫出 (圖3-77)。 否則可用手指或腸鉗伸入內(nèi)環(huán)內(nèi)將其拖出。
(3) 腹腔內(nèi)或腹膜后隱睪： 將切口向外上方延長 (圖3-78)。 或按 (圖3-79) 所示，沿腹直肌鞘外側(cè)緣向上切斷聯(lián)合肌腱或直接向外上方， 切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌， 推開腹膜在其后找到精索血管， 沿精索血管找睪丸 (圖3-80); 或于盆腔內(nèi)先找輸精管， 再順其找睪丸 (3-81)。
圖3-76
圖3-77
圖3-78
圖3-79
(4) 睪丸淺表異位： 一方面可先在腹膜后找到精索， 沿精索向睪丸游離， 另一方面可于體表睪丸部位作皮膚切口， 游離睪丸， 兩方會師后將睪丸自腹股溝引出。 如果系股窩隱睪， 可切開腹股溝韌帶， 將睪丸復(fù)位 (圖3-82)， 然后將韌帶吻合。
3. 松解和延長精索
有合并疝時， 先把疝囊和精索分開， 把疝囊游離至高位后作荷包縫扎， 精索上的鞘膜囊剝掉 (圖3-83)。 再牽引睪丸， 用手指沿精索血管囊和輸精管輕輕向上于腹膜后進行游離。 限制血管和輸精管延長的筋膜組織可分離后切斷 (圖3-84)。 如精索仍較短，可將睪丸自腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)直接由外環(huán)處引入陰囊。 精索太短， 睪丸發(fā)育太差且對側(cè)正常者可以切除， 以防后患。 若對側(cè)不佳且正在發(fā)育期的兒童， 即使睪丸發(fā)育不良亦應(yīng)盡量置于體表部位。 一旦精索血管不慎而弄斷時， 應(yīng)繼續(xù)保留睪丸， 因輸精管的側(cè)支循環(huán)一般仍能保持睪丸的血運而不致壞死。
圖3-80
圖3-81
圖3-82
圖3-83
圖3-84
圖3-85
圖3-86
4. 擴大陰囊
用示指及中指自切口向下邊插邊分離擴大陰囊腔 (圖3-85)， 擴張受限者可翻轉(zhuǎn)過來作攣縮筋膜多處切開 (圖3-86)， 才能達(dá)到徹底松解。
5. 固定睪丸常用下面3種方法
(1) 陰囊發(fā)育較好， 精索有足夠長度， 像疝手術(shù)一樣將睪丸放入陰囊后在陰囊根部作半荷包縫合 (圖3-87)， 然后將上口縮窄一下， 腹股溝管按疝修補方法進行縫合。
圖3-87
圖3-88
(2) 陰囊發(fā)育較差， 精索亦較緊者， 先于睪丸尾部白膜上穿1根7號絲線， 用腸鉗自陰囊底部向上將陰囊底翻過來 (圖3-88)， 再把睪丸白膜上的縫線兩端分別由鉗孔兩側(cè)縫穿過來 (圖3-89-①) (應(yīng)注意勿使睪丸、 精索發(fā)生扭轉(zhuǎn))。 取下鉗子把兩根線頭分別由陰囊內(nèi)拖出， 并將睪丸牽入陰囊 (圖3-89-②)， 兩根線一起拴在橡皮筋上， 再把橡皮筋栓線固定在大腿的內(nèi)前側(cè)持續(xù)牽引 (圖3-90)， 陰囊較大， 精索夠長亦可僅固定在陰囊上而不作牽引 (圖3-90)。 陰囊切口作半荷包縫合， 以防睪丸再縮入腹股溝。 然后逐層縫合腹股溝筋膜皮下和皮膚。 合并疝者應(yīng)作疝修補。
圖3-89-①
圖3-89-②
圖3-90
圖3-91
(3) 陰囊發(fā)育太差， 睪丸精索發(fā)育良好時， 把陰囊的外下方切開， 切口應(yīng)略大于睪丸直徑的1/3～2/5， 在大腿內(nèi)側(cè)與陰囊相對應(yīng)部位作方向大小一致的皮膚切口， 睪丸下端或睪丸引帶穿一7號絲線 (圖3-91)。 先把陰囊和大腿后緣的皮膚作間斷縫合， 再縫皮下組織。 睪丸引線經(jīng)陰囊側(cè)方切口引出， 兩根線頭分別穿過大腿內(nèi)側(cè)切口下方的深筋膜向下穿出皮膚， 結(jié)在紗布條上固定于大腿內(nèi)側(cè)， 并再用細(xì)絲線把睪丸固定在大腿深筋膜上。 縫合前面的陰囊和大腿皮膚。 陰囊及大腿間孔洞放干紗布以防污染傷口 (圖3-92、 圖3-93)。
圖3-92
圖3-93
圖3-94-①
圖3-94-②
術(shù)后處理
(1) 給抗菌藥物預(yù)防感染， 且勿尿濕傷口。
(2) 術(shù)后1周拆線。
(3) 12天后拆除牽引線。
適應(yīng)癥
(1) 睪丸以及附睪的惡性腫瘤。
(2) 睪丸結(jié)核或附睪結(jié)核已侵犯睪丸。
(3) 前列腺癌或前列腺肥大。
(4) 睪丸良性腫瘤。
(5) 難以引入陰囊的萎縮的睪丸， 而對側(cè)發(fā)育良好者。
(6) 真兩性畸形， 確定保留女性需去掉男性性腺時。
(7) 精索扭轉(zhuǎn)睪丸壞死或睪丸損傷。
麻醉
腰麻或硬膜外麻醉， 單純性睪丸切除也可用局部麻醉。
體位
平臥位。
手術(shù)方法和步驟
1. 單純性睪丸切除術(shù)
(1)睪丸非惡性腫瘤。切除及前列腺肥大的睪丸切除時， 若采用局麻者先用手控制并牽引睪丸， 在陰囊根部皮下和精索周圍用1%的普魯卡因作浸潤麻醉后， 再把針刺入精索內(nèi)筋膜內(nèi)抽吸無回血繼續(xù)注入1%普魯卡因2～3ml。 同時再將睪丸擠至陰囊血管稀少的部位， 在切口處再行皮內(nèi)和皮下浸潤麻醉 (圖3-95)。后切開皮膚肉膜和精索外筋膜， 邊分離邊把睪丸自陰囊切口內(nèi)擠出 (圖3-96)。
圖 3-95
圖 3-96
(2)把提睪肌筋膜分束結(jié)扎切斷，精索血管束和輸精管一起結(jié)扎切斷。結(jié)核患者，輸精管應(yīng)盡量于高位結(jié)扎切斷，斷端用石炭酸和酒精消毒。切斷睪丸引帶，把睪丸切除(圖3-97)。 陰囊皮膚和皮下組織全層間斷或連續(xù)縫合。
2. 睪丸部分切除術(shù)
(1)睪丸被附睪結(jié)核部分侵犯時，行部分睪丸切除術(shù)，手術(shù)切口和游離睪丸精索步驟同單純性睪丸切除術(shù)。
(2) 提睪肌筋膜分束結(jié)扎切斷后， 將輸精管分出并于高位結(jié)扎切斷， 斷端用碘酒、酒精消毒。 按常規(guī)法切除附睪頭部和體部。
(3) 附睪尾部連病變的睪丸在距病變部位0.5cm的正常睪丸處切掉 (圖3-98)。 如系睪丸損傷一側(cè)僅切除受傷創(chuàng)面， 盡量保留附睪切面應(yīng)垂直于睪丸的長軸， 并斜向睪丸門。將睪丸組織呈楔形切除后， 用細(xì)絲線間斷對攏縫合白膜 (圖3-99-①、 圖3-99-②)。陰囊皮膚和皮下組織全層間斷縫合， 傷口內(nèi)放橡皮條引流。
圖3-97
圖3-98
圖3-99
圖3-100
3. 睪丸惡性腫瘤切除術(shù)
(1) 睪丸或附睪惡性腫瘤者， 沿腹股溝管作斜切口， 打開腹外斜肌筋膜， 將精索和提睪肌一起游離， 盡量靠上方夾住， 縫扎切斷 (圖3-100)。 經(jīng)陰囊上口把睪丸于提睪肌筋膜外游離切除 (圖3-101)。
(2) 腫瘤較大或可疑侵犯陰囊壁時， 把精索提睪肌筋膜、 睪丸和陰囊壁以及附近皮下組織完全游離切除 (圖3-102)。
(3) 腹外斜肌腱縫于腹股溝韌帶上， 關(guān)閉腹股溝管， 腹外斜肌筋膜行間斷縫合， 最后縫皮下組織、 皮膚及陰囊切口。 滲出液多者可放橡皮條引流。
圖3-101
圖3-102
術(shù)后處理
(1) 傷口放橡皮條引流者， 于24小時后拔出。
(2) 給抗生素控制并預(yù)防傷口感染。
(3) 術(shù)后7天拆線。
(4) 睪丸結(jié)核患者， 術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療3～6個月。
(5) 惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給化療、 放療或附屬鼠溪和腹膜后淋巴結(jié)清掃。
(6) 睪丸全切除后的青年患者， 為維持性征， 應(yīng)長期給適量丙酸睪丸酮或甲基睪丸素治療。
